Plexo braquial e paralisia obstétrica

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo junta dois capítulos do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017): o capítulo 34 (Traumatic Brachial Plexus Injury), sobre a lesão do adulto, e o capítulo 40 (Pediatric Brachial Plexus Palsy), sobre a paralisia obstétrica. Onde o Green é curto, entram o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 12), e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 36). As páginas citadas são as impressas.

A prova cobra quatro raciocínios. Anatomia: de onde sai cada nervo, para deduzir o nível pelo músculo que falta. O gânglio da raiz dorsal: a lesão pré-ganglionar (avulsão) não se recupera nem se enxerta, e o exame a denuncia. Estratégia: quando operar, o que reconstruir primeiro e qual doador usar. A criança: fatores do parto, NARAKAS, o bíceps como relógio da decisão e o ombro que luxa para trás.

A anatomia que localiza a lesão

Cobrança confirmada · 16 questões

Raízes e troncos

O Green (cap. 34, p. 1146) descreve o plexo formado pelos ramos ventrais de C5 a T1, em cinco segmentos: raízes, troncos, divisões, fascículos e ramos terminais. O gânglio da raiz dorsal (corpos dos neurônios sensitivos) fica dentro do canal e do forame, e cada nervo espinal manda um pequeno ramo dorsal aos paraespinais. Toda a semiologia do pré-ganglionar sai desses dois detalhes.

C5 e C6 formam o tronco superior, C7 continua como tronco médio e C8 e T1 formam o tronco inferior. A junção de C5 com C6 é o ponto de ERB, exatamente onde emerge o nervo supraescapular. Nervos espinais e troncos ficam acima da clavícula (plexo supraclavicular), entre os escalenos anterior e médio (cap. 40, p. 1391).

Antes de chegar aos troncos, as raízes já soltam ramos de enorme valor clínico (cap. 34, p. 1146): uma contribuição de C5 para o frênico, o nervo escapular dorsal, de C5, que inerva o romboide, e o nervo torácico longo, de C5, C6 e C7, que inerva o serrátil anterior. Os únicos ramos de tronco são o supraescapular e o nervo do subclávio, ambos do tronco superior. Das divisões não sai nenhum ramo muscular.

Variações caem em prova: o plexo pré-fixado recebe C4 (22%) e o pós-fixado, T2 (1%) (cap. 34, p. 1151; cap. 40, p. 1391); o escapular dorsal às vezes recebe C4, e o romboide pode funcionar com C5 avulsionada.

Divisões e fascículos

Atrás da clavícula, cada tronco se divide em divisão anterior e divisão posterior (plexo retroclavicular). A regra é simples e é a questão mais clássica do tema (cap. 34, p. 1146): todas as divisões posteriores formam o fascículo posterior; as divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral; a divisão anterior do tronco inferior continua como fascículo medial. Por isso não existe "fascículo anterior", e o fascículo medial não recebe nenhuma divisão posterior.

Os fascículos recebem o nome pela relação com a artéria axilar (cap. 40, p. 1392). Na via infraclavicular (cap. 34, p. 1157), o fascículo lateral é superficial e lateral à artéria; o posterior fica levemente lateral e profundo (posterior) a ela; o medial fica medial e profundo. Quando o enunciado pergunta a posição do fascículo posterior em relação à artéria, a resposta do Green é posterior e lateral.

Ramos terminais e colaterais dos fascículos

O lateral dá o musculocutâneo e a contribuição lateral do mediano; o posterior, o subescapular superior, o toracodorsal, o subescapular inferior, o axilar e o radial; o medial, o peitoral medial, os cutâneos mediais do braço e do antebraço, a contribuição medial do mediano e o ulnar (cap. 34, p. 1146). O peitoral lateral sai do fascículo lateral no capítulo pediátrico (cap. 40, p. 1391); o capítulo 34 o põe no nível das divisões.

Daí a localização (cap. 34, p. 1151): perda do grande dorsal indica lesão no fascículo posterior; do peitoral esternal, no medial; do peitoral clavicular, no lateral. O musculocutâneo perfura o coracobraquial e termina como cutâneo lateral do antebraço (pp. 1157 e 1165): a lesão do fascículo lateral tira a sensibilidade da borda radial do antebraço. O Green devolve a sensibilidade da mão reinervando o fascículo lateral (C6-C7) e a contribuição lateral do mediano (pp. 1159 e 1160): a parte sensitiva do mediano vem sobretudo do lateral. Intrínsecos e flexores dos dedos dependem do fascículo medial.

Relações cirúrgicas e variações

Na via supraclavicular (cap. 34, p. 1156) divide-se o omo-hióideo; o primeiro elemento visto é o tronco superior; o frênico corre sobre o escaleno anterior e leva à raiz C5; C7 fica entre os escalenos; C8 e T1 ficam atrás da subclávia. Na via infraclavicular (p. 1157), pelo deltopeitoral, desinsere-se o peitoral menor do coracoide para expor os fascículos; o subclávio é dividido para chegar às divisões.

Como o plexo se rompe no adulto

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O mecanismo de tração

A maioria das lesões é por tração (cap. 34, p. 1148). Abrir à força o ângulo ombro-pescoço (ombro para baixo, cabeça para o outro lado, a queda de moto) lesa primeiro C5 a C7; abrir o ângulo escapuloumeral lesa primeiro C8 e T1. Como o tecido que ancora C5 e C6 ao forame é mais forte que o de C8 e T1 (pp. 1148 e 1149), C8-T1 tendem a avulsionar e C5-C6 a romper fora do forame. Por isso, mesmo no pan-plexo, é comum C5 rota (enxertável) com as demais avulsionadas (p. 1150).

Dois terços das lesões são supraclaviculares. Cerca de 75% têm lesões associadas (crânio, tórax, coluna cervical, membro) e 20% têm lesão vascular (p. 1149). Projétil: observar (elementos em continuidade); corte: explorar.

Os padrões

No adulto, o padrão mais comum é o total, seguido do C5-C7; o KLUMPKE isolado é raro. O motociclista que não abduz, não flete o cotovelo, não supina e perdeu a sensibilidade lateral do braço, com mão normal, tem lesão do plexo superior.

Pré ou pós-ganglionar: o exame que decide o prognóstico

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Por que o gânglio importa

A lesão pré-ganglionar arranca a raiz da medula, onde está o neurônio motor: não se recupera e não pode ser reparada nem enxertada (cap. 34, p. 1150); só a transferência traz axônios. A pós-ganglionar deixa um coto proximal com axônios viáveis, que pode ser enxertado. Para saber sem abrir, examinam-se os nervos que saem colados à medula (cap. 40, p. 1394).

Os sinais

O Green (cap. 34, pp. 1151 e 1152) lista: romboide e serrátil paralisados (saem da raiz antes do tronco) indicam lesão proximal das raízes altas; HORNER correlaciona-se com avulsão de C8-T1, porque o gânglio simpático de T1 fica junto da raiz; sem TINEL nem dor à percussão no pescoço (não há neuroma); paraespinais atróficos, com a cabeça desviada para longe do lado lesado. Na radiografia, diafragma elevado indica lesão proximal, porque o frênico vem de C3 a C5: no C5-C6, é sinal de gravidade. Já dor à percussão, anidrose no território do nervo e TINEL que avança apontam pós-ganglionar.

A síndrome de HORNER

No Green (cap. 34, pp. 1150 e 1152) são quatro: miose, ptose, anidrose e enoftalmia; o Tachdjian (p. 405) cita ptose, miose e enoftalmia, por lesão dos simpáticos de T1. A pupila é pequena (midríase não entra) e a anidrose é falta de suor. O prognóstico é ruim: avulsão das raízes inferiores (Green, cap. 40, p. 1393), forte indicador de mau resultado (Campbell, p. 1311). É o HORNER que separa NARAKAS III de IV.

Imagem e eletrodiagnóstico

Fundamento

Mielografia, mielo-TC e RM

A mielografia e a mielo-TC são os métodos mais confiáveis para avulsão (Green, cap. 34, p. 1152): a dura arrancada deixa uma pseudomeningocele. Faz-se 3 a 4 semanas após o trauma, quando o coágulo se dissolve. A RM vem substituindo a mielo-TC. Na criança (cap. 40, pp. 1395 e 1396), a mielo-TC acerta 94%; divertículo grande ou meningocele é diagnóstico; a RM acerta parecido e exige só sedação; a decisão final é cirúrgica.

A ENMG basal é feita 3 a 4 semanas após a lesão (cap. 34, p. 1153). O detalhe elegante é o SNAP: na avulsão, o gânglio continua ligado ao axônio periférico, que não degenera; o potencial sensitivo persiste, mas o paciente não sente. SNAP preservado em pele anestesiada é patognomônico de avulsão; na pós-ganglionar, ele some; a condução motora some nas duas. Na criança, a EMG superestima a recuperação (plasticidade), e a decisão é pelo exame físico seriado (cap. 40, p. 1396).

Quando operar e o que reconstruir primeiro

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O tempo

O resultado cai com o tempo entre lesão e cirurgia (Green, cap. 34, p. 1154). Corte limpo: reparo imediato; corte rombo: 3 a 4 semanas; tração ou projétil: observar. Pan-plexo com avulsão na imagem: 2 a 3 meses; sem suspeita de avulsão: 3 a 6 meses; raramente mais de 6. Após 1 ano, a reconstrução primária é contraindicada, mas transferências distais vão até 18 meses; o C8-T1 isolado não se enxerta (distância longa), preferindo-se transferências distais ou tendinosas (pp. 1153 e 1154).

As prioridades

O Green (cap. 34, p. 1159) escolhe pelo valor funcional, pela chance de recuperar (proximal reinerva melhor que distal) e pela dificuldade de substituir depois. No pan-plexo:

1. flexão do cotovelo (bíceps e braquial); 2. estabilidade, abdução e rotação externa do ombro (supraescapular e axilar); 3. sensibilidade da mão, pelo fascículo lateral (território C6-C7); 4. flexão do punho e dos dedos (com o tríceps como antagonista que potencializa o músculo livre); 5. extensão do punho e dos dedos; 6. função intrínseca.

No C5-C6, as metas são as duas primeiras; a flexão do cotovelo, que leva a mão à boca, combina com a transferência de OBERLIN.

O que fazer em cada achado

Na cirurgia (cap. 34, pp. 1158 a 1161), o NAP através do neuroma decide: presente, neurólise; ausente, ressecar e enxertar. A lógica das raízes: C5 para o ombro, C6 para a flexão do cotovelo, C7 para a extensão; o enxerto padrão é o sural (35 a 40 cm por perna). No C5-C6 tardio (mais de 6 a 9 meses) ou sem coto, os autores fazem acessório para supraescapular e tríceps para axilar; no pan-plexo, intercostais para o bíceps com gracilis livre (pp. 1159 e 1160).

As transferências nervosas

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Por que transferir

Transferência (neurotização) liga um ramo normal e dispensável a um nervo sem ligação proximal (cap. 34, p. 1163): indica-se na avulsão pré-ganglionar, em pós-ganglionares selecionadas e para músculos livres. A sutura fica perto da placa motora, com axônios motores puros, fora da cicatriz e sem as duas suturas do enxerto.

OBERLIN: ulnar para o bíceps

O fascículo do ulnar para o ramo do bíceps, fácil e confiável, substituiu os intercostais no C5-C6 (cap. 34, p. 1166). Exige C8 e T1 preservados; alguns o evitam no C5-C7 (o ulnar também recebe C7), mas os autores o usam sem sequela. Pela topografia de SUNDERLAND, os fascículos posteromediais vão ao antebraço e os anterolaterais aos intrínsecos: escolhe-se o que flete o punho (flexor ulnar do carpo) sem acionar a mão (p. 1167). Um fascículo do mediano pode ir ao braquial, sem ganho estatístico (p. 1159). Contraindicação: fraqueza ou déficit prévio no território do ulnar. Mais de 90% chegam a M3 ou M4; ideal antes de 6 a 9 meses, resgate até 9 a 15 meses (p. 1169).

Intercostais para o musculocutâneo

Os intercostais (3º ao 6º, por incisão inframamária) servem sobretudo à flexão do cotovelo no pan-plexo (cap. 34, pp. 1169 a 1172): três ou quatro vão ao musculocutâneo, dissecados até a junção costocondral para dispensar enxerto, porque sem enxerto 72% chegam a M3 e com enxerto só 47%. Fratura de costela inutiliza o intercostal em cerca de 10%. A flexão antigravitacional surge entre 12 e 18 meses, no início ligada à respiração.

Acessório para supraescapular

O acessório (XI) inerva esternocleidomastóideo e trapézio (cap. 34, pp. 1163 e 1164). É achado na face anterior do trapézio, acima da clavícula; preserva-se o ramo proximal do trapézio superior (lesá-lo dá ombro caído) e usam-se os ramos médio e distal. O supraescapular sai do tronco superior, passa pela incisura escapular sob o ligamento transverso superior e contorna a espinha até a fossa infraespinal: inerva supraespinal e infraespinal, e a transferência devolve abdução e rotação externa (92% com alguma abdução antigravitacional, p. 1165; melhor no C5-C6).

A via posterior serve quando se suspeita de lesão na incisura (p. 1164): o supraescapular fica a meio caminho entre o ângulo superior da escápula e o acrômio, liberando-se o ligamento transverso superior, e o acessório fica a 40% da distância entre os processos espinhosos e o acrômio, sob o trapézio. O Green pediátrico usa essa via (cap. 40, pp. 1404 a 1406).

LEECHAVENGVONGS: tríceps para o axilar

Por incisão posterior, acha-se o axilar no espaço quadrilateral e o radial entre as cabeças longa e lateral do tríceps (cap. 34, p. 1172). A técnica original de LEECHAVENGVONGS liga o ramo da cabeça longa do tríceps diretamente à divisão anterior do axilar. Contraindicação: tríceps abaixo de M4; com o acessório para supraescapular, o arco chegou a 124 graus. No lactente, o Green costuma usar o ramo da cabeça medial (cap. 40, p. 1405).

Quando o nervo não basta: o músculo livre

Cobrança confirmada · 1 questão

No pan-plexo, nervos extraplexuais podem inervar um músculo livre (cap. 34, pp. 1160 e 1179). O gracilis é o mais usado: ótima excursão, pouca força, e pedículo neurovascular proximal, que o acessório ou os intercostais reinervam rápido. O ramo do obturatório entra 6 a 12 cm da origem; a artéria vem da femoral profunda, 8 a 12 cm da origem; o pedículo é dissecado entre o adutor magno (posterior) e o adutor longo (anterior).

Paralisia obstétrica: quem tem e por quê

Cobrança confirmada · 3 questões

Incidência e mecanismo

O Green pediátrico (cap. 40, p. 1392) dá incidência de 0,38 a 1,56 por 1000 nascidos vivos; o Tachdjian (p. 404) e o Campbell (p. 1310) citam 0,9 por 1000 nos dados mais recentes, em queda. O mecanismo é estiramento do plexo durante o parto. Na apresentação cefálica (vértice), a tração lateral do pescoço concentra a força no plexo superior; daí a ruptura extraforaminal do tronco superior ser típica da distocia de ombro (Green, p. 1392; Campbell, p. 1310).

O lado direito é o mais acometido (Green, p. 1392): a apresentação occipito anterior esquerda, mais frequente, deixa o ombro direito preso sob a sínfise púbica.

Fatores de risco

O Tachdjian (p. 404) e o Campbell (p. 1310) lembram que a maioria das crianças não tem fator de risco identificável, e o Tachdjian considera gemelaridade e cesárea protetores. O fator é o segundo período prolongado, não o primeiro; baixo peso não é fator, ao contrário.

A divergência sobre o parto pélvico

Aqui os livros discordam. O Green (cap. 40, pp. 1392 e 1394) diz que o parto pélvico produz avulsões pré-ganglionares de C5-C6, às vezes bilaterais, a exceção à regra de que a lesão alta é pós-ganglionar. O Tachdjian (p. 404) e o Campbell (p. 1310) dizem que a tração do tronco com o braço abduzido no parto pélvico concentra o estiramento no plexo inferior. Nas questões, o pélvico aparece como fator de risco nos três, sem conflito.

O quadro clínico e a classificação de NARAKAS

Cobrança confirmada · 5 questões

Como o bebê se apresenta

No ERB-DUCHENNE (Tachdjian, p. 405), o membro fica em adução e rotação interna, cotovelo estendido e punho fletido, com fraqueza de abdutores e rotadores externos e sem flexores do cotovelo; com C7, os extensores do cotovelo enfraquecem e o cotovelo fica em posição intermediária; no global, a mão é fria, supinada e intrínseco-minus. A radiografia afasta pseudoparalisia por fratura (Green, cap. 40, p. 1393); fratura de clavícula coexiste em 10% a 15% (Campbell, p. 1311).

NARAKAS

O Tachdjian (p. 404) põe no grupo 2 também a falta de extensão do cotovelo; o Campbell (p. 1310) acrescenta um tipo V, o KLUMPKE isolado (C8-T1), raro (menos de 1%). Na criança, C5-C6 é 46% e C5-C7, 29%, em geral pós-ganglionares; o global é o menos comum, com avulsões de C8-T1 (Green, cap. 40, p. 1394). O HORNER vem dos simpáticos de T1 (Tachdjian, p. 405), não de C4, C6 e C7.

O bíceps como relógio da microcirurgia

Cobrança confirmada · 3 questões

A história natural

O Green (cap. 40, p. 1397) lembra que a história natural, antes vista como benigna, deixa déficit em 20% a 30% das crianças, até 40% em algumas séries. Mesmo sem estudo perfeito, há conclusões firmes:

• quem recupera força antigravitacional parcial do tronco superior nos 2 primeiros meses costuma ter recuperação completa em 1 a 2 anos;
• quem não recupera o bíceps antigravitacional até 5 a 6 meses deve fazer microcirurgia;
• quem recupera parcialmente entre 3 e 6 meses fica com limitação permanente e risco de contratura;
• global e avulsão do tronco inferior têm o pior prognóstico.

O Campbell (p. 1312) dá recuperação espontânea de 66% a 92%, com a maior parte nos 3 primeiros meses.

Quando operar

GILBERT e TASSIN adotaram 3 meses e o bíceps antigravitacional como indicador (Green, cap. 40, p. 1394). O critério mais comum (p. 1398) é a ausência de bíceps com lesão total e HORNER aos 2 a 3 meses, ou com lesão do tronco superior aos 5 a 6 meses; opera-se entre 3 e 9 meses. Dos 49 bebês de WATERS sem bíceps aos 3 meses, 42 recuperaram até os 6 meses, com MALLET pior quanto mais tarde (p. 1400). CLARKE usa o teste do biscoito aos 9 meses. O protocolo do Green (pp. 1406 e 1407):

O Tachdjian (p. 406) dá janela de 5 a 12 meses; o Campbell (p. 1313), 3 meses no global com HORNER e 3 a 9 meses nas rupturas.

As escalas

O escore de TORONTO (Green, cap. 40, pp. 1394 e 1396; Campbell, p. 1312) soma cinco funções, cada uma de 0 a 2: flexão do cotovelo, extensão do cotovelo, extensão do punho, extensão dos dedos e extensão do polegar (total 0 a 10). Serve só no lactente, para indicar cirurgia; 3,5 ou menos aos 3 meses ou mais indica microcirurgia. Uma criança de 6 meses com escore 3 tem resultado limitado se não for operada.

A escala de movimento ativo do Hospital for Sick Children (AMS) vai de 0 a 7: 0 a 4 sem gravidade, 5 a 7 contra a gravidade. O MRC modificado por GILBERT e TASSIN vai de 0 a 3 no lactente.

A reconstrução nervosa no lactente

Cobrança confirmada · 2 questões

Diferenças em relação ao adulto

A neurólise isolada foi praticamente abandonada (Green, cap. 40, pp. 1397 e 1401): não muda a história natural no total e parece inferior ao enxerto. O padrão é ressecar o neuroma e enxertar com sural as rupturas extraforaminais; as transferências ganham espaço. A grande diferença é a mão: no lactente, a distância curta permite reinervar a mão, e enxertar o tronco inferior é prioridade, ao contrário do adulto (pp. 1398 e 1401). Num estudo, RAIMONDI 3 ou mais foi obtido em 9 de 13 crianças com tronco inferior reconstruído contra 1 de 3 sem (p. 1420).

O Green (p. 1403) dá os cenários de avulsão:

• C5, C6 e C7 rotos, C8 e T1 avulsionados: três raízes para enxertar; C5 e C6 são enxertados com sural para o supraescapular e os fascículos medial, lateral e posterior.
• C5 e C6 rotos, C7 a T1 avulsionados: menos axônios; a mão tem prioridade, com enxertos de C5 ou C6 para os fascículos medial e lateral; o supraescapular vai pelo acessório; o posterior pode ser abandonado ou feito com intercostais.
• Só C5 viável: prioridade da mão, com acessório e intercostais para supraescapular, musculocutâneo e mediano.

Nas avulsões totais, só sobram transferências: intercostais, acessório, C7 contralateral e até o hipoglosso (p. 1398). Os intercostais usados no bebê são T2 a T4, transferidos diretamente ao ramo do bíceps (p. 1406). A tripla transferência (acessório para supraescapular, radial para axilar, ulnar ou mediano para o musculocutâneo) entre 10 e 18 meses deu resultado equivalente ao enxerto (p. 1400), e a flexão do cotovelo por transferência funciona até 18 meses.

O resultado da mão: RAIMONDI

A escala de RAIMONDI (Green, cap. 40, pp. 1407 e 1408) gradua a mão de 0 a V. Grau 0: paralisia completa; I: flexão limitada dos dedos, sem extensão; II: extensão ativa do punho com flexão passiva dos dedos por tenodese; III: flexão ativa completa de punho e dedos, polegar móvel, boa sensibilidade; IV: soma extensão ativa do punho e oponência; V: IV mais extensão dos dedos e prono-supinação quase completas. Graus III, IV e V são considerados bons resultados após a cirurgia. As médias foram 4,57 no C5-C6, 4,26 no C5-C7 e 2,16 no total.

O ombro da criança: contratura, rotação externa e sinais

Cobrança confirmada · 6 questões

Por que o ombro trava em rotação interna

A contratura mais evidente é a em rotação interna (Green, cap. 40, p. 1408): rotadores internos ativos contra externos paralisados (a paralisia do supraescapular tira a RE, Tachdjian, p. 406), somados ao encurtamento do músculo denervado que não cresce (atrofia do subescapular). Empurrada em RI, a cabeça carrega a glenoide posterior: a glenoide retroverte e a cabeça subluxa e luxa para trás, com perda da rotação externa passiva (Green, p. 1408; Tachdjian, p. 408). Quase 10% luxam no primeiro ano (p. 1409). Para levar a mão à boca sem rodar para fora, a criança abduz e roda internamente: o corneteiro (pp. 1417 e 1419).

O exame se faz com a escápula estabilizada, medindo RI e RE em adução e a 90 graus de abdução, e observando o winging: para trás na RI, para cima na adução completa (Green, p. 1410).

MALLET modificado

O MALLET modificado gradua cinco tarefas de 1 (sem função) a 5 (normal): abdução global, rotação externa global, mão na nuca, mão na coluna e mão na boca (Green, cap. 40, p. 1394; Campbell, p. 1312). Por ser muito pesado em rotação externa, acrescentou-se uma sexta categoria de rotação interna (no Green) ou mão no umbigo, de ABZUG (no Campbell). Adução não faz parte.

O grau I é sem função e o V é normal. A soma vai até 25 nos cinco itens clássicos; transferências levam a média de 13 para 18 (Green, p. 1416).

O sinal de PUTTI: os livros discordam

O Green (cap. 40, p. 1408) define o PUTTI como a protrusão superior do ângulo superomedial da escápula ao aduzir o braço: com contratura em abdução, a glenoumeral não aduz e a escápula roda no tórax. O Tachdjian (p. 406), na deformidade em RE e abdução de ZANCOLLI, chama de PUTTI a escápula alada nas tentativas de rotação interna. É o mesmo ombro visto em movimentos diferentes; guarde as duas formulações.

A displasia glenoumeral de WATERS e as cirurgias do ombro

Cobrança confirmada · 6 questões

A classificação

WATERS adaptou a classificação de SEVERIN do quadril à glenoumeral, medida na RM ou TC pela versão da glenoide e pela porcentagem da cabeça anterior à linha da escápula (Green, cap. 40, p. 1409; Campbell, p. 1314). A deformidade é progressiva e começa no primeiro ano.

No lactente, a ultrassonografia avalia a articulação sem sedação (Green, p. 1411); a RM avalia a cartilagem.

A lógica das cirurgias

A regra é a congruência (Tachdjian, p. 406): ombro reduzido e cabeça redonda pedem reequilíbrio muscular; ombro "congruentemente incongruente" só melhora com procedimentos extra-articulares.

Liberações. GILBERT, BROCKMAN e CARLIOZ alongavam o subescapular se a RE passiva não voltava aos 6 a 12 meses (Green, p. 1413); o Tachdjian (p. 409) libera o subescapular na origem, como CARLIOZ. Liberar demais dá contratura em RE e perda da linha média.

Transferências. L'EPISCOPO usou o redondo maior e depois redondo maior e grande dorsal (Green, pp. 1411 e 1412). No SEVER-L'EPISCOPO (GREEN) do Campbell (pp. 1315 e 1316), alongam-se peitoral maior e subescapular e os tendões do grande dorsal e do redondo maior vão para a face lateral do úmero; HOFFER os leva ao manguito posterior. O objetivo é a rotação lateral (externa), com algum ganho de abdução se a inserção for alta na tuberosidade maior (Green, pp. 1412 e 1415).

Redução. Nos tipos III e IV reconstruível, redução com transferências (Green, p. 1416): a redução remodela a glenoide, a transferência isolada não (Campbell, p. 1314).

Osteotomia derrotativa externa do úmero. Para IV avançado e V, em criança maior (Green, pp. 1415 a 1417). Exige arco passivo de pelo menos 90 graus e protege o radial. O ganho é de posição: função equivalente às transferências, sem aumento do arco nem RE ativa.

Osteotomia da glenoide. O Green (p. 1416) faz cunha de abertura posterior no tipo IV reconstruível, ainda em investigação; o Campbell (p. 1318) a indica (DODWELL) acima de 4 anos em WATERS IV ou V.

Cotovelo, antebraço e mão

Cobrança confirmada · 1 questão

Cotovelo

A falta de bíceps pode ser cocontração (toxina no tríceps resolve) ou real; aí há transferência nervosa tardia, STEINDLER, grande dorsal, peitoral maior ou gracilis livre (Green, cap. 40, p. 1417). A contratura em flexão atinge 62% a 89% e é paradoxal, atribuída ao crescimento deficiente do braquial denervado (p. 1418).

Antebraço

Lesões globais e baixas deixam flexão do cotovelo e supinação, porque o bíceps age sem oposição (Campbell, p. 1314). Com pronação passiva preservada, o tendão do bíceps é alongado em Z e redirecionado em torno do colo do rádio, passando a pronar (Green, p. 1419; Tachdjian, p. 410). Supinação fixa pede membrana interóssea ou osteotomias, com o antebraço em leve pronação.

Mão

No ERB a mão é normal; na lesão baixa há poucos doadores, e por isso o tronco inferior deve ser reinervado já na microcirurgia (Green, p. 1419).

Fechamento

Fundamento

O plexo é uma árvore com regras fixas: C5 e C6 formam o tronco superior, todas as divisões posteriores formam o fascículo posterior, os fascículos se nomeiam pela artéria axilar, e os ramos que saem antes dos troncos (escapular dorsal, torácico longo, contribuição ao frênico) são os delatores da lesão pré-ganglionar. O gânglio da raiz dorsal separa o reparável do irreparável: antes dele, só transferência; depois dele, enxerto ou transferência.

No adulto, a lesão total é a mais comum, C8-T1 avulsionam e C5 costuma romper fora do forame. Explora-se o ferimento cortante na hora, o pan-plexo com avulsão aos 2 a 3 meses e o restante entre 3 e 6 meses. Reconstrói-se primeiro a flexão do cotovelo, depois o ombro, depois a sensibilidade da mão, e cada alvo tem seu doador: OBERLIN para o bíceps, acessório para o supraescapular, tríceps para o axilar, intercostais quando não há mais nada.

Na criança, a distocia de ombro no bebê grande lesa o tronco superior, mais à direita; NARAKAS gradua de C5-C6 (que quase sempre recupera) até o membro flácido com HORNER; o bíceps decide a microcirurgia; e o ombro, se a rotação externa não volta, trava em rotação interna, retroverte a glenoide e luxa para trás. Enquanto a articulação é congruente, liberar e transferir; quando já não é, osteotomizar.