Doença de KIENBÖCK

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado na seção de osteonecrose do semilunar do capítulo 16 (Fractures of the Carpal Bones) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), escrito por Steve K. LEE, e foi completado pelo capítulo 74 (Wrist Disorders) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., por trechos dos capítulos 12, 13 e 17 do próprio Green e por duas menções pediátricas. As páginas citadas são as impressas.

A doença de KIENBÖCK é a necrose avascular do semilunar. O osso morre, perde resistência, fratura, colapsa e arrasta o carpo inteiro: o capitato sobe, o escafoide se dobra, a altura do carpo cai e, no fim, aparece artrose radiocárpica e mediocárpica. Todo o raciocínio de tratamento nasce de duas perguntas que o próprio LEE faz no Green (p. 647): o semilunar ainda pode ser salvo? e qual é a variância ulnar? Se o osso é salvável e a ulna é curta, nivela-se a articulação encurtando o rádio; se é salvável e a ulna é neutra ou longa, descarrega-se o semilunar por outro caminho (capitato, cunha radial, descompressão) ou leva-se sangue novo até ele; se o osso não é salvável, parte-se para o salvamento (carpectomia da fileira proximal, artrodeses intercárpicas ou artrodese total).

A prova cobra este tema de forma muito previsível. Pouco mais da metade das questões gira em torno da classificação de LICHTMAN, em especial a fronteira entre II, IIIA e IIIB e a carpectomia proximal no IIIB. O resto se divide entre epidemiologia (homem jovem, punho dominante, trabalhador braçal), padrão vascular em I, variância ulnar negativa, a técnica de ALMQUIST, a classificação artroscópica de BAIN e BEGG, o quanto encurtar o rádio e o papel dos enxertos vascularizados.

Quem adoece

Cobrança confirmada · 3 questões

O retrato do paciente

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3309), traz o retrato que as provas copiam quase literalmente: a doença de KIENBÖCK é um distúrbio doloroso do punho, de causa desconhecida, que ocorre mais frequentemente entre 15 e 40 anos e no punho dominante de homens que fazem trabalho manual. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 16, p. 640), diz a mesma coisa com outras palavras: o diagnóstico é suspeitado particularmente em homens jovens com dor e rigidez no punho dominante.

Vale entender por que esse perfil faz sentido. O semilunar é a pedra central da coluna média do carpo; ele recebe a cabeça do capitato por cima e se apoia na fossa semilunar do rádio por baixo. Quem usa o punho com força e repetição, em extensão e carga axial, comprime o semilunar entre o capitato e o rádio. O Green (p. 640) cita o estudo de SCHILTENWOLF: a pressão intraóssea do semilunar sobe 40 mmHg acima da do capitato quando o punho passa da posição neutra para a extensão. Um osso com circulação precária, que sofre picos de pressão a cada extensão carregada, é o candidato natural à necrose. Por isso o punho dominante e o trabalho braçal aparecem juntos.

Por que a idade acima de 50, o sexo feminino e a ulna plus caem como distratores

Os distratores clássicos dessas questões são o inverso do retrato: mulher, punho não dominante, idade acima de 50 anos e ulna plus. Nenhum dos dois livros sustenta qualquer um deles como fator de risco. A ulna plus, em particular, é o oposto do que se descreve: no estudo de HULTÉN, citado pelo Campbell (p. 3312), nenhum paciente com KIENBÖCK tinha a ulna mais longa que o rádio, enquanto 16% dos controles tinham ulna plus. A ulna longa é a variância do impacto ulnar, outra doença, que também mexe com o semilunar, mas pelo lado ulnar e de forma focal.

A causa ainda é incerta

O Green (p. 640) admite que, depois de anos de experiência clínica, a origem e a história natural continuam obscuras. Já se atribuiu a perda de circulação a problemas circulatórios primários, trauma, lesão ligamentar com colapso e fraturas únicas ou múltiplas que comprometem a circulação. A doença foi associada a esclerodermia, anemia falciforme, lúpus eritematoso sistêmico e uso de corticoide, mas sem correlação consistente com nenhuma delas. A conclusão do autor é que a causa é multifatorial. Uma nota histórica que às vezes cai: PESTE descreveu em 1843 o semilunar colapsado em dissecções de cadáver, e Robert KIENBÖCK, que era radiologista, descreveu as alterações radiográficas da lunatomalácia que levam o seu nome (Green, p. 639).

Vascularização do semilunar

Cobrança confirmada · 2 questões

O desenho dos vasos

O semilunar é quase todo coberto por cartilagem. Sobram para a entrada de vasos apenas as superfícies palmar e dorsal, e é aí que mora a vulnerabilidade. O Green (p. 638) resume os estudos de injeção: suprimento palmar e dorsal está presente em 74% a 100% dos semilunares, e cerca de 7% têm um suprimento vascular único. Entre os que têm duplo suprimento, 33% recebem um vaso palmar e um dorsal que se anastomosam, 66% formam uma anastomose de três vasos e 10% uma anastomose de quatro vasos.

Do lado palmar, os ramos radial, ulnar e palmar da artéria interóssea anterior formam três arcos transversos que nutrem o semilunar. Do lado dorsal, os ramos radial, ulnar e dorsal da interóssea anterior também formam três arcos, e o semilunar recebe sangue dos dois arcos transversos proximais, sobre as articulações radiocárpica e intercárpica. O detalhe importante é que o suprimento palmar é constante e o dorsal é frequentemente inconsistente. O Green também registra que 20% dos semilunares só têm artéria nutrícia palmar dentro do osso.

Os padrões Y, X e I

A figura 16.57 do Green (p. 640) traz a frase que as provas cobram: foram identificados três padrões vasculares maiores, chamados Y, X e I. O padrão I é o único com um só vaso entrando no semilunar e é considerado o de maior risco para necrose avascular.

O raciocínio é simples e vale mais que decorar a letra. Nos padrões Y e X há anastomoses internas; para o osso morrer, seria preciso interromper o fluxo palmar e o dorsal ao mesmo tempo. O Green diz exatamente isso: por causa das anastomoses internas, os dois fluxos precisam ser interrompidos para o semilunar perder a circulação, e fraturas que dividem o osso em metades dorsal e palmar, ou luxações que deixam uma dobradiça dorsal, não devem levar à necrose. No padrão I não há rede de segurança: interromper o único vaso nutrício pode necrosar o osso inteiro, e uma fratura coronal pode deixar avascular o polo oposto.

O Campbell (p. 3309) chega à mesma conclusão com outro número: GELBERMAN descreveu três padrões de entrada de vasos, e os semilunares de maior risco são os que têm um só vaso ou uma só superfície exposta ao suprimento, o que corresponde a cerca de 20% dos semilunares.

Variância ulnar e a forma do semilunar

Cobrança confirmada · 1 questão

A ulna minus: associação forte, causalidade discutível

A variância ulnar é a diferença de altura entre a superfície articular da ulna distal e a do rádio. Com a ulna curta (ulna minus, variância negativa), o semilunar fica apoiado quase só no rádio e recebe mais carga e mais cisalhamento, porque a parte ulnar dele fica sobre o complexo fibrocartilaginoso, mais complacente. É a base racional dos procedimentos de nivelamento.

O Campbell (p. 3312) cita HULTÉN, que descreveu a variante ulna minus em 78% dos pacientes com KIENBÖCK, contra 23% dos punhos normais; nenhum paciente com a doença tinha ulna plus, contra 16% dos controles. Mas o mesmo Campbell traz o contraponto: RING e colaboradores compararam 166 punhos com KIENBÖCK a um número semelhante de controles e encontraram prevalência alta de ulna minus nos dois grupos. A conclusão é que o papel exato da ulna minus é desconhecido: há doentes com variância positiva e negativa, há muita ulna minus na população, e o KIENBÖCK é raro.

O Green (p. 640) é ainda mais cético. GELBERMAN encontrou relação significativa; D'HOORE, ao estudar 125 punhos normais e 52 pacientes, não encontrou relação estatística; e o argumento lógico é forte: se a ulna curta causasse a doença, a incidência de KIENBÖCK deveria ser maior em quem fez ressecção de DARRACH ou encurtamento ulnar, o que não se vê. NAKAMURA, estudando japoneses, achou ulna minus com a mesma frequência na população geral e nos doentes. O Green resume: a relação é controversa. Para a prova, a resposta-padrão continua sendo que a ulna minus está associada ao KIENBÖCK, e o detalhe do debate serve para as questões que pedem a afirmação incorreta.

A geometria do rádio

O Green (p. 640) acrescenta que a inclinação do rádio distal também foi estudada: TSUGE e NAKAMURA encontraram inclinação radial menor nos pacientes com KIENBÖCK, e outros autores viram que a inclinação no plano AP afeta as forças transmitidas ao semilunar e a idade de início da doença. É daqui que nasce a osteotomia em cunha do rádio, que muda a inclinação para tirar carga do semilunar.

A forma do semilunar: ZAPICO e VIEGAS

Algumas provas perguntam qual forma do semilunar é fator de risco, usando as classificações de ZAPICO (forma no perfil) e de VIEGAS (tipo I sem faceta para o hamato, tipo II com faceta). Esse assunto não aparece no Green 7ª nem no Campbell 15ª: a busca pelos dois nomes nos capítulos de KIENBÖCK, de instabilidade do carpo e de exame do punho foi negativa. O gabarito oficial das duas questões que cobram o tema é a combinação tipo I de ZAPICO e tipo I de VIEGAS, e é ele que fica valendo. Para raciocinar sem decorar, ligue o fato ao que os livros explicam: o semilunar mais exposto é aquele que concentra a carga do capitato num só ponto, sem dividir com o hamato, do mesmo modo que o semilunar com vaso único tem menos margem de segurança.

Fraturas do semilunar e a fratura do KIENBÖCK

Cobrança confirmada · 1 questão

Fratura aguda ou fratura patológica

A fratura aguda do semilunar é rara: 1% de todas as fraturas do carpo (Green, p. 637). O problema é que fica difícil saber se a fratura é aguda ou se é patológica, resultado de trauma repetitivo num osso já enfraquecido pela necrose. Por isso, o Box 16.7 do Green (p. 637) manda que o primeiro passo diante de uma fratura do semilunar seja decidir se o processo é doença de KIENBÖCK, semilunar bipartido congênito ou fratura traumática aguda.

O mecanismo habitual é a compressão axial: a cabeça do capitato é empurrada para dentro do semilunar com o punho em dorsiflexão e desvio ulnar, e pequenas variações de posição produzem padrões diferentes. TEISEN e HJARBAEK, a partir de 17 casos em 31 anos, propuseram cinco grupos de fraturas frescas: polo palmar (que envolve as artérias nutrícias palmares), lasca osteocondral da superfície proximal, polo dorsal, fratura sagital do corpo e fratura transversa do corpo; o Box do Green acrescenta a cominutiva como sexto tipo. Os mesmos autores observaram, num seguimento longo, que fraturas do semilunar não evoluíram para necrose, embora metade dos pacientes tivesse variância ulnar negativa (Green, p. 639).

O Green (p. 638) dá uma pista de imagem: fraturas que separam a superfície articular proximal do corpo do semilunar costumam ser KIENBÖCK, e aparece uma linha em crescente paralela ao contorno proximal. Diante de dor persistente após fratura, a RM ajuda: a necrose é perda de sinal homogênea no semilunar inteiro, e não de uma parte só, como na fratura.

O polo anterior

O Campbell (p. 3309, figuras 74.50 e 74.52) descreve o padrão comum de fratura dentro da doença de KIENBÖCK: o chamado tipo polo anterior, que isola o polo anterior (palmar) do restante do osso. A compressão exercida pelo capitato distrai a fratura e reduz a chance de consolidação. O traço costuma ser invisível nas radiografias de rotina, porque o estiloide radial se sobrepõe ao intervalo da fratura. Com o colapso progressivo da porção dorsal, o polo anterior pode ser extruído para volar. ARMISTEAD e colaboradores mostraram, com tomografia, fraturas ocultas do semilunar em parte desses pacientes.

O Green (p. 640) acrescenta que a fragmentação do semilunar ocorre sobretudo no plano sagital, o que casa com a ideia de um traço coronal que separa um polo anterior de um corpo dorsal que afunda.

Clínica e imagem

Cobrança confirmada · 1 questão

O que o paciente conta e o que se encontra

O quadro típico é de dor surda, de início insidioso, centrada sobre a articulação radiossemilunar, que piora com a atividade e melhora com repouso e imobilização (Green, p. 640). Alguns pacientes lembram de uma hiperextensão recente. O ponto doloroso fica sobre o dorso do semilunar, logo distal ao lábio dorsal do rádio, em linha com o terceiro raio. Pode haver derrame radiocárpico com sinovite, a amplitude de movimento cai e a força de preensão fica menor que a do outro lado. O Campbell (p. 3309) adiciona um dado útil: os sintomas podem surgir até 18 meses antes de a radiografia mostrar a doença.

No enunciado das provas, a localização costuma aparecer como dor "abaixo do quarto compartimento extensor": é o dorso do punho, no centro, exatamente onde o semilunar fica sob os extensores dos dedos.

Radiografia

O Green (p. 640) pede PA e perfil com o punho em rotação neutra. O sinal precoce de avascularidade na radiografia é o aumento de densidade do semilunar. Os achados seguem o estágio: esclerose, perda progressiva da altura do semilunar, fragmentação (sobretudo sagital), perda progressiva da altura do carpo à medida que o capitato migra para proximal e, no fim, artrose ligada à rotação do escafoide e ao colapso do carpo. A altura do carpo se mede pelo índice de altura do carpo: altura do carpo dividida pela altura do terceiro metacarpo (Green, figura 16.58). O Campbell (p. 3309) dá o valor normal dessa razão: 0,54 ± 0,03.

Ressonância magnética

A RM é o exame mais sensível para o KIENBÖCK (Green, p. 640). Ela mostra diminuição uniforme do sinal em T1 pela queda da vascularização, e o diagnóstico exige que a alteração de sinal ocupe o semilunar inteiro: é o sinal do semilunar negro. No estágio I, sinal baixo em T1 e em T2 sugere necrose avascular (Green, p. 640). O autor insiste num erro frequente de laudo: impacto ulnar costuma ser diagnosticado como KIENBÖCK. No impacto ulnar, a alteração fica restrita ao lado ulnar do semilunar. Fraturas, gânglios intraósseos e encondromas também alteram o sinal, mas de forma focal, e não no osso todo.

Na rotina do autor (Green, p. 641), a RM serve para documentar a ausência de vascularidade em todas as sequências, e a RM com sequência sensível à cartilagem informa o estado da cartilagem e a artrose. O Campbell (p. 3309) também recomenda correlacionar clínica, radiografia e RM para separar KIENBÖCK de impacto ulnar.

Tomografia e cintilografia

A TC com reconstruções sagitais e coronais é a ferramenta do autor para avaliar colapso, alinhamento do carpo e reconstrutibilidade do semilunar, ou seja, a chance de salvar o osso (Green, p. 640 e 641). A cintilografia pode mostrar captação aumentada na fase inicial, mas foi suplantada pela RM e hoje é pouco usada.

Classificação de LICHTMAN

Cobrança confirmada · 6 questões

De STAHL a LICHTMAN

O sistema mais usado para estadiar a doença foi descrito por STAHL em 1947 e modificado por LICHTMAN e colaboradores em 1977 (Green, p. 640). A classificação usa radiografias e RM, e o tratamento se baseia no estágio. Ela é, na prática, uma linha do tempo da morte do osso: primeiro o osso morre sem mudar de aparência (I), depois fica denso e se trinca (II), depois afunda (IIIA), depois deixa o carpo cair (IIIB) e por fim desgasta as articulações vizinhas (IV).

Estágio I

A radiografia é normal ou mostra uma fratura linear (de compressão) através do semilunar. Não há colapso. O diagnóstico costuma ser feito pela RM, com sinal difusamente baixo em T1; a cintilografia é positiva. O paciente tem dor dorsal intermitente (Green, p. 640 e Tabela 16.7).

Estágio II

Há esclerose do semilunar na radiografia e fratura, que pode ter múltiplas linhas, sem mudança de tamanho ou forma do osso: o semilunar não colapsou (Green, p. 640 e Tabela 16.7). Clinicamente há dor, inchaço persistente e rigidez. O Campbell (Tabela 74.2, p. 3311) resume o estágio II numa palavra: esclerose do semilunar. Esse é o critério que as provas pedem: esclerose, com ou sem traços de fratura, mas com altura preservada.

Estágio III: a divisão em A e B

O estágio III é o do colapso, e foi dividido em A e B (Green, p. 641).

No IIIA, o semilunar colapsou, mas o carpo continua alinhado e com altura normal. No perfil, o semilunar fica mais largo no sentido anteroposterior, como uma bolacha que foi esmagada.

No IIIB, o capitato migrou para proximal e o escafoide assumiu posição fletida (hiperfletida, na Tabela 16.7). À medida que a razão de altura do carpo cai, o semilunar colapsa e o capitato sobe; a rotação do escafoide produz um padrão de instabilidade DISI. O paciente refere rigidez progressiva e perda de força, e pode haver um clunk nos desvios radial e ulnar. O Campbell (Tabela 74.2) define o IIIB como rotação fixa do escafoide.

O capítulo 13 do Green (p. 464), sobre instabilidades do carpo, explica a mecânica dessa passagem. A fragmentação do semilunar tira a resistência mecânica da coluna central e afrouxa a ligação cinemática da fileira proximal, porque os ligamentos escafossemilunar e semilunopiramidal ficam frouxos. O escafoide carregado segue sua tendência natural e cai em flexão e pronação, enquanto o piramidal migra para proximal. O autor classifica conceitualmente esse desalinhamento como um padrão CID, e o semilunar pode ficar neutro, em VISI ou em DISI conforme a parte mais destruída. A ausência (3A) ou presença (3B) dessa flexão e pronação do escafoide é fator prognóstico: no 3A o carpo é relativamente estável; no 3B ele colapsou.

O ângulo radioescafoide

A separação entre IIIA e IIIB tem concordância ruim entre observadores. GOLDFARB mostrou que, com radiografias, a reprodutibilidade era fraca; ao acrescentar o critério de que o ângulo radioescafoide precisa ser maior que 60° para chamar de IIIB, o kappa subiu para 0,75 (Green, p. 641). CONDIT viu que o ângulo radioescafoide pré-operatório é o que melhor se correlaciona com o resultado: punhos com ângulo acima de 60° vão mal com qualquer cirurgia que tente salvar o semilunar. Em contrapartida, nos estágios I, II e IIIA o ângulo fica abaixo de 60°, e é por isso que o Green usa esse número como fronteira para indicar os procedimentos de preservação (p. 641 e 642). Outros dados de concordância: JENSEN, kappa entre 0,45 e 0,52; JAFARNIA, 0,71 entre quatro observadores.

Estágio IV

No estágio IV, o colapso continua e surgem alterações artrósicas nas articulações radiocárpica e mediocárpica: esclerose subcondral, estreitamento do espaço, osteófitos e cistos degenerativos. O paciente tem dor constante, inchaço e perda de movimento (Green, p. 641). O Campbell (Tabela 74.2) fala em degeneração das articulações intercárpicas adjacentes.

Onde os livros divergem

Há uma divergência que precisa ser conhecida. O Green (Tabela 16.7) põe a fragmentação dentro do estágio II (múltiplas linhas de fratura sem colapso) e define o IIIA pelo colapso com carpo alinhado. O Campbell (Tabela 74.2), numa tabela de uma palavra por estágio, chama o IIIA de fragmentação do semilunar. Nas questões que perguntam "esclerose e linhas de fratura sem colapso", a resposta é II, como no Green. Nas que perguntam o que caracteriza o IIIB, os dois livros concordam: migração proximal do capitato e rotação (flexão) fixa do escafoide. Nenhum dos dois livros descreve um estágio IIIC; a classificação vai de I a IV, com o III dividido em A e B.

A questão com imagem

Quando a prova mostra radiografia e RM e pede o estágio, o caminho é sempre o mesmo: primeiro olhar a forma do semilunar (tem altura normal ou afundou?), depois a posição do capitato e do escafoide (o capitato subiu? o escafoide está fletido?) e por último as articulações vizinhas (há artrose?). Semilunar denso, com altura preservada e carpo normal, é estágio II, mesmo que a RM mostre todo o osso escuro.

Classificação artroscópica de BAIN e BEGG

Cobrança confirmada · 1 questão

A lógica das superfícies

A radiografia mostra osso; a artroscopia mostra cartilagem. MENTH-CHIARI e colaboradores foram os primeiros, em 1999, a usar a artroscopia no KIENBÖCK, em sete pacientes nos estágios IIIA e IIIB, para avaliar as superfícies, desbridar o semilunar e fazer sinovectomia (Green, cap. 17, p. 691). Em 2006, BAIN e BEGG propuseram uma classificação artroscópica baseada no número de superfícies articulares não funcionais.

A articulação em jogo tem quatro superfícies: a faceta semilunar do rádio, a superfície proximal do semilunar, a superfície distal do semilunar e a cabeça do capitato. Uma superfície é normal quando tem aspecto brilhante ou fibrilação mínima com osso subcondral firme à palpação; é não funcional quando há fibrilação extensa, fissuras, perda localizada ou extensa da cartilagem, cartilagem flutuante ou fratura (Green, cap. 17, p. 691).

O achado mais didático de BAIN e BEGG é a sequência: as alterações começam sempre na superfície proximal do semilunar. Nos casos mais graves aparece fratura subcondral e, depois, lesão secundária na faceta do rádio que se opõe a ela. O envolvimento da superfície distal do semilunar é raro, exceto em casos crônicos com fratura coronal que chega até ela. A sinovite acompanha o grau de lesão articular; a radiografia subestima a lesão da cartilagem, e a artroscopia frequentemente muda o plano de tratamento. Eles também encontraram casos com o envelope cartilaginoso intacto sobre osso subcondral colapsado, sugerindo revascularização espontânea (Green, cap. 17, p. 692). TATEBE, examinando 57 pacientes, viu que o número de superfícies acometidas não se correlaciona com o estágio de LICHTMAN, mas a perda de superfícies adicionais aumenta com a idade.

Grau a grau e o tratamento de cada um

A regra de BAIN e DURRANT é remover apenas as superfícies que não funcionam e preservar o movimento.

No grau 0, todas as superfícies funcionam: faz-se sinovectomia e um procedimento extra-articular, isto é, encurtamento do rádio se a variância é negativa, encurtamento do capitato se é neutra ou positiva, revascularização, descompressão ou enxerto. A descompressão artroscópica só é recomendada com variância neutra ou positiva (Green, cap. 17, p. 692).

No grau 1, só a superfície proximal do semilunar é não funcional: carpectomia da fileira proximal ou artrodese radioescafossemilunar.

No grau 2A, estão perdidas a superfície proximal do semilunar e a faceta semilunar do rádio: a artrodese radioescafossemilunar remove as duas superfícies doentes e preserva a cinemática mediocárpica.

No grau 2B, estão perdidas as superfícies proximal e distal do semilunar: a carpectomia proximal é a escolha, desde que a faceta do rádio esteja íntegra.

No grau 3, três superfícies estão perdidas (faceta do rádio e as duas do semilunar), com o capitato preservado: artrodese total, artroplastia ou hemiartroplastia de recobrimento do rádio distal articulada com a cabeça do capitato.

No grau 4, as quatro superfícies estão perdidas: artrodese total do punho ou artroplastia.

O Campbell (p. 3314) registra o resultado do algoritmo em 27 pacientes com 10 anos: dor de 5 para 2 e nenhuma artrodese total.

História natural e tratamento conservador

Cobrança confirmada · 1 questão

O que acontece sem cirurgia

Os livros mostram que a história natural é menos catastrófica do que a radiografia sugere, e isso explica a dificuldade de comparar tratamentos. STAHL recomendava imobilização prolongada. TAJIMA revisou 80 pacientes com 42 anos de seguimento e não encontrou diferença apreciável entre tratamento conservador e cirúrgico. KRISTENSEN seguiu 46 pacientes tratados sem cirurgia por, em média, 20 anos: 66% tinham artrose, mas só 25% tinham dor significativa. TANIGUCHI viu piora radiográfica em 70% de 20 pacientes seguidos por 35 anos, com apenas 20% de sintomas limitantes (Green, p. 641).

A visão oposta vem de KEITH, que revisou 33 pacientes tratados sem cirurgia e encontrou deterioração previsível de movimento, força de preensão e escore DASH (Green, p. 641). O Campbell (p. 3314) lembra ainda que, nos tratamentos cirúrgicos, as mudanças radiográficas promissoras do início muitas vezes não se mantêm.

Imobilização: quando e por quanto tempo

O Campbell (p. 3310 e Tabela 74.2) recomenda imobilização gessada quando a doença é considerada muito precoce, estágio I ou II antes de esclerose, fragmentação ou colapso, com radiografias repetidas em busca de fratura oculta ou de outro diagnóstico (como fratura do escafoide não vista). A Tabela 74.2 é explícita: no estágio I, imobilização e anti-inflamatório; se não houver melhora, tratar como estágio II. O mesmo Campbell (p. 3312) faz a ressalva que pesa nas questões de "certo ou errado": esse tratamento é difícil de aceitar porque exige 4 meses ou mais de imobilização, com resultado incerto, e os relatos de tratamento conservador são difíceis de avaliar porque o estágio no diagnóstico muitas vezes não é especificado.

O Green não traz um protocolo de imobilização. Ele lista o conservador entre as opções históricas e, na preferência do autor, raciocina sempre em termos de semilunar salvável ou não salvável.

Nivelamento articular: encurtar o rádio

Cobrança confirmada · 1 questão

A ideia

Os tratamentos cirúrgicos se dividem em três grupos (Green, p. 641): descarregar o semilunar, revascularizar o semilunar necrótico e salvamento, quando o osso não é reconstruível ou já há artrose. O nivelamento articular é o protótipo do primeiro grupo. Se a ulna é curta, o semilunar fica apoiado no rádio; encurtando o rádio (ou alongando a ulna), a carga se redistribui e o semilunar passa a sofrer menos.

Indicações

O Green (p. 641 e 642) indica o nivelamento no paciente sintomático, em estágio I, II ou IIIA, com variância ulnar negativa, em que o carpo ainda não colapsou (ângulo radioescafoide menor que 60°) e o semilunar pode ser salvo. Os critérios completos para o encurtamento do rádio são: variância negativa, semilunar salvável, sem colapso do carpo e sem artrose nas articulações intercárpicas e radiocárpica. Alguns autores viram benefício mesmo no IIIB. O Campbell (p. 3312) dá a mesma indicação: LICHTMAN I a IIIA, ulna minus, sem alterações degenerativas nas articulações radiossemilunar e capitossemilunar. Em quem tem variância neutra ou positiva, encurtar o rádio arrisca impacto ulnar.

Por que 2 a 3 milímetros

A pergunta de quantos milímetros encurtar vem dos estudos biomecânicos resumidos no Green (p. 642). TRUMBLE mostrou que alongar a ulna, encurtar o rádio ou fazer artrodese STT reduz em 70% a deformação do semilunar, enquanto a artrodese capitato-hamato não reduziu significativamente. Mais importante: 90% da redução da deformação ocorre nos primeiros 2 mm de mudança de comprimento; a redução ainda aumenta até 3 mm; acima de 4 mm não há ganho e cresce o risco de incongruência da radioulnar distal. Daí a regra do Green: o objetivo é encurtar o rádio cerca de 2 a 3 mm, e não simplesmente obter variância neutra. Ao mesmo tempo, a meta prática é deixar o paciente com variância neutra ou levemente positiva.

O Campbell (p. 3312) descreve o encurtamento com uma osteotomia transversa cerca de 3 polegadas (7,6 cm) proximal à superfície articular, encurtando o rádio 2 mm e fixando com placa de compressão; na técnica 74.22 (p. 3313), fala em encurtar geralmente 2 a 3 mm, medindo antes na radiografia. É por isso que, quando a prova pede um número único, a resposta esperada é 2 mm.

HORII, com um modelo matemático (Green, p. 642), mostrou que alongar a ulna e encurtar o rádio são equivalentes: a força radiossemilunar cai 45%, e a carga migra para as articulações ulnossemilunar (+50%) e ulnopiramidal (+78%), com pequeno aumento radioescafoide (+6%) e semilunocapitato (+13%). Nesse modelo, a artrodese escafocapitato reduziu a força radiossemilunar em 12%, a capitato-hamato não mudou nada e o encurtamento do capitato com artrodese capitato-hamato reduziu 66%.

A técnica e os resultados

A via volar é a mais usada (Green, p. 642): incisão sobre a borda radial do flexor radial do carpo, que é afastado para ulnar para proteger o nervo mediano, e desinserção do pronador quadrado. Usa-se uma placa volar (há sistemas próprios de encurtamento) ou placa de compressão dinâmica com dispositivo de compressão. Se a osteotomia é oblíqua, retira-se uma fatia de 2 mm, por causa da geometria da compressão; se é transversa, uma fatia de cerca de 3 mm. O gesso fica até a consolidação, por volta de 6 semanas. A osteotomia metafisária consolida melhor, mas é mais difícil de comprimir; a placa dorsal pode incomodar e exigir retirada.

A vantagem do nivelamento sobre os procedimentos intra-articulares é que ele não reduz o arco final de movimento do punho; a artrodese STT limita desvio radial e extensão. O alongamento da ulna (PERSSON, 1945; ARMISTEAD, 1982, com três pseudartroses em 20 casos) exige duas osteotomias e enxerto e é pouco usado hoje (Green, p. 642; Campbell, p. 3312).

Os resultados (Green, p. 643): WEISS, 29 pacientes de I a IIIB, 87% com menos dor, movimento 32% maior e sem progressão do colapso, mas sem melhora radiográfica do semilunar; ROCK, 13 de 16 sem dor; ALMQUIST e BURNS, alívio em 11 de 12, sem nenhum paciente totalmente livre de dor.

Ulna neutra ou positiva: capitato, cunha e descompressão

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Por que outra estratégia

Quando a variância é neutra ou positiva, o rádio já está tão curto quanto a ulna, e encurtá-lo mais não diminui a carga no semilunar; como o semilunar ainda não colapsou, o salvamento não se justifica (Green, p. 646). O descarregamento tem de vir de outro ponto: do capitato, que empurra o semilunar por cima, ou da inclinação do rádio.

O encurtamento do capitato de ALMQUIST

O encurtamento do capitato, isolado ou combinado com artrodese capitato-hamato, foi descrito por ALMQUIST em 1993, com taxas de revascularização do semilunar de até 83% (Green, p. 646; Campbell, p. 3312). O estágio IV contraindica a técnica. O Campbell acrescenta que ela pode ser associada à artrodese carpometacarpal da parte distal do capitato, para uso em punhos com variância neutra.

A técnica (Green, p. 646; Campbell, técnica 74.20, p. 3312 e 3313) usa incisão dorsal da base do terceiro metacarpo ao tubérculo de LISTER, abertura do quinto compartimento e afastamento dos tendões do quarto compartimento sem descolá-lo, para não lesar a vascularização. A osteotomia é feita na cintura do capitato, no nível do polo distal do escafoide, com osteótomo fino para não romper a cápsula volar, que leva sangue. Comprime-se a cabeça do capitato contra o fragmento distal e fixa-se com dois fios de 0,062 polegada (1,6 mm) cruzados ou parafusos sem cabeça. VIOLA notou que a ponta do hamato fica proeminente e impede o descarregamento; a solução é ressecá-la ou fazer a osteotomia atravessando capitato e hamato juntos. ALMQUIST relatou força de preensão de 80% do lado oposto e 83% de satisfação.

O Campbell (p. 3312) traz o contrapeso: MANSOUR e HEGAZY viram que o encurtamento do capitato funciona melhor no estágio II; no IIIA não evitou o colapso e não melhorou dor, força ou função, e eles recomendam não usá-lo no IIIA.

Há uma armadilha de nomes: ALMQUIST também assina, com BURNS, uma série clássica de encurtamento do rádio (Green, p. 643; Campbell, técnica 74.22). Quando a questão fala na "técnica descrita por ALMQUIST", o que ela quer é o encurtamento do capitato.

Osteotomia em cunha do rádio

A osteotomia de fechamento radial reduz a inclinação radial (Green, p. 646). No modelo de WATANABE, a carga radiossemilunar passa para a radioescafoide sem aumentar a carga ulnocárpica. É extra-articular, preserva o movimento, mas é tecnicamente exigente e não é indicada com colapso avançado. Remove-se uma cunha trapezoidal mais larga do lado radial, pela via volar. O exemplo do Green (figura 16.69) é uma mulher de 23 anos com inclinação radial aumentada. O Campbell (p. 3313) a propõe para estágios II ou III com ulna neutra e registra relatos em IIIB e IV, sem consenso; os estudos biomecânicos são contraditórios.

Descompressão do rádio

ILLARRAMENDI teve a ideia ao ver o KIENBÖCK regredir em pacientes que sofreram fratura do rádio distal. A descompressão metafisária do rádio (e da ulna, na descrição original) consiste em curetar e impactar o osso esponjoso por uma pequena janela cortical, criando uma resposta vascular local (Green, p. 646; Campbell, p. 3313). Em 22 pacientes seguidos por 10 anos, 16 ficaram sem dor e ninguém foi reoperado. SHERMAN mostrou que ela não altera a carga na fossa semilunar: o efeito é vascular, com aumento da drenagem venosa e redução da congestão intraóssea. As vantagens são a simplicidade, não invadir a articulação e não precisar de implante; ILLARRAMENDI relatou 90% de resultados satisfatórios (43 de 48), e DE CARLI viu progressão radiográfica em só 2 de 15 punhos IIIA em 13 anos. A técnica do Campbell (74.21) faz uma janela de cerca de 2,0 por 0,5 cm, a 2 cm do estiloide, com gesso por 2 semanas. MEHRPOUR descomprimiu o próprio semilunar, com 18 bons resultados em 20.

Revascularização: enxertos vascularizados

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Indicação

O enxerto ósseo vascularizado é útil nos estágios I, II e IIIA, embora as indicações precisas não sejam claras (Green, p. 643). A lógica é levar osso vivo com pedículo para dentro de um semilunar que ainda tem forma, retirando a necrose. Na preferência do autor (Green, p. 647), é a escolha para o semilunar salvável com variância neutra ou positiva. O Campbell (Tabela 74.2) diz que os procedimentos de revascularização são promissores, sem resultado de longo prazo, e que costumam exigir proteção do semilunar com pino escafocapitato, pino STT ou fixador externo (p. 3312).

As fontes

A vascularização dorsal do rádio distal é constante. Há arcos dorsais (do carpo, radiocárpico e suprarretinacular) e artérias intercompartimentais (entre compartimentos extensores) e compartimentais (dentro deles); as que ficam sobre o retináculo são chamadas suprarretinaculares (Green, p. 643).

As artérias do quarto e do quinto compartimentos extensores (4ª e 5ª ACE) são as mais úteis para o KIENBÖCK. Prefere-se o enxerto da 4ª ACE alimentado pela 5ª, pela origem comum, porque a 5ª ACE tem calibre maior, e o pedículo alcança qualquer ponto do carpo. A 5ª ACE é achada no assoalho radial do quinto compartimento e seguida até a origem na interóssea anterior; o enxerto é centrado cerca de 11 mm proximal à radiocárpica, sobre a 4ª ACE; liga-se a interóssea anterior proximalmente. Depois, capsulotomia dorsal que poupa ligamentos, janela dorsal no semilunar, retirada do osso necrótico, fio escafocapitato com o punho distraído para descarregar o semilunar, enxerto esponjoso e inserção do enxerto com o pedículo vertical e a cortical em orientação proximodistal, para manter a altura (Green, p. 643 e 644). MORAN, em 26 pacientes: 92% com melhora da dor, força de 50% para 89% do lado oposto e revascularização na RM em 71%.

O enxerto da 2,3 ACSR (artéria intercompartimental suprarretinacular do segundo e terceiro compartimentos) corre sobre o tubérculo de LISTER, é fácil de colher e alcança toda a fileira proximal (Green, p. 644). Outra opção usa a base do segundo ou do terceiro metacarpo, pelo arco vascular metacarpal dorsal, por uma única incisão mediana (Green, p. 644, figura 16.65, que identifica a artéria metacarpal dorsal do segundo espaço).

HORI descreveu o implante de feixe vascular da segunda artéria metacarpal dorsal (intermetacarpal), entre o indicador e o médio, com 5 a 6 cm de pedículo passado por um furo de 2,7 mm no semilunar, de dorsal para volar. Exige arco do carpo relativamente normal e descarga do semilunar (fixador, encurtamento do capitato ou pino escafocapitato). Houve melhora em 8 de 9 casos (Green, p. 644 e 645).

O pisiforme vascularizado (BOCHUD e BÜCHLER, 32 pacientes) restaurou a anatomia inicialmente em 95%, mas só 33% mantiveram a correção. Na série maior de MORAN (48 pacientes, 10 anos), 98% tiveram alívio, a força melhorou, o movimento não, e 60% revascularizaram (Green, p. 645 e 646). O Campbell (p. 3313 e 3314) lista ainda o rádio distal com o pronador quadrado e resume: restauração da arquitetura e revascularização em 60% a 95%, alívio em cerca de 90%, mas as melhoras radiográficas iniciais podem não persistir. A novidade é o retalho osteocondral livre do côndilo femoral medial, usado por PET em IIIA e IIIB, que pareceu frear o colapso a curto prazo.

Salvamento: IIIB e IV

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Quando o capitato já subiu e o escafoide rodou (IIIB), salvar o semilunar deixa de ser o objetivo: é preciso tratar o colapso do carpo (Green, p. 646; Campbell, Tabela 74.2). As opções são a carpectomia da fileira proximal e as artrodeses intercárpicas STT e escafocapitato, que mantêm o escafoide fora da flexão e tiram carga do semilunar (Green, cap. 13, p. 464). WATSON fez 71 artrodeses STT: 46% de resultados excelentes e 32% bons, altura do carpo mantida em 35 de 36 e só 5,6% de novo salvamento; a prótese de silicone associada foi abandonada pela sinovite particulada. A escafocapitato é tecnicamente mais fácil, sem diferença de carga em relação à STT (Green, cap. 12, p. 380). NAKAMURA teve melhores resultados com a carpectomia proximal do que com as artrodeses limitadas e a recomenda no lugar da STT (Green, p. 647, figura 16.70: carpectomia para IIIB). O Campbell (p. 3314) lembra as artrodeses escafocapitato, capitato-hamato e hamato-piramidal, e que a excisão simples do semilunar é controversa e inadequada para trabalho pesado.

No estágio IV, com artrose radiocárpica e mediocárpica, a carpectomia ainda é possível se a cabeça do capitato e a fossa do semilunar estiverem preservadas; na maioria, indica-se a artrodese total do punho (Green, p. 647). Na preferência de LEE (p. 647 e 648): semilunar não salvável com cartilagem preservada = carpectomia proximal com neurectomia do interósseo posterior; sem cartilagem = carpectomia com interposição capsular ou artrodese total.

A técnica de GRANER, cobrada com imagem, só aparece nos livros como referência: o artigo de 1966 sobre artrodese dos ossos do carpo no KIENBÖCK (Green, cap. 12) e um estudo anatômico sobre a "fusão intercárpica de GRANER" (Green, cap. 44).

Estágio a estágio

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Criança, PREISER e capitato

Fundamento

O KIENBÖCK é relativamente incomum em crianças (Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed.), e o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 358), associa a necrose do semilunar à deformidade de MADELUNG, ao contrário da associação habitual com ulna curta.

A doença de PREISER é a osteonecrose do escafoide (Green, p. 648 e 649). KALAINOV dividiu em tipo 1 (osso inteiro, que fragmenta e colapsa) e tipo 2 (parcial, que mantém a arquitetura). Causas: colagenoses, corticoide, trauma repetitivo ou idiopática; pode ocorrer em crianças. Sem tratamento padronizado: revascularização como no KIENBÖCK (Campbell, p. 3293 aprox.), cunha radial ou excisão do escafoide com artrodese mediocárpica ou carpectomia. A necrose do capitato ameaça o polo proximal, intra-articular, por fluxo retrógrado como no escafoide (Green, p. 649).

Fechamento

Fundamento

Decida em duas perguntas: o semilunar é salvável (sem colapso do carpo, ângulo radioescafoide abaixo de 60°)? E qual é a variância ulnar? A partir delas, nivelamento, capitato, revascularização ou salvamento.