Rizartrose e artrose da mão

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Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 11 (Treatment of the Osteoarthritic Hand and Thumb, de Peter M. MURRAY) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), complementado pelo capítulo 78 (Arthritic Hand) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição. As páginas citadas são as impressas.

A artrose da mão tem dois territórios que as provas tratam de forma bem diferente. O primeiro são as articulações dos dedos (IFD, IFP e MCF), onde a banca cobra nomes (HEBERDEN e BOUCHARD), a variante erosiva e, sobretudo, os ângulos e a fixação das artrodeses. O segundo é a base do polegar, a rizartrose, que concentra a maior parte das questões: qual ligamento falha, para onde o metacarpo subluxa, qual metade da articulação se desgasta, o estadiamento de EATON (com o limiar de 2 mm e a escafotrapeziotrapezoidal no estágio IV), a incidência de ROBERT e uma coleção de epônimos cirúrgicos que se diferenciam pelo tendão usado (FRC em BURTON e PELLEGRINI e em WEILBY, ALP em THOMPSON).

O fio que costura a rizartrose inteira é um só: a trapeziometacarpal é uma sela com pouca estabilidade óssea, sustentada por ligamentos, e o principal deles é o oblíquo anterior profundo. Quando ele se torna incompetente, o metacarpo translada para dorsal, a carga de cisalhamento se concentra na metade volar, a cartilagem volar do trapézio se gasta primeiro, o metacarpo se fecha em adução e a MCF compensa em hiperextensão. Quase toda questão da base do polegar é uma consequência dessa cadeia.

Quem tem artrose da mão e onde ela aparece

Cobrança confirmada · 3 questões

Uma doença do envelhecimento com carga mecânica

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 11, p. 345), abre lembrando que a artrose da mão e do polegar é uma das condições sintomáticas mais comuns da mão, sobretudo depois dos 75 anos. A artrose do polegar aparece em uma de cada três mulheres e em um de cada oito homens. Na série de RING, a artrose da carpometacarpal (CMC) do polegar estava presente em 91% dos pacientes acima de 80 anos, e a destruição completa da articulação foi três vezes mais frequente em mulheres. As pequenas articulações da mão são, de todo o corpo, o local mais acometido pela osteoartrose.

A causa mais aceita é o estresse mecânico (HUNTER atribuiu ao uso de palitinhos 19% dos casos de artrose do polegar em homens e 36% em mulheres na China), e a dominância não influencia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3446), confirma: a osteoartrose é o distúrbio artrítico mais comum da mão e ocorre tão frequentemente na mão não dominante quanto na dominante.

Os nódulos e o que cada articulação mostra

O exame começa pela inspeção. Na MCF, pode haver edema, subluxação volar, contratura em flexão ou déficit de extensão. Na IFP, pode haver contratura em flexão, mas o sinal mais característico é o nódulo de BOUCHARD. Na IFD, a artrose é anunciada pelos nódulos de HEBERDEN, que representam edema e formação de osteófito periarticular; ao lado deles pode surgir o cisto mucoso (Green, p. 345). O Campbell (p. 3446) confirma a topografia: os osteófitos da IFD são os nódulos de HEBERDEN e podem formar cistos mucoides nas margens articulares; os da IFP são os nódulos de BOUCHARD.

O arco ativo total gira em torno de 250 graus (MCF 0 a 90, IFP 0 a 100, IFD 0 a 60). Nos tendões, a ruptura flexora é incomum; mais frequente é a subluxação ulnar dos extensores na MCF por falha das bandas sagitais, com desvio ulnar: corrigível com órtese na fase aguda, cirúrgica na crônica (Green, p. 345).

A artrose erosiva

A osteoartrose erosiva ou inflamatória é uma variante incomum, descrita em 1966 por PETER e colaboradores. Como a primária, é mais comum em mulheres, mas os sintomas aparecem de forma abrupta e, curiosamente, acometem as articulações do lado radial da mão, poupando as do lado ulnar. O ponto que as bancas copiam do Green (p. 345 e 346) é uma frase dupla: a IFD é a articulação mais acometida, mas a IFP é a mais frequentemente sintomática. Alguns pacientes com a forma erosiva acabam soroconvertendo para artrite reumatoide anos depois.

Na imagem dos dedos, PA, perfil e oblíquas bastam; a incidência de BREWERTON (MCF fletidas 45 a 60 graus) detalha a MCF; TC e RM raramente são necessárias (Green, p. 346).

No polegar, a base vem primeiro

O Campbell (p. 3470) dá a ordem que as provas pedem: as articulações do polegar acometidas pela osteoartrose são, em ordem decrescente de frequência, a trapeziometacarpal, a metacarpofalângica e a interfalângica. A trapeziometacarpal é afetada mais frequentemente por artrose primária ou pós-traumática, mais em mulheres e às vezes como acometimento de uma só articulação (p. 3446). A MCF do polegar, por sua vez, costuma se incapacitar por instabilidade ligamentar, em geral do colateral ulnar (p. 3471).

E a MCF dos dedos longos? O Green (p. 358) diz que a artrose da MCF aparece sobretudo no indicador, no médio e no polegar, que pode ser primária ou pós-traumática, e que as artrodeses e artroplastias da MCF por artrose são indicadas na artrose primária ou pós-traumática. Na artrodese da MCF do polegar, o texto (p. 352) nomeia as duas causas lado a lado: osteoartrose primária e artrite pós-traumática, além da séptica remota como indicação relativa.

Anatomia e biomecânica da trapeziometacarpal

Cobrança confirmada · 5 questões

Uma sela feita para mover, não para segurar

A CMC do polegar evoluiu como uma articulação instável, que permite preensão, oposição e circundução, aquilo que distingue a mão humana da dos outros primatas. É uma sela biconcava recíproca com pouca estabilidade intrínseca (Green, p. 359). O pouco de estabilidade que tem vem de 16 ligamentos, e a articulação repousa em pronação (p. 360).

Há uma discrepância de tamanho que cai em prova como pegadinha: a superfície articular do metacarpo é 34% menor que a superfície distal do trapézio (Green, p. 360). Não é o metacarpo que é mais largo; é o trapézio.

O oblíquo anterior profundo

O estabilizador primário da CMC do polegar é o ligamento oblíquo anterior profundo, também chamado de ligamento do "bico" palmar. Ele é intracapsular, nasce do tubérculo volar do trapézio e se insere na face volar ulnar do primeiro metacarpo. Fica tenso em pronação, abdução e extensão e impede a translação ulnar e dorsal do metacarpo sobre o trapézio. Suas fibras oblíquas criam um centro de rotação em torno do qual a articulação gira (Green, p. 360).

Esse detalhe anatômico explica três perguntas de prova de uma vez. Primeiro, o ligamento é palmar (anterior, volar), então quem pergunta "o principal ligamento que fica incompetente" quer a resposta palmar. Segundo, como ele impede a translação dorsal, sua falha permite subluxação dorsal do metacarpo. Terceiro, ele é intracapsular, e não extracapsular, o que derruba alternativas que o descrevem como uma estrutura palmar fora da cápsula.

O oblíquo anterior superficial fica tenso em pronação e extensão. O dorsorradial e o oblíquo posterior também contribuem bastante: inibem, respectivamente, a translação dorsal e a ulnar. O intermetacarpal dorsal impede a translação radial do metacarpo e, depois da trapeziectomia, a migração proximal do metacarpo (Green, p. 360).

MOBARGHA viu, em 11 pacientes com artrose, o oblíquo anterior profundo desorganizado e pouco inervado, enquanto o dorsorradial tinha mecanorreceptores e colágeno organizado (Green, p. 360): na articulação já doente, o ligamento volar está degenerado. Para a prova, vale a frase do capítulo: o estabilizador primário é o oblíquo anterior profundo.

A carga e o desgaste da metade volar

As forças de compressão na CMC do polegar são enormes: na pinça passam de 12 vezes a carga aplicada e podem se aproximar de 20 vezes na preensão máxima (Green, p. 360). Na seção de exame, o mesmo capítulo lembra que a pinça lateral aumenta as forças sobre a CMC por um fator de 12 (p. 359).

Essa carga não é só compressão. Ela gera flexão em balanço (cantilever), que produz forças de cisalhamento máximas na metade volar da superfície articular. Essas forças aumentam com a flexão da CMC (Green, p. 360). PELLEGRINI mostrou que a degeneração da metade volar acompanha a perda de integridade do oblíquo anterior profundo; por isso a cartilagem dorsal fica relativamente poupada, mesmo nas artroses avançadas. Em outro estudo, PELLEGRINI viu que a degeneração atinge uma área maior do trapézio que do metacarpo, numa razão de 3:1, e que essa razão cai à medida que a doença avança (Green, p. 360).

O Campbell (p. 3471) usa a mesma ideia com outra imagem: a artrose trapeziometacarpal é consequência de uma eburnação progressiva da superfície volar do trapézio, maior que a do bico articular do metacarpo, o que sustenta a instabilidade translacional como fator principal.

Juntando as peças: o ligamento volar falha, o metacarpo translada para dorsal, a carga de cisalhamento cai na metade volar, e é ali que a cartilagem morre primeiro, mais no trapézio que no metacarpo. É esse raciocínio que a osteotomia em extensão tenta reverter, como se verá adiante.

O paciente com rizartrose e o exame

Cobrança confirmada · 1 questão

Como a queixa aparece

A artrose CMC atinge até 10% das mulheres na meia-idade e aparece em 75% das necropsias; ARMSTRONG achou 25% em mulheres na pós-menopausa (Green, p. 359). A queixa é dor na base ou algo vago, latejante ou em queimação, no lado radial.

A deformidade da doença avançada

Na inspeção, os casos avançados costumam mostrar uma contratura em adução do polegar com hiperextensão compensatória da MCF; ao examinar a MCF, ela é frouxa em hiperextensão (Green, p. 359). O mecanismo é intuitivo: o metacarpo se fecha contra o indicador e perde a abertura da primeira comissura; para conseguir abrir a mão e pegar objetos, o paciente hiperestende a MCF, que vai cedendo. O grau dessa instabilidade da MCF importa para a cirurgia: quando se faz trapeziectomia, uma hiperextensão importante precisa ser tratada (ver adiante).

O Campbell (Tabela 78.5, p. 3479 aprox.) coloca a mesma deformidade na descrição clínica do estágio mais avançado: contratura em adução da CMC e hiperextensão da MCF. E nos CAMPBELL'S CONCEPTS (p. 3475 aprox.) adverte: antes de operar a base, olhe a MCF; se a hiperextensão passa de 20 graus, espere que ela piore depois da cirurgia da CMC.

Os testes

Depois da inspeção, a CMC é avaliada com o teste de compressão (grind) e o teste de subluxação (Green, p. 359). No grind, o examinador fica de frente para o paciente, apoia a mão na mesa, estabiliza o punho com uma mão e aplica carga axial no eixo do polegar: aparecem dor e crepitação porque as superfícies degeneradas são comprimidas. O teste de subluxação é feito de forma parecida, mas o objetivo é forçar suavemente a subluxação da CMC e ver se isso dói; também pode haver crepitação. A força de pinça (pinça lateral de dois pontos, pinça trípode) medida com dinamômetro ajuda quando comparada à do lado oposto.

O Campbell descreve o grind com a rotação incluída: dor à rotação passiva do metacarpo com compressão trapeziometacarpal (Fig. 78.47, p. 3490). A mesma figura lembra os diferenciais da dor na base do polegar: a tenossinovite do primeiro compartimento extensor (DE QUERVAIN), cuja dor aparece na adução passiva do polegar com desvio ulnar do punho, manobra que o Campbell chama de EICHOFF; e a dor no túnel fibro-ósseo do FRC.

O Green acrescenta que a síndrome do túnel do carpo acompanha a artrose CMC em quase 30% dos casos (p. 359). Já o teste de ELSON não tem nada a ver com a base do polegar: no capítulo de lesões extensoras (Green, cap. 5, p. 155 e 156), é o teste mais sensível para ruptura aguda da bandeleta central.

Imagem e a classificação de EATON

Cobrança confirmada · 7 questões

As incidências

Para perfilar a CMC, o Green (p. 359) pede PA, perfil e oblíqua da mão ou, alternativamente, PA e perfil do punho. A incidência de ROBERT é especialmente útil porque é um PA verdadeiro da articulação. Exige um posicionamento que alguns pacientes acham difícil, sobretudo os com ombro doloroso: flexão do ombro, rotação interna do ombro e hiperpronação do punho, para que o dorso do polegar fique apoiado diretamente no chassi. A legenda da figura de ROBERT do capítulo mostra uma mulher de 52 anos em estágio III.

A frase seguinte do Green é a que decide questões de "o que é preciso para diagnosticar": RM e TC raramente são necessárias para a decisão cirúrgica na CMC do polegar. O diagnóstico e o estadiamento são radiográficos.

EATON

EATON e colaboradores descreveram um estadiamento radiográfico amplamente aceito (Green, p. 359):

• Estágio I: articulação normal ou com leve alargamento do espaço por sinovite.
• Estágio II: estreitamento leve com osteófitos de 2 mm ou menos.
• Estágio III: estreitamento acentuado com osteófitos maiores que 2 mm.
• Estágio IV: estágio III mais artrose escafotrapeziotrapezoidal.

O Green faz uma ressalva importante: embora útil para descrever e explicar, esse sistema nunca mostrou correlação com a extensão da doença encontrada na cirurgia nem com o resultado, qualquer que seja o tratamento. O Campbell (p. 3479 aprox.) concorda: as classificações quantificam a radiografia, mas não se correlacionam com os sintomas nem escolhem a cirurgia.

O Campbell (Tabela 78.5) traz uma versão mais detalhada, que as provas copiam. Ela acrescenta subluxação e lesões ósseas:

O raciocínio para não errar é separar duas fronteiras. A fronteira entre II e III é o tamanho do osteófito (2 mm) e o grau do estreitamento (leve contra acentuado). A fronteira entre III e IV não é o osteófito: é a articulação escafotrapeziotrapezoidal. Um caso com osteófitos enormes e ETT preservada continua sendo III; um caso com qualquer grau de destruição trapeziometacarpal que já acometa a ETT é IV. E não existe estágio V nem subdivisão IIA no EATON descrito nos dois livros.

Na prática cirúrgica, o Green (p. 368) lembra que a radiografia tem sensibilidade de apenas 44% para a artrose escafotrapezoidal (TOMAINO); por isso, a articulação deve ser inspecionada visualmente durante a trapeziectomia.

Tratamento não operatório

Cobrança confirmada · 2 questões

Na rizartrose

A primeira fase de tratamento de qualquer paciente com artrose da CMC é não operatória (Green, p. 360). Inclui a órtese spica do polegar, que pode ser antebraquial ou só da mão, de preferência com a IF livre para conforto; AINE oral ou tópico, conforme a tolerância; e terapia da mão com ultrassom, parafina, calor e massagem profunda, junto com modificação de atividade. O sucesso dos protocolos de terapia é variável.

Sobre a infiltração, o capítulo é equilibrado. Vários autores demonstraram benefício sustentado com órtese e infiltração de corticoide; mas um ensaio randomizado, controlado e cego não mostrou diferença na escala visual de dor em 24 semanas entre corticoide e soro fisiológico (Green, p. 360 e 361). O método do autor resume a filosofia: a maioria dos pacientes com estágio I e início do II pode ser tratada sem cirurgia (p. 364).

Nos dedos

Na IFD, o Green (p. 346) lembra que a dor e a deformidade podem incomodar menos com o tempo; por isso trata primeiro com analgésicos, terapia da mão, órtese digital removível e observação prolongada. Na MCF, órtese, AINE, modificação de atividade e infiltração costumam ajudar (p. 358). O Campbell (p. 3446) lembra que a radiografia não se correlaciona com a dor.

O que a órtese faz? Nos dois livros, ela aparece como medida de alívio sintomático na fase inicial, ao lado de analgésicos e terapia, e o benefício relatado é sobre sintomas. Nenhum dos dois atribui à órtese estática a correção de deformidade estabelecida ou a interrupção da progressão da doença.

Estágios iniciais: osteotomia e reconstrução ligamentar

Cobrança confirmada · 2 questões

A osteotomia do primeiro metacarpo

A lógica da osteotomia vem direto da biomecânica. As forças na CMC geram flexão em balanço e concentram o cisalhamento na metade volar, e acredita-se que isso cause o desgaste preferencial desse segmento. Por isso, uma osteotomia de cunha de fechamento de 30 graus em extensão no metacarpo foi idealizada para descarregar a metade volar, redistribuindo a carga para a parte dorsal da articulação, que está preservada (Green, p. 361).

As indicações e contraindicações são o ponto mais cobrado:

• Indicada nos estágios I e II.
• Contraindicada na hipermobilidade, na subluxação fixa e na hiperextensão da articulação.

A contraindicação faz sentido: a osteotomia muda a direção da carga, mas não estabiliza uma articulação frouxa; se o metacarpo já está subluxado ou hipermóvel, girar o fragmento distal não reduz nada. As séries são pequenas: TOMAINO, 12 pacientes em estágio I, todos consolidados em 7 semanas e 11 satisfeitos; PARKER, 8 pacientes por 9 anos, 6 excelentes (Green, p. 361 e 366). A conclusão do capítulo: a osteotomia é durável e previsível na doença inicial a moderada.

A técnica (Green, p. 362, osteotomia de WILSON) dá os números. Via dorsal entre EPL e EPB, protegendo o nervo radial sensitivo e o ramo profundo da artéria radial. O corte é cerca de 1 cm distal à articulação, parando na cortical volar; um segundo corte cerca de 2 mm distal converge com o primeiro e produz 15 graus de ápice volar. O autor fixa com fio de aço por furos a 5 mm do foco e um fio de Kirschner oblíquo; gesso por 6 semanas. Note a divergência interna: 30 graus no texto de indicações, 15 graus na técnica; em qualquer versão, a cunha é de fechamento e em extensão, nunca em flexão.

O Campbell (Tabela 78.6, p. 3485 aprox.) indica a osteotomia que põe o polegar mais estendido e abduzido no estágio artroscópico II.

A complicação mais comum da osteotomia, segundo o Green (p. 368), é a pseudartrose, que felizmente é incomum, assim como a infecção.

A reconstrução ligamentar de EATON e LITTLER

Se a doença começa com a falha do ligamento volar, faz sentido reconstruí-lo antes que a cartilagem se perca. Para pacientes em estágio I ou II, a reconstrução ligamentar isolada pode ser preferida a técnicas de salvamento. A instabilidade do complexo ligamentar volar, sobretudo do oblíquo anterior profundo, foi apontada como causa potencial da artrose, e KOFF mostrou em laboratório que a reconstrução melhora a estabilidade. O consenso, diz o Green (p. 361), é reservá-la para alterações articulares muito leves e considerá-la contraindicada nos estágios III e IV.

O Campbell (p. 3473 aprox.) amplia a indicação para o paciente hipermóvel pré-artrítico: reconstruir o ligamento volar pode aliviar bastante a dor e reduzir a chance de progressão; e lembra que a reconstrução trapeziometacarpal também serve para a frouxidão pós-traumática por luxação recorrente.

Na técnica do Green (p. 362 e 363), pela via volar de WAGNER, só metade do FRC é usada, a metade ulnar, passada por um túnel na base do metacarpo de volar para dorsal, por baixo da inserção do ALP e de volta em torno do FRC remanescente; imobilização por 3 semanas, atividade livre em 6. O Campbell (técnica 78.21, p. 3475 aprox.) usa a metade radial, mantida presa distalmente, protege o ramo superficial do nervo radial, o ramo superficial da artéria radial e o cutâneo palmar do mediano, e mantém fio de Kirschner por 4 a 6 semanas. A diferença de lado é técnica; o tendão é o mesmo.

A trapeziectomia e seus epônimos

Cobrança confirmada · 6 questões

A ideia comum

A maioria das reconstruções da CMC artrósica envolve a artroplastia de ressecção do trapézio, com remoção da base articular do primeiro metacarpo, com ou sem reconstrução ligamentar e com ou sem interposição de material autólogo. É reservada para os estágios III e IV, embora haja relato de durabilidade em jovens com estágio I (Green, p. 361).

Os epônimos se diferenciam por uma pergunta: qual tendão e por onde passa. Vale gravar o mapa a seguir.

BURTON e PELLEGRINI (1984, a LRTI) se baseia na reconstrução de EATON e LITTLER: resseca o trapézio e a base do metacarpo e usa parte do FRC para reconstruir o oblíquo anterior profundo (ou, mais exatamente, diz o Green, o intermetacarpal) e para criar uma interposição no espaço do trapézio, resistindo à subsidência (Green, p. 361). Na técnica do Campbell (78.24, p. 3481 aprox.), a metade radial do FRC (10 a 12 cm, presa distalmente) passa pela base do metacarpo e sai por um furo na cortical radial; o restante vira espaçador. A peça-chave, diz o Campbell: a tira do FRC orientada da base do primeiro metacarpo até a inserção no segundo impede a migração proximal e a subluxação radial do polegar.

WEILBY passa metade do FRC em torno do ALP, criando uma treliça de suspensão no espaço da trapeziectomia; o FRC é tecido em vai e vem, em oito, entre o ALP e o FRC remanescente (Green, p. 361 e 363, Fig. 11.18). O Campbell descreve a variante de KLEINMAN e ECKENRODE: uma tira distal de 8 cm com 50% do FRC passada pelo espaço, em torno do ALP e do FRC intacto, em duplo oito.

THOMPSON usa o ALP inteiro, colhido na junção miotendínea, passado por um túnel na base do primeiro metacarpo e por um furo na base do segundo, e enrolado no ERLC; na descrição original não há interposição (Green, p. 363 e 364). KUHNS descreveu a artroplastia de hematoma e distração, sem interposição nem reconstrução, só fio temporário; GERVIS, a excisão simples do trapézio (Green, p. 361). O Campbell recomenda uma tira do ALP quando o FRC está ausente ou roto.

O método do autor e os cuidados que viram questão

Para os estágios III e IV, MURRAY prefere a trapeziectomia com suspensão pelo FRC (Green, p. 364 e 365):

• Via dorsal, protegendo o ramo profundo da artéria radial e os ramos sensitivos dorsorradiais.
• O trapézio sai em quatro pedaços. A frase mais copiada: o FRC está imediatamente profundo ao trapézio e pode ser lesado, sobretudo ao tirar osteófitos que o envolvem.
• Se houver artrose escafotrapezoidal avançada, resseca-se a metade proximal do trapezoide.
• Da base do metacarpo sai apenas uma fatia fina (p. 363); a janela oval dorsorradial evita a inserção do ALP.
• O FRC inteiro, liberado 10 cm proximal à prega do punho, passa pela base do metacarpo e o restante vira a "anchova" no espaço.
• MCF com mais de 30 graus de hiperextensão: capsulodese volar ou artrodese da MCF.

Interpor ou não interpor: o que as séries mostram

O dado de resultado que mais desafia o senso comum é este: a trapeziectomia simples rende tanto quanto as técnicas com reconstrução e interposição. O Green (p. 366 e 367) empilha os estudos:

O Campbell (p. 3480) explica: depois da excisão, às vezes se mantém estabilidade longitudinal surpreendente; mais comumente o polegar encurta um pouco. O Green (p. 368) mostra subsidência do metacarpo acima de 30% na pinça, sem correlação com o resultado funcional. Sobre a MCF hiperestendida, POULTER e DAVIS não viram diferença até 30 graus e acharam útil o avanço da placa volar com âncora (Green, p. 367).

Artrodese trapeziometacarpal, implantes e complicações

Relevância clínica

Artrodese

A artrodese da CMC tem indicação histórica no trabalhador jovem de alta demanda, em quem estabilidade e força de preensão valem mais que mobilidade. Mais recentemente, a indicação se ampliou para pacientes mais velhos e menos ativos, como alternativa à trapeziectomia com reconstrução (Green, p. 361). Há consenso de que a artrose escafotrapeziotrapezoidal avançada contraindica a artrodese; para a artrose leve ou moderada dessa articulação, há menos acordo. O problema da técnica é a necessidade de imobilização prolongada, porque as taxas de pseudartrose são notáveis.

A técnica do Green (p. 364) usa o intervalo entre EPB e ALP, enxerto do rádio distal e fios cruzados ou placa em T, com gesso por 6 semanas. O Campbell (p. 3489 a 3491) a reserva a pacientes mais jovens, relata fusão acima de 90% (mais pseudartrose com parafusos isolados) e posiciona o polegar em "punho cerrado" (DOYLE: 30 a 40 graus de abdução palmar e 30 a 35 radial). No Green (p. 368), STERN e FULTON tiveram 4 pseudartroses em 59; RIZZO, 17 em 126, com boa satisfação.

Implantes e artroscopia

Os implantes da CMC têm resultados variados, se não imprevisíveis (Green, p. 361 e 362): a de la CAFFINIÈRE (bola e soquete cimentada) saiu do mercado; os de silicone foram retirados por quebra, luxação, erosão e sinovite; o Artelon não é recomendado (37% explantados). O Campbell (p. 3486) cita subluxação de 5% a 20%, luxação de 0% a 19% e sinovite por silicone de 50%, e prefere técnicas sem implante. A artroscopia (portais 1R, radial ao ALP, e 1U, ulnar ao EPB) permite desbridamento e ressecção de até 4 mm do trapézio distal (Green, p. 362 e 364).

Complicações

A MCF do polegar e a artrodese metacarpofalângica

Relevância clínica

Por que a MCF importa na rizartrose

Na rizartrose avançada, a MCF hiperestende, e o cirurgião decide se a estabiliza junto com a trapeziectomia: o Green acima de 30 graus (p. 365); o Campbell alerta a partir de 20 graus e indica artrodese se houver instabilidade global ou artrose da MCF (p. 3475 aprox.).

Na artrose da própria MCF, a regra do Green (p. 352) é clara: a artrodese da MCF não é tipicamente recomendada para a artrose do indicador, médio, anelar e mínimo, mas é realizada na MCF do polegar na artrose primária ou pós-traumática. A razão é funcional: nos dedos longos, a MCF responde por grande parte do arco de flexão da preensão; no polegar, uma MCF fundida e estável dá uma pinça forte e indolor. Nos dedos, a alternativa preferida é a artroplastia (silicone como padrão), indicada para alívio da dor (p. 358).

A técnica e os números

A posição é de 20 graus de flexão no Green (p. 352) e de 15 graus com pronação no Campbell (p. 3487 aprox.). A consolidação é alta com qualquer fixação: BREYER comparou banda e parafuso sem cabeça (92,8% contra 85,7%, sem diferença), mas 25% do grupo da banda precisou retirar o material, contra nenhum do parafuso (Green, p. 352 e 353); o Campbell (p. 3486) concorda.

Artrodese das interfalângicas

Cobrança confirmada · 1 questão

IFD

A principal indicação da artrodese da IFD é a artrose primária ou pós-traumática, em paciente com dor referida à IFD e deformidade estática ou instabilidade que atrapalha a vida diária; também se faz depois de artrite séptica remota (Green, p. 346 e 347). As contraindicações são infecção ativa do dedo, artrite séptica da IFD, ferida aberta perto da articulação, pele atrófica (por exemplo, por corticoide crônico) e dedo isquêmico.

A técnica usa a incisão em "H", posição de extensão completa a leve flexão (o autor prefere extensão completa) e fixação com fios ou parafuso sem cabeça de até 2,4 mm, que pode lesar o leito ungueal numa falange fina (p. 347 e 348). O Campbell (p. 3468 a 3470) aceita 0 a 20 graus de flexão, conforme a preferência e a fixação.

IFP

A indicação principal da artrodese da IFP é a artrose primária ou pós-traumática dolorosa refratária ao tratamento conservador; outras são fraturas e fraturas-luxações irreconstrutíveis e instabilidade crônica (Green, p. 349). As contraindicações são infecção recente e envelope de partes moles ruim. A artrite séptica prévia é indicação relativa, e a perda óssea também, porque o osso pode ser reconstruído com a fixação certa. Com pele atrófica, o Green usa uma incisão dorsal serpentiforme para cobrir o material.

Os ângulos são o assunto preferido das bancas. O Green (p. 350, Fig. 11.6) posiciona a IFP do indicador em 30 graus e cada dedo seguinte com cerca de 10 graus a mais: indicador 30, médio 40, anelar 50 e mínimo 60 graus no método do autor. Como a precisão de 10 graus raramente é alcançável, ele aceita na prática 30 a 40 graus para indicador e médio e 50 a 60 graus para anelar e mínimo. A lógica é a da cascata da preensão: os dedos ulnares precisam fechar mais para envolver um cabo, enquanto o indicador trabalha em pinça com o polegar e precisa ficar mais aberto.

No método do autor, os ligamentos colaterais são liberados (mais flexão, correção de contratura), o ângulo é dado no corte da falange proximal e a fixação preferida é a banda de tensão, em que a flexão ativa comprime o foco (p. 350 e 352); parafuso sem cabeça e placa (perda óssea) são opções, todas com movimento imediato. As complicações incluem pseudartrose, consolidação viciosa, material saliente, fratura, infecção e SDRC.

O Campbell (p. 3468 e 3469) dá valores menores (IFP de 25 graus no indicador a quase 40 no mínimo; MCF dos dedos 20 a 30 graus) e também libera os colaterais. O princípio é o mesmo: menos flexão nos dedos radiais, mais nos ulnares.

Artroplastia das interfalângicas e da MCF

Relevância clínica

IFP

A artroplastia de superfície (SRA) de LINSCHEID e DOBYNS (1979) e o silicone de SWANSON (anos 1960) são as referências históricas (Green, p. 346). A SRA é indicada na artrose primária ou pós-traumática em idosos menos ativos que querem manter movimento em vez da artrodese (Green, p. 353). As contraindicações são infecção, aparelho extensor incompetente (botoeira), flexor sem função, pele ruim, colaterais sem função e placa volar incompetente (pescoço de cisne). Um implante semiconstrito é vantajoso no indicador, que recebe as forças da pinça.

A via de acesso determina a complicação:

Com o pirocarbono e a SRA, a falange proximal é preparada preservando os colaterais, embora se tenha mostrado que até 50% do colateral radial ou ulnar pode ser sacrificado sem comprometer a estabilidade (MINAMIKAWA). O silicone exige osteotomia maior e sacrifica as origens dos colaterais, que precisam ser reparados (Green, p. 353 e 354). O erro técnico comum é implantar componentes subdimensionados. A SRA falha em 16% entre 15 e 25 anos (MURRAY), mais pela via volar; o pirocarbono tem rangido, osteólise, migração e luxação (p. 357 e 358).

MCF

Na MCF artrósica, depois do tratamento conservador, a artroplastia é indicada para aliviar a dor, não para melhorar a função; o silicone continua sendo o padrão, e TRAIL encontrou 66% de fratura dos implantes em 17 anos (Green, p. 358).

Fechamento

Fundamento

Nos dedos, a banca quer os nomes dos nódulos, a variante erosiva, o tratamento conservador primeiro e os detalhes das artrodeses (IFD em extensão, IFP com flexão crescente e colaterais liberados, MCF fundida no polegar e não nos dedos longos). Na base do polegar, tudo nasce da falha do oblíquo anterior profundo, e o EATON se decide em duas fronteiras (2 mm entre II e III; ETT entre III e IV); estágios iniciais aceitam osteotomia e reconstrução ligamentar, os avançados vão para a trapeziectomia, em que o tendão define o epônimo.