Displasias esqueléticas e síndromes

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado nos capítulos 36 (Skeletal Dysplasias) e 37 (Orthopaedic-Related Syndromes) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição (2021), escritos por John A. HERRING, complementados pelos capítulos de doenças musculares (35) e do sistema nervoso periférico (34) do mesmo livro e pelos trechos correspondentes do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição. As páginas citadas são as impressas.

Displasia esquelética é um defeito estrutural do próprio osso ou da cartilagem que altera o crescimento do tronco, dos membros ou de ambos. São mais de 200, quase todas raras; a prova, porém, cobra sempre o mesmo punhado: acondroplasia, as displasias que acometem a epífise (múltipla e espondiloepifisária), as metafisárias (com a de McKUSICK ganhando destaque), as mucopolissacaridoses (sobretudo MORQUIO), e as síndromes de interesse ortopédico: DOWN, neurofibromatose, síndromes de crescimento excessivo, KLIPPEL-FEIL, e as distrofias musculares (DUCHENNE e facioescapuloumeral).

O jeito mais rápido de estudar é pensar em três perguntas para cada doença: qual é a peça que falha (fise, epífise, metáfise, enzima lisossomal, proteína do músculo), como se herda (dominante, recessiva, ligada ao X) e onde está o perigo ortopédico (quase sempre a coluna cervical alta, a coluna toracolombar ou o quadril). As bancas TARO, TEOT, TEPOP e ENARE perguntam enzimas, padrão de herança, sinais clínicos com epônimo e porcentagens que aparecem uma vez no texto.

Como pensar uma displasia: forma, herança e genes

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O exame que já faz metade do diagnóstico

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., abre o capítulo 36 lembrando que baixa estatura é altura abaixo do percentil 3 para a idade e que ela pode ser proporcionada ou desproporcionada, e a desproporcionada se divide em membros curtos ou tronco curto (p. 1749). Comparar a altura sentada com a altura em pé, como nas curvas do capítulo 1, separa os dois grupos.

Depois vem o segmento mais curto. Rizomélico é o encurtamento do segmento proximal (fêmur e úmero), o padrão da acondroplasia; mesomélico, do segmento médio (antebraço e perna); acromélico, do distal (mãos e pés). A face ajuda: bossa frontal na acondroplasia, face triangular na osteogênese imperfeita; dentes anormais denunciam alteração de colágeno comum ao dente e ao osso (p. 1749).

Na radiografia, epífises alteradas lembram displasia epifisária múltipla; metáfises alteradas, raquitismo e condrodisplasias metafisárias. A coluna deve ser sempre radiografada, inclusive a cervical, porque a instabilidade muda a conduta antes de qualquer anestesia (p. 1749).

A classificação de RUBIN: onde está a falha

A classificação dinâmica de RUBIN (Box 36.1) é útil porque explica o fenótipo pelo local da falha. Nas displasias epifisárias, a hipoplasia pode ser da cartilagem articular (espondiloepifisária congênita e tardia) ou do centro de ossificação (epifisária múltipla); a hiperplasia epifisária é a displasia epifisária hemimélica. Nas fisárias, a falha da cartilagem proliferativa dá a acondroplasia e a da cartilagem hipertrófica dá a disostose metafisária; o excesso de cartilagem hipertrófica dá a encondromatose. Nas metafisárias estão a hipofosfatasia, a osteopetrose (falha em reabsorver a esponjosa primária) e as exostoses múltiplas. Nas diafisárias, a falha da formação óssea periosteal é a osteogênese imperfeita e o excesso é a displasia diafisária progressiva (p. 1753 aprox.).

O padrão de herança que a banca cobra

A pergunta do ENARE 2024 pediu, numa lista, a única doença autossômica recessiva. O raciocínio é por exclusão com o texto: a acondroplasia é autossômica dominante com penetrância completa (p. 1751); a neurofibromatose tipo 1 é autossômica dominante (p. 1871); a SED congênita é transmitida de forma dominante, embora a maioria dos casos seja esporádica (p. 1772); e a síndrome de MORQUIO é autossômica recessiva, como quase todas as deficiências enzimáticas lisossomais (p. 1831). A osteogênese imperfeita aparece na Tabela 36.1 pelos defeitos de colágeno tipo I, com alelos nulos e efeito dominante negativo.

Acondroplasia

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Genética e mecanismo

A acondroplasia é a forma mais comum de nanismo (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1751), e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41), a chama de a mais comum das displasias ósseas (p. 1661). É autossômica dominante com penetrância completa, mas 90% dos casos são mutação espontânea, ligada à idade paterna acima de 36 anos; por isso a mutação ocorre mais no cromossomo paterno. O paciente habitual é heterozigoto; filhos de dois pais acondroplásicos podem ser homozigotos, forma em geral fatal no período neonatal (p. 1751).

O gene codifica o FGFR3, no braço curto do cromossomo 4, e a mutação é sempre a mesma (troca de glicina por arginina), por isso os pacientes não aparentados se parecem tanto. A mutação aumenta a atividade do receptor, cuja função normal é frear a ossificação endocondral: inibe a proliferação e a diferenciação dos condrócitos da fise (p. 1751).

O resultado histológico é a falha da ossificação endocondral com condrócitos desorganizados, sem colunas. A ossificação intramembranosa e periosteal é normal, e isso explica três achados: clavículas e calota normais, diâmetro dos ossos normal (a largura vem do periósteo) e grande trocânter de tamanho normal, o que cria a aparência de varo sem coxa vara verdadeira (p. 1752 e 1753 aprox.). Nas radiografias, as metáfises alargam, mas as epífises não são acometidas (p. 1753 aprox.).

Clínica

A baixa estatura existe desde o nascimento e já aparece no ultrassom fetal pelo comprimento do fêmur. O tronco tem altura quase normal, e o encurtamento é rizomélico. Em vez de alcançarem o meio da coxa, as pontas dos dedos chegam ao trocânter maior; o ponto médio da altura sobe do umbigo para perto da ponta do esterno. A altura final fica em torno de 131 cm no homem e 124 cm na mulher (p. 1752).

A face tem bossa frontal, maxila pequena, mandíbula relativamente proeminente e ponte nasal achatada; a cabeça parece grande e levanta suspeita de hidrocefalia. A dentição é normal. A mão é curta e larga, com dedos de comprimento igual e o espaço entre o médio e o anular que dá a mão em tridente. O cotovelo pode não estender por arqueamento posterior do úmero e luxação posterior da cabeça do rádio. Os membros inferiores podem ser arqueados em varo, com fíbula relativamente longa. A inteligência é normal (p. 1752 e 1763).

Radiografia

WYNNE-DAVIES encontrou o estreitamento interpedicular de L1 a L5 em 69% dos acondroplásicos e nenhum caso de alargamento (p. 1753 aprox.). No ultrassom pré-natal, o diagnóstico exato da displasia acerta em apenas 65%; ao nascer, a acondroplasia precisa ser separada das formas letais (tanatofórica, acondrogênese); na criança maior, das mucopolissacaridoses como MORQUIO e da hipocondroplasia.

Os três problemas da coluna

Estenose do forame magno. No lactente, a hipoplasia do forame magno comprime a junção craniocervical. Houve morte súbita antes de 1 ano e mortalidade de até 7,5% no primeiro ano (relato de 1987). Os sinais são hipotonia e apneia do sono. Um atraso motor de 3 a 6 meses é comum em quase todos; o que preocupa é clônus e hiper-reflexia. A apneia pode ser central (compressão medular) ou obstrutiva (hipoplasia da face média), e o tratamento da central é a descompressão neurocirúrgica (p. 1755 e 1756 aprox.). A instabilidade cervical, ao contrário, é rara (p. 1755 aprox.). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34), reforça: mielopatia cervical é comum no nanismo de tronco curto e rara na acondroplasia, em que a compressão ocorre no forame magno (p. 1226.e1).

Cifose toracolombar. Aparece em quase todos os lactentes, piora quando a criança é sentada e costuma regredir quando ela começa a andar. A hipótese é a soma de cabeça grande, hipotonia e falta de controle do tronco. Recomenda-se evitar sentar sem apoio; a órtese toracolombossacra fica para quem ainda tem cifose aos 3 anos ou não melhora ao andar. Cirurgia se progressiva ou com 30° residuais aos 5 anos; mais recentemente, fusão para cifose de 50° ou mais com progressão. A fusão é anterior e posterior; instrumentar dentro do canal estreito já causou paraplegia, mas parafusos pediculares não invadem o canal (p. 1757 e 1758). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41), dá os números de frequência (87% de 1 a 2 anos, 39% de 2 a 5, 11% de 5 a 10), o protocolo de PAULI (não sentar sem apoio nem acima de 60°, órtese se a cifose passar de 30°), os fatores de falha da órtese (cifose acima de 40°, cunha apical acima de 60%, translação) e a indicação cirúrgica acima de 50°, adiando até os 4 anos se possível (p. 1661).

Estenose lombar. Todos têm estenose anatômica, mas nem todos têm sintomas; a estenose fica sintomática em geral na terceira década, um terço até os 15 anos. A queixa é claudicação neurogênica que melhora ao agachar ou inclinar o tronco, porque isso reduz a lordose e abre o canal. Distância interpedicular de L1 abaixo de 20 mm e de L5 abaixo de 16 mm se associam a sintomas incapacitantes. A mielografia, se feita, usa punção cisternal, porque a lombar pode piorar o déficit. A descompressão precisa ser ampla, com foraminotomias; o erro comum é descomprimir poucos níveis. No Tachdjian, a fusão primária em geral não é indicada, só quando há cifose toracolombar (p. 1759 e 1760). O Campbell (cap. 41) diverge: diante do alto risco de cifose pós-laminectomia, recomenda artrodese posterior instrumentada concomitante e relata que cerca de um quarto dos pacientes precisa de cirurgia para estenose (p. 1662).

Membros

Geno varo e tíbia vara são mais comuns que valgo, atribuídos ao sobrecrescimento relativo da fíbula; a artrose do joelho é rara, então a cirurgia fica para varo sintomático ou inaceitável. Órteses não funcionam e já causaram paralisia fibular. A epifisiodese proximal da fíbula entre 7 e 10 anos é imprevisível; o tratamento habitual é a osteotomia proximal da tíbia e da fíbula, corrigindo pelo osso e não pela frouxidão do ligamento colateral medial (p. 1761 e 1763). O alongamento ganha 7 a 15 cm por procedimento, com 39% de complicações e pé caído em até um terço (p. 1763 a 1765). O hormônio de crescimento segue investigacional.

Hipocondroplasia, tanatofórica e pseudoacondroplasia

Fundamento

A família do FGFR3

A hipocondroplasia é a irmã leve: autossômica dominante, no FGFR3 com outra mutação (as duas são alélicas); não aparece ao nascer, a altura final vai de 118 a 165 cm e o geno varo surge em cerca de 8% (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1766 e 1767 aprox.).

A displasia tanatofórica é a forma letal mais comum, também no FGFR3 e sempre por mutação nova: tórax estreito, platispondilia grave com vértebras em U, fêmur em fone de telefone e, no tipo 2, crânio em trevo; morre no período neonatal (p. 1767 aprox.).

Pseudoacondroplasia: o nome engana

A pseudoacondroplasia não tem nada a ver com o FGFR3. O defeito é na COMP (proteína oligomérica da matriz da cartilagem, cromossomo 19), que se acumula dentro do condrócito e o mata; a fise cresce pouco e a cartilagem articular fica frágil (p. 1767 e 1768). É o mesmo gene de algumas formas de MED, o que explica a sobreposição entre as duas.

A ausência de estenose tem uma consequência prática: na escoliose da pseudoacondroplasia, a instrumentação é segura (p. 1772). Já a frouxidão com odontoide hipoplásico exige radiografia de C1-C2 antes de qualquer anestesia.

Displasias epifisárias: espondiloepifisária e epifisária múltipla

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SED congênita: tronco curto e odontoide

A displasia espondiloepifisária (SED) acomete coluna e epífises. A forma congênita aparece ao nascer, com nanismo de tronco curto, coxa vara e encurtamento rizomélico e mesomélico que poupa mãos e pés (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1772). É causada por mutação no COL2A1 (cromossomo 12), colágeno tipo II, o mesmo grupo de KNIEST e STICKLER; por isso a miopia com descolamento de retina, a fenda palatina e a surdez aparecem juntas. Os olhos são afastados, o pescoço curto, o tórax em barril, há geno valgo, lordose acentuada por contratura em flexão do quadril e marcha anserina pela coxa vara; o pé torto pode existir (p. 1772).

A radiografia mostra atraso das epífises (a cabeça femoral só aparece por volta dos 5 anos), platispondilia e hipoplasia do odontoide ou os odontoideum. O Tachdjian frisa que a coluna é idêntica à de MORQUIO (p. 1773 aprox.). Instabilidade importante já foi vista antes de 1 ano, por isso radiografias em flexão e extensão antes de qualquer anestesia; com odontoide pequeno, a instabilidade pode aparecer em extensão, quando o atlas escorrega para trás. A cirurgia (artrodese posterior occipital ou C1 a C2 com halo) é indicada com 8 mm ou mais de instabilidade ou mielopatia (p. 1773 aprox.). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41), cita instabilidade atlantoaxial em 30% a 40% (KOPITS) e lembra que a criança com SED que não anda aos 2 a 3 anos provavelmente tem compressão cervical alta (p. 1661).

No quadril, BASSETT recomenda osteotomia valgizante se o ângulo colo-diáfise for menor que 100°, o ângulo de HILGENREINER-epifisário maior que 60°, houver progressão ou fragmento triangular invertido (p. 1774). Como o canal não é estreito, a instrumentação da escoliose é possível.

A SED tarda é mais leve, autossômica recessiva ou ligada ao X (gene SEDL, proteína sedlina); a forma ligada ao X afeta só meninos. A queixa é dor no quadril na infância tardia ou adolescência; a altura é pouco afetada. Pode lembrar PERTHES bilateral, mas é simétrica, e há platispondilia com uma corcova posterior característica (p. 1774 a 1776).

MED: a epífise que ossifica tarde

A displasia epifisária múltipla (MED) é definida por atraso no aparecimento das epífises, epífises irregulares e simétricas, baixa estatura leve e artrose precoce. FAIRBANK descreveu a forma tipo I e RIBBING a mais leve, tipo II. É autossômica dominante em geral, com mutações na COMP (cromossomo 19, alélica à pseudoacondroplasia), no colágeno IX (mais joelho e menos quadril) e na matrilina-3 (p. 1776 a 1778).

O diagnóstico diferencial que cai é PERTHES bilateral. Na MED o acometimento é simétrico e sincrônico; no PERTHES um quadril adoece antes do outro, cada um em uma fase, e há cistos metafisários, ausentes na MED. Na dúvida, radiografar ombros e joelhos. Como a MED pode ter necrose avascular verdadeira, cintilografia e RM não separam as duas (p. 1778). A SED se distingue pela coluna: na MED não há alteração vertebral grave. O hipotireoidismo também imita a MED e se resolve com dosagem de tireoide (p. 1779 aprox.).

O tratamento na infância é manter a mobilidade e controlar o peso. Não há indicação de órtese ou cirurgia de contenção, apesar da semelhança com PERTHES. Com hinge abduction na artrografia, a osteotomia valgizante pode ajudar; a varizante é contraindicada pela coxa vara prévia (p. 1779 e 1780). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34), resume que MED e SED acometem a epífise e causam artrose incapacitante precoce, e lembra a coxa vara comum na SED (p. 1226.e1).

Diastrófica, KNIEST, condrodisplasia punctata e o polegar do caroneiro

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Displasia diastrófica

Diastrófico vem do grego "torcido". LAMY e MAROTEAUX separaram em 1960 esse nanismo micromélico da acondroplasia, e a tríade que o identifica é baixa estatura grave, pés tortos rígidos, escoliose e polegar do caroneiro (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1781). A herança é autossômica recessiva; o gene DTDST, no braço longo do cromossomo 5, codifica um transportador de sulfato, e a cartilagem fica com proteoglicanos subsulfatados, mecanicamente fraca e vulnerável à degeneração precoce. A incidência é maior na Finlândia.

O recém-nascido tem membros muito curtos e pés tortos bilaterais. Nas duas primeiras semanas, a orelha incha e depois calcifica, formando a orelha em couve-flor. A fenda palatina aparece em 56%. O polegar do caroneiro resulta do primeiro metacarpo curto e triangular, com subluxação radial da metacarpofalângica; o polegar fica quase perpendicular ao indicador. O pé repete o desenho: primeiro metatarso curto e triangular, hálux varo extremo e equino rígido que resiste à correção (p. 1781 e 1782). O diagnóstico, diz o texto, é feito mais facilmente pelo polegar do caroneiro e pela orelha em couve-flor (p. 1784).

A coluna é sempre comprometida: a cifose cervical do lactente costuma regredir até os 5 anos e progride acima de 60°; o odontoide é normal. A escoliose chega a 70% a 88% (p. 1786 e 1787); o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41), cita 88% (p. 1660). O quadril luxa em cerca de 25%, de forma teratológica. Antes de operar o pé torto, documentar a coluna cervical (p. 1782 a 1786). A inteligência é normal.

KNIEST e condrodisplasia punctata

A displasia de KNIEST é autossômica dominante, no COL2A1: rigidez, descolamento de retina, fenda palatina, surdez, cifoescoliose e megaepífises. Lembra MORQUIO na radiografia, e a distinção é feita pelo exame da urina (p. 1788 a 1790).

A condrodisplasia punctata tem calcificações puntiformes epifisárias que desaparecem no primeiro ano; a forma CONRADI-HÜNERMANN é ligada ao X dominante e a rizomélica é autossômica recessiva, com catarata em 75% (p. 1790 a 1792).

O polegar do caroneiro na prova

O ENARE de Cirurgia da Mão 2023 perguntou em qual síndrome aparece o "polegar do caroneiro", sem colocar a diastrófica entre as opções. Das alternativas, a síndrome com deformidade característica do polegar descrita no Tachdjian é a de RUBINSTEIN-TAYBI: falanges distais largas do polegar e do hálux, nariz largo e longo, retardo mental (QI 35 a 80) e, como achado consistente, desvio radial do polegar por falange proximal em delta causada por epífise em colchete (p. 1906 e 1907). O livro ainda cita luxação da patela e espondilolistese cervical como as outras manifestações ortopédicas. A síndrome de RUBINSTEIN-TAYBI está na lista de disostoses com predomínio das extremidades da nomenclatura internacional (Box 36.2).

Condrodisplasias metafisárias e a forma de McKUSICK

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que a epífise escapa

Nas condrodisplasias metafisárias falha a mineralização da zona de calcificação provisória: as fises ficam largas e as metáfises nodosas, com condrócitos em ninhos em vez de colunas. Como a epífise é poupada, a artrose é rara, ao contrário da MED e da SED (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1792). O quadro radiográfico lembra o raquitismo, e a química sérica normal separa os dois.

A paciente finlandesa de cabelo fino

A hipoplasia cartilagem-cabelo (tipo McKUSICK) é autossômica recessiva e particularmente prevalente na Finlândia e entre os amish (p. 1797 aprox.). O traço que a distingue de todas as outras é o cabelo fino, esparso, curto e quebradiço, que atinge também sobrancelhas e cílios. Diferente das demais condrodisplasias metafisárias, há anemia frequente e imunodeficiência por imunoglobulinas baixas; a mortalidade aumentada se deve ao defeito imune, e há risco maior de linfoma não Hodgkin. Os dedos são curtos e hiperextensíveis, a extensão do cotovelo pode ser limitada, o geno varo costuma ser leve e raramente precisa de tratamento, e a fíbula longa causa varo do retropé com antepé valgo. Escoliose ocorre em até um quarto; alguns têm hipoplasia do odontoide (p. 1798 e 1799 aprox.). O tratamento ortopédico mira tornozelo e pé: osteotomia de deslizamento do calcâneo e supramaleolar.

Com esses dados, a moça de 22 anos, filha de finlandeses, baixa, de cabelos finos e claros, geno varo discreto, frouxidão, discreta contratura dos cotovelos e história de varicela (marcador da imunodeficiência) tem o retrato do tipo McKUSICK.

Mucopolissacaridoses: o mapa das enzimas

Cobrança confirmada · 4 questões

O que é e como se diagnostica

As mucopolissacaridoses são o maior grupo de doenças de depósito lisossomal. Falta uma enzima que degrada glicosaminoglicanos, e o material semidegradado se acumula dentro das células e sai na urina: heparan sulfato, dermatan sulfato e queratan sulfato. A incidência total é de 1 em 25.000, e o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., afirma que as mais comuns são MORQUIO e HURLER (p. 1819). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41), escreve que MORQUIO é a mais comum de todas (p. 1663); a resposta que concilia os dois livros é o par HURLER e MORQUIO.

O diagnóstico vem da análise da urina, da cultura de fibroblastos (que também permite diagnóstico pré-natal) e da genética (p. 1820). Toda MPS dá baixa estatura e o conjunto radiográfico chamado de disostose múltipla: crânio grande com calota espessa, clavículas largas medialmente, costelas em remo (largas na frente), vértebras ovoides, asas ilíacas alargadas, coxa valga, metacarpos pontudos na base e falanges em projétil. O Tachdjian avisa que não se diferencia o tipo só pela radiografia (p. 1820).

As três com retardo mental

A pergunta clássica do TARO é qual trio cursa com retardo mental. O retardo é consistente e progressivo na HURLER (e ausente na variante SCHEIE), aparece mais tarde e progride mais devagar na HUNTER e é implacável na SANFILIPPO, em que a deterioração do sistema nervoso central vem com hiperatividade, agressividade e atraso ou regressão da linguagem em 56% (p. 1825, 1830 e 1831). MORQUIO, MAROTEAUX-LAMY e SCHEIE têm inteligência normal.

A SANFILIPPO tem muito sistema nervoso e pouco esqueleto; a MORQUIO é o oposto. A HUNTER se separa da HURLER pela córnea clara, pela herança ligada ao X e pela giba menos acentuada (p. 1829 e 1830).

HURLER: a face de gárgula

A HURLER (MPS I) é autossômica recessiva por falta de alfa-L-iduronidase. O recém-nascido é normal, e o diagnóstico sai em média aos 9 meses: face grosseira, cabeça grande, rinite crônica com respiração ruidosa, hérnias, opacidade corneana universal, hepatoesplenomegalia e giba toracolombar já aos 6 meses; giba em criança com atraso motor deve levantar a suspeita. O bico vertebral é anteroinferior (L1 ou L2), diferente da língua central da MORQUIO. Sem tratamento, morre antes dos 10 anos, em geral por cardiopatia. O transplante de medula óssea antes dos 24 meses dá os melhores resultados, mas não corrige o esqueleto: a displasia do quadril (86% displasia acetabular, 91% coxa valga) e o geno valgo progridem. A síndrome do túnel do carpo está quase sempre presente e é bilateral; as MPS respondem pela maioria dos casos pediátricos, com poucos sintomas e sinais como atrofia tenar, e o dedo em gatilho também aparece (p. 1825 a 1829).

A MAROTEAUX-LAMY (MPS VI) completa o grupo: deficiência de arilsulfatase B, também chamada N-acetilgalactosamina-4-sulfato sulfatase, acúmulo de dermatan sulfato, início aos 2 ou 3 anos com tronco e membros curtos, geno valgo, cifose lombar e pectus carinatum, estenose do forame magno possível; o esqueleto é parecido com o da HURLER, mas a inteligência é normal (p. 1835).

MORQUIO

Cobrança confirmada · 6 questões

Enzima, urina e herança

A síndrome de MORQUIO (MPS IV) é autossômica recessiva. No tipo A, falta a N-acetilgalactosamina-6-sulfato sulfatase, enzima que degrada queratan sulfato e condroitina-6-sulfato; o gene está no cromossomo 16 e a incidência é de 1 em 76.000 nascidos vivos (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1831). O tipo B é causado por deficiência de beta-galactosidase, manifesta-se mais tarde, também excreta queratan sulfato e também tem inteligência normal (p. 1831).

O diagnóstico é feito com teste positivo de queratan sulfato urinário, que tem pico entre 1 e 5 anos e cai com a idade; formas leves podem não excretar, o que dificulta a separação da SED (p. 1831). Na Tabela 36.5, a MORQUIO é a única MPS com queratan sulfato.

O fenótipo: corpo de displasia, cabeça normal

A criança parece normal ao nascer e, entre 12 e 18 meses, os pais percebem algo diferente. O nanismo é de tronco curto, com pescoço curto, criança em pé com quadris e joelhos fletidos, cabeça projetada à frente entre ombros altos. A inteligência é normal, ao contrário das outras MPS. Não há hepatoesplenomegalia. As epífises de joelhos, cotovelos, punhos e tornozelos parecem aumentadas. O traço que a separa das demais: frouxidão articular generalizada, enquanto nas outras MPS a rigidez é a regra. Há geno valgo, tornozelo valgo, pé plano, marcha anserina, opacidade corneana, surdez em quase todos ao fim da primeira década, valvopatia silenciosa e pectus carinatum com tórax rígido e doença pulmonar restritiva (p. 1831 e 1832).

A coluna: platispondilia e odontoide

As vértebras são ovoides no lactente e se achatam com o tempo (platispondilia), com língua central ou bico anterior nas torácicas baixas e lombares altas; a Tabela 36.5 descreve "platispondilia grave e difusa com língua central" como a alteração esquelética típica. A pelve fica estreita, em taça de vinho (p. 1832 e 1823).

Hipoplasia ou ausência do processo odontoide é característica da MORQUIO e está presente em todos os pacientes do tipo A. A MORQUIO é a MPS que mais produz instabilidade cervical alta. Os sintomas aparecem entre 4 e 6 anos como dificuldade para andar, que os pais atribuem ao geno valgo; na maioria das vezes, a resistência menor é mielopatia sutil. Por isso, radiografias em flexão e extensão antes de operar o geno valgo. O tratamento é a artrodese posterior com halo, feita ao primeiro sinal de instabilidade, porque a mielopatia raramente regride; há quem defenda a artrodese occipitocervical profilática (p. 1834). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 41), confirma inteligência normal, instabilidade atlantoaxial frequente e menor tolerância ao exercício como primeiro sintoma (p. 1663); no cap. 39, associa hipoplasia e aplasia do odontoide à SED e às MPS (HUNTER, HURLER, MORQUIO e MAROTEAUX-LAMY) e o os odontoideum a DOWN, KLIPPEL-FEIL, MORQUIO e SED (p. 1511 aprox.). No cap. 34, cita a luxação bilateral do quadril e a coxa valga da MORQUIO (p. 1226.e1).

Síndrome de DOWN

Cobrança confirmada · 3 questões

A trissomia do 21 é a trissomia mais frequente (1 em 600 a 800 nascidos vivos); 95% têm trissomia livre, 4% translocação e 1% mosaico. Hipotonia, hiperfrouxidão, prega simiana e clinodactilia do quinto dedo são os traços ortopédicos; a disfunção da tireoide é comum e a cardiopatia é a principal causa de morte precoce (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1861 a 1863).

Coluna cervical. A hipermobilidade atlantoaxial é a principal preocupação ortopédica. Numa série de 404 pacientes, estava presente em 14,6% (13,1% assintomáticos, 1,5% com sintomas); outros relatos variam de 9% a 31%. Considera-se hipermobilidade um intervalo atlanto-dental de 5 mm ou mais, e a causa é a frouxidão do ligamento transverso, às vezes com odontoide displásico (cerca de 7%) (p. 1863 e 1864). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 39), dá 10% a 20%, sintomas neurológicos em 1% a 2,6% e progressão em só 1,6%, e lembra que a Academia Americana de Pediatria não recomenda mais a triagem radiográfica de rotina (p. 1515 aprox.). A única indicação absoluta de artrodese C1-C2 é o déficit neurológico, e as complicações da artrodese chegam a 73% a 100% (p. 1867).

Instabilidade C1-C2 não traumática não é exclusividade da DOWN: o Tachdjian lista também MORQUIO e outras displasias e a artrite reumatoide juvenil (cap. 28, p. 1161), e na artrite idiopática juvenil o intervalo passa de 4,5 mm em 20% (cap. 22, p. 936 aprox.). Na síndrome de LARSEN, o perigo maior é a cifose cervical, mas o anel hipoplásico de C1 também é acompanhado (cap. 37, p. 1851 a 1863).

Quadril e joelho. O quadril luxa em cerca de 5%, entre 2 e 10 anos, de forma recorrente e indolor, por frouxidão. Também ocorrem necrose e epifisiólise; diante de epifisiólise numa criança com DOWN, é imperativo avaliar a tireoide, pela associação frequente com hipotireoidismo (p. 1868 e 1869). O Campbell (cap. 38) lista DOWN e hipotireoidismo entre as causas de epifisiólise atípica (p. 1427 e 1428). Instabilidade da patela, pé plano e hálux valgo completam o quadro.

Neurofibromatose

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Há dois tipos distintos. A NF1, doença de von RECKLINGHAUSEN ou neurofibromatose periférica, vem de defeito no cromossomo 17 (neurofibromina, gene supressor de tumor). A NF2, antiga neurofibromatose acústica bilateral ou central, vem do cromossomo 22 (merlin). Manifestações ortopédicas, como deformidade da coluna e pseudartrose da tíbia, são quase sempre da NF1; a NF2 raramente exige o ortopedista (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1870 e 1871). A NF1 é autossômica dominante, 1 em 2.500 a 4.000, com cerca de 50% de mutações novas e penetrância próxima de 100%; menos de 10% dos pacientes precisam de tratamento ortopédico, mas quem precisa costuma operar várias vezes (p. 1871).

As manchas café com leite estão em mais de 90% e têm bordas lisas, diferentes das bordas irregulares da síndrome de ALBRIGHT; as sardas axilares chegam a 80% aos 6 anos; os plexiformes (25%) têm 1% a 4% de transformação maligna (p. 1871 e 1872). A escoliose é a manifestação esquelética mais comum, com curva torácica curta e angulada de 4 a 6 vértebras; a distrófica é mais comum e progride, a não distrófica se comporta como idiopática (p. 1873 e 1874).

O arqueamento anterolateral da tíbia que evolui para fratura e pseudartrose congênita da tíbia está ligado à NF1 em até 55% no Tachdjian, e a deformidade pode aparecer antes de qualquer mancha (p. 1874). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31), dá incidência de 1 em 250.000 e associação de 50% a 90% com estigmas de NF (p. 1073 aprox.). Por isso, diante de um recém-nascido com tíbias arqueadas para a frente e para fora, a associação esperada é NF1 com pseudartrose congênita da tíbia, não NF2.

Manchas, crescimento excessivo e malformações vasculares

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Manchas café com leite não são exclusivas da NF1. Na McCUNE-ALBRIGHT, a tríade é puberdade precoce, manchas e displasia fibrosa poliostótica; as manchas têm bordas irregulares (costa do Maine) e não são elevadas (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 25, p. 1013 e 1014). A síndrome de JAFFE-CAMPANACCI reúne múltiplos fibromas não ossificantes com manchas café com leite (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 27, p. 934).

A síndrome de Proteus (WIEDEMANN, 1983) é um crescimento excessivo progressivo e assimétrico. Os achados principais são macrodactilia (o mais comum), hemi-hipertrofia (quase tão comum), nevos pigmentados (mais de 75%), tumores subcutâneos (sobretudo linfangiomas), espondilomegalia e a lesão em mocassim na planta. Genes AKT1 e PTEN. MERRICK, o "homem elefante", provavelmente tinha Proteus e não NF. O diagnóstico é clínico, e os nódulos de LISCH são da NF, não da Proteus (cap. 37, p. 1907 a 1910).

A KLIPPEL-TRÉNAUNAY é a tríade nevo vinho do Porto, varizes e hipertrofia óssea e de partes moles, no membro inferior em até 90%; se houver fístula arteriovenosa verdadeira, chama-se KLIPPEL-TRÉNAUNAY-WEBER. Com o tempo aparecem condições ortopédicas (DDQ, sindactilia, metatarso aduto, pé torto, escoliose) e não ortopédicas (tromboflebite, celulite recorrente, varizes pélvicas com sangramento, hematúria, sangramento retal, TVP e embolia). Discrepância acima de 2 cm se trata com epifisiodese do lado longo; amputações quase sempre complicam a ferida (cap. 37, p. 1911 a 1913). As duas síndromes pertencem hoje ao espectro CLOVES (PIK3CA), que pode responder à rapamicina.

MARFAN, LARSEN e KLIPPEL-FEIL

Cobrança confirmada · 1 questão

O MARFAN é autossômico dominante, gene FBN1 (cromossomo 15, fibrilina-1), com 15% a 30% de mutações novas: alto, aracnodactilia, ectopia do cristalino para cima e lateral, dilatação da aorta ascendente e insuficiência mitral (principal causa de morte), pectus, frouxidão, sinal do polegar (STEINBERG), escoliose em 30% a 100% e protrusão acetabular (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1837 a 1840). A síndrome de LARSEN reúne luxações múltiplas (joelhos, quadris teratológicos, cotovelos), pés tortos rígidos e face com ponte nasal deprimida; a cifose cervical é potencialmente letal, e a hipotonia não deve mascarar mielopatia (p. 1851 a 1863).

A KLIPPEL-FEIL é a falha de segmentação da coluna cervical. A tríade clássica é pescoço curto, implantação baixa do cabelo na nuca e limitação do movimento cervical, completa em só metade dos casos; o achado mais constante é a limitação, sobretudo da rotação e da inclinação lateral (Tachdjian, cap. 8, p. 95; Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 39, p. 1511 aprox.). Os sintomas vêm dos segmentos abertos hipermóveis vizinhos à fusão.

Distrofias musculares e o contraste com a neuropatia

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DUCHENNE

A DUCHENNE é a distrofia mais comum, 1 em 3.500 meninos, ligada ao X recessiva (meninas só com TURNER ou translocação), com gene em Xp21 que codifica a distrofina; um terço é mutação nova (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 1706 e 1709). Começa entre 3 e 6 anos, com marcha na ponta dos pés, quedas e dificuldade nas escadas. A fraqueza é proximal, e os extensores do quadril são os primeiros; os glúteos fracos dão o TRENDELENBURG e a marcha anserina. O equino costuma ser o primeiro sinal, com panturrilha pseudo-hipertrófica de consistência de borracha e incapacidade de dorsifletir totalmente o tornozelo; o menino hiperestende o joelho para travar a cápsula posterior e compensar o quadríceps fraco (p. 1709 a 1711). Sem corticoide, a marcha se perde entre 7 e 16 anos; a prednisona adia essa perda em 2 a 5 anos (p. 1712 aprox.). A CK sobe 20 a 200 vezes e cai no fim da doença (p. 1708).

Facioescapuloumeral

A FSH é autossômica dominante (4q35), 1 em 20.000, com sintomas na segunda década. Começa na face (sem rugas, sorriso transverso, não fecha os olhos com força, não assobia) e na cintura escapular: a fraqueza maior é do trapézio, romboides e levantador da escápula. O deltoide permanece forte, mas não abduz porque a escápula gira e se descola (escápula alada). Os membros inferiores costumam ser poupados, a CK é normal, e o tratamento é a artrodese escapulotorácica (KETENJIAN), com a escápula em 15° a 20° de rotação externa (Tachdjian, p. 1723 a 1725). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 37), exige deltoide com força pelo menos grau 4 para a artrodese (p. 1337).

CHARCOT-MARIE-TOOTH: nervo, não músculo

Na distrofia a condução nervosa é normal e a eletromiografia mostra potenciais pequenos e polifásicos; na neuropatia a condução é lenta (Campbell, cap. 37, p. 1326). A CHARCOT-MARIE-TOOTH é a mais comum das neuropatias hereditárias sensitivo-motoras (HMSN), de predomínio motor; a CMT-1 desmielinizante vem da duplicação do PMP22 (70%). Fracos ficam o tibial anterior e o fibular curto; o tibial posterior e o fibular longo, fortes, criam o cavovaro, em geral bilateral (78% de chance de CMT). A marcha é escarvante por fraqueza dos dorsiflexores, e as mãos têm atrofia intrínseca (Tachdjian, cap. 34, p. 1680 a 1683).

Fechamento

Fundamento

O tema se resolve com três perguntas. Onde falha? Fise na acondroplasia (epífise poupada), epífise na MED e na SED, zona de calcificação provisória nas metafisárias, enzima lisossomal nas MPS, distrofina na DUCHENNE. Como se herda? A maioria das displasias é dominante; diastrófica, McKUSICK e as MPS são recessivas; HUNTER e DUCHENNE são ligadas ao X. Onde mora o perigo? Na cervical alta (MORQUIO, SED, pseudoacondroplasia, DOWN), no forame magno e na coluna lombar (acondroplasia) e no quadril (MED, SED, DOWN).