Avaliação do cotovelo da criança traumatizada

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 12 do Rockwood and Wilkins (Fractures in Children, 9ª edição), de Peter M. Waters, na ordem em que as provas cobram o tema. O capítulo não trata nenhuma fratura em particular: é a porta de entrada dos capítulos de cotovelo da criança. Ensina a anatomia do crescimento, as linhas e os ângulos da radiografia, os sinais indiretos de fratura e as lesões que se escondem numa radiografia de aparência inocente. O tratamento das supracondilianas, das fraturas em T, das luxações e do epicôndilo medial, do côndilo lateral e da fise distal está nos capítulos seguintes, com resumos próprios.

Por que o cotovelo da criança engana tanto? Porque boa parte dele é cartilagem invisível na radiografia, e os centros de ossificação aparecem em idades diferentes, às vezes fragmentados. O capítulo cita que médicos de emergência acertaram o diagnóstico das fraturas do cotovelo da criança em só 53% das vezes e que mais da metade das ações judiciais contra o serviço de saúde inglês envolvia lesões não diagnosticadas ou mal diagnosticadas, a maioria em volta do cotovelo.

A banca cobra este capítulo em poucos blocos, e quase sempre com o mesmo texto: a sequência e a fusão dos centros de ossificação (o primeiro a aparecer e o último a se fundir caem há quase vinte anos), as linhas e os ângulos da radiografia (BAUMANN, úmero-ulnar, linha umeral anterior) e, mais recentemente, o diagnóstico do lactente com cotovelo inchado e sem história clara.

Os centros de ossificação

Cobrança confirmada · 6 questões

Do centro para a periferia

A ossificação dos ossos longos começa no meio da diáfise e avança para as pontas. No úmero, no rádio e na ulna, ela começa ao mesmo tempo. Ao nascer, o úmero já está ossificado até os côndilos; a ulna, até mais da metade do caminho entre o coronoide e a ponta do olécrano; o rádio, até o colo. A tuberosidade bicipital ainda é quase toda cartilagem. Tudo o que fica além dessas fronteiras é cartilagem e só aparece na radiografia quando surgem os centros secundários.

Nos primeiros 6 meses, a borda de ossificação do úmero distal é simétrica (figura 12-1). Quando o centro do côndilo lateral aparece, a borda lateral da metáfise se endireita e fica mais vertical, enquanto a medial continua mais horizontal; no fim do segundo ano, essa borda lateral está bem definida, às vezes um pouco côncava.

A ordem e a idade

O cotovelo tem seis centros secundários. O estudo de CHENG, com 1.577 crianças, encontrou a mesma sequência nos dois sexos, com os meninos atrasados cerca de 2 anos em todos os centros, exceto o capítulo.

O mnemônico das aulas, CRITOE (capítulo, rádio, interno, tróclea, olécrano, externo), acerta o começo e o fim. Na tabela do capítulo o olécrano vem um pouco antes da tróclea; para a prova, o que importa são as pontas e a posição do epicôndilo medial (cedo para aparecer, tarde para fundir).

Em geral, as meninas ossificam antes. Em algumas regiões, como o olécrano e o epicôndilo lateral, a diferença entre os sexos chega a 2 anos. O atlas de BRODEUR é a referência citada para os detalhes finos.

Cada centro e o que ele imita

Capítulo (côndilo lateral). Aparece em média pouco antes de 1 ano, mas pode demorar até 18 a 24 meses. Começa esférico e fica hemisférico com a maturação, estendendo-se para a crista lateral da tróclea (figura 12-3). Costuma ser elíptico e parecer fragmentado no início, o que não é fratura. No perfil, a fise do capítulo é mais larga atrás: é variação normal, não fratura com o côndilo inclinado.

Epicôndilo medial. Por volta dos 5 a 6 anos surge uma pequena concavidade na face medial da borda metafisária, e ali começa a ossificar o epicôndilo medial (figura 12-4).

Cabeça do rádio. Começa mais ou menos junto com o epicôndilo medial. Está presente em pelo menos metade das meninas aos 3,8 anos e dos meninos por volta dos 4,5 anos. É elíptica no início, com a fise mais larga do lado lateral por causa da obliquidade da metáfise; achata com a maturação e, por volta dos 12 anos, desenvolve a concavidade que se articula com o capítulo. Pode ser bipartida ou irregular, sem que isso seja fratura. Antes de a cabeça ossificar, a borda lateral do colo é normalmente angulada para a frente e para fora e pode parecer uma subluxação; a posição verdadeira é conferida pela relação do rádio proximal com o centro do côndilo lateral no perfil.

Tróclea. Começa por volta dos 9 a 10 anos, muitas vezes por vários centros irregulares que lhe dão aspecto fragmentado (figura 12-5A). Isso não é necrose da tróclea. A figura 12-5B mostra o outro lado da moeda: um epicôndilo medial encarcerado na articulação, que não deve ser confundido com a tróclea normal. Numa criança pequena, um núcleo na posição da tróclea, com o epicôndilo medial ausente do seu lugar, é o epicôndilo preso, porque a tróclea ainda não deveria estar ossificada.

Epicôndilo lateral. É o último a ossificar e nem sempre é visível. Por volta dos 10 anos aparece como um pequeno centro separado, oblongo ou triangular, que se funde rapidamente com o côndilo lateral (figura 12-6). A separação ampla entre ele e as bordas do côndilo lateral é normal, e as fraturas nessa região são raríssimas.

Olécrano. A metáfise proximal da ulna avança aos poucos: ao nascer está a meio caminho entre o coronoide e a ponta; por volta dos 6 a 7 anos envolve 66% a 75% da superfície do capítulo. O centro secundário aparece por volta de 6,8 anos nas meninas e 8,8 nos meninos numa série (a tabela de CHENG dá 8,7 e 10,5), como um centro oblíquo e oblongo, e pode ter dois núcleos, um articular e outro de tração (figura 12-8). O centro do olécrano pode persistir até a vida adulta.

A fusão: o epicôndilo medial fica por último

A fusão acontece em duas etapas. Pouco antes do fim do crescimento, capítulo, epicôndilo lateral e tróclea se fundem e formam um único centro epifisário (figura 12-7). O epicôndilo medial, extra-articular, fica separado desse bloco por osso metafisário que avança entre os dois. Depois, o centro comum se funde com a metáfise distal do úmero; a cabeça do rádio e o olécrano se fundem com as suas metáfises mais ou menos na mesma época, entre os 14 e os 16 anos. O epicôndilo medial é o último a se fundir com a metáfise e pode só fazê-lo no fim da adolescência. A figura 12-9 resume as idades de início e de fusão e mostra a contribuição de cada centro para a forma final do úmero distal.

O TEOT 2025 cobrou outra aplicação da ossificação do cotovelo, que este capítulo não traz: o método de SAUVEGRAIN para a idade óssea, que usa radiografias do cotovelo e é mais confiável no início da adolescência, quando o atlas da mão perde resolução.

Linhas e ângulos da radiografia

Cobrança confirmada · 2 questões

Quando a radiografia está indicada, o capítulo pede a leitura sistemática de marcos, linhas e ângulos, além dos coxins gordurosos. A regra geral é que só valem em incidências corretas: perfil verdadeiro, AP com o úmero paralelo ao chassi e o raio perpendicular.

No AP: BAUMANN, úmero-ulnar e metáfiso-diafisário

O marco principal do AP é a inclinação da fise entre o centro do côndilo lateral e a metáfise. O ângulo entre essa linha fisária e o eixo longo do úmero é o ângulo de BAUMANN (figura 12-17A). ACTON e MCNALLY encontraram três maneiras diferentes de medi-lo nos livros e recomendaram sempre usar a inclinação da fise do capítulo, como BAUMANN descreveu, chamando-o de ângulo diáfise-fise para evitar confusão.

• É constante quando se comparam os dois lados com o raio perpendicular ao úmero, e por isso mede bem qualquer desvio da angulação do úmero distal.
• Inclinar o tubo até 30 graus (para os lados ou no sentido craniocaudal) muda o ângulo menos de 5 graus; acima de 20 graus de inclinação cefalocaudal, a medida fica imprecisa.
• CAMP mostrou, em cadáver, que a rotação do fragmento distal ou do úmero inteiro altera a projeção: o úmero precisa estar paralelo ao chassi e o raio, perpendicular a ele. Assim, inclusive na incidência de JONES, o BAUMANN é uma boa medida.
• Não é igual ao ângulo de carregamento nas crianças mais velhas e fica difícil de medir no adolescente, quando o côndilo lateral começa a se fundir com os outros centros.

Os outros dois ângulos do AP servem para o alinhamento e o ângulo de carregamento.

No perfil: a gota de lágrima, o ângulo diáfise-côndilo e as linhas

Gota de lágrima. No perfil, aparece uma sombra em forma de gota acima do capítulo. A linha densa da frente é a margem posterior da fossa coronóidea; a de trás, a margem anterior da fossa do olécrano; a parte de baixo é o centro do capítulo. Num perfil verdadeiro, a gota é bem definida (figura 12-18A); se está borrada, o perfil está oblíquo.

Ângulo diáfise-côndilo. No perfil, o eixo do côndilo lateral forma cerca de 40 graus com o eixo da diáfise (figura 12-18B). É a inclinação anterior normal do úmero distal, que também pode ser medida pela linha da fise do côndilo lateral contra o eixo do úmero.

Linha umeral anterior. A linha traçada na cortical anterior da diáfise distal deve passar pelo terço médio do centro do capítulo (figura 12-18C). Se passa pela porção anterior do centro ou à frente dele, há angulação posterior do úmero distal, o padrão da fratura supracondiliana em extensão. Num grande estudo de fraturas supracondilianas pouco desviadas, essa linha foi o fator mais confiável para detectar ou excluir uma fratura oculta. A ressalva é de HERMAN: em quase metade das crianças com menos de 4 anos, a linha passa normalmente pelo terço anterior do capítulo; nas mais velhas, passa com mais regularidade pelo terço médio.

Linha do coronoide. Uma linha traçada para cima ao longo da borda anterior do processo coronoide deve tocar de leve a parte anterior do côndilo lateral (figura 12-18D). Se o côndilo vai para trás, o centro fica atrás dessa linha.

Ângulo umerocapitelar lateral (LHCA). SHANK mediu, com ferramentas digitais, o ângulo entre a diáfise e o capítulo no perfil (figura 12-19): média de 51 graus, sem variação com idade, sexo ou lado. É menos reprodutível que o BAUMANN, mas melhora com a idade. A relação com o resultado clínico é incerta (alguns estudos sem correlação, outros com forte correlação com a perda de flexão na maturidade); os autores sugerem aceitar com reserva um LHCA acima de três desvios-padrão (mais de 69 graus), sobretudo nas crianças mais velhas, porque a remodelação da deformidade angular é imprevisível.

Pseudofraturas e variações normais

O capítulo junta numa seção as variações que imitam fratura:

• a tróclea irregular, com vários centros, pode parecer fragmentos entre a incisura semilunar e o côndilo lateral, sobretudo se o úmero distal está um pouco oblíquo (figura 12-20);
• no perfil, a fise entre o côndilo lateral e a metáfise é mais larga atrás, o que pode sugerir côndilo fraturado e inclinado;
• no AP, antes de a cabeça do rádio ossificar, a angulação lateral normal do colo pode parecer subluxação; a posição real do rádio é conferida pela relação com o côndilo lateral no perfil;
• a cabeça do rádio bipartida ou irregular e o olécrano com dois centros não são fragmentos;
• a separação ampla do epicôndilo lateral em relação ao côndilo é normal.

As lesões que a radiografia esconde

Cobrança confirmada · 1 questão

TRASH

WATERS descreveu um grupo de lesões graves do cotovelo da criança que chamou de TRASH (sigla inglesa para "a aparência radiográfica parecia inofensiva"). São sobretudo lesões osteocondrais intra-articulares em crianças com menos de 10 anos que sofreram trauma de alta energia, muitas vezes associadas a uma luxação do cotovelo que se reduziu sozinha (figura 12-14). Em geral o cotovelo está muito inchado e o movimento, limitado, mais do que a radiografia justificaria.

A regra prática do capítulo: toda luxação do cotovelo em criança com menos de 10 anos deve levantar a suspeita de fratura osteocondral intra-articular desviada, principalmente com mecanismo de alta energia e mais edema do que a radiografia mostra. Índice alto de suspeita e exame adicional precoce (ultrassonografia, artrografia ou ressonância) levam ao diagnóstico e ao tratamento certos. A osteocondral do côndilo lateral não reconhecida, por exemplo, leva a pseudartrose dolorosa e incongruência articular.

O lactente com cotovelo inchado

O descolamento transfisário do úmero distal nos muito pequenos (menos de 2 anos) é raro, mas muitas vezes passa despercebido. A epífise inteira é cartilagem; o que a radiografia mostra é o rádio e a ulna fora do lugar em relação ao úmero, o que lembra uma luxação. O capítulo é explícito: na criança com menos de 2 anos, desvio posteromedial do rádio e da ulna em relação à metáfise distal do úmero e à epífise não ossificada deve fazer suspeitar de lesão transfisária. Ultrassonografia ou ressonância fazem o diagnóstico.

Essas crianças muitas vezes são vítimas de trauma não acidental e correm risco não só de consolidação viciosa, mas de agressões mais graves no futuro. O diagnóstico preciso, o tratamento da fratura e a avaliação dos fatores humanos e sociais da lesão são essenciais.

A irrigação do úmero distal

Cobrança confirmada · 2 questões

Por fora, o cotovelo tem uma rede arterial rica (figura 12-10). A artéria braquial passa na frente, na fossa cubital, mas a maior parte do sangue que entra no osso do úmero distal vem das anastomoses que correm por trás.

Três regras que decidem por onde os vasos entram

1. Não há comunicação entre os vasos intraósseos da metáfise e os centros de ossificação. 2. Os vasos não atravessam a superfície articular. 3. Os vasos não perfuram a cápsula, a não ser na interface com o osso.

O côndilo lateral só é não articular nas origens dos músculos e dos ligamentos colaterais. Por isso, só uma pequena área posterior do côndilo lateral é ao mesmo tempo não articular e extracapsular (figura 12-11), e é por ela que o sangue entra.

Côndilo lateral

HARALDSSON mostrou dois tipos de vasos no côndilo lateral em desenvolvimento. Eles entram na face posterior, logo lateral à origem da cápsula e proximal à cartilagem articular, perto da origem do ancôneo, e atravessam a cartilagem não ossificada até o núcleo, num trajeto longo na criança pequena (figura 12-12A). Comunicam-se entre si dentro do núcleo, mas não com a metáfise nem com a cartilagem: na prática, são vasos terminais. A consequência prática é a regra da cirurgia do côndilo lateral: evitar a dissecção posterior, que destrói a única porta de entrada do sangue do fragmento.

Tróclea

O centro do côndilo lateral se estende para a parte lateral da tróclea, cuja crista lateral recebe sangue desses mesmos vasos. A crista medial demora mais a ossificar. A tróclea é toda coberta de cartilagem e fica inteira dentro da cápsula, de modo que os vasos do seu núcleo precisam atravessar a periferia da fise. HARALDSSON descreveu duas fontes para o núcleo da porção medial da tróclea (figura 12-12B):

• o vaso lateral, na face posterior da metáfise distal, penetra a periferia da fise e termina no núcleo da tróclea; por ser terminal, é especialmente vulnerável às fraturas que passam pela fise ou pela metáfise muito distal, e sua lesão pode reduzir muito a nutrição do núcleo lateral da tróclea;
• o vaso medial entra pela borda não articular da crista medial.

Essa dupla origem pode explicar os vários centros de ossificação da tróclea e o seu aspecto fragmentado. Terminado o crescimento, os vasos metafisários e epifisários passam a se anastomosar livremente, e a artéria nutrícia central da diáfise chega às regiões epicondilares.

O sinal do coxim gorduroso

Possível cobrança

Onde ficam os coxins

Na parte proximal da cápsula, entre a camada fibrosa e a sinovial, há dois grandes coxins de gordura (figura 12-13). O posterior fica todo dentro da fossa do olécrano, que é profunda; com o cotovelo fletido a 90 graus, ele não aparece na radiografia normal. O anterior ocupa a fossa coronóidea, que é rasa; parte dele se projeta à frente das margens ósseas e é vista normalmente como uma faixa triangular radiotransparente na frente do úmero distal. Um terceiro acúmulo de gordura recobre o supinador, em volta do rádio proximal.

O que significa o deslocamento

O derrame articular distende a cápsula e desloca os coxins (figura 12-21B): o posterior sai da fossa e aparece; o anterior se levanta. É o sinal clássico do coxim gorduroso. Pode vir de fratura intra-articular oculta, de luxação reduzida espontaneamente e até de infecção.

• O coxim anterior é mais sensível a derrames pequenos e pode se deslocar sem o posterior (BRODEUR, KOHN).
• BLUMBERG: um coxim anterior normal teve valor preditivo negativo de 98% para fratura.
• O coxim do supinador deslocado pode indicar fratura oculta do colo do rádio, mas é difícil de interpretar e foi positivo em só 50% das fraturas do rádio proximal.

Falsos-negativos e falsos-positivos

Para os coxins se deslocarem, a cápsula precisa estar íntegra. Por isso a luxação que se reduziu sozinha, com a cápsula rota, pode não deslocar coxim nenhum. Por outro lado, com o cotovelo estendido o olécrano entra na fossa e desloca o coxim posterior normalmente (figura 12-21D), e a fratura extra-articular do úmero distal pode levantar a parte proximal do coxim posterior por sangramento subperiosteal, sem derrame (figura 12-21E).

Quanto vale o sinal

Os estudos discordam:

• CORBETT: com coxim posterior deslocado, quase sempre havia fratura; o anterior isolado podia aparecer sem fratura; o grau de deslocamento não tinha relação com a extensão da fratura.
• SKAGGS e MIRZAYAN: 76% das crianças com coxim posterior elevado e radiografia inicial sem fratura tinham fratura visível cerca de 3 semanas depois; recomendaram tratá-las como fratura sem desvio.
• DONNELLY: fratura em só 17%; o derrame persistente é que se correlacionou com fratura oculta.
• AL-AUBAIDI e TORFING: na ressonância de 26 crianças com sinal positivo, só 6 tinham fratura, nenhuma com mudança de tratamento; a maioria (73%) tinha contusão óssea.

O exame clínico e quem precisa de radiografia

Possível cobrança

Como a exposição acumulada à radiação preocupa na criança e radiografias sem indicação têm custo, o capítulo revisa os testes clínicos de triagem. O achado central é a extensão completa do cotovelo.

• APPELBOAM (multicêntrico, prospectivo, 780 crianças): das 289 que estendiam totalmente o cotovelo, 12 (4%) tinham fratura, todas encontradas na primeira avaliação; das 491 que não estendiam, 210 (43%). O teste pode dispensar a radiografia se o médico estiver seguro de que não há fratura do olécrano e se a criança puder voltar caso os sintomas não melhorem em 7 a 10 dias.
• LENNON: até os 16 anos, arco de movimento igual ao do lado sadio dispensaria radiografia.
• DARRACQ: limitação do movimento ativo com 100% de sensibilidade para fratura ou derrame; movimento ativo preservado com 97% de especificidade para ausência de fratura.
• Outros estudos: sensibilidade de 91% a 97% da incapacidade de estender o cotovelo para fratura, em crianças e adultos.
• VINSON: o teste em quatro direções (extensão completa, flexão a 90 graus, pronação e supinação completas) teve 99% de sensibilidade para lesão radiográfica e 100% para lesão cirúrgica.

A ressalva vem de BAKER e BORLAND: na criança com trauma fechado, movimento normal não exclui lesão significativa e não deveria ser usado como triagem (valor preditivo negativo de só 77% na série deles). Por isso a ultrassonografia vem sendo usada cada vez mais na emergência para decidir quem precisa de radiografia formal.

Um dado de anatomia do mesmo capítulo completa o quadro da extensão: as fibras longitudinais da cápsula anterior são fortes e ficam tensas com o cotovelo estendido. Na hiperextensão, essa cápsula força a ulna contra o úmero e transfere o fulcro da rotação para a ponta do olécrano, na região supracondiliana, um fator importante na gênese da fratura supracondiliana.

Quem quebra o quê: epidemiologia e alinhamento

Cobrança confirmada · 1 questão

As crianças caem protegendo-se com o braço estendido, e por isso as fraturas do membro superior são 65% a 75% de todas as fraturas da infância; a região mais acometida é o antebraço distal. O cotovelo responde por 10% a 12% das fraturas pediátricas, mas tem a maior taxa de complicações do membro superior.

• O úmero distal é cerca de 86% das fraturas da região do cotovelo.
• A supracondiliana é a mais frequente (55% a 75% das fraturas do cotovelo). Em segundo lugar vêm o côndilo lateral e o colo do rádio, seguidos do epicôndilo medial. Cabeça do rádio, côndilo medial e fratura em T são bem menos comuns. A fratura do olécrano pode ser oculta no início e aparecer mais no controle do que na radiografia inicial.
• O pico das fraturas do úmero distal é entre 5 e 10 anos. Numa série de 355 crianças, a média de idade foi de 7,9 anos; na série de CHENG, de 450 supracondilianas, a mediana foi de 6 anos, com 63% em meninos. Numa série de 1.297 supracondilianas, 18% ocorreram acima dos 8 anos, com mais fraturas expostas e trauma de alta energia.
• A luxação do cotovelo é mais frequente entre 10 e 19 anos, 44% no esporte (STONEBACK).
• As lesões fisárias em geral ocorrem entre os 10 e 13 anos, mas o pico das lesões da fise distal do úmero é mais cedo: 4 a 5 anos nas meninas e 5 a 8 anos nos meninos.

O capítulo fecha a epidemiologia com uma observação sobre o alinhamento: o ângulo de carregamento de cada criança pode predispor ao tipo de fratura, porque muda a transmissão da força na queda com o braço estendido. Segundo o texto, o alinhamento em varo associa-se mais à fratura do côndilo lateral, e o alinhamento em valgo, à fratura do colo do rádio.

A articulação: cápsula e estruturas intra-articulares

Fundamento

O cotovelo são três articulações numa só cavidade. A superfície articular fica dentro da cápsula, mas também ficam dentro dela áreas não articulares: as fossas coronóidea e radial, na frente, e a do olécrano, atrás. A cápsula se insere logo distal aos processos coronoide e olécrano, que por isso são intra-articulares. A cabeça do rádio inteira é intra-articular, com um recesso da cavidade que desce sob a borda do ligamento anular. Os epicôndilos medial e lateral são extra-articulares.

Saber o que fica dentro e fora da cápsula ajuda a ler os sinais indiretos de fratura, como o coxim gorduroso, que depende de um derrame contido pela cápsula. A anatomia dos ligamentos anular e colaterais fica para os capítulos das lesões específicas.

Outros exames e quando pedir

Fundamento

Radiografia comparativa

É tentador pedir o outro lado, pela dificuldade de ler a ossificação irregular, mas as indicações são raras. KISSOON mostrou que a radiografia comparativa de rotina não aumentou a precisão do diagnóstico, qualquer que fosse a formação de quem lia. PETIT revisou 3.128 radiografias de 2.470 crianças na emergência: só 22% tinham alteração (33% nas do cotovelo), e menos da metade das fraturas suspeitas clinicamente foi confirmada.

Ressonância magnética

MAJOR e CRAWFORD acharam fratura em quatro de sete crianças com derrame e radiografia sem fratura. GRIFFITH comparou radiografia e ressonância em 50 crianças: a radiografia viu derrame em 34% e fratura em 52%; a ressonância, derrame em 96% e fratura em 74%. A ressonância mostrou muito mais (contusão óssea, lesões musculares, ligamentares e fisárias), mas isso pouco mudou o tratamento e não previu o resultado. Para o autor, ela é útil nas fraturas articulares e osteocondrais, para definir padrão, extensão, posição do fragmento e estrutura interposta.

Ultrassonografia, artrografia e tomografia

Ultrassonografia e artrografia ajudam nos derrames pós-traumáticos, mas a ultrassonografia com pressão direta dói, e a artrografia é invasiva (geralmente feita no centro cirúrgico). A tomografia no pequeno pode exigir sedação; no adolescente com fratura em T do úmero, ela é muito útil para planejar a cirurgia. A tomografia multidetector faz o exame em segundos, quase sempre sem sedação, com reconstrução em vários planos e menos manipulação; CHAPMAN encontrou lesões ocultas em 52% de 31 crianças com derrame e radiografia normal, com sensibilidade de 92%, especificidade de 79% e valor preditivo negativo de 92%, e dose menor que a radiografia convencional. O limite é o custo.

Arco em C pequeno

O mini arco em C é cada vez mais usado na emergência para diagnosticar e para conferir a redução. É prático e preciso, mas expõe a criança, a equipe e o próprio médico à radiação se usado em excesso: SUMKO mediu média de 53 mrem com o mini arco contra 20 mrem com AP e perfil convencionais.

O TEPOP 2024 cobrou a técnica da incidência radiocapitelar, que este capítulo não descreve.

Medir o desvio do epicôndilo medial

Fundamento

A conduta na fratura do epicôndilo medial depende do desvio, e o consenso citado no capítulo é tratar sem cirurgia com menos de 2 mm e operar com mais de 5 mm. Uma diferença de 1 ou 2 mm pode mudar a conduta, e a medida é pouco confiável: PAPPAS mostrou que cinco avaliadores discordavam em média 87% das vezes no perfil, 64% na oblíqua e 54% no AP. As propostas para melhorar são medir no AP e medir a maior distância entre o fragmento e o seu leito (figura 12-16). EDMONDS defendeu que a oblíqua interna é a que melhor aproxima o desvio anterior verdadeiro, e mostrou, com tomografia 3D, que fraturas aparentemente sem desvio no AP e no perfil podiam ter mais de 1 cm de desvio anterior. Fazer tomografia em todas, porém, aumentaria a radiação. KLATT e AOKI mostraram que o centro do epicôndilo medial fica, ao longo de toda a maturação, cerca de 0,5 mm abaixo da linha do olécrano e 1,2 mm à frente da linha umeral posterior, referências para localizar o epicôndilo deslocado. O tratamento dessa fratura está no capítulo das luxações e do epicôndilo medial.