Gesso e tala na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 4 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Vince W. Prusick e Vishwas Talwalkar, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção e figura.

O capítulo é o manual do tratamento não operatório da criança. Mais de 90% das fraturas do antebraço do adulto são operadas; na criança, 90% são tratadas com redução e gesso, porque ela consolida rápido e remodela. A banca cobra pouco o capítulo diretamente, mas cobra o que ele ensina dentro de outros temas: a rotação que reduz o galho verde do antebraço e a complicação da spica do fêmur. O resto (queimadura, abertura do gesso, úlceras, fios, serra) é terreno de projeção.

Redução e gesso do antebraço

Cobrança confirmada · 3 questões

As técnicas de redução são a tração longitudinal, a manipulação que recria a deformidade e a redução com o periósteo íntegro posto em tensão (Fig. 4-13). Na fratura completamente desviada no mesmo nível, usa-se o molde de três pontos, e a rotação da mão é a última posição a acertar. Na fratura dos dois ossos em níveis diferentes, quem manda é a rotação.

A regra do polegar. Girar o polegar em direção ao ápice da deformidade ajuda a reduzir: galho verde de ápice volar se reduz com pronação, e de ápice dorsal, com supinação. A rotação certa pode ser conferida na fluoroscopia antes do gesso.

O gesso axilopalmar a 90 graus. De preferência com a criança sedada, sob fluoroscopia, com dedeiras e tração. Algodão fino; tiras de algodão rasgadas sob tensão na face posterior do cotovelo, sem embolar na fossa cubital; algodão alto na axila. Fibra de vidro de distal para proximal, primeiro até o cotovelo, com cuidado no primeiro espaço (o polegar e a cabeça do segundo metacarpal precisam de algodão). Molde final no ápice, na borda ulnar e interósseo, para o gesso ficar mais achatado e menos cilíndrico; depois o braço, com o úmero posterior achatado e o molde supracondiliano, que impede o gesso de escorregar (Fig. 4-14).

O corte. Com o alinhamento confirmado, o gesso do antebraço é aberto e afastado do lado oposto ao desvio inicial: tendência a desviar para dorsal, abrir na face volar; para volar, abrir na dorsal. Na fibra de vidro, espaçadores mantêm as bordas abertas.

O gesso curto. Estudos randomizados de boa qualidade mostraram que as fraturas dos dois ossos do terço distal vão igualmente bem com gesso curto ou longo; o gesso antebraquiopalmar serve para a maioria das fraturas do rádio e da ulna distais, desde que oval no corte, com índice do gesso perto de 0,7 (diâmetro interno do gesso no perfil dividido pelo diâmetro no AP, no nível da fratura, como define o resumo do rádio distal).

O gesso longo em extensão com o polegar incluído. Para a fratura que perde a redução quando o cotovelo é fletido a 90 graus. Incluir o polegar controla toda a rotação do antebraço e mantém o comprimento obtido sob tração. Algodão extra sobre a tabaqueira anatômica e o polegar, polegar em abdução e oposição neutras, molde do antebraço em leve pronação e molde supracondiliano sob leve tração; a borda palmar é recortada para liberar a flexão das metacarpofalângicas (Fig. 4-15).

Gesso pelvipodálico (spica)

Cobrança confirmada · 1 questão

Vai do lactente ao adolescente. A criança pequena e a com dor precisam de sedação e mesa de spica em decúbito dorsal; o adolescente grande pode receber um gesso pelvipodálico unilateral como complemento da fixação interna, até em pé. Quase todos são feitos com material sintético, pelo tamanho.

A equipe. Mesa de spica acolchoada e presa à mesa cirúrgica; uma pessoa para o tronco, uma ou duas para as pernas, a anestesia na via aérea e o quarto ou quinto membro para fazer o gesso.

O espaço da barriga. Sobre o abdome, por baixo do forro, uma toalha ou coxim de 2 a 4 polegadas, retirado com o gesso pronto, para a alimentação e a respiração. Se a criança dessatura, puxar o coxim costuma resolver. Algodão de 3 a 6 camadas, mais na patela e nos calcanhares, cobrindo o períneo e subindo alto no tórax.

A ordem. O tórax e a coxa sadia primeiro, cobrindo o triângulo do residente (a área posterior na junção da coxa, da nádega e do tórax). Depois o membro fraturado, de proximal para distal: do tórax, pelo quadril, até a coxa distal; com isso firme, joelho e perna; por fim pé e tornozelo. Não fazer primeiro uma bota gessada para tracionar o fêmur: isso se associa a lesão de partes moles e síndrome compartimental. O pé entra nos pacientes neuromusculares, que tendem ao equino e têm a tíbia distal osteoporótica, sujeita a fraturar na borda; o risco de incluir o pé é a lesão no dorso do tornozelo.

O acabamento. Recortar o períneo, retirar o coxim abdominal (às vezes abrir um furo), radiografar, acolchoar as bordas. A barra entre as pernas depende da resistência do gesso, geralmente não é necessária em lactentes e espera a cura completa. Na criança de fralda, um absorvente dentro da região perineal e a fralda por cima (Fig. 4-17). Na fratura diafisária estável em comprimento, muitos centros já usam o gesso unilateral, com menos flexão do quadril e do joelho, que deixa andar com andador ou muletas.

Complicações do gesso e síndrome compartimental

Possível cobrança

"Tratamento conservador" não quer dizer sem risco. Num grande grupo pediátrico, os gessos foram a causa número um de processos; mais de 25% das crianças em spica tiveram complicação de pele; em 5 anos, uma instituição teve 168 idas não planejadas à emergência por causa do gesso (29% molhado, 23% apertado, 13% frouxo). Avisar a família por escrito: na fratura da tíbia, dor pré-tibial é esperada; dor no calcanhar não. "Não existe hipocondríaco no gesso": dor que aumenta, irritabilidade ou febre sem explicação são complicação até prova em contrário.

Síndrome compartimental. Fratura fresca fica mais confortável depois de imobilizada; dor que aumenta ou alteração neurovascular pede investigação. Risco maior na tíbia, no antebraço e no cotovelo, na alta energia, no esmagamento, no cotovelo flutuante e em quem não sente dor (lesão nervosa, anestesia regional). Na criança, os quatro Ps aparecem tarde; os sinais precoces são os três As: agitação, ansiedade, mais analgésico. A primeira intervenção é abrir o gesso e todo o algodão (algodão íntegro não alivia por completo); sem melhora, retirar o gesso e estar pronto para o centro cirúrgico. Fratura com lesão neurovascular vai para tala ou fixação, não para gesso circular; no cotovelo flutuante com paralisia, fixação interna e tala, gesso bivalvado ou com espuma grossa, com a face volar do antebraço exposta.

Pele e infecção. Gesso molhado sem forro impermeável deve ser trocado (pequena umidade se seca com secador em temperatura baixa); já houve choque tóxico e fasciíte necrosante. Dermatite: tirar o gesso e deixar a pele secar; suspeita de fungo, nistatina e hidrocortisona em creme e miconazol em pó. Úlcera de pressão: pressão focal acima da de perfusão; o calcanhar é o local mais comum; escara preta íntegra, seca e móvel serve de curativo biológico com revisão semanal; osso exposto é osteomielite até prova em contrário (Figs. 4-3 e 4-4). Gesso frouxo dá o sinal dos dedos que desaparecem. Nada entre o gesso e a pele: moedas, brinquedos e talheres já perfuraram a pele (Fig. 4-2).

Fios e feridas. O gesso atrasa o diagnóstico de infecção. 1% a 4% das supracondilianas com fios têm inflamação ou infecção do trajeto. Febre, dor nos fios, cheiro ou secreção: janela ou retirada, hemograma, VHS e PCR. Infecção superficial precoce com fratura não consolidada: antibiótico oral para ganhar tempo. Fios que podem penetrar a articulação (côndilo lateral, supracondiliana, fise distal do fêmur, úmero proximal) podem causar artrite séptica: lavagem e desbridamento e considerar retirar os fios mesmo sem consolidação. Nunca gaze circular sobre a ferida (com sangue seco, vira garrote).

Rigidez e osteopenia. Rigidez, atrofia, degradação da cartilagem, fraqueza ligamentar e osteoporose aumentam com o tempo de gesso; tornozelo, cotovelo e dedos enrijecem mais. Paralisia, paralisia cerebral e anticonvulsivantes aumentam a fratura patológica no gesso ou logo depois: gesso curto (menos de 4 semanas), com apoio e menos rígido (Soft Cast, tala, órtese). Na mielomeningocele, muitas fraturas vêm do gesso pós-cirurgia eletiva, e a insensibilidade facilita a úlcera.

Materiais e queimadura térmica

Possível cobrança

Queimadura. Os dois fatores principais são a água de imersão acima de 50 °C e o gesso com mais de 24 camadas. Ninguém faz 24 camadas de propósito, mas elas aparecem nas concavidades (fossa cubital, dorso do tornozelo) e na tala de 10 a 15 camadas com as pontas dobradas (20 a 30 camadas). Colocar as talas no lado convexo diminui a sobreposição. O gesso em presa apoiado no travesseiro ou reforçado com fibra de vidro retém calor e queima; o anestesiado não reclama. Gesso de presa mais rápida esquenta mais. Por isso os autores não recomendam o gesso de paris coberto de fibra de vidro de rotina: além do calor, esconde detalhes na radiografia e dificulta sentir a lâmina na retirada.

Fibra de vidro bem aplicada. Com estirar e relaxar, gera menos pressão que o gesso de paris e acomoda melhor o edema; aplicada sem a técnica, fica duas vezes mais apertada. Nas concavidades, a tensão tem de ser a justa, com cortes de alívio. O Soft Cast é menos rígido, acomoda o aumento de pressão, serve à osteopenia grave e sai sem serra.

Forro e algodão. Malha ou forro sob o algodão (algodão, sintéticos, algodão com prata, Gore-Tex impermeável). Algodão de 3 a 5 camadas, sem rugas, com reforço nas proeminências (calcanhar, maléolos, patela, espinha ilíaca anterossuperior, olécrano); o algodão comum retém água, o sintético com fibra de vidro deixa banhar mas resiste menos à serra (a faixa de proteção pode ir por baixo). Malha e algodão 1 cm além da borda, dobrados sobre a primeira camada, fazem bordas macias.

Segurar o gesso. Com superfícies largas (a palma, o tórax do cirurgião para o pé a 90 graus), nunca com a ponta dos dedos parada; a moldagem terminal é feita quando o gesso está firme, ainda moldável e morno. Na perna, apoiar a panturrilha e deixar o calcanhar livre (Fig. 4-7).

Abrir, janela, cunha e retirada

Possível cobrança

Quando e como abrir. Mais trauma, mais edema. Fratura pouco desviada muitas vezes dispensa a abertura; a reduzida costuma começar num gesso aberto, e o experiente abre profilaticamente, para não abrir de madrugada uma criança chorando. Só com o gesso duro e frio e a lâmina fria (antes de 10 minutos, o gesso de paris morno e mole expõe a pele). Alternativa crescente: espuma estéril de meia polegada direto na pele, sob a malha, o algodão e a fibra de vidro (Fig. 4-9). Acomoda o edema, mas não segura redução fechada; serve para fratura fixada.

Janela. Para inspecionar sem tirar o gesso: recorte redondo ou oval (evita concentrar tensão, mas cortar curvas esquenta a lâmina), inspeção, algodão na mesma espessura e a janela recolocada; sem ela, o tecido incha pela abertura.

Cunha. Fratura fresca, em geral com menos de 2 semanas e antes de calo importante, que perdeu a redução num gesso bem ajustado. Na técnica de BEBBINGTON, o eixo do osso é traçado da radiografia num papel, transferido para o gesso com o ápice do papel no ápice da deformidade; corta-se quase todo o perímetro, deixando uma ponte no ápice, e as cunhas vão do lado oposto à ponte até a linha ficar reta. Cuidado na tíbia e na fratura já em consolidação; avisar que dói; sem pressão excessiva na ponte (úlcera, compressão nervosa).

Retirada. A serra oscilante corta o material duro, não o macio, mas a queimadura pela serra teve 0,72% numa série (Fig. 4-10). Esquentam a lâmina: gesso grosso, pouco algodão, lâmina gasta. Técnica: pressionar e retirar, alternando, nunca deslizar; pausar para esfriar. Tiras de proteção na retirada ou incorporadas no gesso (Fig. 4-11). Protetor de ouvido diminui a ansiedade.

Gesso sobre feridas e fios. Gaze só sobre a ferida, algodão estéril que estica com o edema; curativo não aderente. Pontas dos fios dobradas, feltro estéril ou curativo com antibiótico no orifício, algodão sobre os fios (protetores de fio que se soltam viram pontos de pressão). Na técnica de fios e gesso, os fios incorporados funcionam como fixador externo e saem com o calo, sem tirar o gesso.

Imobilização por região e tempo de gesso

Possível cobrança

O gesso mantém o alinhamento; não deve ser usado para obter a correção (úlceras e lesões de partes moles). Como a criança remodela, basta alinhamento aceitável: mais desvio quanto mais nova, perto da fise e no plano do movimento. Fratura que não se alinha ou não se mantém, intra-articular desviada e muitas fisárias vão para a cirurgia. Quanto mais proximal a fratura, mais provável incluir as duas articulações; gesso mais longo resiste mais à rotação; a posição do membro neutraliza as forças (na subtrocantérica, o fragmento proximal vai para flexão, abdução e rotação externa, e o distal tem de acompanhar a flexão do psoas).

Tala em pinça de confeiteiro. Suporte provisório que permite o edema, ou definitivo se confortável e reapertada em 5 a 10 dias. Medida no braço sadio, larga sem sobrepor nas bordas, da prega das metacarpofalângicas, em volta do cotovelo a 90 graus, às cabeças dos metacarpais; até 10 camadas, sem dobrar as pontas. Faixa elástica apertada só até endurecer, depois trocada por uma frouxa (Fig. 4-12). No úmero proximal, a pinça do braço passa pela axila (nem alta nem grossa) e sobe pelo ombro; borda lateral baixa, perto do foco, aumenta o braço de alavanca (Fig. 4-16).

Ombro e clavícula. Não se segura redução com meios fechados; a imobilização é conforto. Na clavícula, colar em oito e tipoia dão resultado igual; o colar tem efeito mínimo de retração. Gesso pendente para o colo cirúrgico e a diáfise do úmero pouco angulados ou cavalgados: gesso simples, sem moldagem, o peso alinha; a criança dorme sentada; alça perto do cotovelo aumenta a angulação anterior, perto do punho, a posterior.

Membro inferior. Bota: tornozelo a 90 graus o tempo todo (se derivar para equino e voltar, o material embola na frente do tornozelo); molde nos maléolos e na crista tibial; abrir só curado; fibra de vidro apertada demais pode causar síndrome compartimental. Inguinopodálico: borda posterior da bota não pode comprimir a fossa poplítea; reforço anterior no joelho e molde supracondiliano contra a migração. Tala posterior da perna: 4 a 6 camadas de algodão, tala de 10 camadas e estribo em U de 5 camadas, faixa apertada só até endurecer.

Comorbidades. Obesidade: incluir uma articulação a mais e ter auxiliares. Autismo e agressividade: tala macia ou órtese, aceitando algum risco de consolidação viciosa; centro cirúrgico para reduzir. Dermatite atópica: algodão em vez de sintético. Varicela: tala para vigiar as lesões, ou janelas e trocas, com limiar baixo para tirar o gesso (fasciíte necrosante).

Sedação no pronto-socorro. O ideal é o centro cirúrgico, mas o pronto-socorro trata a maioria com custo menor. Cetamina 0,75 a 2 mg/kg venosa ou 2 a 4 mg/kg intramuscular; óxido nitroso a 50% com oxigênio dispensa jejum; bloqueio do hematoma e bloqueio de BIER com lidocaína 3,33 mg/kg. Oximetria e pressão em toda sedação.

Fechamento

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