Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 24 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Chinmay Paranjape e Vidyadhar Upasani, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.
As fraturas do quadril são menos de 1% das fraturas da criança, quase sempre de alta energia (30% com outras lesões), ao contrário do idoso. Trauma mínimo sugere osso doente (cisto, tumor, doença metabólica) ou maus-tratos no lactente. São temidas pelas complicações: necrose, coxa vara, fechamento fisário e pseudartrose. A banca cobra a classificação de DELBET e a necrose.
Anatomia e irrigação
Possível cobrança
O núcleo da cabeça ossifica por volta de 4 meses nas meninas e 5 a 6 nos meninos; o do trocânter, aos 4 anos; as fises proximal e trocantérica fecham por volta de 14 (meninas) e 16 anos (meninos). A fise proximal faz o crescimento metafisário do colo; o trocânter, o crescimento aposicional dele.
A fise é uma barreira: a irrigação metafisária da cabeça é praticamente inexistente por volta dos 4 anos. Daí em diante predominam os ramos retinaculares posterossuperiores da circunflexa femoral medial (vasos epifisários laterais, cervical ascendente lateral), que sobem pela face posterior e superior do colo. O ligamento redondo quase não contribui (20% no adulto). Muitos vasos pequenos viram poucos grandes, e a lesão de um só pode necrosar a porção anterolateral da cabeça. A cápsula espessa rasga pouco, e o hemartro pode tamponar os vasos. Capsulotomia anterior, longe da incisura intertrocantérica.
Classificação de DELBET
Cobrança confirmada · 7 questões
| Tipo | Lesão | Frequência | Necrose |
|---|---|---|---|
| IA | Transepifisária sem luxação | Tipo I: 8% | Tipo I: 38% a 100% |
| IB | Transepifisária com luxação da cabeça | Praticamente 100% (com fechamento fisário) | |
| II | Transcervical, intracapsular | 45% a 50%, a mais comum | 28% a 60% |
| III | Cervicotrocantérica (basocervical) | cerca de 34% | 18% a 27% |
| IV | Intertrocantérica, extracapsular | cerca de 12% | cerca de 5% |
Necrose por tipo na metanálise de MOON e MEHLMAN: 38, 28, 18 e 5%. Os tipos III e IV têm, em compensação, mais varo se mal tratados. A necrose aumenta com o desvio e com a idade acima de 10 anos. O tipo I é de alta energia na criança pequena, diferente da epifisiólise instável (trauma mínimo, pródromos, adolescente); pode ocorrer também na redução de uma luxação.
Tratamento
Cobrança confirmada · 2 questões
Objetivo: união anatômica. A conservadora gerou coxa vara demais; redução anatômica (fechada ou aberta) com fixação interna e gesso seletivo reduziu necrose, coxa vara e pseudartrose. Conservador só em: tipo I estável de 0 a 2 anos, II e III sem desvio de 0 a 5 anos e estresse sem desvio.
Tipo I. Até 2 anos, estável: gesso em abdução e rotação neutra (tende a varo e rotação externa); instável: fios lisos de 2 mm cruzando a fise + gesso 6 semanas. Acima de 2 anos, fixar sempre, mesmo sem desvio, cruzando a fise (parafusos canulados nos maiores). IB: uma tentativa fechada; falhou, redução aberta imediata pela direção da luxação (em geral posterior).
Tipos II e III. Redução fechada com tração, abdução e rotação interna; os autores abrem diante de qualquer desvio ou cominuição (SMITH-PETERSEN anterior + incisão lateral, ou luxação cirúrgica com o piriforme íntegro). Parafusos de 4 a 4,5 mm até 8 anos, de 6,5 a 7,3 mm depois, acima do trocânter menor; o tipo II pode cruzar a fise se a estabilidade exigir (as sequelas fisárias são menores que as da pseudartrose e da necrose); o III em geral não precisa. Fise não cruzada = gesso por 6 semanas (abaixo de 10 anos, em geral; acima de 12, a fixação transfisária dispensa).
Tipo IV. Sem desvio abaixo de 3 a 4 anos: gesso 6 a 12 semanas. Desviada acima de 3 anos ou acima de 10: parafuso deslizante ou placa bloqueada pediátrica, sem cruzar a fise.
Necrose
Cobrança confirmada · 3 questões
É a complicação mais grave e frequente, cerca de 30%, maior nos desviados IB, II e III, com o desvio e com a idade. O fator modificável mais importante é a qualidade da redução. Tratar em até 24 horas parece ajudar (razão de chances de 4,2 após 24 horas numa revisão), embora haja estudos contrários. A capsulotomia não reduziu a necrose. Sinais em média aos 11 meses, até 2 anos. Resultados ruins em mais de 60%, piores acima de 10 anos; bisfosfonato precoce ajudou numa série.
| Tipo | Área | Prognóstico |
|---|---|---|
| I | Cabeça inteira | O mais comum e o pior |
| II | Parte da cabeça | Intermediário |
| III | Colo, da fratura até a fise | Raro, bom se a fratura consolida |
Coxa vara, fise e pseudartrose
Possível cobrança
Coxa vara em 20% a 30% (menos com fixação): remodela abaixo de 8 anos ou com ângulo acima de 110 graus; senão, osteotomia valgizante subtrocantérica. Fechamento fisário em cerca de 28% (implante cruzando a fise, necrose); a fise proximal faz só 13% do membro (3 mm por ano), e a discrepância só pesa na criança pequena; tratar se 2,5 cm ou mais; epifisiodese do trocânter até 8 anos. Pseudartrose em 7% (tipos II e III), por redução não anatômica: com fixação estável, osteotomia valgizante subtrocantérica; senão, refixar de forma rígida.
Fratura por estresse do colo
Possível cobrança
Rara na criança; atividade nova ou aumentada, vitamina D baixa, tríade da atleta. Dor na virilha, coxa ou joelho; radiografia normal por 4 a 6 semanas; ressonância. Compressão (cortical inferior): sem carga, carga parcial em 6 a 8 semanas. Tensão (cortical superior, transversa): instável, parafusos in situ. Qualquer varo: fixar.
Luxação traumática do quadril
Cobrança confirmada · 2 questões
Menos de 5% das luxações da criança. Posterior em mais de 90% (quadril fletido e aduzido); anterior menos de 10%. Abaixo de 6 anos: baixa energia, isolada, com hiperfrouxidão, coxa valga ou pouca cobertura; acima: alta energia e lesões associadas. Classificações: direção, STEWART-MILFORD (fraturas associadas) e PIPKIN (cabeça).
Redução = urgência: mais de 6 horas é o maior fator de risco para necrose (cerca de 10%). Entre 12 e 16 anos, reduzir com anestesia geral, relaxamento e radioscopia (risco de descolar a epífise). Imagem pós-redução sempre: espaço alargado (até 26%) que persiste = interposição (lábio, cápsula, fragmento) → ressonância, retirada aberta ou artroscópica. A parede posterior cartilaginosa é subestimada na tomografia. Gesso 4 a 6 semanas nos pequenos; seguir 2 anos. Isquiático em cerca de 5%: lesado antes da redução, observar; durante a manobra, explorar. Anterior: feixe femoral em até 25%. Condrólise até 6%, coxa magna 0% a 47%, recidiva menos de 3% (abaixo de 8 anos, frouxidão).
Fechamento
Fundamento