Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 20 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Benton E. Heyworth, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e algoritmo.
Cinco lesões: terço médio da clavícula, terço lateral, escápula, acromioclavicular e esternoclavicular. A banca cobra sobretudo a clavícula: mecanismo na idade escolar, proporção do terço médio, lado da fratura de parto, o periósteo na fratura lateral da criança e a redução da esternoclavicular posterior.
Clavícula: epidemiologia, mecanismos e recém-nascido
Cobrança confirmada · 5 questões
A clavícula responde por 5% a 15% das fraturas pediátricas; terço médio até 80%, terço lateral 10% a 30% (segundo lugar). As pontas são presas pelos ligamentos costoclavicular (medial), conoide e trapezoide (lateral), e a força se concentra no meio. Ossificação intramembranosa com 5 semanas e meia; cresce 8,4 mm por ano até os 12; 80% do comprimento aos 9 anos (F) e 12 (M), mas é o último osso a terminar a ossificação, por volta dos 25 anos. PENNOCK: remodelação completa ou quase em 85% abaixo de 14 anos e 54% a partir dos 14.
Mecanismos por idade. Parto: macrossomia, parto difícil (também na cesárea), incidência até 4,4%; ombro anterior, em geral o direito, porque a apresentação occipito-esquerda-anterior é a mais comum. Pequeno: quedas de altura e maus-tratos (abaixo de 4 anos, 4% contra 1%). Escolar: queda com compressão na face lateral do ombro; trauma direto é menos comum e a queda sobre a mão espalmada em geral não basta. Adolescente: esporte (66% numa série de 545), alta energia; estresse é raro.
Recém-nascido: menos movimento, choro, crepitação, MORO diminuído; HORNER ou dedos parados = plexo grave (raízes baixas). Consolida em 1 a 3 semanas; a pseudoparalisia se separa da paralisia braquial (ERB, C5 e C6) com 3 a 4 semanas. Imobilização simples por cerca de 1 semana. Diferencial: pseudartrose congênita, mais rara, à direita exceto na dextrocardia. Exame do maior: ombro caído, pele em tenda, cordão medial e nervo ulnar, pulso radial. Radiografia em AP e com inclinação cefálica de 15 a 45 graus; tomografia quase só para pseudartrose, refratura, terço lateral e esternoclavicular.
Clavícula: tratamento do terço médio
Possível cobrança
O padrão é não operatório, mesmo nas completamente desviadas. Indicações absolutas de cirurgia: exposta e lesão neurovascular. Relativas: pele em tenda com risco de necrose, ombro flutuante (fixar só a clavícula costuma bastar: a glenoide reduz por ligamentotaxia coracoclavicular), politrauma. A dormência da parede torácica (nervos supraclaviculares) não indica cirurgia: observar 2 a 3 meses. No protocolo do autor também operam refraturas múltiplas e desviadas sintomáticas sem calo entre 6 semanas e 3 meses.
O limiar de 20 mm de encurtamento vem do adulto (ensaio canadense, idade média 33,5 anos). No adolescente, SCHULZ e BAE não viram déficit com mais de 15 a 20 mm, e a medida tradicional superestima o encurtamento. HEYWORTH, prospectivo com 416 desviadas: sem diferença funcional, mais complicações e mais reoperações na cirurgia; pseudartrose 0,4%, retardo 1,9%, viciosa sintomática 0,4%, refratura 2,6%. FACTS (125 operados): complicações em 43% (21% relevantes) e 10% de cirurgia inesperada. Acima de 30 mm ou cominuição grave: decisão compartilhada, ainda recomendando o não operatório. Se operar: placa (superior, incisão 1 a 2 cm abaixo, proteger os supraclaviculares; irritação em cerca de 18%), não haste.
Protocolo: tipoia integral 2 semanas, parcial até 6 semanas; sem contato e musculação com 6 semanas; contato com 3 meses após radiografia de consolidação avançada. Consolida em 4 a 8 semanas sem desvio e 10 a 12 desviada. Pseudartrose rara (25 casos em nove hospitais em 11 anos; único fator de risco, a refratura), tratada com placa.
Clavícula: terço lateral
Cobrança confirmada · 3 questões
Mecanismo: golpe direto ou queda sobre o acrômio com o braço aduzido. Na criança, o osso sai do tubo de periósteo, rasgando o periósteo superior, e os coracoclaviculares continuam presos ao periósteo inferior: lesão desses ligamentos é rara. Coracoclavicular: trapezoide a cerca de 2 cm da acromioclavicular, conoide a cerca de 4 cm; espaço de 1,1 a 1,3 cm.
| Tipo | Traço | Desvio |
|---|---|---|
| I | Lateral aos coracoclaviculares, fora da articulação | Pouco |
| II A | Medial aos coracoclaviculares | Proximal sobe |
| II B | Entre os coracoclaviculares, lesão do conoide | Proximal sobe |
| III | Lateral aos coracoclaviculares, entra na acromioclavicular | Pouco |
| IV | Medial à fise (só no imaturo), análogo ao II A | Grande |
| V | Fragmento cortical inferior preso aos coracoclaviculares | Instável |
Palpar atrás da acromioclavicular: o fragmento pode estar encarcerado no trapézio. Axilar é crítica (e tomografia quando não basta). Quase todas sem cirurgia (tipoia 6 semanas; contato com 2 a 3 meses). Absolutas: exposta, pele comprometida, intra-articular desviada, lesão neurovascular. A indicação mais comum na criança é o desvio posterior importante (descontinuidade ou trapézio). Técnica: sutura do periósteo nos menores; placa anatômica nos maiores; placa em gancho como último recurso (retirada sempre); evitar fios lisos (migram para pulmão, mediastino e vasos). Pseudartrose do tipo II é alta no adulto (25% a 44%), rara na criança.
Escápula
Possível cobrança
Cerca de 1% das fraturas do adulto, menos na criança: corpo 45%, colo da glenoide 25%, cavidade 10%, acrômio 8%, coracoide 7%, espinha 5%. Osso coberto por 17 inserções musculares: só quebra com alta energia ou maus-tratos. BULLOCK: maior risco de abuso depois de costela e esterno. Lesões associadas graves (crânio, tórax, vísceras); na suspeita de abuso, tomografia de crânio, oftalmologia, inventário esquelético e serviço social. Os acromiale é variante normal, não fratura. Coracoide: avulsão pela fise na base (tração ligamentar) ou na ponta (tendão conjunto).
Colo da glenoide: tipo I (menos de 1 cm e 40 graus, 90%) e tipo II (mais de 1 cm e 40 graus). Cavidade glenoidal: seis tipos (Fig. 20-12). Cirurgia: exposta, lesão neurovascular, dissociação escapulotorácica, rebordo grande com luxação, colo tipo II, coracoide mais de 2 cm, cavidade mais de 5 mm; degrau final menos de 2 mm (80% a 90% bons no adulto). O resto: tipoia 3 a 4 semanas, esporte em 8 a 12.
Acromioclavicular
Possível cobrança
Rara na criança: muitas vezes é pseudoluxação (separação epifisária do terço lateral). Golpe no acrômio com o ombro aduzido. ROCKWOOD (Fig. 20-13): I entorse; II ruptura acromioclavicular; III ruptura também dos coracoclaviculares, 25% a 100% acima; IV posterior no trapézio; V mais de 100%, subcutânea; VI subacromial ou subcoracoide. Na criança, o osso reproduz os tipos saindo do periósteo. Radiografia: AP, axilar e ZANCA (10 a 15 graus cefálicos); com peso separa II de III; tipo IV pede tomografia.
Tratamento: I, II e a maioria dos III sem cirurgia (tipoia 2 a 4 semanas, contato evitado por 6 a 12). IV, V e VI operados; o mais operado nos jovens é o IV com encarceramento no trapézio, o mais perdido no AP. Na criança, reduzir e suturar o periósteo; placa em gancho nos maiores, retirada com cerca de 12 semanas.
Esternoclavicular
Cobrança confirmada · 2 questões
Menos de 5% da cintura escapular; mais de 80% por carro ou esporte (71% esporte: futebol americano, rúgbi, luta). Anterior por golpe lateral com o ombro estendido (a maioria das anteriores é atraumática, com frouxidão); posterior por força com o ombro aduzido e fletido ou golpe direto. Disfagia ou dispneia em até 30%. A epífise medial só ossifica aos 18 a 20 anos e fecha aos 22 a 25; a fise medial faz 80% do crescimento; luxação e fratura fisária têm incidência quase igual. Imagem: incidência serendipity (40 graus cefálicos: anterior parece mais alta, posterior mais baixa), mas a tomografia é o exame de escolha.
Anterior atraumática: imobilizar e reabilitar. Posterior: redução fechada no centro cirúrgico com cirurgião vascular de prontidão, decúbito dorsal, coxim espesso entre as escápulas, braço abduzido em linha com a clavícula com tração, depois extensão; pinça de campo se falhar. Sucesso cai depois de 24 a 48 horas. Com sintomas mediastinais, aberta. O autor opera todas as posteriores: sutura não absorvível em oito, com cirurgião torácico disponível e tórax preparado (96% sem dor e sem recidiva). Evitar fios e Dacron; cuidado com a hiper-redução.
Fechamento
Fundamento