Fratura-luxação de MONTEGGIA na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 12 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Peter M. Waters e Kenneth J. Noonan, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e algoritmo.

A banca cobra a classificação de BADO tipo a tipo (sobretudo o II: ulna metafisária, mecanismo a 60 graus e imobilização em extensão), a de LETTS e a técnica de BELL TAWSE. O capítulo insiste no tratamento pela ulna e em nunca deixar passar a luxação da cabeça.

Classificação e mecanismos

Cobrança confirmada · 6 questões

Menos de 1% das fraturas do antebraço, 4 a 10 anos. BADO (direção da cabeça e ápice da ulna): I anterior, ápice anterior, 70% a 75%; II posterior ou posterolateral, ápice posterior, 6%, padrão do adulto; III lateral com ulna em varo, segundo na criança; IV anterior com ulna e rádio (rádio no mesmo nível ou distal), raro. Equivalentes: I (luxação isolada da cabeça, colo do rádio com ulna, rádio acima da ulna, luxação ulnotroclear, ulna segmentar; pior prognóstico), II (luxação posterior com fratura da epífise ou colo do rádio), III e IV (com fraturas do úmero distal). LETTS: A plástica, B galho verde, C completa (anteriores), D posterior, E lateral.

Mecanismos. Tipo I: golpe direto, hiperpronação (EVANS) ou hiperextensão (TOMPKINS); o mais comum é queda com cotovelo em extensão, antebraço neutro a meia pronação, bíceps luxa a cabeça, ulna falha em tensão anterior. Tipo II: carga longitudinal com cotovelo a 60 graus (PENROSE); se a ulna não quebra, luxação posterior do cotovelo. Tipo III: varo com a mão apoiada (WRIGHT), galho verde da ulna proximal. Tipo IV: como o tipo I.

Diagnóstico

Possível cobrança

Edema, dor, limitação; tipo I: ápice anterior, plenitude anterior na fossa cubital; tipo II: saliência posterolateral; tipo III: edema lateral, varo, sem supinação. Testar o interósseo posterior (extensão das metacarpofalângicas, retropulsão do polegar). Linha radiocapitelar: o eixo do rádio passa pelo centro do capítulo em qualquer flexão, no perfil verdadeiro (o AP engana no tipo I). Arco ulnar: desvio da borda da ulna maior que 1 mm = deformidade plástica. Na dúvida, radioscopia, ressonância, tomografia ou ultrassonografia: o MONTEGGIA agudo nunca deveria passar. Na fratura dos dois ossos, radiografar o cotovelo. Congênita: cabeça convexa, capítulo hipoplásico, em geral posterior, às vezes bilateral; crônica traumática: cabeça côncava, arco ulnar alterado, anular ossificado; toda luxação anterior é suspeita de trauma.

Tratamento agudo

Cobrança confirmada · 2 questões

Pela ulna (RING e WATERS): plástica e galho verde = redução fechada; transversa e oblíqua curta = intramedular; oblíqua longa e cominuta = placa; 28 de 28 excelentes em até 24 horas; RAMSKI (112): falhas só no subtratamento. Tipo I fechado: ulna primeiro (tração, pressão no ápice; plástica pede anestesia), depois fletir para reduzir a cabeça; gesso em 110 a 120 graus; radiografias a cada 1 a 2 semanas; 4 a 6 semanas. Cabeça que não reduz após corrigir a ulna: ligamento anular interposto (sai da ulna com manga de periósteo, em continuidade), via KOCHER com pronação ou BOYD; checar plástica do rádio. Tipo II: tração a 60 graus, pressão anterior na cabeça, imobilizar em extensão; borda anterior da cabeça com ressonância. Tipo III: extensão com valgo na ulna, gesso com molde em valgo, 100 a 110 graus de flexão; interposição mais frequente. Tipo IV: estabilizar o rádio (intramedular; placa acima de 12 anos) e o tipo vira I. Exposto: pior.

Complicações e MONTEGGIA crônico

Cobrança confirmada · 1 questão

Nervo radial em 10% a 20% (a complicação mais comum), sobretudo interósseo posterior, mais nos tipos I e III; expectante, volta em até 12 semanas, esperar até 6 meses. Ulnar no tipo II; mediano raro. Síndrome compartimental (evitar hiperflexão no gesso).

Crônico: história natural não benigna (valgo, dor, perda de rotação e flexão, neuropatia tardia). Reconstruir se cabeça côncava e capítulo convexo, de preferência abaixo de 10 a 12 anos e cedo; contraindicado com cabeça convexa ou aumentada, capítulo achatado, artrose. Técnica dos autores: proteger o radial, desbridar, anular nativo (preferido), osteotomia de abertura da ulna (no ápice; proximal ao ápice na plástica), pino radiocapitelar provisório para calibrar, placa sem enxerto, fasciotomias profiláticas. Reconstrução do anular: BELL TAWSE (porção central do tríceps, furo na ulna, estabilidade posterior); BUCKNILL e LLOYD-ROBERTS (porção lateral, pino transcapitelar); SEEL e PETERSON (furos nas inserções, força posteromedial). Redeslocamento até 25%; fatores-chave: osteotomia da ulna e não deixar pino.

Fechamento

Fundamento