Epifisiólise proximal do fêmur

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 15 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (2021), escrito por David PODESZWA, e o completa com a parte de epifisiólise do capítulo 38 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (2026), de David D. SPENCE e Benjamin W. SHEFFER. As páginas citadas são as impressas.

A doença cabe numa imagem mecânica. No estirão, a fise proximal do fêmur fica mais fraca e mais inclinada, e o peso do adolescente (muitas vezes obeso) passa a cisalhá-la. A epífise fica presa no acetábulo; quem escorrega é o colo, que sobe e vai para a frente, e a cabeça parece ter caído para trás e para baixo. Dessa imagem saem os sinais radiográficos (KLEIN, SCHAM, STEEL), o exame (a coxa roda para fora quando o quadril flete), a técnica do parafuso (entrar pela frente do colo e mirar para trás) e a sequela tardia (a metáfise anterior que bate no acetábulo, o impacto do tipo came).

A prova cobra cinco blocos: quem adoece e por quê (idade, obesidade, retroversão, endocrinopatias); as três classificações (temporal, LODER e SOUTHWICK); os sinais radiográficos com nome próprio; o tratamento (parafuso no estável, redução no instável, osteotomias, profilaxia do outro lado); e as complicações (necrose, condrólise e impacto femoroacetabular).

O que desliza, para onde e por quê

Cobrança confirmada · 2 questões

O nome é enganoso

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., abre o capítulo (p. 581) com uma correção de linguagem que já virou questão. O nome "epífise femoral proximal deslizada" é tecnicamente incorreto, porque a epífise mantém sua relação normal com o acetábulo. São o colo e a diáfise que se deslocam em relação à epífise e ao acetábulo: o deslocamento habitual é um movimento do colo para cima e para anterior sobre a epífise. Vista do colo, a epífise se "desloca" principalmente para posterior. O capítulo, por convenção, descreve tudo como se a epífise tivesse se movido, e por isso fala em "deslocamento posterior da epífise" do começo ao fim.

Na p. 597 o livro completa: na grande maioria a epífise vai para posterior e para inferior em relação ao colo. Raramente o deslizamento é superior e posterior (em valgo, associado a anteversão femoral aumentada, ao contrário da retroversão típica) e, mais raramente, anterior. Nessas formas o exame se inverte: no valgo há restrição de adução e flexão; no anterior, de extensão e rotação externa.

Guardar as duas formulações evita a pegadinha. Se a pergunta fala da epífise em relação ao colo, a resposta é posterior (e inferior). Se fala do colo em relação à cabeça, a resposta é anterior (e superior).

A anatomia patológica

O Tachdjian descreve a peça (p. 585). No deslizamento gradual, o periósteo é descolado da face anterior e inferior do colo. O espaço entre o colo original e o periósteo posterior se enche de calo, que ossifica e fica cada vez mais denso. A porção anterossuperior da metáfise forma uma giba, uma crista óssea que pode bater na borda do acetábulo; muitas vezes essa crista remodela e a face anterior do colo fica mais lisa. No deslizamento agudo, o periósteo rasga anteriormente e há hemartrose.

Esse calo posterior é importante para o cirurgião: é ele que, nos deslizamentos moderados e graves, bloqueia a redução anatômica e faz com que qualquer tentativa de reposicionar a epífise estire os vasos retinaculares posteriores, que ficaram encurtados no novo arranjo. É a razão de ser do DUNN e do DUNN modificado, discutidos adiante.

O que acontece na fise

A histologia tem uma questão antiga sem gabarito oficial, e o livro responde bem. HOWORTH, em 1949, revisou 169 quadris e descreveu um estágio de pré-deslizamento, com alargamento da fise histológico e radiográfico, sem deslocamento real; nesse estágio a sinóvia está edemaciada, assim como a cápsula e o periósteo em menor grau (p. 585).

O ponto que a banca explora é a proporção entre as zonas. A zona de repouso costuma ser normal ao microscópio, mas passa a representar uma fração menor da espessura total, porque as zonas proliferativa e hipertrófica ficam relativamente mais espessas. Nas duas há número diminuído de condrócitos com excesso de matriz; o alinhamento colunar se desfaz e as células se juntam em grupos. O deslocamento ocorre sobretudo pela zona hipertrófica, com parte pela zona de calcificação provisória (p. 585 e 586).

A microscopia eletrônica mostrou fibras colágenas da matriz das zonas hipertrófica e proliferativa em geral em menor número, de tamanho variável e organização irregular, com alguns focos de colágeno aumentado, além de degeneração e morte de condrócitos nas duas zonas. Alterações significativas dos próprios condrócitos só apareceram na zona hipertrófica (p. 586).

Quem adoece

Cobrança confirmada · 1 questão

Incidência, sexo, raça e lado

O Tachdjian estima a incidência em cerca de 2 por 100.000 (de menos de 1 a mais de 7), com predileção pelo sexo masculino e pelo quadril esquerdo (esta diminuindo), mais casos em homens negros nos Estados Unidos e sem predileção familiar relevante (p. 581).

No estudo internacional de LODER (1.993 quadris), os polinésios tiveram quatro vezes a prevalência dos brancos, os negros cerca do dobro e os indomediterrâneos 10% (p. 581). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 38, p. 1427): duas vezes mais em meninos e em ascendência africana.

Idade e obesidade

A doença aparece na fase de crescimento máximo: meninos de 12 a 15 anos, média de cerca de 13, e meninas de 11 a 13 anos, média de cerca de 11 (p. 582). É rara em meninas depois da menarca. A paciente mais nova sem endocrinopatia descrita tinha 5 anos e 9 meses. O Campbell dá a faixa de 10 a 16 anos e diz que 78% dos pacientes são adolescentes no estirão (p. 1427).

A obesidade tem associação forte e crescente. Dois estudos documentaram que o aumento do peso das crianças acompanha o aumento da frequência da doença e a queda da idade ao diagnóstico em ambos os sexos. Uma grande coorte escocesa avaliou crianças aos 5 a 6 anos e de novo aos 11 a 12: 75% das obesas aos 5 a 6 continuavam obesas; a obesidade grave aos 5 a 6 anos multiplicava o risco por 5,9, e a obesidade grave aos 11 a 12 anos, por 17,0 (p. 582).

Quando desconfiar de uma forma atípica

Fora da faixa típica, pense em causa de base. O Tachdjian manda pesquisar endocrinopatia num juvenil (10 anos ou menos) ou com fise aberta acima de 16 anos (p. 582); pelo teste de idade e peso, menos de 10 ou mais de 16 anos quadruplica a chance de forma atípica, e peso abaixo do percentil 50 a multiplica por mais de oito (p. 584). O Campbell dá 4,2 e 8,4 vezes (p. 1428) e define a forma atípica pela associação com insuficiência renal, radioterapia, hipogonadismo, síndrome de DOWN e distúrbios endócrinos.

Uma criança magra, muito nova ou com fise aberta tarde demais não tem o motor mecânico típico; o deslizamento dela precisa de outra explicação.

Os fatores de risco da lista do Campbell

O Box 38.8 do Campbell (p. 1427) lista como fatores de risco: 10 a 16 anos e puberdade, trirradiada aberta, sexo masculino, obesidade, ascendência africana, condições inflamatórias, distúrbios endócrinos (hipotireoidismo, hipopituitarismo, doença renal crônica), genética e síndrome de DOWN. O Tachdjian acrescenta a irradiação pélvica prévia, RUBINSTEIN-TAYBI, KLINEFELTER, hiperparatireoidismo primário e pan-hipopituitarismo por tumor intracraniano (p. 584).

Perceba o que não está na lista: hipertireoidismo, testosterona alta e trauma de alta energia. O trauma de alta energia produz outra entidade, a fratura transepifisária tipo I, que o Campbell separa da epifisiólise pela patogênese (p. 1427): a fratura vem de energia alta em crianças mais novas; a epifisiólise surge de forma insidiosa ou com trauma mínimo, num grupo etário distinto.

Etiologia mecânica e endócrina

Cobrança confirmada · 4 questões

Três fatores mecânicos

Para o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 583), a causa é desconhecida na maioria, mas fatores mecânicos, endócrinos e genéticos contribuem, e o quadril predisposto tem três características mecânicas:

1. Adelgaçamento do anel pericondral com a maturação. O anel pericondral é uma banda fibrosa que circunda a fise na junção cartilagem-osso, com fibras colágenas oblíquas, verticais e circunferenciais que cruzam a fise e lhe dão resistência ao cisalhamento. Ele afina rapidamente com a idade, e a resistência passa a depender cada vez mais dos processos mamilares (as interdigitações de osso e cartilagem entre epífise e metáfise). Cisalhamento grande, sobretudo em obesos, mais essa transição de resistência, preparam o deslizamento (p. 584). 2. Retroversão relativa ou absoluta do colo femoral. Tomografia e peças de museu mostram retroversão nesses pacientes, com versão acetabular e torção tibial normais. A retroversão torna a fise mais suscetível às forças de cisalhamento anteroposteriores (p. 584). 3. Mudança da inclinação da fise em relação ao colo e à diáfise. Medida no AP, a inclinação da fise foi em média 11° maior no lado afetado e quase 5° maior no lado não afetado que em controles, sugerindo que a obliquidade aumentada da fise participa da gênese (p. 584).

O Campbell (Box 38.8, p. 1427) acrescenta dois fatores que fecham as questões de biomecânica: a diminuição do ângulo colo-diáfise com o crescimento e o aumento da obliquidade da fise, além do tubérculo epifisário menor com fise alargada, que deixa a epífise rodar em torno dele.

Junte as duas listas e a resposta da questão clássica sai sozinha: anteversão diminuída (retroversão) e ângulo cervicodiafisário diminuído (tendência ao varo, fise mais vertical). As duas coisas aumentam o componente de cisalhamento do peso sobre a fise.

O ângulo cabeça-diáfise depois do deslizamento

Outra variação mede a deformidade já instalada. O ângulo cabeça-diáfise de SOUTHWICK (normal 145° no AP, p. 583) diminui quando a epífise cai para posterior e inferior: a deformidade é de varo e retroversão, ou, nas palavras do Campbell, coxa vara, hiperextensão e rotação externa (p. 1432).

Endocrinopatias

O estereótipo do menino obeso e hipogonadal (a chamada síndrome adiposogenital) com deslizamento crônico bilateral alimentou por muito tempo a ideia de um desequilíbrio entre hormônios tireoidianos, de crescimento e sexuais (p. 584). Mas a evidência de alteração hormonal falta na maioria dos pacientes, mesmo nos que se encaixam no estereótipo. A conclusão do Tachdjian é clara (p. 585): a maioria é normal pelos exames endocrinológicos atuais, e não se justifica rastrear sem suspeita clínica baseada em sinais e sintomas além da obesidade.

Alguns pacientes, porém, têm endocrinopatia, e as três mais comuns são (p. 584):

• Hipotireoidismo: o deslizamento pode ocorrer antes ou durante a reposição hormonal.
• Deficiência de hormônio do crescimento: o deslizamento ocorre durante ou depois da reposição de GH.
• Insuficiência renal crônica: por hiperparatireoidismo secundário não controlado.

O detalhe do GH costuma confundir. Não é o excesso de GH que causa o deslizamento; é a criança com deficiência de GH que desliza quando passa a receber o hormônio. BLETHEN e RUNDLE mostraram que, em crianças que recebiam GH por baixa estatura idiopática, o risco era semelhante ao da população geral, mas era significativamente maior nas com deficiência de GH, síndrome de TURNER ou insuficiência renal crônica (91 por 100.000) (p. 585).

Nessas doenças, 61% tiveram ou desenvolveram deslizamento bilateral, e o livro manda considerar fortemente a fixação profilática do outro lado (p. 584 e 585). Na insuficiência renal, LODER e HENSINGER encontraram 95% de bilateralidade, quase sempre simultânea; metade foi tratada só com o manejo da doença renal (inclusive transplante) e metade precisou de cirurgia, e como a progressão depois da cirurgia foi alta (12 de 21 quadris), esses quadris precisam ser seguidos até a maturidade (p. 585).

As três classificações

Cobrança confirmada · 5 questões

Por que três

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., organiza assim (p. 582): a epifisiólise pode ser classificada temporalmente, pelo início dos sintomas (aguda, crônica ou agudo-sobre-crônica); morfologicamente, pela extensão do deslocamento (leve, moderada ou grave) medida na radiografia ou na tomografia; ou funcionalmente, pela capacidade de apoiar o peso (estável ou instável). Hoje a funcional é a mais usada e a mais útil para decidir o tratamento e prever complicações como a necrose avascular.

Cada classificação responde a uma pergunta diferente. Quanto tempo? Temporal. Quanto deslizou? SOUTHWICK. A fise está segura? LODER. Na prova, basta identificar qual pergunta está sendo feita.

A classificação temporal

Durante muitos anos a doença foi dividida em aguda, crônica e agudo-sobre-crônica (p. 582):

• Aguda: pródromo de 3 semanas ou menos, episódio súbito tipo fratura, em geral após trauma menor; dor intensa, o paciente não anda ou anda com muita dificuldade; a radiografia mostra pouco ou nenhum remodelamento do colo.
• Crônica: a forma mais frequente. Adolescente com meses de dor vaga na virilha, na coxa e claudicação. A radiografia mostra migração posterior da epífise e remodelamento do colo na mesma direção, a "curvatura do colo" descrita por MÜLLER. No estudo internacional de LODER, 85% de 1.993 quadris eram crônicos e 15% agudos.
• Agudo-sobre-crônica: pródromo de mais de 3 semanas e piora súbita com incapacidade de andar; a radiografia mostra remodelamento do colo e a epífise deslocada além do ponto de remodelamento.

O livro separa ainda a fratura-descolamento traumática tipo SALTER I da epífise, que ocorre com trauma muito maior e sem pródromo; nela a cabeça pode sair da cápsula e fica quase invariavelmente avascular (p. 582).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1428), reconhece a classificação temporal, com o corte de 3 semanas, mas diz que ela é descritiva e de pouco valor prognóstico, e que uma classificação baseada na estabilidade tem mais utilidade.

A classificação de LODER: estável ou instável

A classificação mais útil e popular é a de LODER, baseada na capacidade de apoiar o peso (p. 582). O deslizamento estável é o do paciente que consegue apoiar total ou parcialmente, com ou sem muletas. O instável se apresenta como uma fratura aguda do fêmur, e o paciente não consegue apoiar de forma alguma o membro. O livro registra ainda que, se o paciente consegue deambular com muletas sem apoiar o membro, LODER sugere que isso não seja classificado como instável. A presença de pródromo não interessa para essa classificação: um agudo pode ser estável, e um paciente com meses de dor pode ficar instável numa queda.

O Campbell (p. 1428) define do mesmo modo: instável se a dor intensa impede a marcha, mesmo com muletas, independentemente da duração dos sintomas; estável se a marcha é possível, com ou sem muletas. E traz os números que justificam a classificação: resultados satisfatórios em 96% dos estáveis contra 47% dos instáveis, e osteonecrose em 0% dos estáveis contra 47% dos instáveis operados.

O Tachdjian ressalva (p. 582) que LODER é clínica e pode subestimar a instabilidade: ZIEBARTH, olhando a fise na cirurgia, achou sensibilidade de 39% e especificidade de 76%, e estáveis com ruptura completa da fise (p. 594). O instável se define por não apoiar, derrame e epífise instável (p. 595).

A classificação de SOUTHWICK: quanto deslizou

SOUTHWICK recomendou medir o ângulo cabeça-diáfise no AP ou no perfil em rã (p. 582 e 583). Traça-se o eixo da diáfise e uma linha perpendicular à base da epífise (a linha que une as bordas da fise); o ângulo entre os dois é o cabeça-diáfise, que vale 145° no AP e 10° posterior no perfil em rã quando o lado contralateral não serve de referência. A gravidade vem da diferença em relação ao lado normal:

• Leve: diferença menor que 30°.
• Moderada: diferença entre 30 e 60°.
• Grave: diferença maior que 60°.

O Campbell (p. 1428) acrescenta a versão pela translação: grau I com o colo deslocado menos de um terço do diâmetro da cabeça, grau II entre um terço e metade, grau III mais da metade, além do pré-deslizamento (fise fraca sem perda da orientação). Mais da metade dos casos é leve.

A medida no perfil em rã tem erro substancial pelo posicionamento; o perfil verdadeiro, os perfis de BILLING ou DUNLAP e, com mais acurácia, o ângulo cabeça-colo na tomografia (não rotineira) são melhores (p. 583).

Combinando as classificações num caso

A prova gosta de dar um caso e pedir as duas classificações ao mesmo tempo. O raciocínio é sempre separado. Para LODER, pergunte se o paciente apoia: andar com muletas, apoiando o membro, é estável, por pior que seja a dor. Para SOUTHWICK, compare o ângulo com o lado normal: 40° de diferença cai entre 30 e 60°, moderado.

O paciente no consultório

Cobrança confirmada · 1 questão

O deslizamento estável e crônico

O quadro do estável crônico é insidioso (p. 586). A queixa é dor na virilha, que pode irradiar para a face anteromedial da coxa e o joelho, e às vezes fica só no joelho, a origem dos diagnósticos tardios: toda dor no joelho do adolescente pede exame do quadril. SCHUR encontrou média de 17 semanas até o diagnóstico, mais quando o primeiro atendimento foi na atenção primária. A dor é vaga e piora com esporte; há marcha antálgica com o membro em rotação externa, atrofia da coxa e encurtamento de 1 a 2 cm. Manobras vigorosas (correr, pular, agachar) não devem ser pedidas, porque podem desestabilizar o deslizamento.

A dor é surda, vaga, intermitente ou contínua, piora com corrida e esporte. O paciente tem marcha antálgica com o membro em rotação externa aumentada. O examinador não deve pedir manobras vigorosas (correr, pular num pé, agachar), porque elas podem transformar um deslizamento estável em agudo. Pode haver atrofia da coxa e dor à palpação anterior do quadril, e o membro pode estar 1 a 2 cm mais curto.

O exame do arco de movimento mostra restrição de rotação interna, abdução e flexão. O achado clássico: à medida que o quadril é fletido, a coxa roda progressivamente para fora, e a flexão é limitada. A perda da rotação interna, com dor no fim do arco, é o achado-chave do estável. O livro explica que não se trata exatamente de perda de movimento, mas de um arco relativamente preservado que mudou de lugar: há aumento de extensão, rotação externa e adução, com diminuição de flexão, rotação interna e abdução. Uma contratura em flexão deve fazer pensar em condrólise.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1428), descreve o mesmo quadro e explica a rotação externa à flexão pelo contato anormal entre o colo deslocado e a borda do acetábulo. Acrescenta que, no crônico, o membro pode estar em rotação externa fixa, com ângulo de progressão do pé voltado para fora em relação ao outro lado, e que a marcha de TRENDELENBURG pode estar presente. A doença deve ser suspeitada em qualquer paciente de 10 a 16 anos com dor vaga no joelho.

O deslizamento instável

No instável (p. 586), o paciente relata dor súbita, intensa, tipo fratura, em geral depois de uma queda pequena ou de uma torção. Ele não consegue apoiar, procura atendimento logo, fica deitado com o membro em rotação externa e se recusa a mover o quadril; há encurtamento moderado e dor a qualquer movimento.

Quando há condrólise

O paciente com condrólise (p. 587) tem dor mais contínua e mais limitação nas atividades. O quadril fica em rotação externa em repouso, com contratura em flexão e restrição global, e a dor aparece em todo o arco, não só nos extremos.

A radiografia e os outros exames

Cobrança confirmada · 3 questões

O AP: KLEIN, TRETHOWAN, STEEL e SCHAM

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., afirma que a radiografia em AP e perfil é o exame primário e muitas vezes o único necessário (p. 587). O sinal mais precoce é o alargamento e a irregularidade da fise, com rarefação na sua porção justaepifisária, o chamado pré-deslizamento. Nos deslizamentos leves, o AP pode ser sutil, e por isso existem os sinais com nome próprio:

• Linha de KLEIN: no quadril normal, uma linha tangente à borda superior do colo no AP corta uma pequena porção da parte lateral da epífise. Quando a epífise desliza para posterior, a linha corta uma porção menor ou não corta nada: esse é o sinal de TRETHOWAN (p. 587). A linha é de KLEIN; o achado positivo de a linha não cortar é de TRETHOWAN.
• Sinal do branqueamento metafisário de STEEL: uma área em crescente de densidade aumentada sobre a metáfise, junto à fise, no AP. A densidade vem da sobreposição do colo com a epífise deslocada para trás (p. 587).
• Sinal de SCHAM: no quadril normal do adolescente, a porção inferomedial do colo é intra-articular e se sobrepõe à parede posterior do acetábulo, criando um triângulo denso. Na maioria dos deslizamentos esse triângulo desaparece, porque essa parte do colo passa a ficar lateral ao acetábulo (p. 587).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1428), traz uma modificação útil da linha de KLEIN: considera-se que houve deslizamento quando a largura máxima da epífise lateral à linha difere 2 mm ou mais da do lado oposto, o que elevou a sensibilidade de 40% para quase 80%. Descreve o STEEL como uma dupla densidade na metáfise quando ela translada para anterior e roda externamente em relação à epífise.

O perfil

Sempre que houver suspeita, o perfil é essencial (p. 587 e 588). O perfil em rã é o habitual (fácil e com os dois quadris no filme), mas é impreciso para a gravidade e inadequado para ver penetração do implante. Alternativas: perfil verdadeiro, DUNLAP modificado e BILLING modificado (90° de flexão, cerca de 65° de abdução, rotação neutra). No crônico, o colo se encurva: osso aposicional inferomedial e reabsorção anterossuperior (a giba).

No agudo, vê-se pouco ou nenhum remodelamento do colo, só a epífise deslocada pela fise. No crônico, o colo se encurva na direção da epífise: há osso aposicional na face inferomedial e reabsorção da face anterossuperior, que fica arredondada (a giba). No agudo-sobre-crônico aparecem os dois padrões (p. 588).

No estável, AP e perfil em rã dos dois quadris bastam; no instável, o perfil em rã não deve ser feito, porque a manipulação dói e arrisca a circulação da epífise (p. 589).

Cintilografia, ultrassom, ressonância e tomografia

A cintilografia com tecnécio mostra captação aumentada na fise afetada, diminuída na necrose avascular (diminuição na epífise é altamente específica de necrose) e aumentada dos dois lados da articulação na condrólise (p. 588). O ultrassom detecta deslizamentos iniciais pelo derrame articular e pelo degrau entre colo e epífise. Diante de dúvida após exame e radiografias, ultrassom ou tomografia são mais sensíveis e específicos para o pré-deslizamento.

A ressonância detecta o alargamento da fise quando a radiografia é negativa e é muito específica para necrose, com artefato do aço (p. 588 e 589); o Campbell (p. 1428) cita o edema perifisário em T2 no pré-deslizamento.

A tomografia merece atenção porque cai em prova com uma pegadinha (p. 588). Ela documenta a anteversão diminuída ou a retroversão do colo e mede com mais acurácia o ângulo cabeça-colo, mas não é necessária para documentar nem para tratar a epifisiólise. Tem três usos reais: mostrar se o implante penetrou na articulação (difícil de ver na radiografia com quadril rígido ou paciente obeso); confirmar o fechamento da fise proximal, que é difícil de documentar na radiografia e importa na investigação de dor persistente ou recorrente num quadril já tratado; e, com reconstrução 3D, avaliar a deformidade residual antes de uma osteotomia. O Campbell (p. 1428) diz o mesmo: a TC ajuda a saber se a fise está fechada e no planejamento de osteotomias complexas.

Fixação in situ do deslizamento estável

Cobrança confirmada · 2 questões

Urgência e objetivo

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (p. 589), trata o diagnóstico como urgência: o estável vai à radiologia de cadeira de rodas ou maca; o instável, em maca com tração cutânea leve e analgesia. Confirmado o diagnóstico com fise aberta, o paciente é internado em repouso até o tratamento definitivo, porque o deslizamento leve pode virar agudo depois do diagnóstico e mudar o prognóstico. O objetivo principal é estabilizar a epífise no colo para impedir novo deslizamento; fechar a fise e reduzir o deslocamento são metas secundárias.

Um parafuso, no centro, perpendicular à fise

O tratamento de escolha do estável é a fixação in situ com um único parafuso canulado, qualquer que seja a gravidade (p. 589 e 593). A revisão sistemática de LODER e DIETZ confirmou que o parafuso central único tem a menor taxa de complicações. Os princípios: parafuso perpendicular à fise, com pelo menos quatro roscas cruzando a fise, e cabeça do parafuso não medial à linha intertrocantérica. A ponta parece mais longe do osso subcondral no AP do que realmente está (em média 2,1 mm mais perto na tomografia).

Como o colo é relativamente retrovertido e o deslocamento da epífise é essencialmente posterior, o ponto de entrada fica na base do colo, na face anterior, e o parafuso é dirigido para posterior até o centro da epífise (p. 589). Nos deslizamentos moderados e graves, mirar o centro exigiria entrar muito anteriormente no colo e criaria impacto do parafuso; por isso a entrada é deslocada mais lateralmente, na linha intertrocantérica ou lateral a ela. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (técnica de CANALE, p. 1430), diz o mesmo pela marcação na pele: quanto mais grave o deslizamento, mais anterior a interseção das linhas na coxa.

O livro recomenda parafusos canulados totalmente rosqueados de 6,5 ou 7,3 mm, com melhor pega no osso metafisário e mais fáceis de retirar (p. 589). O melhor resultado vem do parafuso no centro da epífise ou levemente inferior e posterior a ele, e a posição evitando o quadrante superior e anterior teve menos complicações (p. 592). O Campbell manda evitar o quadrante superolateral com o segundo parafuso (p. 1431) e associa pinos superolaterais à necrose (p. 1436); o Tachdjian lembra que múltiplos pinos no quadrante superior e posterior podem causar necrose segmentar (p. 600). A região a evitar é a superior; os livros só diferem na palavra que a acompanha.

Um parafuso é igual ou superior a vários pinos nos estáveis e nos instáveis (p. 592). Dois parafusos são 66% mais rígidos num modelo, mas as complicações relacionadas ao implante subiram de 4,6% com um para 20% com dois e 36% com três.

Complicações do implante e pós-operatório

A complicação mais importante é a penetração do implante na articulação (p. 592). WALTERS e SIMON mostraram que até 2 cm de penetração podem passar despercebidos nas incidências habituais e associaram penetração a condrólise. A melhor prevenção é o parafuso no centro da cabeça nas duas incidências e a fluoroscopia em todo o arco. Outras complicações: falha de fusão com crescimento da epífise para fora da ponta do parafuso, perda de fixação, quebra do implante e fraturas do colo ou subtrocantéricas, estas pelos furos não usados. O Campbell (p. 1429) recomenda a ponta a 4 mm ou mais do osso subcondral.

Pós-operatório no Tachdjian (p. 590): carga parcial em 24 horas, muletas por 6 semanas, esporte depois de 3 meses e controle até a maturidade; o Campbell (p. 1431) libera carga no estável no primeiro dia. A retirada rotineira não é recomendada, e o gesso pelvipodálico tem pouca indicação (p. 593).

O deslizamento instável

Cobrança confirmada · 1 questão

Redução: quando e como

O instável tem prognóstico pior pela necrose (p. 593). Sobre o momento, PETERSON viu necrose em 7% com redução em até 24 horas e 20% depois; AADALEN não teve necrose em 50 tratados em 24 horas; LODER, ao contrário, viu menos necrose depois de 48 horas. A maioria recomenda redução precoce (p. 594). O Campbell (p. 1436 e 1437) sugere, se as 24 horas passaram, esperar pelo menos 7 dias (janela insegura) e defende capsulotomia de rotina, porque a pressão intracapsular chega ao dobro.

A fixação com redução mínima continua sendo o padrão-ouro (p. 594). A revisão de LODER e DIETZ mostrou o menor risco de necrose com redução urgente, fixação interna e artrotomia descompressiva. Na mesa de tração, roda-se o membro até neutro com tração mínima, sem forçar. Preferem-se dois parafusos de 6,5 mm totalmente rosqueados; o segundo vai posterior e inferior, porque anteriormente há pouca metáfise e o parafuso fica intra-articular se a epífise anterior colapsar por necrose (p. 595). O Campbell (p. 1429) aceita a redução incidental pelo posicionamento e a manobra suave de LEADBETTER, e proíbe manipulação forçada.

PARSCH e a luxação cirúrgica

PARSCH descreveu uma redução suave por uma pequena artrotomia, que também descomprime a cápsula, feita com urgência e fixada com fios lisos: em 64 quadris instáveis, necrose de 4,7% (p. 594). CHEN tratou 25 instáveis com artrotomia percutânea ou capsulotomia aberta, com quatro necroses. O Campbell (p. 1432) descreve a variante com via de SMITH-PETERSEN ou WATSON-JONES, capsulotomia ampla e redução digital suave.

A luxação cirúrgica de GANZ, com o retalho retinacular estendido de LEUNIG, permite ver o colo, tirar o calo medial e posterior, encurtar levemente o colo e reduzir a epífise à mão sem tensão; fixação com parafusos de 6,5 mm e 3 meses sem carga (p. 594). ZIEBARTH e GANZ não tiveram necrose em 40 casos e depois 2 em 23; MASSE nenhuma em 20; HUBER uma em 30, com quatro falhas de implante.

Deformidade residual e osteotomias

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Por que corrigir e onde cortar

Se a epífise fica deslocada depois do tratamento, o offset cabeça-colo diminui e a metáfise proeminente entra na articulação na flexão, produzindo impacto femoroacetabular, lesão labral e cartilaginosa, dor e artrose (p. 595). Se a osteotomia muda a história da artrose, ninguém provou. O Tachdjian (p. 595, Fig. 15.12) organiza os cortes por nível:

• DUNN (subcapital): pelo calo, retirando uma cunha anterossuperior da parte mais alta do colo e preservando o periósteo posterior; a epífise é reduzida sem tensão e fixada. A osteotomia cuneiforme tem o mesmo conceito, com a base da cunha no meio do colo.
• Base do colo: KRAMER (intracapsular, para crônicos com 20° ou mais, cunha de base mais superior que anterior, fios de STEINMANN) e BARMADA (extracapsular, para crônicos moderados a graves com mais de 30° no perfil, cunha de cerca de 15 mm).
• Intertrocantérica: SOUTHWICK (biplanar, no nível do trocanter menor) e IMHÄUSER (um pouco mais alta).

A regra que amarra tudo: o risco de necrose é maior quanto mais perto da epífise e menor na região intertrocantérica; em compensação, quanto mais longe do ápice da deformidade, maior a deformidade compensatória (em zigue-zague) e mais difícil a artroplastia futura (p. 595).

DUNN modificado e a circulação posterior

A prancha 15.2 do Tachdjian (p. 611) explica o DUNN pela circulação. A epífise recebe sangue sobretudo da artéria circunflexa femoral medial e do sistema epifisário lateral, com contribuição menor do ligamento redondo e dos vasos metafisários. No deslizamento posterior, o periósteo posterior é descolado do colo junto com os vasos, que ficam encurtados; qualquer redução, aberta ou fechada, os estira. Ressecando o calo e o bico posterior, a epífise volta ao lugar sem tensão.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 1432 a 1435), descreve o DUNN modificado de LEUNIG, SLONGO e GANZ: luxação cirúrgica, osteotomia do grande trocanter e realinhamento subcapital, para os moderados e graves em que o calo posterior e o retináculo contraído bloqueiam a redução. Cria-se um retalho com o retináculo, que leva os ramos terminais da circunflexa medial pela face posterossuperior do colo; a epífise só é reduzida depois de retirado o calo, e a redução para se o retináculo ficar tenso. NOVAIS viu melhor morfologia e necrose de 7%; ZIEBARTH e SANKAR, mais falhas e necrose no estável.

Os resultados antigos do DUNN sem luxação eram variados (p. 594): FISH teve 61 de 66 quadris bons, com três necroses e duas condrólises; o próprio DUNN, 13 condrólises e 11 necroses em 73; GAGE, com a osteotomia cuneiforme, 28% de necrose e 38% de condrólise, e recomendou abandoná-la.

SOUTHWICK e IMHÄUSER

A intertrocantérica é extracapsular e tem pouca necrose (p. 596). SOUTHWICK a indicou para crônicos ou consolidados com deformidade cabeça-diáfise de 30 a 70°, sem corrigir mais de 60° (encurtamento). A cunha anterolateral dá flexão e valgo ao fragmento distal. O Campbell (p. 1432) diz que SOUTHWICK corrige varo e hiperextensão e, dinamicamente, a rotação externa, e que o IMHÄUSER corrige sobretudo a hiperextensão.

Profilaxia do quadril contralateral

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Cerca de 20% dos pacientes chegam com os dois lados acometidos e outros 20% desenvolvem o segundo lado depois; os imaturos têm risco muito maior (p. 598). POPEJOY viu segundo deslizamento em 24% de 260 pacientes, com o escore de OXFORD modificado muito preditivo e 89% dos que tinham trirradiada aberta deslizando do outro lado; com a trirradiada fechada, PUYLAERT encontrou menos de 4%. STASIKELIS viu segundo lado em todos os meninos com menos de 11 anos e 7 meses e em nenhum com 15 anos ou mais; OXFORD 16 previu 85%, 21 previu 11% e 22 ou mais, zero. OXFORD de 16 a 18 prevê 96%.

A recomendação do Tachdjian (p. 598): profilaxia quando a trirradiada estiver claramente aberta, mas não de rotina, porque até 65% são unilaterais verdadeiros. Insuficiência renal crônica (95% bilateral) e endocrinopatias pedem fixação dos dois lados. Sem profilaxia, a família é orientada e o outro quadril é radiografado em perfil a cada 6 meses até a maturidade; LODER viu 88% dos segundos lados em 18 meses. O Campbell (p. 1431) lista no Box 38.9 os preditores e cita KOCHER, que achou a observação a melhor decisão, salvo fatores de risco ou seguimento não confiável.

Necrose avascular

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É a complicação mais grave (p. 599). Pode ocorrer sem tratamento e aparece sobretudo após redução de instáveis ou osteotomia do colo; é rara após intertrocantérica e mínima após epifisiodese aberta e pinagem de estáveis. Nos instáveis chega a 47%. Diferentemente de PERTHES, há um insulto vascular único e menor capacidade de reparação (p. 600).

Nessa idade, a epífise recebe sangue do sistema epifisário lateral, que entra pela margem posterior externa (p. 600), lesado pelo rasgo do periósteo no deslocamento agudo, por redução forçada e por cirurgia intra-articular. O Campbell (p. 1436) dá necrose de 10% a 40% nos instáveis e conclui que a instabilidade talvez seja o melhor preditor, com até 50%.

Na radiografia, o primeiro sinal é a epífise que não fica osteopênica, porque sem sangue não há reabsorção por desuso; quase todos os casos aparecem em 1 ano, raramente em 18 meses. Depois vêm reabsorção e colapso, total ou segmentar (p. 600). KRAHN acompanhou 24 casos por 31 anos: todos degenerados, nove reconstruídos. A necrose é a indicação mais comum de artroplastia após epifisiólise (p. 601). Tratamento: enxerto de fíbula vascularizado antes do colapso, recuar ou trocar parafusos que invadem a articulação, osteotomia intertrocantérica para posição funcional, artroplastia ou artrodese (p. 602).

Condrólise

Relevância clínica

A condrólise é a perda da cartilagem articular (p. 603). O paciente tem rigidez e dor persistente na virilha; o quadril fica em flexão, abdução e rotação externa, com restrição dolorosa em todos os planos. O critério radiográfico é perda de mais de 50% do espaço articular em relação ao outro lado ou espaço de 3 mm ou menos; o Campbell (p. 1437) usa menos de 3 mm, com normal de 4 a 6 mm. A cintilografia mostra captação aumentada na articulação.

A incidência vai de 1,5% na pinagem percutânea a mais de 50% com gesso, com predomínio em meninas (p. 603); associa-se sobretudo à penetração do pino e à osteotomia intertrocantérica. Os sintomas surgem 6 semanas a 4 meses após o tratamento, e o espaço pode se recompor em até 3 anos (p. 604). Trata-se excluindo infecção e penetração (aspiração, TC), com suporte; nos casos ruins, artrodese ou artroplastia.

Prognóstico e impacto femoroacetabular

Relevância clínica

O Tachdjian (p. 604 e 605) resume o longo prazo: em CARNEY e WEINSTEIN, os leves e os pinados in situ foram melhor (IOWA 90), e reduções e osteotomias, pior; O'BRIEN e FAHEY viram graves pinados in situ remodelarem, sobretudo com trirradiada aberta. A artrose depende da deformidade residual, da necrose e da condrólise.

O Campbell (p. 1438 e 1439) liga a deformidade ao impacto femoroacetabular: o deslocamento anterolateral do colo reduz o offset, eleva o ângulo alfa e cria uma lesão do tipo came; 32% a 38% dos adultos jovens têm sinais clínicos de impacto. O grau do deslizamento na adolescência não prevê o impacto sintomático. Há o efeito came (cabeça ou cabeça do parafuso contra o labrum) e o pincer (borda acetabular contra o colo); NÖTZLI chamou de impacto da "borda que trava". Osteocondroplastia, osteotomia valgizante ou IMHÄUSER são as opções após a pinagem. No capítulo de artroplastia, o Campbell estima que 45% dos pacientes precisarão de artroplastia, em idade jovem.

Fechamento

Fundamento

A epifisiólise é o adolescente pesado no estirão cuja fise inclinada e retrovertida cede ao cisalhamento: colo para cima e para a frente, epífise posterior e inferior. Endocrinopatia e radioterapia aparecem nas formas atípicas e pedem fixação dos dois lados. Tempo, apoio e ângulo são as três classificações. O estável recebe um parafuso central; o instável, redução suave e parafusos, ou PARSCH e DUNN modificado. A instabilidade prevê a necrose, o implante na articulação causa condrólise e a deformidade residual causa impacto do tipo came.