Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 7 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Alexandre Arkader e Karim Masrouha, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.
O capítulo tem duas metades: as fraturas patológicas (osso doente, local ou generalizado) e os maus-tratos. A banca cobra muito a segunda: a especificidade das fraturas segundo KLEINMAN, a lesão metafisária clássica e o tipo mais frequente de maus-tratos.
Fraturas patológicas: princípios
Fundamento
A fratura é consequência da doença de base, e o tratamento deve considerá-la; sem diagnóstico claro, usar métodos temporários (gesso, órtese, tração) para não complicar o tratamento da doença. Biópsia com cuidado: furo oval de bordas lisas, em área de menor carga; hoje a maioria por via percutânea guiada por imagem.
Lesões tumorais e pseudotumorais
Possível cobrança
| Lesão | Marca | Fratura e conduta |
|---|---|---|
| Cisto ósseo simples | Central, cavidade única, úmero e fêmur proximais; fragmento caído | 80% se apresentam com fratura; membro superior = conservador (cerca de 10% cicatrizam); quadril = cirurgia; curetagem e enxerto cicatrizam mais de 80% |
| Cisto ósseo aneurismático | Excêntrico, septado, expande além da fise, níveis líquidos; t(16;17) USP6 | Fratura em 11% a 35%; não cicatriza sozinho; recidiva até 30% (mais nos pequenos); ressecção em 4 passos, cerca de 8% |
| Defeito fibroso e fibroma não ossificante | Cortical, excêntrico, borda esclerótica; 20% das crianças | Risco acima de 50% do diâmetro, RITSCHL B; imobilizar, a lesão persiste; cirurgia depois de consolidar |
| Encondroma | Calcificação pontilhada; falanges; OLLIER | Curetagem se dor ou fratura repetida |
| Osteocondroma | Continuidade cortical e medular | Fratura rara, na base do pedículo |
| Displasia fibrosa | Vidro fosco, diafisária; McCUNE-ALBRIGHT | Enxerto vira displasia (cortical resiste mais); haste intramedular; cajado de pastor no fêmur proximal |
Osteossarcoma e EWING podem se apresentar com fratura; com quimioterapia neoadjuvante e boa conduta da fratura, a cirurgia de preservação do membro é possível, sem aumento da recidiva local, e numa análise de 2.193 crianças a fratura não alterou a sobrevida em 5 anos.
Doenças sistêmicas
Possível cobrança
Osteogênese imperfeita. Colágeno tipo I (COL1A1, COL1A2); 1 em 20.000. Fraturas transversas, diafisárias, pouco desviadas, consolidação quase normal; fêmur o mais comum; calo hiperplásico em borboleta imita infecção ou tumor; avulsão da apófise do olécrano quase patognomônica. Evitar imobilização longa (ciclo de osteopenia); hastes intramedulares, de preferência a partir de 6 a 7 anos, extensíveis no imaturo; bisfosfonatos nos graves. Antes do diagnóstico, afastamento da criança em 70%; o teste genético acha a mutação em 98% dos quadros típicos.
Osteopetrose: falha dos osteoclastos, ossos densos e quebradiços, coluna em "camisa de rúgbi", frasco de ERLENMEYER; maioria conservadora, cirurgia no colo e na coxa vara. Raquitismo: tratar a causa; epifisiólise bilateral na osteodistrofia renal. Escorbuto: linha de FRÄNKEL, zona de TRÜMMERFELD, esporão de PELKEN, sinal do canto, anel de WIMBERGER. Leucemia: osteopenia difusa, linhas lucentes justaepifisárias, fraturas vertebrais (risco cerca de 20%). Anemia falciforme: tratar sem cirurgia quando possível; transfundir a 10 g/dL antes de cirurgia eletiva.
Doenças neuromusculares. Paralisia cerebral (GMFCS 4 e 5, contraturas, convulsões): fraturas de 4% a 14%, sobretudo diáfise do fêmur, 20% de refratura. Mielomeningocele: 12% a 31% (torácica cerca de 40%); diáfise do fêmur a mais comum, depois o fêmur distal; a fratura fisária imita infecção e pede imobilização longa sem carga; látex em 18% a 40%. DUCHENNE: 1 semana de cadeira pode encerrar a marcha; haste e mobilização precoce. Artrogripose: fraturas em 25% dos lactentes.
Maus-tratos: epidemiologia e risco
Cobrança confirmada · 1 questão
Cerca de 60% negligência, 16% físico, 10% sexual, 7% psicológico. Maior taxa de vítimas nos lactentes; o abuso é a segunda causa de morte entre 1 e 6 meses. Casa com adulto sem parentesco: morte 50 vezes maior (agressor em 83,9%). Crises familiares, drogas, mãe abaixo de 20 anos, depressão. Maioria abaixo de 3 anos (78% das fraturas); prematuros, enteados, crianças com deficiência, gêmeos.
Reconhecimento
Cobrança confirmada · 10 questões
Ortopedistas atendem 30% a 50% dos maltratados; criança devolvida sem diagnóstico tem 25% de nova lesão grave e 5% de morte. História: quem viu, quando, demora em procurar atendimento; queda de pequena altura raramente mata. Partes moles em 81% a 92% (o achado mais comum): equimose em quem não anda (abaixo de 5 meses, só 1,3% acidental), longe de proeminências, em orelhas, face, nádegas, abdome; fotografar antes de gessar. Queimaduras (cerca de 20%): imersão intencional com linha d'água nítida, profundidade uniforme, prega glútea e fossas poplíteas poupadas.
| Especificidade | Lesões |
|---|---|
| Alta | Metafisária clássica; costela posterior; escápula; processo espinhoso; esterno |
| Moderada | Múltiplas (bilaterais); fases diferentes de consolidação; descolamento epifisário; corpo vertebral; dedos; crânio complexo |
| Baixa | Clavícula; diáfise de osso longo; crânio linear |
A lesão metafisária clássica (canto ou alça de balde), fratura pela esponjosa primária logo acima da zona de calcificação provisória, por sacudidas ou tração, é quase patognomônica, mas não a mais comum (15% a 32%). Costelas: valor preditivo de 95% abaixo de 3 anos, posteriores entre T4 e T9, pela alavanca sobre o processo transverso. Na série de KING, 60% das fraturas ficaram em proporções parecidas entre úmero, fêmur e tíbia; em AKBARNIA, as costelas foram duas vezes mais frequentes que qualquer osso longo. Fêmur: 42% de abuso no lactente que não anda, 2,6% no que anda; transversa em 71% das diafisárias dos maltratados.
Inventário esquelético e conduta
Possível cobrança
Inventário obrigatório abaixo de 2 anos com suspeita, individualizado de 2 a 5, pouco útil acima de 5; também para irmãos abaixo de 2 anos (11,9% positivos). Incidências separadas, oblíquas do tórax, perfil de toda a coluna; sem babygrama. Repetir em 2 semanas: 27% mais fraturas. Datação inexata: reação periosteal a partir de 4 dias, em 50% até 2 semanas. Exames: hemograma, VHS, função hepática, urina, coagulação ampla se houver sangramento; cálcio, fósforo, fosfatase e vitamina D no prematuro. Diagnóstico diferencial: osteogênese imperfeita, raquitismo, escorbuto, leucemia, CAFFEY, osteomielite, sífilis congênita, variantes metafisárias normais; doença metabólica não exclui abuso.
Conduta: internar (ambiente seguro e avaliação social), acionar a equipe de proteção e notificar a suspeita (falso positivo é preferível; boa-fé protege o médico). No tribunal, o ortopedista pode ser testemunha de fato ou perito.
Fechamento
Fundamento