Alinhamento, torções e coxa vara na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado em três capítulos do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics (6ª edição, 2021), editado por John A. HERRING: o 16, Congenital Coxa Vara, de Daniel J. SUCATO; o 17, Disorders of the Femur, do próprio HERRING; e o 18, Disorders of the Leg, de Robert Lane WIMBERLY. O perfil rotacional usa também o capítulo 4 do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics (7ª edição, 2014). O texto reorganiza as ideias em português, na ordem em que as provas cobram.

O fio que costura tudo é uma pergunta de consultório: isso é normal para a idade? A maior parte das pernas arqueadas, dos joelhos que se batem e dos pés que entram é uma fase do desenvolvimento, e a melhor conduta é explicar e reavaliar. O resto do capítulo ensina a reconhecer as exceções: a tíbia vara de BLOUNT, o valgo do raquitismo e o pós-traumático, os encurvamentos congênitos da tíbia e a coxa vara do desenvolvimento.

O alinhamento angular normal

Cobrança confirmada · 2 questões

O recém-nascido tem 10 a 15 graus de varo. As medidas do ângulo tibiofemoral e da distância intercondilar mostram varo máximo entre 6 e 12 meses, alinhamento neutro entre 18 e 24 meses, valgo máximo por volta dos 4 anos (cerca de 8 graus) e uma redução lenta até uma média de 6 graus aos 11 anos (cap. 18, Genu Varum). O capítulo descreve o valgo como normal entre 2 e 8 anos, com o máximo entre 2 e 4 anos, e o alinhamento maduro, de 5 a 7 graus de valgo, por volta dos 8 anos.

O varo fisiológico se define por um ângulo tibiofemoral de pelo menos 10 graus de varo, fise radiograficamente normal e arqueamento de ápice lateral da tíbia proximal e, muitas vezes, do fêmur distal. A torção tibial interna associada exagera a aparência. A criança chega depois da idade de ficar de pé, entre 12 e 24 meses, em geral pela preocupação dos pais; não precisa de radiografia. A correção espontânea até os 24 meses é bem documentada; o varo que persiste ou progride depois dos 24 meses, ou que é claramente assimétrico, merece radiografia e seguimento mais próximo.

O valgo fisiológico não pede radiografia, a não ser que haja baixa estatura, história de trauma, infecção ou doença metabólica óssea, ou assimetria importante. Uma anteversão femoral aumentada pode imitar o valgo. Depois dos 8 anos, o valgo idiopático excessivo, com alteração de marcha, dor, mau alinhamento patelar ou queixa estética importante, pode ser corrigido por crescimento guiado (hemiepifisiodese), que exige alguns anos de crescimento restante.

Geno valgo patológico

Cobrança confirmada · 2 questões

Pós-traumático (fenômeno de COZEN). Depois de uma fratura metafisária proximal da tíbia, a tíbia pode crescer em valgo; o capítulo cita uma incidência sugerida de 53%, com a ressalva de que o denominador é desconhecido. O gesso moldado em varo é usado, mas não há evidência de que previna, e a redução aberta para retirar partes moles interpostas também não preveniu. O mais importante é avisar os pais, desde a fratura, e deixar claro que a deformidade não vem de tratamento mal feito. O valgo atinge o máximo 1 a 2 anos depois e melhora espontaneamente ao longo de anos; é sobretudo estético. Trata-se principalmente com observação; se for extremo ou progressivo, crescimento guiado (feito até 3 anos do início, evita a deformidade em Z). A osteotomia é contraindicada até o começo da adolescência, porque pode reproduzir o valgo.

Raquitismo. Qualquer raquitismo pode dar valgo acentuado, mas classicamente a osteodistrofia renal é a que mais produz valgo: a doença óssea fica ativa na idade do valgo fisiológico. O raquitismo hipofosfatêmico familiar fica ativo no começo da infância, na idade do varo fisiológico, e tende ao varo (Fig. 18.43). O tratamento clínico vem primeiro; sem ele, a cirurgia tende a falhar. Órteses (KAFO, órteses de BLOUNT invertidas) são mal toleradas e raramente funcionam. O crescimento guiado é menos previsível, pela fise doente, e deve começar assim que a deformidade aparecer.

Outras causas. Displasias espondiloepifisárias e metafisárias, com frouxidão articular que confunde a medida (artrografia e fixador externo ajudam); valgo assimétrico na displasia fibrosa, na encondromatose de OLLIER e na displasia fibrocartilaginosa focal do fêmur distal; e as exostoses múltiplas, com valgo simétrico que muitas vezes não precisa de tratamento. Nas exostoses, convém adiar a retirada de uma exostose medial da tíbia proximal, porque a ressecção pode acelerar o valgo, como no fenômeno de COZEN.

Tíbia vara: BLOUNT e displasia fibrocartilaginosa

Cobrança confirmada · 3 questões

Definição. A tíbia vara é um retardo do crescimento da parte medial da fise proximal da tíbia, com arqueamento persistente ou progressivo e, depois, alterações da epífise. A forma infantil começa antes dos 3 anos e é a mais comum; a adolescente, aos 8 anos ou mais; o Tachdjian reconhece também a juvenil, entre as duas. ERLACHER descreveu a doença em 1922 e BLOUNT, em 1937.

A criança típica. Lembra a do varo fisiológico, mas costuma ser obesa (muitas vezes acima do percentil 95 de peso) e tem impulso lateral (lateral thrust) na marcha. Pelo princípio de HUETER-VOLKMANN, a compressão do planalto medial de uma criança de 2 anos pesada, com 20 graus de varo, basta para frear a fise medial. Além do varo, há torção tibial interna e procurvato (angulação de ápice anterior), que deve ser reconhecido e, se preciso, corrigido.

LANGENSKIÖLD. Seis estágios radiográficos (1952), que avançam com a idade. Para ele, os I e II costumavam voltar ao normal com tratamento, os III e IV podiam voltar, e os V e VI recidivavam. Em populações não brancas, a classificação errou o prognóstico: os estágios apareceram mais cedo (até aos 17 meses), estágios II e III progrediram a VI apesar do tratamento, as meninas negras tiveram pior prognóstico, e o bom resultado previsível com uma osteotomia só veio até os 4 anos, e não até os 8.

A osteotomia. Hipercorrigir o eixo mecânico para pelo menos 5 graus de valgo e lateralizar o fragmento distal; corrigir a torção interna rodando externamente o fragmento distal; osteotomia da fíbula por incisão separada, poupando os ramos motores do fibular; fixação interna, porque o gesso sozinho falha; e fasciotomia profilática dos compartimentos anterior, lateral e posterior, pela incidência alta de síndrome compartimental. Nos estágios IV e V, a fise medial já se comporta como uma parada parcial, e a osteotomia isolada recidiva; nos operados antes dos 7 anos com epifisiólise, 80% depois só precisaram de correção angular.

Displasia fibrocartilaginosa focal. Descrita por BELL em 1985, é rara e benigna. O varo é abrupto, na transição metáfise-diáfise, sem envolver a fise, com esclerose da cortical medial e uma lucência logo acima, que corresponde ao tecido fibrocartilaginoso na inserção da pata de ganso (Box 18.3). A criança pode ter aparente hiperextensão do joelho. Pouco mais da metade corrige sozinha, sobretudo com varo abaixo de 30 graus; a conduta de consenso é não operatória (observação ou órtese), com osteotomia só se houver progressão ou falta de melhora. Pode surgir discrepância de comprimento.

Perfil rotacional: anteversão femoral e torção tibial

Cobrança confirmada · 7 questões

O exame de STAHELI. Em decúbito ventral, avalia-se a rotação interna e externa do quadril (que estimam a anteversão), o ângulo coxa-pé (que estima a torção tibial) e a borda lateral do pé (que mostra o metatarso aduto). Na marcha, mede-se o ângulo de progressão do pé. As três causas benignas mais comuns de marcha em rotação interna são metatarso aduto, torção tibial interna e anteversão femoral aumentada (Tachdjian, cap. 4). No Lovell and Winter, o ângulo de progressão do pé entre 1 e 4 anos varia de 15 graus para dentro a 25 graus para fora, e o ângulo coxa-pé normal vai de 25 graus para dentro a 25 graus para fora; no adulto, a progressão normal é de 10 a 15 graus para fora.

Anteversão femoral (cap. 17, p. 625). É máxima na infância, cerca de 40 graus no lactente, e cai para 16 graus no adulto. SHANDS e STEELE encontraram 39 graus entre 3 e 12 meses, 31 graus ao fim do segundo ano e uma queda de 1 a 2 graus por ano até 24 graus aos 10 anos; FABRY, acompanhando 1148 quadris, viu a anteversão ir de 40 graus ao nascer a 16 graus aos 16 anos. Com a anteversão aumentada, a criança anda com o quadril rodado para dentro, patelas rodadas medialmente e pés para dentro, a não ser que uma torção tibial externa compense. No exame, rotação interna excessiva e rotação externa diminuída. A maioria melhora com o crescimento. Tônus aumentado (paralisia cerebral) retarda a redução; obesos costumam ter anteversão menor. A relação com artrose de quadril e joelho não foi demonstrada.

Tratamento da anteversão. Explicar aos pais que a marcha em rotação interna é comum e não melhora com exercícios, órteses, modo de sentar ou broncas; FABRY não viu benefício da goteira de DENIS BROWNE nem dos cabos torcionais. As indicações de STAHELI para a osteotomia: mais de 8 anos, incapacidade estética e funcional importante, anteversão acima de 50 graus, rotação interna acima de 85 e externa abaixo de 10 graus, e família ciente dos riscos. As séries de osteotomias derrotativas têm complicações importantes; HERRING prefere as proximais.

Torção tibial (cap. 18, Tibial Torsion). No feto, o pé está rodado medialmente; o maléolo medial está atrás do lateral no feto precoce, no mesmo nível ao nascer e à frente na idade da marcha. O ângulo bimaleolar vai de cerca de 5 graus ao nascer a 15 graus na maturidade. A torção tibial é a causa mais comum de marcha em rotação interna ou externa até os 7 anos; depois, o fêmur passa a pesar mais. A torção interna costuma aparecer por volta dos 12 meses, quando se desfaz a contratura em rotação externa do quadril do recém-nascido; marcha em rotação interna no lactente sugere metatarso aduto. O tratamento é observação e orientação; órteses são ineficazes, e a goteira de DENIS BROWNE pode causar valgo ou torção lateral excessiva. Deformidade moderada a grave que não se resolve pede atenção para paralisia cerebral. A osteotomia é rara: mais de 15 graus de progressão interna ou 30 graus externa aos 8 anos ou mais, com prejuízo real, feita na região supramaleolar; a osteotomia rotacional proximal da tíbia é contraindicada.

Síndrome de malalinhamento torcional. Anteversão femoral aumentada com torção tibial externa: marcha desajeitada e sintomas patelofemorais. A maioria é tratada sem cirurgia; quando se opera, é preciso corrigir fêmur e tíbia.

Os encurvamentos congênitos da tíbia

Cobrança confirmada · 5 questões

O Tachdjian reconhece três (cap. 18, Bowing of the Tibia), e o lado para onde o ápice aponta decide o prognóstico:

O posteromedial. Benigno, presente ao nascer, atribuído à má posição intrauterina, com até 60 graus de angulação, panturrilha mais fina e às vezes uma covinha na pele no ápice. Costuma ser isolado. O arco se resolve espontaneamente, muitas vezes nos primeiros 6 meses; o pé melhora até os 9 meses; aos 2 anos, a angulação residual é mínima. A discrepância de comprimento é o que fica: frequentemente acima de 2,5 cm, em média 13% do comprimento do membro. O encunhamento da epífise distal da tíbia pode deixar o tornozelo em valgo, por isso a criança é seguida até a maturidade.

Tratamento. Alongamento suave da contratura em dorsiflexão (nos graves, gesso seriado em flexão plantar e órtese até a marcha); a manipulação pelos pais costuma bastar, e não se precisa de órtese depois da marcha. A osteotomia fica para o encurvamento residual importante depois dos 3 a 4 anos; o osso consolida normalmente, sem risco de pseudartrose. A discrepância é tratada em geral por epifisiodese contralateral; se a previsão passar de 5 cm, considera-se o alongamento da tíbia.

Coxa vara do desenvolvimento

Cobrança confirmada · 9 questões

Definição (cap. 16, p. 616). Defeito cartilaginoso primário do colo femoral, com ângulo cervicodiafisário diminuído, colo curto, hipercrescimento relativo do trocanter maior e encurtamento do membro. Não aparece ao nascer: a criança se apresenta depois da idade da marcha, às vezes só na adolescência. O termo do desenvolvimento fica para a forma pós-natal sem outra causa, com encurtamento discreto e radiografia característica, associada ou não a displasia esquelética; a coxa vara adquirida e a da deficiência femoral são entidades à parte.

Epidemiologia. Cerca de 1 em 25.000 nascidos vivos (JOHANNING), sem predileção racial e igual nos dois sexos. Associa-se a displasias autossômicas dominantes: disostose cleidocraniana, disostose metafisária de JANSEN e displasia espondilometafisária (sobretudo KOZLOWSKI). Os bilaterais são os que mais se associam a displasia generalizada.

Clínica. Claudicação indolor (TRENDELENBURG e discrepância pequena), às vezes cansaço ou dor glútea; nos bilaterais, marcha anserina. Abdução e rotação interna limitadas, TRENDELENBURG positivo, sem telescopagem nem ORTOLANI. O encurtamento raramente passa de 3 cm na maturidade.

Radiografia (p. 617). Ângulo cervicodiafisário diminuído, fise alargada e vertical e, de forma característica, um fragmento triangular na parte medial do colo, junto à fise, entre duas faixas radiotransparentes em V invertido: a superior é a fise; a inferior, uma área de maturação defeituosa (Fig. 16.1). A displasia acetabular acompanha e piora com o varo. A causa provável é um defeito primário da ossificação endocondral da parte medial do colo. O ângulo cervicodiafisário médio é de 148 graus com 1 ano e cai para 120 graus no adulto.

Tratamento (p. 619). Órtese em abdução, tração e exercícios provavelmente não funcionam. A osteotomia valgizante do fêmur proximal, intertrocantérica ou subtrocantérica, é o único tratamento cirúrgico definitivo adequado: corrige o varo, põe a fise na horizontal (aliviando o cisalhamento que PAUWELS descreveu) e estimula a ossificação do defeito. A epifisiodese isolada do trocanter maior foi desaconselhada pelos próprios LANGENSKIÖLD e SALENIUS; pinos e enxerto no colo sem corrigir o varo falharam. A técnica de BORDEN é uma osteotomia intertrocantérica com lâmina-placa de 140 graus; os autores preferem placas bloqueadas ou parafuso deslizante. A cirurgia é feita assim que a ossificação permitir uma fixação segura, porque a displasia acetabular piora com a idade. A recidiva vai de 30% a 70% e diminui quando o ângulo de HILGENREINER-epifisário fica abaixo de 38 a 40 graus (CARROLL, CORDES); DESAI e JOHNSON associaram bons resultados em 20 anos a 35 graus ou menos com cervicodiafisário de 130 graus ou mais. Nas condrodisplasias com ossificação muito ruim, a recidiva é alta.

Fechamento

Fundamento

Quase toda a ortopedia deste resumo começa com a mesma frase para os pais: é normal para a idade, e vamos reavaliar. O que separa o normal do patológico é a idade fora da curva (varo depois dos 2 anos, valgo excessivo depois dos 8), a assimetria, a baixa estatura, a progressão e os achados que não cabem na variação normal: obesidade com impulso lateral, fise alterada, V invertido no colo, ápice anterolateral na tíbia.