Fraturas do côndilo lateral e do capítulo na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 16 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (9ª edição), de Derek Kelly e Jeffrey Sawyer, na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A fratura do côndilo lateral é a fratura fisária e articular mais traiçoeira do cotovelo da criança: o cotovelo deforma pouco, a radiografia mostra só uma lasca de metáfise e a maior parte do fragmento é cartilagem invisível. A banca gira em torno de poucos blocos: o que fica preso ao fragmento e por que ele desvia (os extensores radiais do carpo), a classificação pelo desvio (JAKOB, SONG, o corte de 2 mm), MILCH com SALTER-HARRIS, a via de acesso que poupa a irrigação posterior e, sobretudo, as complicações: esporão lateral, cúbito varo, pseudartrose, cúbito valgo progressivo e paralisia tardia do nervo ulnar. A fratura do capítulo do adolescente fecha o capítulo e aparece na prova de adulto pelos epônimos HAHN-STEINTHAL e KOCHER-LORENZ e pela necrose.

Quem quebra o quê no úmero distal

Cobrança confirmada · 1 questão

Todas as fises do úmero distal podem se lesar, cada uma com um padrão próprio. Depois das do rádio distal, as lesões das fises do úmero distal são as lesões fisárias mais comuns. A idade e o mecanismo decidem qual fise cede:

A fratura do côndilo lateral é menos comum que a supracondiliana. Diferente dela, raramente tem lesão neurovascular e raramente se associa a lesões fora do cotovelo. Dentro do cotovelo, as associações incomuns são a luxação do cotovelo, a fratura da cabeça do rádio e a fratura do olécrano, muitas vezes em galho verde. A fratura-luxação recupera o movimento mais devagar. Maus-tratos são causa rara, mas entram sempre no diagnóstico diferencial, sobretudo na criança pequena.

O que favorece o côndilo lateral em vez da supracondiliana. O capítulo cita a obesidade e um ângulo de carregamento em varo maior como indicadores de maior probabilidade de fratura do côndilo lateral. A lógica mecânica conversa com o mecanismo de avulsão descrito adiante: o "pull-off" foi reproduzido em cadáver com força em varo (adução do antebraço) e cotovelo estendido. Essa frase do livro diverge de um gabarito recente, como mostra o alerta abaixo.

O fragmento: anatomia, mecanismo e desvio

Cobrança confirmada · 2 questões

Onde o traço passa

O traço quase sempre começa na metáfise posterolateral, onde há um rasgo de partes moles entre a origem do extensor radial longo do carpo e a do braquiorradial. Daí corre ao longo da fise e entra na articulação, em geral pela cartilagem ainda não ossificada da tróclea. Por isso a fratura é ao mesmo tempo fisária e intra-articular, e o fragmento real é muito maior do que a lasca que se vê na radiografia: na cirurgia, o desvio e o tamanho do fragmento são sempre maiores do que parecem, porque boa parte dele é cartilagem.

O que fica preso ao fragmento

O extensor radial longo e o extensor radial curto do carpo continuam inseridos no fragmento distal, assim como os ligamentos colaterais laterais do cotovelo. Com desvio grande, as cápsulas anterior e posterior também se rasgam, mas a lesão de partes moles se concentra do lado lateral. Esses músculos são o motor que desloca e roda o fragmento, explicam a dor ao fletir o punho e contribuem para o retardo de consolidação. O braquiorradial, que nasce acima do rasgo, fica no úmero.

Push-off e pull-off

Dois mecanismos foram propostos, e provavelmente ambos acontecem:

• Pull-off (avulsão): tem mais defensores. Em cadáveres jovens, a fratura foi produzida aduzindo o antebraço (força em varo) com o cotovelo estendido e o antebraço supinado. É o mecanismo provável do tipo mais comum, que se estende até o ápice da tróclea: a superfície articular afiada do olécrano direciona a força ao longo da fise até a tróclea.
• Push-off (compressão): golpe na palma com o cotovelo fletido, a cabeça do rádio empurrando o côndilo lateral; também pode vir de um golpe direto no olécrano. Seria a causa do tipo menos comum, cujo traço atravessa o núcleo de ossificação do capítulo.

Como o cotovelo desloca

O desvio depende da força e de a dobradiça cartilaginosa da superfície articular continuar íntegra. Com a dobradiça inteira, o fragmento fica no lugar ou só bascula, apoiado no lado medial. Com a fratura completa, ele pode rodar e desviar; nos casos mais graves gira quase 180 graus, e a superfície articular do côndilo fica voltada para a superfície óssea desnuda da metáfise. Também roda no plano horizontal: a margem lateral vai para trás e a parte medial para a frente.

Como o traço habitual rompe a crista lateral da tróclea, o cotovelo fica instável: o rádio e a ulna proximais podem subluxar para posterolateral, o antebraço vai para valgo e pode haver translação lateral do côndilo junto com o rádio e a ulna. Esse conceito de translação lateral é importante na reconstrução tardia. A instabilidade posterolateral criou a ideia errada de que a fratura se associa a uma luxação primária do cotovelo; na verdade, a instabilidade é consequência da fratura, e o deslocamento articular acontece através dela. Quando o traço atravessa só a epífise do côndilo lateral (o tipo do push-off), a tróclea fica inteira e o cotovelo continua razoavelmente estável: a deformidade é valgo puro, sem translação.

Diagnóstico: o exame e a oblíqua interna

Cobrança confirmada · 2 questões

O exame clínico

Comparado à grande deformidade da supracondiliana desviada, o cotovelo com fratura do côndilo lateral distorce pouco, além do hematoma. A chave do exame é o edema e a dor concentrados na face lateral do úmero distal. Na fratura de desvio mínimo, pode haver só dor local, que aumenta ao fletir o punho, porque os extensores presos ao fragmento são estirados. A aparência benigna explica por que algumas famílias demoram a procurar atendimento. Com desvio maior, há hematoma lateral e crepitação do fragmento ao mobilizar, manobra dolorosa que deve ser evitada quando a radiografia já é clara. Edema extenso de partes moles indica lesão grave de partes moles e prevê instabilidade e desvio tardio: a figura 16-1 mostra uma fratura sem desvio, com muito edema lateral, que desviou em 7 dias.

Radiografias e oblíqua interna

No AP e no perfil, a lasca metafisária pode parecer pequena e pouco desviada. Para saber se a dobradiça articular está íntegra, procura-se no AP a translação lateral da ulna proximal em relação ao úmero distal, sinal de instabilidade.

A incidência oblíqua interna é a peça central. SONG e colaboradores compararam a oblíqua com o AP em fraturas sem desvio ou com desvio mínimo e encontraram medidas diferentes do desvio em 75% das crianças. Por isso recomendam a oblíqua interna de rotina sempre que houver suspeita de fratura do côndilo lateral, para medir o desvio e avaliar a estabilidade. Ela reaparece no algoritmo de tratamento (gesso só com desvio menor que 2 mm no AP, perfil e oblíqua interna), no controle da primeira semana e na conferência intraoperatória da redução.

Outros exames. Artrografia, ressonância e, mais recentemente, ultrassom ajudam a identificar as fraturas instáveis na fase aguda e a planejar o tratamento do desvio tardio, do retardo de consolidação e da consolidação viciosa. A ressonância é muito útil, sobretudo no retardo de consolidação, mas costuma exigir sedação na criança pequena; o ultrassom evita a sedação.

Côndilo lateral ou fise inteira?

Uma grande dificuldade diagnóstica, diz o capítulo, é diferenciar a fratura do côndilo lateral da fratura de toda a fise distal do úmero, principalmente na criança pequena, em que o côndilo ainda não está ossificado. A régua é o rádio proximal, que sempre aponta para o núcleo do capítulo:

A figura 16-4 mostra o outro lado da armadilha: uma criança de 10 anos com radiografia de aparente fratura estável do côndilo lateral, em que a ressonância revelou fratura de toda a fise. O ultrassom distingue fraturas ocultas do cotovelo, incluindo o côndilo lateral e as separações transfisárias, sem a sedação da ressonância. O descolamento total da fise é assunto do capítulo 17.

Classificações

Cobrança confirmada · 3 questões

O capítulo classifica a fratura de duas maneiras: pelo lugar do traço (MILCH, SALTER-HARRIS) e pelo desvio (JAKOB, WEISS, SONG, FINNBOGASON). As de desvio são as que decidem o tratamento.

MILCH e SALTER-HARRIS

A classificação de MILCH separa o traço que atravessa o núcleo de ossificação do capítulo (tipo I) do que passa ao redor dele, entrando na tróclea (tipo II). O capítulo a considera pouco confiável e pouco preditiva, de interesse principalmente histórico. Na nota sobre BAUER, o livro descreve o MILCH I como o traço que sai lateral à tróclea e o MILCH II como o que entra na tróclea. O tipo comum, que vai até o ápice da tróclea e deixa o cotovelo instável, corresponde ao MILCH II.

SALTER e HARRIS classificaram a fratura do côndilo lateral como uma forma de tipo IV. Como o traço começa na metáfise e depois corre pela cartilagem fisária, ele tem características dos tipos II e IV. O SALTER-HARRIS IV verdadeiro, pelo núcleo de ossificação do côndilo, é raro e corresponde ao MILCH I. Para o tratamento, vale a regra do tipo IV: fratura intra-articular desviada pede redução aberta e fixação. O capítulo lembra que a classificação de SALTER-HARRIS tem pouca utilidade clínica aqui e que a terminologia é discutível, porque o traço sai na cartilagem ainda não ossificada da tróclea.

JAKOB: estágios de desvio

WEISS: 2 mm e a dobradiça

WEISS modificou a ideia de JAKOB juntando o desvio e a integridade da dobradiça cartilaginosa:

• Tipo I: desvio menor que 2 mm.
• Tipo II: mais de 2 mm com a dobradiça íntegra (superfície articular congruente).
• Tipo III: mais de 2 mm com a dobradiça rompida (superfície incongruente).

Na série de 158 fraturas tipos II e III, todas as tipo II tinham menos de 4 mm de desvio inicial e todas as tipo III, mais de 4 mm. A classificação prevê complicações: o tipo III teve três vezes mais complicações que o tipo II.

SONG e FINNBOGASON: a fratura de desvio mínimo

SONG propôs cinco estágios baseados na estabilidade, para refinar a indicação cirúrgica:

A tabela de FINNBOGASON (tabela 16-1) diz o mesmo para as fraturas sem desvio ou com desvio mínimo imobilizadas em gesso: grupo A (sem afastamento ou com afastamento pequeno na face radial ou radiodorsal, traço que não chega à cartilagem epifisária) é estável, com risco de desvio de 0; grupo B (o mesmo, mas com o traço visível até a cartilagem) tem risco indefinido (razão de risco de 0,17); grupo C (afastamento medial tão largo, ou quase, quanto o lateral) tem risco alto (0,42).

Tratamento

Cobrança confirmada · 5 questões

A escolha depende do desvio e da estabilidade: imobilização, redução fechada com fixação percutânea ou redução aberta. Cerca de 40% das fraturas do côndilo lateral não têm desvio e não correm risco de desvio tardio; cerca de 60% têm pelo menos 2 mm e são potencialmente instáveis.

Imobilização

Fraturas com menos de 2 mm são estáveis e mantidas pelas partes moles intactas. Gesso ou tala posterior bastam, mas as radiografias nas três primeiras semanas são obrigatórias para flagrar o desvio tardio; a imobilização vai até a consolidação, em geral 4 a 6 semanas. A redução fechada sem fixação não é recomendada nas fraturas desviadas, porque a redução é difícil de manter.

Redução fechada e fixação percutânea

Já foram descritas posições da hiperflexão à extensão completa, mas a redução fechada é obtida melhor com o antebraço supinado e o cotovelo estendido; um estresse em varo sobre o cotovelo estendido facilita a manipulação. Nos passos dos autores, acrescentam-se o punho estendido e a pressão do polegar; um fio liso pode servir de "joystick". Confirmada a estabilidade com dobradiça íntegra (estresse, artrografia ou outro exame), os fios podem ser passados com o cotovelo em flexão, como numa supracondiliana.

Os passos-chave: estar sempre pronto para a redução aberta; anestesia geral com intubação e relaxamento muscular; artrografia ou radiografias em estresse para julgar a estabilidade; 2 ou 3 fios lisos divergentes, ou parafuso canulado de 4,0 ou 4,5 mm; fios cortados e dobrados fora da pele; gesso axilopalmar bivalvado; redução ruim ou fratura instável vai para a redução aberta.

Os resultados sustentam a técnica. Numa comparação de fraturas com mais de 2 mm, a via percutânea teve menos tempo de sala e menos complicações (13% contra 26%), com o mesmo tempo de consolidação. SONG obteve bons resultados em 46 de 63 fraturas instáveis, 53 delas tratadas com redução fechada; os três elementos essenciais foram interpretar bem o desvio (sobretudo posterolateral), conferir a redução em AP e oblíqua interna e mantê-la com dois fios lisos paralelos. Em fraturas JAKOB III, a manipulação percutânea teve sucesso em 75%, mas a técnica é difícil e não foi reproduzida em outro centro.

Redução aberta: a via que poupa a irrigação

A via mais usada é a lateral de KOCHER: familiar, permite ver a articulação e protege a irrigação posterior do fragmento. Muitas vezes um rasgo da aponeurose do braquiorradial leva direto à fratura. A incisão tem 3 a 4 cm, dois terços acima e um terço abaixo da linha articular, no intervalo entre o braquiorradial e o tríceps; a face anterior da articulação é exposta separando as fibras da massa extensora comum, e a artrotomia, um pouco anterior, vai da radiocapitelar à diáfise. A via posterolateral oferece boa exposição e cicatriz mais posterior, mas exige cuidado especial para não desinserir as partes moles posteriores, e por isso é menos usada. Alguns usam via anterior, entrando pela cápsula e periósteo rasgados, que também protege a irrigação posterior; o benefício comparativo ainda não foi definido.

Os passos que caem:

• Toda a dissecção fica anterior; um afastador rombo ou de metacarpo atravessa a articulação para mostrar a tróclea, protegendo a artéria braquial e o mediano e com cuidado com o nervo ulnar ao posicioná-lo.
• A redução é julgada na superfície articular, sobretudo na tróclea, e não na cortical lateral, que muitas vezes tem deformação plástica; reduzir a cortical lateral pode deixar a articulação fora do lugar.
• Se o fragmento não mobiliza, solta-se o garrote, que prende as partes moles, sobretudo na criança pequena.
• Fixação com dois fios lisos paralelos ou um pouco divergentes, atravessando a fise até a cortical medial (às vezes um terceiro), começando na metáfise quando o fragmento metafisário é grande; ou parafuso canulado.
• Gesso ou tala com cotovelo a 90 graus por 4 a 6 semanas; fios retirados com 4 a 6 semanas se a consolidação progride.

Por que a face posterior é proibida. Só uma pequena parte do côndilo lateral é extra-articular, e os vasos que nutrem a epífise penetram numa pequena área posterior, não articular. A dissecção posterior corta essa porta de entrada e causa osteonecrose. A tabela de armadilhas do capítulo põe, ao lado da necrose do capítulo, a prevenção: evitar toda dissecção posterior do fragmento desviado.

Fios, parafusos e o momento da cirurgia

Fios lisos são o método mais usado. Atravessar a fise com fio liso não causa distúrbio de crescimento: a área do fio é pequena perto da área da fise e só 20% do crescimento do úmero vem da fise distal. O risco de parada de crescimento com o parafuso transfisário também é muito baixo, pelas mesmas razões. Fios enterrados têm mais migração, implante sintomático e protrusão pela pele (até 40%), com infecção tardia e custo maior; fios expostos têm infecção inicial semelhante ou um pouco maior. O capítulo prefere deixá-los fora da pele, retirados no consultório.

O parafuso canulado ganhou espaço: é mais rígido em estudo biomecânico, e uma série com 62 pacientes mostrou menos infecção (0% contra 17%), menos proeminência lateral (13% contra 37%) e menos perda de movimento (6% contra 30%) que os fios; outra mostrou mais consolidação, menos tempo de gesso e mais movimento, ao custo de uma segunda cirurgia para retirar o parafuso. Os autores preferem um parafuso canulado nas fraturas com muito desvio e lesão de partes moles, sobretudo na fratura-luxação, porque permite mobilização mais precoce.

Quando operar. A maioria defende cirurgia precoce, mas uma série de 181 crianças não mostrou diferença entre fixar em 0 a 7 dias e em 8 a 14 dias. Retardo de consolidação após a cirurgia é mais provável com mais de 1 mm de desvio residual e com tempo de fluoroscopia maior. As complicações relatadas após a redução aberta são raras: retardo ou pseudartrose (1%), osteonecrose (1%), infecção e complicações dos fios (1% a 2%). A rigidez é mais comum após a cirurgia, mas regride em 24 a 48 meses na maioria.

Fratura que chega tarde. Os autores separam a fratura vista tarde (2 a 12 semanas) da pseudartrose estabelecida (em geral de 3 meses a anos). Na fratura tardia, buscam a consolidação com uma redução aberta e fixação cuidadosas, por via lateral, evitando a necrose. A redução aberta depois de 3 semanas tem risco de osteonecrose e de perda de movimento, porque recolocar o fragmento exige mais dissecção; mesmo assim, a redução tardia cuidadosa por via lateral é, em geral, recomendada para evitar pseudartrose ou consolidação viciosa desviada e dolorosa. WATTENBARGER aceitou redução imperfeita para não desinserir o fragmento: todas consolidaram, sem necrose em 6 anos.

Complicações da fratura consolidada

Cobrança confirmada · 4 questões

Se a redução adequada é obtida cedo e mantida com fixação sólida, os resultados são uniformemente bons. Diferente da supracondiliana, em que a redução incompleta costuma dar só deformidade estética, no côndilo lateral uma redução marginal da fise e da articulação leva a deformidade e perda de movimento. O capítulo separa dois grupos:

• Podem ocorrer mesmo com redução anatômica e estável: esporão lateral, rigidez, parada fisária e deformidade em rabo de peixe.
• Ligadas a problemas técnicos: osteonecrose do capítulo, lesão neurológica tardia, consolidação viciosa e pseudartrose. Os erros típicos: não reconhecer a fratura desviada, imobilizar uma fratura instável que desvia no gesso, fixar uma articulação mal reduzida e dissecar demais a face posterior.

Esporão lateral e pseudovaro

É uma das sequelas mais comuns, com taxas em torno de 75%, após tratamento operatório ou não. Desvio inicial maior e cirurgia aumentam o risco. Após tratamento conservador, o esporão vem do pequeno desvio da lasca metafisária e tem contorno liso; após cirurgia, é irregular, atribuído à formação óssea hipertrófica do periósteo dissecado (figura 16-13). Limitar a dissecção e recolocar o retalho de periósteo lateral diminuem o esporão. Sem mudança real do ângulo de carregamento, a proeminência lateral pode imitar um varo leve: o pseudovaro. Os pais devem saber antes do tratamento que o esporão com pseudovaro é muito provável, em geral sem importância funcional, e pode melhorar em 1 a 2 anos.

Cúbito varo

Um número surpreendente de fraturas consolida com algum cúbito varo, até 40% em algumas séries, com a mesma frequência após tratamento cirúrgico ou conservador. A causa pode ser redução inadequada, estímulo de crescimento da fise do côndilo lateral pelo trauma, ou ambos. Raramente é grave a ponto de exigir tratamento, mas a família deve ser avisada.

Cúbito valgo, parada fisária e rabo de peixe

O cúbito valgo sem pseudartrose é muito menos comum que o varo; raramente decorre de epifisiodese precoce do côndilo lateral e em geral é mínimo. Quando sintomático, trata-se com osteotomia de cunha de fechamento medial ou em cúpula, ou com osteotomia e distração gradual em fixador externo. O valgo difícil é o da pseudartrose.

A parada fisária costuma ser só a fusão precoce dos centros de ossificação, com pouca deformidade: como apenas 20% do crescimento do úmero vem da fise distal, a parada completa raramente causa deformidade angular ou encurtamento importantes. A parada parcial pode causar cúbito valgo ou rabo de peixe.

Há dois tipos de deformidade em rabo de peixe:

• O mais comum, em cunha de ângulo agudo, atribuído à persistência de um espaço entre o núcleo do côndilo lateral e a ossificação medial da tróclea; a crista lateral da tróclea fica pouco desenvolvida, como uma pequena barra óssea. É ao mesmo tempo consolidação viciosa articular e pequeno distúrbio de crescimento. A maioria dos autores não encontrou grande déficit funcional; desbridamento artroscópico do retalho articular foi usado nos sintomáticos.
• O segundo, uma curva mais suave e arredondada, associado à osteonecrose ou a uma parada maior da parte lateral da crista medial da tróclea.

Rigidez

A maioria recupera quase todo o movimento em 4 a 6 meses após tirar o gesso. Crianças mais velhas, as imobilizadas por mais tempo e as operadas perdem mais movimento. Num estudo prospectivo de 141 fraturas, o arco era menor nos operados até 18 semanas e igual depois. Fisioterapia e órteses dinâmicas tratam a rigidez persistente precoce; a liberação cirúrgica raramente é necessária quando a fratura e a articulação consolidam alinhadas.

Osteonecrose

Fundamento

A necrose do fragmento pode ser iatrogênica e está mais associada à dissecção extensa de uma redução tardia ou à perda da irrigação no trauma. Já foi descrita necrose parcial numa fratura praticamente sem desvio, com aspecto e evolução de osteocondrite dissecante. Curiosamente, ela é rara nas fraturas que recebem pouco ou nenhum tratamento e evoluem para pseudartrose. A dissecção vigorosa da fratura recente pode necrosar o núcleo do côndilo lateral (figura 16-17) ou, raramente, a parte metafisária, levando à pseudartrose (figura 16-18).

Se a fratura consolida, o núcleo necrosado reossifica ao longo de anos, como na doença de LEGG-CALVÉ-PERTHES. A deformidade residual pode dar perda de movimento, deformidade e dor. A necrose central extensa é a pior: o antebraço subluxa para dentro do defeito, com impacto ósseo, lesão osteocondral, perda de movimento e dor, sem solução anatômica completa. Parar o crescimento das colunas para conter a deformidade e retirar corpos livres por artroscopia deram bons resultados de curto prazo. As questões sobre necrose e dissecção posterior estão na seção de tratamento.

Retardo de consolidação, pseudartrose e o nervo ulnar

Cobrança confirmada · 4 questões

Por que o côndilo lateral demora a consolidar

O retardo de consolidação é a fratura em posição satisfatória cujo fragmento demora a se unir à metáfise. O capítulo cita três fatores, provavelmente combinados: a circulação pobre do fragmento metafisário, o líquido articular que banha o traço e inibe a formação de fibrina e de calo, e a tração constante da musculatura extensora que nasce no fragmento. É mais comum nos tratados sem cirurgia. Se o fragmento está estável, o cotovelo indolor, o movimento melhora progressivamente e a posição não muda nas radiografias, a fratura costuma consolidar, muitas vezes com esporão ou varo (figura 16-20). A maioria das fraturas com desvio mínimo acaba consolidando com imobilização longa; a fixação percutânea ou com parafuso acelera. Na dúvida sobre a superfície articular, ressonância ou artrografia.

Pseudartrose

A fratura desviada que não consolidou em 12 semanas é pseudartrose. Ela ocorre sobretudo quando a fratura desvia depois de iniciado o tratamento conservador ou quando a fratura desviada chega tarde, e é mais comum após tratamento conservador de fraturas instáveis (estágios II e III). A consolidação fica impossível quando o fragmento desvia o bastante para que a cartilagem articular dele encoste na superfície óssea da metáfise. Todas essas pseudartroses têm incongruência articular. Pseudartroses com pouco desvio podem não ter angulação e ficar pouco sintomáticas no dia a dia, com fraqueza ou dor só em atividades de alto desempenho (figura 16-22: recruta militar de 19 anos assintomático).

A sequela mais comum da pseudartrose com desvio é o cúbito valgo progressivo: o fragmento móvel migra para proximal e lateral, produzindo angulação e translação lateral do rádio e da ulna (figura 16-24). Quando o traço é do tipo mais lateral, com a crista lateral da tróclea intacta, a translação é menos provável, mas o valgo ainda aparece (figura 16-25).

A paralisia tardia do nervo ulnar

É uma complicação tardia bem conhecida, sobretudo depois que o cúbito valgo se instala por consolidação viciosa ou pseudartrose. Os sintomas são graduais: a perda motora aparece primeiro e as alterações sensitivas um pouco depois. O intervalo médio até os sintomas chega a duas décadas. O tratamento vai da transposição anterior do nervo (historicamente a mais usada) à descompressão in situ do túnel cubital; os autores preferem a transposição anterior subcutânea, muitas vezes como parte de uma reconstrução maior.

As lesões nervosas agudas são raras: um caso de paralisia transitória do radial após o trauma e dois casos de lesão do interósseo posterior após redução aberta, ambos com recuperação espontânea.

Tratar ou não a pseudartrose estabelecida

Sem tratamento, o valgo pode progredir com o crescimento e o ulnar pode sofrer. Operar traz risco de osteonecrose e de perda de movimento, porque mobilizar o fragmento exige dissecção extensa. O tratamento cirúrgico precisa resolver dois problemas: a cartilagem do fragmento encostada na metáfise (incongruência que pode não ser corrigível sem risco de necrose) e o valgo antigo.

Os autores usam os critérios de FLYNN para indicar a cirurgia na pseudartrose estabelecida:

• grande fragmento metafisário;
• desvio menor que 1 cm em relação à superfície articular;
• fise do côndilo lateral aberta e viável.

E separam três situações:

Outros caminhos citados: SHIMADA recomenda a osteossíntese da pseudartrose na criança, com enxerto essencial, porque a união é fácil, o movimento se mantém e o ulnar fica protegido; TIEN faz fixação in situ com osteotomia supracondiliana em cúpula por incisão posterior única, para pseudartrose pouco desviada com valgo de 20 graus ou mais, contraindicada quando há grande desvio e rotação; para a pseudartrose tardia desviada, descreve-se o tratamento em dois tempos (transposição do ulnar, enxerto e fixação in situ; depois osteotomia do úmero distal).

Fratura do capítulo no adolescente

Cobrança confirmada · 4 questões

O que é e quem tem

A fratura do capítulo envolve só a superfície articular verdadeira do côndilo lateral, às vezes incluindo a crista lateral da tróclea; o fragmento costuma vir da parte anterior. É rara na criança e mais provável no adolescente mais velho. Fraturas em "manga" anteriores do côndilo lateral foram descritas a partir de 8 anos: levam boa parte da superfície articular anterior, mas também porções não articulares do epicôndilo e da metáfise, e por isso não são fraturas puras do capítulo. O diagnóstico é difícil porque o fragmento é quase todo cartilagem do centro de ossificação secundário.

Mecanismo. O mais aceito é o cisalhamento da superfície anterior pela cabeça do rádio. Cúbito em hiperextensão ou em valgo predispõe. É esperado encontrar fratura da cabeça ou do colo do rádio: lesões do rádio proximal foram relatadas em 31% de adultos e crianças com fratura do capítulo. A luxação do cotovelo é causa clara, sobretudo das fraturas de cisalhamento posterolateral.

Classificação

Diagnóstico

O edema costuma ser pequeno e o fragmento bloqueia a flexão. O fragmento grande aparece no perfil, na frente e acima do úmero distal; na figura 16-29, os sulcos radiocapitelar e troclear aparecem no próprio fragmento. No AP, ele some, sobreposto à metáfise. Fragmentos pequenos pedem oblíquas e alto índice de suspeita; na criança menor, artrografia ou ressonância. Tomografia ou ressonância confirmam e planejam a fixação.

Tratamento

• Sem desvio: imobilização, sobretudo no cisalhamento anterior.
• A redução fechada raramente funciona: o fragmento costuma ser irredutível ou instável.
• Excisão: por artrotomia; funciona na criança muito nova, na fratura pequena que chega tarde e na osteocondrite que não encaixa mais. Mesmo excisando fragmentos grandes, a instabilidade não parece ser problema. Se excisado, acrescenta-se microfratura; resultados ruins tardios podem pedir transplante osteocondral (OATS).
• Reinserção: fragmento grande (tipos I e II) no adolescente indica fratura articular a reduzir. Os autores preferem, na fratura aguda e grande, dois parafusos canulados pequenos de posterior para anterior por via lateral; com pouco osso no fragmento, parafusos sem cabeça de anterior para posterior, embutidos. Fratura antiga, cominuída ou com pouco osso para a rosca: excisão, microfratura e movimento precoce.

Complicação principal: osteonecrose, que só ocorre quando o fragmento é mantido. A artrose pós-traumática pode ocorrer com o fragmento mantido ou excisado. Muitos perdem algum movimento, com ou sem cirurgia, nem sempre com importância funcional; os pais devem ser avisados antes.