Consolidação, fise e remodelação na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 2 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Courtney E. Baker e Jonathan G. Schoenecker, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção e figura.

É o capítulo de base de toda a ortopedia pediátrica. Cerca de 20% das crianças terão uma fratura, e o osso delas é diferente: periósteo mais espesso, consolidação mais rápida, remodelação muito maior e uma fise que é, ao mesmo tempo, a parte mais vulnerável do osso e a fonte da correção. A banca cobra sobretudo a fise: as zonas, as estruturas da periferia (RANVIER e LACROIX), as classificações de SALTER-HARRIS e PETERSON, a irrigação epifisária, o risco de parada e as linhas de HARRIS ou PARK. O periósteo, a remodelação e a biologia da consolidação aparecem dentro das questões de cada região.

A fise: zonas, RANVIER e LACROIX

Cobrança confirmada · 4 questões

O osso longo da criança tem três regiões: a epífise, ponta coberta de cartilagem articular; a metáfise, alargada em funil; e a diáfise, no meio. Entre epífise e metáfise fica a fise, a cartilagem do crescimento longitudinal. Os ossos longos grandes têm fise nas duas pontas; metacarpais, metatarsais e falanges, em geral numa só (Fig. 2-2 dá a contribuição de cada fise). Ao nascer, quase toda epífise é cartilagem, a condroepífise; o centro secundário de ossificação aparece e a substitui até a maturidade (Figs. 2-3 e 2-4). As bases dos metacarpais 2 a 5 não formam centro secundário: ossificam direto no fechamento da fise.

A matriz é sobretudo de colágeno II. As zonas proliferativa e hipertrófica são as que mais se deformam sob compressão. A sinalização (Wnt e beta-catenina, Indian hedgehog com PTHrP e BMP) regula se a célula vira osteoblasto ou condrócito.

A periferia. A zona de RANVIER é uma estrutura triangular com fibroblastos, condroblastos e osteoblastos, responsável pelo crescimento periférico da fise. O anel pericondral de LACROIX é fibroso e liga o periósteo metafisário à epífise cartilaginosa: é essencial para estabilizar a epífise sobre a metáfise. O periósteo, frouxo na diáfise, prende-se firme à metáfise e à periferia da fise e se funde com RANVIER e com o pericôndrio; o pericôndrio continua no periósteo, o que reforça a junção. A metáfise tem cortical mais fina e porosa, por isso a fratura em toro é mais comum ali que a completa ou a fisária.

A apófise. É fibrocartilagem que cresce por tração e recebe músculos. Sob tensão excessiva, sobretudo perto do fechamento, sofre avulsão, que forma muito osso novo e pode ser confundida com tumor, principalmente na pelve. O fragmento desviado que consolida sobre o centro secundário dá o crescimento reativo sintomático, como no OSGOOD-SCHLATTER.

SALTER-HARRIS e PETERSON

Cobrança confirmada · 6 questões

SALTER e HARRIS reuniram cinco tipos (Fig. 2-10): os tipos I, II e III vêm de POLAND, e o III de AITKEN virou o IV; o V foi proposto por eles.

O tipo I. O traço atravessa a fise sem ir à metáfise nem à epífise; a radiografia pode mostrar só edema. No estudo de Olmsted, é mais comum nas falanges, nos metacarpais, na tíbia distal e na ulna; no lactente, nas pontas do úmero e na ponta superior do fêmur. Com suspeita alta: ultrassom, ressonância ou artrografia. A ideia de que ele poupa as zonas de reserva e proliferativa por passar pela hipertrófica foi contestada: a carga é irregular e qualquer zona pode ser atingida (Fig. 2-11). O tipo III "extra-articular" existe, mas é raro.

PETERSON (Fig. 2-16) incorpora os tipos I a IV de SALTER-HARRIS como II a V e acrescenta o I, fratura transversa da metáfise que se estende até a fise, em geral benigna (Fig. 2-17, rádio distal), e o VI, perda parcial da fise (e muitas vezes da superfície articular), típica do cortador de grama e da abrasão no asfalto, com lesão de partes moles e neurovascular.

Irrigação da fise

Cobrança confirmada · 1 questão

A parte cartilaginosa da fise é avascular: nenhum vaso a atravessa, e ela separa a circulação da epífise da circulação da metáfise (Fig. 2-6). Os vasos epifisários nutrem o osso subcondral e, por difusão através da placa epifisária, as células germinativas. Os metafisários terminam em alças de fluxo lento e formam a esponjosa primária. Por isso a lesão da circulação metafisária em geral não causa parada, e a da epifisária ameaça a fise a longo prazo.

O capítulo divide a irrigação epifisária em tipo A (epífises proximais do úmero e do fêmur) e tipo B (tíbia proximal e distal, rádio distal); o tipo A é o mais exposto a lesão isquêmica extensa da fise. Perto da fise, a vascularização tem primazia até sobre a estabilidade: a fratura que fica na metáfise e poupa a circulação epifisária tende a curar bem. Exceção: os tipos I e II muito desviados podem romper as artérias epifisárias à distância.

Tratamento agudo da lesão fisária

Cobrança confirmada · 2 questões

Imagem. Radiografia centrada na fise suspeita, para evitar paralaxe, e oblíquas para as lesões pouco desviadas. Tomografia com reconstruções para as fraturas complexas e a congruência articular (Fig. 2-18, a triplanar). Ressonância para lesões de partes moles e contusões ósseas, e para mostrar o periósteo interposto no tipo II que não reduz. Artrografia, ressonância e ultrassom avaliam a superfície articular, sobretudo quando o centro de ossificação é pequeno ou ausente; o ultrassom ajuda na separação epifisária do lactente.

Conduta. Estabilizar a criança politraumatizada e examinar vasos, nervos e partes moles. Os tipos III e IV pedem redução anatômica, para restaurar a articulação e evitar a união cruzada entre epífise e metáfise (Fig. 2-14, o III do fêmur distal com parafusos canulados). Os tipos I e II, sobretudo de baixa energia, têm pouco risco, exceto no fêmur distal e na tíbia proximal, e remodelam muito; ainda assim, não se acrescenta lesão com força ou técnica invasiva demais. Na redução fechada: 90% de tração e 10% de translação, para a fise não raspar nas bordas da metáfise.

Lesões por estresse. Atividade repetida pode lesar a fise como uma fratura por estresse: rádio e ulna distais da ginasta, tíbia proximal no futebol, úmero proximal do arremessador de beisebol. Repouso, retorno cuidadoso e vigilância do crescimento.

Distúrbio de crescimento e linhas de HARRIS

Cobrança confirmada · 2 questões

O distúrbio do crescimento é a complicação típica da lesão fisária: costuma ser uma ponte (parada), mas pode ocorrer sem ponte, com desaceleração ou até aceleração, e até sem lesão fisária evidente. As consequências são deformidade angular, discrepância, distorção da epífise. Dependem da fise atingida, do local, do tempo e da maturidade.

Como reconhecer. Parada: perda do contorno da fise, esclerose na área e, se houve crescimento assimétrico, linha de parada que afila até a fise. Distúrbio sem parada: fise mais fina ou mais grossa, limite metafisário indistinto, sem esclerose; a linha pode ser assimétrica, mas não converge para a fise, e a deformidade pode até melhorar (Fig. 2-19, distância desigual entre os parafusos). Tomografia com reconstruções mostra a ponte (Fig. 2-20); ressonância mostra a arquitetura e a porcentagem da área atingida (Fig. 2-21) e a "saúde" do restante, útil na infecção, irradiação e tumor para decidir a ressecção. Radiografia do membro inteiro, escanometria e a estimativa do crescimento restante completam a avaliação.

Aceleração. Mais comum depois das fraturas da tíbia proximal e do fêmur em crianças pequenas; costuma se resolver sozinha (Fig. 2-22, o valgo depois da metafisária proximal da tíbia). As linhas de HARRIS ajudam a confirmar o hipercrescimento do fêmur e o hipercrescimento medial da tíbia proximal.

Tratamento. Alteração estável: observar com regularidade. Deformidade presente ou progressiva: hemiepifisiodese ou guia de crescimento (grampos, parafusos, placas de tensão) e osteotomia, com ou sem epifisiodese completa. Sem parada clara, o guia no lado convexo corrige aos poucos (no valgo do fêmur distal, grampos mediais, Fig. 2-19); depois, completar a epifisiodese (às vezes também a do outro lado) ou retirar o guia e vigiar. Nenhum método de guia tem evidência de superioridade. A ponte parcial dá deformidade angular, distorção articular ou discrepância, conforme o local, o crescimento restante e a saúde da fise.

O periósteo e as quatro tarefas

Cobrança confirmada · 3 questões

O periósteo da criança é mais espesso, descola mais fácil e é mais osteogênico; com ele preservado, até uma diáfise retirada pode se refazer na criança pequena. Tem camada fibrosa externa e câmbio interno; é o reservatório de pericitos e a fonte principal de vasos da fratura desviada. A fratura começa no ponto de maior tensão (anisotropia biomecânica): o periósteo cede primeiro, depois a cortical; se a energia acaba antes, fica o galho verde. Na fratura completa, o periósteo do lado da compressão fica íntegro e descola com o desvio.

O exemplo do capítulo. Na supracondiliana GARTLAND 3B, o fragmento distal vai para posterolateral, o periósteo rompe anteromedial e ameaça a artéria braquial e o mediano. Em 128 supracondilianas com lesão neurovascular, a equimose anteromedial se associou ao mediano, a anterolateral ao radial, e toda lesão vascular tinha equimose anterior ou anteromedial; equimose sozinha achou 60,2%, radiografia 64,1%, as duas 82,0%.

Remodelação

Possível cobrança

O crescimento corrige consolidações viciosas, e por isso a criança precisa menos de redução anatômica que o adulto. A remodelação responde ao peso, aos músculos, às forças articulares e ao periósteo, que forma osso no lado côncavo e reabsorve no convexo; exige a fise aberta (Fig. 2-23, o úmero proximal). Ela é mais provável quando a criança é mais nova, a fratura está perto da fise e a angulação está no plano do movimento da articulação (joelho, tornozelo, cotovelo, punho). O rádio distal corrige cerca de 1 grau por mês. É menos provável fora do plano do movimento, como o cúbito varo da supracondiliana, e as deformidades rotacionais em geral não se corrigem.

Consolidação: deformação e vascularização

Possível cobrança

Depois de garantir a sobrevivência (sangramento e infecção), o osso tem dois problemas: função mecânica e hipóxia. O ortopedista controla a deformação (strain) com gesso e implantes; a união vascular é tão importante quanto a óssea e sempre vem antes.

A secundária por dentro (Fig. 2-9). Na hipóxia, os pericitos viram condrócitos "de mola" (colágeno II e IX), que formam o calo mole; o calo é proporcional ao movimento. Resolvida a deformação, viram hipertróficos e liberam microvesículas com fosfatase alcalina, hidroxiapatita, colágeno X, VEGF e BMP-2; entram vasos e osteoblastos, e forma-se o calo duro (osso imaturo). Os macrófagos se fundem em osteoclastos e remodelam em osso lamelar (lei de WOLFF).

Os vasos. KOLODNY (1923): revascularização centrípeta, pelo periósteo. TRUETA: centrífuga, medular. RHINELANDER: depende da morfologia; sem desvio, a medular se refaz rápido; desviada, o periósteo primeiro. Tabagismo e diabetes atrapalham a consolidação pela vascularização.

A fixação. Fios percutâneos quando o periósteo ajuda. Placa com compressão e estabilidade absoluta: primária, se houver boa irrigação. Estabilidade absoluta pode levar à pseudartrose com alinhamento impossível, foco sem sangue ou placa que desvasculariza: preferir estabilidade relativa (placa biológica, com micromovimento; placas de contato limitado poupam o periósteo). Haste intramedular: divide a carga, relativa, poupa o periósteo; a fresagem dá isquemia endosteal passageira, compensada pelo periósteo; haste grossa demais atrasa o fluxo medular.

Fechamento

Fundamento