Marcha na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Marcha mistura números exatos com raciocínio mecânico. De um lado, há perguntas de tabela: quanto dura o apoio, quanto dura o balanço, o que é passo e o que é passada, onde fica o centro de gravidade, em que subfase o joelho dobra mais. Do outro, há perguntas de mecanismo: por que o paciente com glúteo médio fraco joga o tronco para o lado doente, por que o menino com DUCHENNE anda com a barriga para a frente, por que a criança com anteversão femoral aumentada anda com as patelas olhando uma para a outra.

O fio condutor do capítulo 5 (Gait Analysis) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., é que andar é uma queda para a frente controlada (p. 62). Tudo o que o corpo faz durante esse ciclo serve para gastar menos energia: diminuir a subida e a descida do centro de gravidade, reduzir o balanço lateral, usar a inércia e preferir contrações excêntricas, que freiam, às concêntricas, que custam caro.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., entra nas forças sobre o quadril e na análise de marcha da paralisia cerebral; a Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed., traz o capítulo brasileiro de marcha, que é o texto mais próximo das provas nacionais e dá os ângulos de cada subfase.

O ciclo da marcha e suas fases

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Apoio e balanço

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 5, p. 61), divide o ciclo em duas fases. A fase de apoio é o tempo em que o membro está em contato com o solo e sustenta o peso do corpo. A fase de balanço é o tempo em que o membro avança no ar, enquanto o peso fica todo no membro contralateral. Em pessoas normais, o apoio ocupa 60% do ciclo e o balanço 40%. Essa proporção é constante entre indivíduos normais, mas muda com a velocidade: quanto mais rápido se anda, menor o tempo de duplo apoio; na corrida, o duplo apoio desaparece e dá lugar ao duplo voo, período em que nenhum dos pés toca o chão.

O raciocínio inverso aparece na Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. (cap. 1): quanto mais instável e lenta a deambulação, maior a fase de apoio e menor a de balanço; quando a velocidade aumenta, o balanço cresce. Guarde isso, porque é a mesma lógica que explica por que a criança pequena, o paciente com DUCHENNE avançado e o diplégico grave passam mais tempo com os dois pés no chão: o duplo apoio é a posição mais estável que existe durante a marcha.

Duplo apoio e apoio simples

O apoio não é homogêneo. Há dois períodos de duplo apoio, quando os dois pés estão no solo ao mesmo tempo. O primeiro ocorre logo após o contato inicial, enquanto o peso ainda está sendo transferido do outro membro. O segundo ocorre no fim do apoio, pouco antes do balanço, quando o peso passa para o outro membro e o calcanhar sobe para o impulso (Tachdjian, cap. 5, p. 61). Entre eles fica o apoio simples, em que só um membro sustenta o corpo.

O SIZÍNIO (cap. 1) dá os números que a prova cobra: os períodos de duplo apoio ocupam os 10% iniciais e os 10% finais da fase de apoio (dentro do ciclo), e nos 40% centrais o apoio é simples. Somando: 10 + 40 + 10 = 60% de apoio. O balanço de um membro coincide exatamente com o apoio simples do outro, por isso o apoio simples também mede 40%.

Existe uma divergência dentro do próprio SIZÍNIO. No capítulo de metatarsalgia (cap. 21.5), o esquema clássico do ciclo divide o apoio em duplo apoio inicial de 10%, apoio simples de 20% e duplo apoio final de 30%. É uma divisão funcional do pé, voltada para as cargas no antepé, e não bate com a do capítulo de marcha. Para a prova, vale a divisão do capítulo de marcha e do Tachdjian: apoio simples de 40%.

As subfases do balanço

O Tachdjian (cap. 5, p. 61) descreve três períodos. O balanço inicial começa com a saída dos dedos (toe-off) e continua enquanto o pé sobe e o membro avança. O balanço médio começa quando o membro em balanço passa pelo membro de apoio contralateral, o joelho estende e o pé descreve um arco. O balanço terminal, ou desaceleração, é o freio: a musculatura para o membro de forma suave e o prepara para o contato.

O SIZÍNIO (cap. 1) é mais preciso e é o que a prova brasileira usa. O balanço inicial é a subfase da aceleração e é nele que o joelho atinge a flexão máxima da marcha normal, cerca de 60°. Ele termina quando o joelho atinge esse pico, momento que coincide com a passagem do membro em balanço pelo contralateral, que está em médio apoio. Essa flexão é preparada no pré-balanço, pela contração concêntrica do gastrocnêmio e dos flexores do quadril, e modulada pela porção distal do reto femoral, que trabalha de forma excêntrica para não deixar o joelho dobrar além do necessário. O tibial anterior entra concêntrico assim que o pé deixa o chão.

O balanço médio começa logo depois do pico de flexão do joelho, quando ele começa a estender. É aqui que o quadril atinge sua flexão máxima (cerca de 35°); a perna trabalha como um pêndulo, por inércia, e o balanço médio termina quando a tíbia chega à vertical, com o tornozelo em 90° pela ação concêntrica do tibial anterior. No balanço terminal, a extensão do joelho continua e é controlada pela contração excêntrica dos isquiotibiais; no finalzinho, o quadríceps entra concêntrico para que o contato seja feito com o joelho estendido e estável.

Parâmetros de distância e tempo

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Passo, passada, cadência e velocidade

O Tachdjian (cap. 5, Box 5.1, p. 61 e 62) chama esses parâmetros de cadence parameters e os define com uma precisão que a banca copia literalmente.

Comprimento do passo é a distância entre os dois pés durante o duplo apoio, medida do calcanhar de um pé ao calcanhar do pé contralateral. Como envolve os dois membros, o passo direito pode ser diferente do esquerdo; é aqui que aparece a assimetria do hemiplégico e da criança que manca.

Comprimento da passada é a distância que um membro percorre durante o apoio e o balanço, medida do ponto de contato do pé no início do apoio ao ponto de contato do mesmo pé ao fim do balanço. Uma passada contém dois passos e corresponde a um ciclo completo.

Tempo de passo é o tempo para completar um passo. Cadência é o número de passos por minuto. Velocidade é distância por tempo, geralmente em metros por segundo.

Existem valores normais pareados por idade, e nomogramas pela altura da criança (Tachdjian, cap. 5, p. 62). O passo aumenta de forma linear com o comprimento da perna. A criança pequena anda com cadência maior e passo e passada menores, isto é, muitos passos rápidos e curtos; com o crescimento, passo e passada aumentam e a cadência cai. A criança normal consegue variar a velocidade à vontade; essa capacidade pode estar prejudicada na paralisia cerebral.

Na paralisia cerebral, os bons caminhadores diplégicos mantêm a velocidade à custa da cadência, porque a espasticidade impede alongar o passo; nos graves, velocidade, cadência e passo caem e o duplo apoio aumenta (Tachdjian, cap. 31, p. 1425).

Centro de gravidade e determinantes da marcha

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Onde fica o centro de gravidade

O Tachdjian (cap. 5, p. 62) localiza o centro de gravidade logo anterior à segunda vértebra sacral. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 3, p. 192), repete: na linha média, anterior ao corpo de S2, e acrescenta que, por ficar posterior ao eixo do quadril, ele também gera forças no plano sagital que tendem a dobrar a haste femoral para trás. A Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed., dá o número: no capítulo da balança de PAUWELS (cap. 10), o centro de gravidade do corpo fica cerca de 5 cm anterior a S2; no capítulo de marcha (cap. 1), o centro de massa está "habitualmente anterior à segunda vértebra sacral".

A marcha bípede é instável e pouco eficiente; para economizar, os movimentos coordenados dos membros inferiores minimizam a subida e a descida do centro de gravidade.

O caminho do centro de gravidade

O centro de gravidade sobe e desce a cada passo. O Tachdjian (cap. 5, p. 63) diz que seu ponto mais baixo ocorre a 50% do ciclo, durante o duplo apoio. A lógica é geométrica: no duplo apoio, os dois membros estão abertos como um compasso, um à frente e outro atrás, e o quadril fica mais perto do chão. No médio apoio, ao contrário, o corpo passa por cima de um membro vertical e o centro de gravidade atinge o ponto mais alto. Na nomenclatura antiga da prova, "apoio do calcanhar" (contato inicial, duplo apoio) é o ponto mais baixo, e "acomodação intermediária" (médio apoio) é o mais alto.

Quanto à amplitude, o texto impresso do Tachdjian diz que o centro de gravidade se desloca "em média ⅛ de polegada" durante a marcha. Nenhum dos livros lidos traz o valor de 4,5 cm de oscilação vertical que as provas de Ortopedia cobram; fica o gabarito oficial.

Os seis determinantes de SAUNDERS

Em 1953, SAUNDERS e colaboradores descreveram seis determinantes da marcha, estratégias pelas quais o corpo reduz a energia gasta para andar (Tachdjian, cap. 5, Tabela 5.1, p. 63). Eles trabalham juntos para diminuir o deslocamento vertical (sobe e desce) e o horizontal (lado a lado) do centro de gravidade, criando um caminho suave para a progressão.

A rotação pélvica no plano transverso diminui o ângulo entre os membros e o solo e achata o arco do centro de gravidade: a pelve roda para a frente junto com o membro que avança, e isso alonga funcionalmente o membro, de modo que a passada aumenta sem aumentar a queda do centro de gravidade no contato inicial. Em termos de prova: a rotação pélvica, junto com a flexão do quadril, desloca o membro anteriormente e resulta em menor oscilação vertical do tronco. No plano transverso, a pelve roda internamente, em direção à progressão, durante o balanço, com amplitude total de 8 a 10° (SIZÍNIO, cap. 1).

A inclinação pélvica (queda da hemipelve do lado em balanço) reduz o deslocamento vertical do centro de gravidade em cerca de 50% e encurta o pêndulo do membro pela flexão do joelho no balanço.

A flexão do joelho após o contato inicial reduz o deslocamento vertical enquanto o peso do corpo passa sobre o membro de apoio. O Tachdjian dá o exemplo do gesso cilíndrico com o joelho estendido: quem já andou assim sente quanto o corpo sobe e desce sem essa primeira onda de flexão. É o terceiro determinante.

O movimento de pé e tornozelo e o movimento do joelho suavizam, juntos, o caminho do centro de gravidade: um completa o outro. Por fim, o deslocamento lateral da pelve reduz o movimento lateral do centro de gravidade em direção ao pé de apoio (o valgo fisiológico aproxima os pés da linha média).

O SIZÍNIO (cap. 1), seguindo INMAN, lista quatro determinantes: elevação e rotação interna da pelve no início do apoio; primeira onda de flexão dos joelhos na resposta à carga; leve valgo do joelho e adução do quadril na resposta à carga; e mecanismos de rolamento dos tornozelos. É a mesma ideia com outra contagem.

Cinemática: o que cada articulação faz

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Definição e método

Cinemática é o estudo das rotações angulares de cada articulação durante o movimento, sem se preocupar com as causas (Tachdjian, cap. 5, p. 63; SIZÍNIO, cap. 1). Observa-se em três planos: sagital (flexão e extensão), coronal (abdução, adução, obliquidade pélvica) e transverso (rotações do quadril, da tíbia e do pé). No laboratório, os dados vêm do rastreamento tridimensional de marcadores colocados sobre proeminências ósseas, captados por câmeras infravermelhas.

Pelve

No plano sagital, a pelve fica em inclinação anterior de cerca de 15° segundo o Tachdjian (cap. 5, p. 63), com pouca variação durante o ciclo; o SIZÍNIO (cap. 1) dá média de 10°, pico de 13° no apoio simples e mínimo de 8° nos duplos apoios, amplitude total de cerca de 4°. Contraturas mudam isso: isquiotibiais curtos levam a inclinação posterior; iliopsoas espástico, a inclinação anterior aumentada.

No plano coronal, cada hemipelve sobe um pouco durante o balanço do seu lado, para ajudar o membro a avançar; para isso, a contralateral cai no apoio. A obliquidade aumenta na discrepância de comprimento, e a queda acentuada no balanço é a assinatura do TRENDELENBURG (mielomeningocele, DDQ). O SIZÍNIO localiza o ponto de maior assimetria no início do apoio simples, quando a hemipelve do membro de apoio se eleva cerca de 4°, e a posição mais baixa (cerca de 5°) no balanço inicial.

Quadril

O quadril está fletido no contato inicial (30 a 35° pelo SIZÍNIO), estende durante o apoio enquanto o corpo passa por cima do pé, atingindo 10 a 20° de extensão no fim do apoio terminal; na elevação do calcanhar flete rapidamente para tirar o membro do chão e continua fletindo no balanço até cerca de 35° no balanço médio (Tachdjian, cap. 5, p. 63; SIZÍNIO, cap. 1). No coronal, aduz levemente no apoio e abduz no balanço; na marcha em tesoura da paralisia cerebral, a adução é extrema e pode ocorrer em todo o ciclo, dificultando o avanço do membro. No transverso, roda internamente cerca de 8° na resposta à carga e externamente cerca de 7° no fim do balanço inicial.

Joelho

O joelho tem padrão de dupla onda de flexão. No contato inicial está estendido; na resposta à carga flete cerca de 15° (15 a 20° no SIZÍNIO) para amortecer a aceitação do peso e limitar a subida do centro de massa. Depois estende até quase neutro (cerca de 3° de flexão a 40% do ciclo). Na elevação do calcanhar começa a segunda onda: no fim do pré-balanço já está em cerca de 40° e chega ao pico de cerca de 60° no balanço inicial, para o pé passar. No resto do balanço estende passivamente pela inércia (Tachdjian, cap. 5, p. 63; SIZÍNIO, cap. 1).

Na paralisia cerebral, o Tachdjian lista os três desvios do joelho: hiperextensão no apoio quando o tendão calcâneo está curto; agachamento (flexão no apoio) por isquiotibiais curtos; e incapacidade de fletir no balanço por ação inadequada do reto femoral.

Tornozelo: os três rolamentos

A cinemática sagital do tornozelo se organiza em três rolamentos (rockers) (Tachdjian, cap. 5, p. 63 e 65). No contato inicial, o tornozelo está neutro e o calcanhar bate no chão. O primeiro rolamento é a flexão plantar de 5 a 10° (cerca de 7° no SIZÍNIO) enquanto o antepé desce até o solo; o fulcro é o calcâneo. O segundo rolamento é a dorsiflexão progressiva durante o médio apoio, com a tíbia avançando sobre o pé plantígrado; o fulcro é o tornozelo, e o pico de dorsiflexão (cerca de 10°) ocorre perto de 40% do ciclo. O terceiro rolamento é a flexão plantar com elevação do calcanhar, fulcro nas cabeças dos metatarsais, chegando a cerca de 15° no desprendimento e 20° no início do balanço. No balanço, o tornozelo volta à neutralidade para o pé passar.

Na paralisia do fibular com pé caído, a dorsiflexão no balanço falha e o paciente compensa hiperfletindo quadril e joelho no balanço para não arrastar os dedos: é a marcha escarvante (steppage).

Pé no plano transverso e subtalar

O ângulo de progressão do pé é o ângulo entre o eixo do pé e a linha de progressão, comparado às pegadas na areia da praia. O normal é cerca de 10 a 15° externo (Tachdjian, cap. 5, p. 64 e 65). A tíbia não deve ter arco de movimento rotacional na marcha, apenas uma leve rotação externa fixa.

O SIZÍNIO (cap. 1) descreve o gráfico do pé ao longo do ciclo: rotação externa média de cerca de 10° do contato inicial ao fim do médio apoio; com a elevação do calcanhar (terceiro rolamento) há discreta inversão e, por isso, diminuição da rotação externa (até 3°) no pré-balanço; nos balanços inicial e médio volta a rotação externa de cerca de 15°, associada a eversão para liberar o pé do solo.

A subtalar, no capítulo de antepé do SIZÍNIO (cap. 21.5), faz um caminho que explica a rigidez do pé no impulso. No choque do calcâneo, a subtalar que vinha invertida everte rapidamente, a mediotarsal "destrava" e o pé apoia pronado, como amortecedor. No apoio simples, a subtalar inicia inversão intensa, a mediotarsal acentua a obliquidade dos eixos e trava, e o antepé vira uma alavanca rígida; surge atividade elétrica nos flexores e intrínsecos enquanto o grupo pré-tibial silencia. No duplo apoio final, a subtalar atinge a inversão máxima e o pé se torna uma alavanca rígida para o impulso.

Músculos e forças: quem acelera, quem freia

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Concêntrica e excêntrica

O Tachdjian (cap. 5, Box 5.2, p. 65) separa dois tipos de contração. A concêntrica encurta o músculo, gera potência e acelera o corpo. A excêntrica acontece com o músculo alongando apesar da atividade elétrica: freia e estabiliza os movimentos, poupando energia. Na marcha, as excêntricas são mais numerosas que as concêntricas, e é por isso que andar custa pouco. O SIZÍNIO (cap. 1) acrescenta a isométrica, a menos frequente, cujo exemplo clássico é o glúteo médio no apoio simples, estabilizando a pelve no plano coronal.

Há mais atividade muscular no apoio que no balanço, em que o membro avança pelo impulso do fim do apoio e o joelho se move passivamente. A única grande concêntrica do balanço é a do tibial anterior, que dorsiflete o pé para passar e prepara o contato (Tachdjian, cap. 5, p. 66).

Os aceleradores

No apoio terminal ocorrem as duas grandes contrações concêntricas: o gastrocsóleo, que levanta o calcanhar e empurra, e o iliopsoas, que flete o quadril e puxa o membro do chão. O Tachdjian considera os dois os principais aceleradores da marcha, com controvérsia sobre qual contribui mais. O SIZÍNIO toma partido: o gastrocnêmio é o propulsor mais importante, seguido pelos flexores e extensores do quadril; e lembra que glúteo máximo e isquiotibiais, contraindo concentricamente na resposta à carga, também aceleram o membro.

Os freios

O tibial anterior contrai excentricamente no contato inicial, enquanto o tornozelo faz flexão plantar, e baixa o pé suavemente; sem ele, o pé "bate" no chão (foot slap). O gastrocsóleo (o sóleo, no SIZÍNIO) contrai excentricamente durante todo o segundo rolamento e controla a velocidade da dorsiflexão; sem ele, o tornozelo dorsiflete demais, o impulso é fraco e surge a marcha em calcâneo. O quadríceps (vastos) freia a primeira onda de flexão do joelho para não passar de 20°. Os isquiotibiais freiam a extensão do joelho no balanço terminal.

A contração excêntrica mais potente da aceitação do peso é a dos abdutores do quadril: no membro de apoio, eles disparam para limitar a queda da hemipelve contralateral quando o membro em balanço sai do chão, enquanto o quadril de apoio aduz levemente. Glúteos fracos não conseguem essa contração, a hemipelve do lado em balanço cai e aparece o TRENDELENBURG. O tronco compensa inclinando sobre o membro de apoio, o que leva o centro de gravidade para cima do quadril doente e diminui a queda. Esses pacientes gastam mais energia (Tachdjian, cap. 5, p. 66).

Cinética e pedobarografia

Cinética é o estudo das forças geradas por músculos e articulações, relatadas como momentos (forças em torno de um centro de rotação) e potências, medidas por plataformas de força (Tachdjian, cap. 5, p. 66). O SIZÍNIO (cap. 1) dá as fórmulas: momento = força x distância ao centro articular; potência = momento x velocidade angular. Sem movimento articular não há potência, por maior que seja o momento.

Excêntrica absorve potência (tibial anterior no contato); concêntrica gera (gastrocsóleo no apoio terminal). A criança pequena tem momento e potência de flexão plantar menores e momento abdutor menor; o padrão adulto de cinética costuma ser atingido aos 5 anos (Tachdjian, cap. 5, p. 66).

A pedobarografia mede pressões plantares com placas de muitos sensores, dividindo o pé em segmentos (máscaras). A criança pequena tem maior pressão no mediopé medial, correspondendo à falta do arco longitudinal (Tachdjian, cap. 5, p. 66).

Forças sobre o quadril

A biomecânica do apoio monopodálico é a balança de PAUWELS. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 3, p. 192), explica: como a razão entre o braço de alavanca do peso corporal e o dos abdutores é de cerca de 2,5:1, a força dos abdutores precisa ser cerca de 2,5 vezes o peso corporal para manter a pelve nivelada em apoio unipodal. A carga sobre a cabeça femoral no apoio é a soma das forças dos abdutores e do peso, cerca de 3 vezes o peso corporal, e a carga na elevação da perna estendida é estimada como cerca da mesma. No quadril artrósico, a razão pode chegar a 4:1; aproximá-la de 1:1 reduz a carga total em cerca de 30%.

O Campbell traz ainda os valores de contato: calculados entre 3,5 e 5 vezes o peso na marcha e até 6 vezes no apoio simples; medidos em próteses instrumentadas, mais baixos, 2,6 a 3 vezes; e ao levantar, correr ou saltar, a carga pode equivaler a 10 vezes o peso. No capítulo de quadril do adulto jovem (cap. 7, p. 358.e1), a elevação ativa da perna estendida aparece como cerca de 2 vezes o peso, pela força dos flexores.

A Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed. (cap. 10), usa braço de 3:1 e força quase 3 vezes o peso; com abdutores fracos ou dor, o paciente leva o centro de gravidade para o quadril afetado e encurta o braço do peso.

Como a marcha amadurece na criança

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A marcha é programada sobretudo em arcos reflexos involuntários (o "gerador locomotor espinal" de MILLER e SCOTT), modulada pelo córtex motor, e o cerebelo controla o equilíbrio (Tachdjian, cap. 5, p. 62).

A marcha muda à medida que o sistema nervoso amadurece, em sentido cefalocaudal. O lactente anda com mais flexão de quadris e joelhos, braços fletidos e base mais larga. O toddler (1 a 3 anos), descrito no capítulo 6 (p. 71), anda com base alargada, quadris e joelhos mais fletidos e braços abertos com cotovelos estendidos, como um equilibrista; passa mais tempo em duplo apoio e, como não consegue alongar o passo, acelera aumentando a cadência. Com a maturidade surgem movimentos mais suaves, balanço recíproco dos braços, passo maior e mais velocidade.

Os marcos de idade são cobrados: padrão adulto de cinética aos 5 anos (cap. 5, p. 66); padrão de velocidade estável aos 5 anos e padrão adulto de marcha por volta dos 7 anos (cap. 6, p. 72). O consumo e o custo de oxigênio durante a marcha são maiores abaixo de 12 anos que nos adolescentes (cap. 5, p. 62).

O ângulo de progressão do pé também muda com a idade, porque depende da torção tibial e da anteversão femoral, que se remodelam. O recém-nascido costuma andar (quando sustentado) com os pés para fora, pela contratura em rotação externa do quadril; o intoeing por torção tibial interna só aparece por volta dos 12 meses, quando a criança fica de pé e essa contratura se resolve (Tachdjian, cap. 18, p. 664, aprox.). Até os 7 anos, a tíbia é o principal determinante do ângulo de progressão; depois dos 7, o fêmur passa a pesar mais (cap. 18, p. 663, aprox.). Daí a faixa normal larga nos primeiros anos.

Laboratório de marcha

Fundamento

O que o laboratório mede

A análise de marcha começa no corredor do ambulatório. O Tachdjian (cap. 5, p. 61) pede a criança despida o quanto for adequado, avaliação prévia da amplitude passiva e da força, e o examinador sentado, na altura da criança; sempre que possível, pedir para correr, porque a espasticidade e a hemiplegia leve aparecem mais na corrida. Observa-se de frente e de lado, cabeça, tronco, membros superiores, quadris, joelhos e tornozelos, nos três planos.

O laboratório começou com INMAN, em 1957, avaliando o movimento articular; foi usado primeiro na poliomielite, depois na paralisia cerebral e na mielomeningocele (Tachdjian, cap. 5, p. 67). Hoje mede, em tempo real: dados espaçotemporais; cinemática por marcadores retrorrefletivos e câmeras infravermelhas; cinética por plataformas de força; eletromiografia dinâmica de superfície (ou agulha, para músculos profundos como o tibial posterior); pedobarografia; e consumo de oxigênio. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 35), descreve o mesmo conjunto.

O SIZÍNIO (cap. 1) detalha o protocolo: exame físico com goniometria e espasticidade, medidas antropométricas, vídeo sagital e coronal, 15 marcadores (modelo HELEN HAYES), pista de 7 a 10 m e 6 a 10 ciclos para checar a consistência. Imaturidade, movimentos involuntários e ataxia tornam o padrão inconsistente, e a média, nesse caso, não deve ser usada. A intensidade do sinal de EMG não tem relação com a força muscular; só informa quando o músculo está ativo.

Para que serve e seus limites

O uso principal é o planejamento pré-operatório e a documentação do resultado na paralisia cerebral (Tachdjian, cap. 5, p. 67). O Tachdjian (cap. 31, p. 1428) lista os usos no seu centro: documentar o movimento tridimensional antes da cirurgia, acompanhar a deterioração com o crescimento, comparar antes e depois, analisar o perfil rotacional para escolher o nível da osteotomia e confirmar o plano. Laboratórios ativos mudam o plano cirúrgico em 52% a 70% dos casos; o Campbell cita uma série com mudança em 52%. O Gillette Gait Index (GGI) resume quanto a cinemática se afasta do normal.

Os limites: variação entre laboratórios e dias, menor reprodutibilidade nos espásticos, o paciente com marcadores não anda como em casa, e o exame é caro e pouco disponível (Tachdjian, cap. 5, p. 67; cap. 31, p. 1428). O Campbell (cap. 35) registra concordância apenas leve a moderada entre médicos na interpretação e defende os cinco passos de DAVIDS: história clínica, exame físico, imagem, análise quantitativa da marcha e exame sob anestesia, em vez de confiar só no laboratório. Alternativas clínicas: escala de mobilidade funcional (5, 50 e 500 m), escala observacional e vídeo, cuja concordância com a análise instrumentada é baixa (SIZÍNIO).

Marchas patológicas por dor e fraqueza

Cobrança confirmada · 3 questões

Antálgica

O Tachdjian (cap. 6, p. 69) chama a marcha antálgica de a alteração mais comum da criança que manca. Qualquer dor ao apoiar, do pé ao quadril (e às vezes da coluna), faz a criança dar passos rápidos e suaves sobre o membro doente: o apoio do lado afetado fica encurtado ("short stepping"), e o membro sadio avança mais rápido no balanço, ficando com o apoio prolongado. Se a dor vem do quadril, a criança inclina o tronco para o lado afetado durante o apoio, para diminuir a força abdutora sobre a articulação. Na discite, anda muito devagar ou se recusa a andar.

TRENDELENBURG

A marcha de TRENDELENBURG aparece quando os abdutores do quadril estão funcionalmente fracos (Tachdjian, cap. 6, p. 69 e 70). Na criança, o exemplo típico não é um músculo doente, e sim um músculo normal em desvantagem mecânica por encurtamento funcional: DDQ com quadril luxado, coxa vara congênita, coxa vara após LEGG-CALVÉ-PERTHES ou epifisiólise. No apoio, os abdutores falham e a pelve inclina para o lado oposto; para compensar, a criança inclina o tronco sobre o quadril afetado, trazendo o centro de gravidade para cima dele e reduzindo a queda. Como não há dor, o tempo de apoio pode ser normal, e é isso que a separa da antálgica. O padrão fica evidente depois de alguns ciclos.

O teste de TRENDELENBURG (Tachdjian, cap. 3, p. 34) parte do par abdutor e extensor: ao levantar um pé, todo o peso fica no complexo muscular contralateral. O examinador fica atrás e vê as covinhas das espinhas ilíacas posteriores; o paciente flete quadril e joelho de um lado e sustenta por 10 segundos, sem apoiar a mão. Positivo quando a pelve cai enquanto o quadril de apoio aduz; negativo quando a pelve fica nivelada ou sobe. O Campbell (cap. 7) quantifica: positivo se a pelve cair mais de 2 cm, e descreve o abductor lurch do quadril doloroso com abdutores fracos, que inclina para o lado afetado.

Na DDQ, o SIZÍNIO (cap. 9.1) lista os achados após a idade da marcha: claudicação por fraqueza do glúteo médio e encurtamento aparente, hiperlordose lombar, rotação externa do membro, trocânter proeminente, TRENDELENBURG positivo e, no quadro por idade, claudicação e marcha na ponta do pé no membro curto. São achados tardios, que surgem quando o diagnóstico neonatal falhou.

Fraqueza de glúteo máximo e de quadríceps

Os livros de pediatria descrevem essas duas fraquezas pela compensação de tronco. O Tachdjian (cap. 6, p. 70) mostra que, sem força dos extensores do quadril, a criança anda com lordose lombar aumentada para se manter ereta, jogando o tronco para trás para que a linha de força passe atrás do quadril. O SIZÍNIO (cap. 14) organiza os desvios do apoio: inclinação posterior do tronco = debilidade dos extensores do quadril (é a marcha do glúteo máximo, com o tronco jogado para trás no início do apoio); flexão ou inclinação anterior do tronco necessitando de apoio = contratura dos flexores, fraqueza dos extensores ou debilidade compensatória do quadríceps; inclinação lateral da pelve = abdutores contralaterais fracos; lateralização do tronco = abdutores; marcha em tesoura = abdutores contralaterais.

O mecanismo do quadríceps é o mesmo da DUCHENNE: sem extensor do joelho, o paciente precisa manter a força de reação do solo à frente do joelho. Inclina o tronco para a frente e, quando isso não basta, empurra a coxa para trás com a mão sobre a face anterior, travando o joelho em extensão. A hiperextensão do joelho e o travamento pela cápsula posterior são a versão sem mão do mesmo truque (Tachdjian, cap. 35, p. 1710, aprox.).

Distrofia muscular de DUCHENNE: a marcha da fraqueza proximal

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O Tachdjian (cap. 35, p. 1709 e 1710, aprox.) descreve a marcha da DUCHENNE como uma cadeia de compensações. A doença aparece entre 3 e 6 anos, de forma insidiosa, mas o sinal de GOWERS pode estar presente desde 15 meses: a criança "escala" o próprio corpo com as mãos nas pernas, joelhos e coxas para levantar do chão (cap. 6, p. 70 e 71). Os primeiros sinais vão de marcha bamboleante a dificuldade nas escadas; no início, muitos meninos andam na ponta dos pés, e o livro manda pensar em DUCHENNE em todo menino pequeno com equino e história de parto normal. A fraqueza é simétrica e começa proximal, geralmente pelos extensores do quadril; os membros inferiores adoecem 3 a 5 anos antes dos superiores.

O equino costuma ser o primeiro sinal. A contratura no tornozelo leva à ponta dos pés e à hiperextensão dos joelhos, que travam a cápsula posterior e suprem o quadríceps fraco. A fraqueza dos extensores do quadril leva à anteversão pélvica e à hiperlordose lombar: o corpo se realinha para que a força de reação do solo passe atrás do quadril e à frente do joelho, estabilizando os dois sem músculo. Os glúteos também enfraquecem cedo, e surge o TRENDELENBURG: os abdutores não seguram a pelve, e a criança joga o tronco sobre o membro de apoio a cada passo, o que dá o aspecto bamboleante (anserino). A base alarga para evitar quedas, mais ainda quando a banda iliotibial contrai. Com a progressão, o apoio se prolonga, o balanço encurta, a cadência cai e o tempo de duplo apoio aumenta, porque ficar em um pé só é cada vez mais difícil.

Discrepância de comprimento

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O Tachdjian (cap. 6, p. 70) diz que a assimetria de marcha aparece quando a discrepância passa de 3,7% a 5,5%. Para manter a pelve nivelada, a criança anda na ponta do pé do membro curto, ou flete quadril e joelho do membro longo no apoio; discrepâncias menores são compensadas com uma combinação de estratégias.

O capítulo 20 (p. 808) detalha os estudos. Discrepâncias menores que 2,3 cm resultaram em assimetria "aceitável". SONG e colaboradores, em 35 crianças, encontraram como compensações circundução ou flexão persistente do membro longo, salto (vaulting) sobre o membro longo e ponta do pé no membro curto; abaixo de 3% não havia compensação; acima de 5,5% o centro de massa subia e descia mais, e a ponta do pé já não compensava. KAUFMAN e colaboradores notaram que a assimetria além do normal aparecia quando a discrepância passava de 2 cm (3,7%), em geral com mais carga no membro longo. Uma palmilha de 2,3 cm em pessoas normais não mudou as forças no quadril.

Paralisia cerebral: agachamento, tesoura, joelho rígido e equino

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Padrões e classificações

A marcha espástica resulta de hipertonia e desequilíbrio entre grupos musculares (Tachdjian, cap. 6, p. 70). Isquiotibiais espásticos limitam a extensão do joelho e geram agachamento (crouch) com passada curta; quadríceps espástico gera joelho rígido em extensão; adução excessiva com anteversão femoral gera marcha em tesoura, com dificuldade de passar o membro em balanço; gastrocsóleo hiperativo gera equino e ponta dos pés. A espasticidade aparece mais na corrida, com postura do membro superior. Na hemiplegia leve, a única alteração pode ser a hiperextensão do joelho no apoio para apoiar o pé.

Agachamento e joelho rígido no gráfico

O Tachdjian (cap. 31, p. 1426) define o agachamento no diplégico no gráfico do joelho como flexão aumentada durante toda a fase de apoio; no balanço, o joelho flete devagar e chega ao pico mais tarde que o normal, pela espasticidade do reto femoral. No quadril, o agachamento aparece como anteversão pélvica aumentada e falta de extensão no apoio terminal (iliopsoas). O SIZÍNIO (cap. 1) dá a causa primária pela classificação de DAVIDS e BAGLEY: deficiência do tríceps sural, com dorsiflexão aumentada no apoio, contato plantígrado e flexão de quadris e joelhos; é compensado quando o tronco inclina para a frente e descompensado quando a pelve está em retroversão e a força de reação fica muito atrás do joelho. A frequência cardíaca é a mais alta no agachamento.

O joelho rígido (stiff knee) é a falta de flexão no balanço, que atrapalha a passagem do pé. A causa é intrínseca quando predomina a espasticidade do reto femoral e extrínseca quando faltam o tríceps sural ou os flexores do quadril para acelerar o membro (SIZÍNIO, cap. 1). O Campbell (cap. 35) cita a cocontração de quadríceps e isquiotibiais ou a fraqueza após alongar os isquiotibiais. Após alongamento isolado dos isquiotibiais, 71% perdem alguma flexão no balanço, mas só 13% precisam de transferência do reto (Tachdjian, cap. 31, p. 1457).

No equino verdadeiro, o tornozelo está em flexão plantar no apoio e o segundo rolamento não acontece; no equino aparente, o tornozelo está em 90°, mas joelhos e quadris fletidos fazem o antepé tocar primeiro (SIZÍNIO, cap. 1). O equino leva ao recurvato do joelho no médio apoio, porque a tíbia não avança e a força de reação passa à frente do joelho (Tachdjian, cap. 31, p. 1435). Alongar o tendão calcâneo de quem anda na ponta por agachamento acima do tornozelo produz marcha em calcâneo (p. 1427).

Marcha na ponta dos pés idiopática

Relevância clínica

A ponta dos pés indolor no toddler é motivo comum de encaminhamento (Tachdjian, cap. 6, p. 71). O diagnóstico diferencial principal é idiopática, diplegia espástica leve e paraparesia espástica hereditária; a história perinatal e familiar e o exame procurando espasticidade costumam resolver. A idiopática é com frequência causada por tendão calcâneo congenitamente curto: a criança é neurologicamente normal, não tem atraso, anda na idade certa, tem movimento normal do joelho na marcha, sem espasticidade e com reflexos normais (cap. 31, p. 1434). Alguns têm dorsiflexão completa, outros limitada. Pensar em distrofia muscular no menino pequeno, e procurar outra causa se a ponta for assimétrica. Gesso ou órtese às vezes são usados, sem eficácia comprovada; cirurgia raramente é necessária.

Marchas rotacionais

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Intoeing: três níveis

O Tachdjian (cap. 4, p. 53 e 54) mostra que intoeing (ângulo de progressão excessivamente interno) é uma das queixas mais comuns e quase sempre benigna. As três causas comuns se distribuem por idade: metatarso aduto do nascimento até a marcha; torção tibial interna no toddler e pré-escolar; anteversão femoral no escolar e adolescente. Na marcha, olha-se se a borda lateral do pé está desviada (metatarso aduto), se o pé está medial ao joelho (torção tibial) ou se o membro inteiro roda para dentro com patelas "estrábicas" (anteversão). Pedir andar nos calcanhares, nas pontas e pular desmascara o intoeing escondido. O perfil torcional de STAHELI é feito em prono. Intoeing grave ou persistente pode ser a apresentação de paralisia cerebral leve, BLOUNT infantil ou displasia.

Anteversão femoral

A anteversão é de cerca de 40° no lactente e 16° no adulto (Tachdjian, cap. 17, p. 625). Aumentada, ela faz o paciente andar com o quadril em rotação interna, a patela rodada medialmente na fase de apoio e o pé também para dentro. Torção tibial externa associada reduz o intoeing, mas gera marcha desajeitada, com os pés jogados para fora no balanço. O exame mostra rotação interna excessiva (até 90°) e externa diminuída, melhor em prono. A maioria melhora; FABRY concluiu que, após os 8 anos, a anteversão não corrige sozinha.

Torção tibial

A torção tibial é a causa mais comum de intoeing e outtoeing até 7 anos (Tachdjian, cap. 18, p. 663, aprox.). A torção lateral aumenta de cerca de 5° ao nascer para 15° na maturidade. Órteses e barras de DENIS BROWNE são ineficazes e podem criar valgo ou rotação nas articulações. A torção tibial lateral persistente aparece em prematuros mantidos em prono e na síndrome do mau alinhamento torcional (anteversão femoral com torção tibial externa), com dor e instabilidade patelofemoral. Osteotomia, supramaleolar, só aos 8 anos ou mais e com mais de 15° de progressão interna ou 30° externa (p. 664, aprox.).

Fechamento

Fundamento

A marcha normal é uma queda controlada que economiza energia: apoio de 60% com dois duplos apoios de 10%, balanço de 40%, centro de gravidade logo à frente de S2, mais baixo no duplo apoio, e seis determinantes que achatam seu caminho. Músculos excêntricos freiam (tibial anterior, sóleo, quadríceps, abdutores), concêntricos aceleram (gastrocsóleo, iliopsoas). Cada marcha patológica é uma compensação lógica: encurtar o apoio doloroso, levar o tronco sobre o quadril fraco, jogar a lordose para trás quando faltam os extensores, fletir o joelho quando falta o tríceps.