Fratura supracondiliana do úmero na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 13 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (9ª edição), de David L. Skaggs e John M. Flynn, na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo. A avaliação geral do cotovelo da criança, os centros de ossificação e as linhas radiográficas em si são do capítulo 12; a fratura em T é do 14, a luxação e o epicôndilo medial do 15, o côndilo lateral do 16 e o descolamento epifisário do úmero distal do 17. Aqui eles aparecem só de passagem, quando ajudam a entender a supracondiliana.

A supracondiliana é a fratura do cotovelo mais comum da criança e a fratura que mais vai para a cirurgia na infância, com pico entre 5 e 6 anos. Ela cai quase todo ano na prova, sempre com o mesmo enunciado de abertura ("Na fratura supracondiliana do úmero na criança...") e em poucos blocos: qual nervo se lesa conforme a direção do desvio, qual periósteo sobrou e que rotação ajuda a reduzir, o cúbito varo e sua causa, e a mão sem pulso e a síndrome compartimental. Tudo nasce da anatomia: o úmero distal é muito fino entre a fossa olecraniana e a coronoide, a criança cai com o cotovelo esticado, o fragmento proximal vira uma lança apontada para o feixe neurovascular, e a extremidade distal do úmero cresce pouco e remodela mal.

Mecanismo, direção do desvio e estruturas em risco

Cobrança confirmada · 6 questões

Por que quebra ali

As colunas medial e lateral do úmero distal são ligadas por uma lâmina fina de osso entre a fossa olecraniana, atrás, e a fossa coronoide, na frente. É o ponto mais fino do úmero distal no plano anteroposterior, o que torna a fratura frequente e instável (figura 13-6). Duas variantes normais não devem ser confundidas com fratura: a ausência de osso na fossa olecraniana e o processo supracondilar, presente em cerca de 1,5% dos adultos em cadáver, que pode comprimir o nervo mediano.

O mecanismo em extensão

A fratura em extensão responde por 97% a 99% das supracondilianas. A criança tenta amparar a queda com o braço estendido, quase sempre de um brinquedo de parquinho (crianças em parquinhos menos seguros tiveram quase cinco vezes mais supracondilianas). O cotovelo hiperestende: o olécrano entra com força na fossa olecraniana e funciona como fulcro, e a cápsula anterior traciona a face anterior do úmero distal. O osso cede na frente, na área fina, e, quando a fratura se completa, o fragmento proximal continua indo para a frente e para baixo, podendo lesar o braquial, a artéria braquial e o nervo mediano (figura 13-5). A frouxidão ligamentar com hiperextensão já foi apontada como predisponente, mas a associação é incerta.

A regra do lado oposto

Além de ir para trás, o fragmento distal desvia para medial ou para lateral. O desvio medial é o mais comum, em cerca de 75% das séries. A direção importa porque a espícula metafisária do proximal sai para o lado oposto ao do fragmento distal, e é ali que ela lesa:

O feixe do braço passa na frente e do lado medial: a artéria braquial logo medial ao tendão do bíceps e o mediano logo medial à artéria. Por isso a espícula que sai para medial estira o feixe inteiro por cima do fragmento proximal. O radial, do lado de fora, é a vítima do desvio posteromedial.

Lesões nervosas: frequência, exame e conduta

Cobrança confirmada · 1 questão

Quanto e qual nervo

Uma metanálise de 3.457 fraturas em extensão encontrou 13% de neuropraxia, com o interósseo anterior em primeiro (5%) e o radial em segundo (4%). A maior série de tipo III teve 12% de lesão nervosa na chegada, subindo para 19% quando havia fratura do antebraço que precisou de redução. Num estudo prospectivo feito por cirurgiões pediátricos em crianças que colaboravam com o exame, a lesão nervosa foi de 16% (mediano 12%, incluindo 8 de interósseo anterior; radial 8%; ulnar 3%) e cresceu com a gravidade: 7% no tipo II, 19% no III e 36% no IV. Numa série de 244 lesões nervosas, 11% das fraturas em extensão tinham lesão, 86% de um só nervo, 29% com lesão vascular junto, e o mediano foi o mais acometido (62%). O que muda entre as séries é se o interósseo anterior é contado à parte ou como parte do mediano.

Como examinar a criança

O exame motor, sensitivo e vascular deve ser feito e registrado em toda criança, mesmo que seja difícil. A sensibilidade é testada em áreas exclusivas: dorso do primeiro espaço (radial), polpa do indicador (mediano) e lado ulnar da polpa do mínimo (ulnar). No motor: extensão dos dedos, punho e polegar (radial); flexão da interfalângica distal do indicador e da interfalângica do polegar (interósseo anterior); força de flexão dos dedos (mediano); interósseos (ulnar), que na criança pequena se testam pedindo uma pinça e palpando o primeiro interósseo dorsal. Na criança que não colabora, a mão envolta num pano molhado não enruga onde falta sensibilidade (pouco usado). Se o exame pré-operatório não for possível, isso deve constar no prontuário: sem o registro, um déficit achado depois da cirurgia fica impossível de interpretar.

A paralisia do interósseo anterior tira a flexão longa do polegar e a profunda do indicador sem alteração sensitiva. A lesão completa do mediano, por contusão maior, aprisionamento ou rara transecção, tira a sensibilidade do território e a força de todos os músculos do mediano. As transecções são raras e quase sempre do radial.

Conduta

• Observar. Na fratura fechada, a lesão nervosa não obriga a explorar. A recuperação costuma vir, mas pode levar 6 meses ou mais. Na série de Boston, 60% das lesões do mediano tinham se recuperado em 3 meses e 92% ao final (mediana de 2,3 meses); as do radial demoraram 30% mais (só 42% em 3 meses).
• Sem eletromiografia precoce. Não há indicação de exame ou tratamento além da observação até 3 a 6 meses; a falta de progressão do sinal de Tinel e da recuperação esperada leva à exploração. Neurólise resolve a maioria (Culp: oito nervos em cinco crianças sem recuperação aos 5 meses, sucesso em quase todos); enxerto se o nervo não estiver em continuidade.
• Exceção: fratura irredutível com déficit nervoso. Aí a redução aberta é indicada, para garantir que o nervo não está preso. O nervo preso no calo pode aparecer como um furo no osso (sinal de METEV).
• Mesmo a fratura pouco desviada pode ter lesão nervosa (um caso de paralisia do radial numa fratura levemente angulada): o exame completo antes do tratamento vale para todos.

O nervo ulnar iatrogênico

A lesão do ulnar pelo fio medial ocorre em 1% a 15% das séries; a do radial por fio é menor que 1%. Ela é tratada na seção de fixação, mas a conduta fica aqui: o ulnar costuma voltar sem retirar o fio (Lyons: 17 de 17 recuperaram, muitas só em 4 meses, só 4 tiveram o fio retirado), mas os autores, diante de uma lesão documentada logo após a cirurgia, preferem explorar o ulnar e recolocar o fio ou trocar por fios laterais, porque tirar a causa cedo parece apressar a recuperação.

Exame clínico e imagem

Cobrança confirmada · 2 questões

O que a criança mostra

Toda criança com dor no cotovelo ou que não usa o membro após uma queda deve ter o membro inteiro examinado e radiografado onde doer, porque fraturas múltiplas não são raras (supracondiliana com rádio distal, figura 13-2). O diferencial da criança que não usa o membro inclui fratura, pronação dolorosa, artrite inflamatória e infecção. O tipo I dói no úmero distal e limita a extensão; a radiografia pode mostrar só o coxim gorduroso posterior. O tipo III tem deformidade em S evidente (figura 13-3). A interpretação das radiografias do cotovelo da criança pelos médicos da emergência acertou só 53% num estudo.

O sinal da ruga (pucker)

Quando o fragmento proximal atravessa o braquial e a fáscia anterior e prende a derme profunda, a pele anterior enruga ou afunda (figura 13-4). É sinal de lesão considerável de partes moles, de risco maior de síndrome compartimental e de redução difícil. Qualquer sangramento por um orifício puntiforme transforma a fratura em exposta.

As radiografias

Começa-se por um AP verdadeiro do úmero distal (o AP com o cotovelo a 90 graus dá uma imagem angulada de 45 graus e erra o BAUMANN) e um perfil verdadeiro com o úmero em posição anatômica, sem rodar o ombro para fora (figura 13-10). Oblíquas ajudam quando há suspeita não confirmada, mas não são de rotina. Comparação com o outro lado raramente é necessária.

• Coxim gorduroso posterior. Pode ser o único sinal. Em 34 crianças com o coxim elevado e sem fratura visível, 53% tinham supracondiliana, 26% ulna proximal, 12% côndilo lateral e 9% colo do rádio.
• Linha umeral anterior. No perfil verdadeiro, deve cruzar o capítulo. A ideia antiga de que passa sempre no terço médio não se sustentou: abaixo de 10 anos ela passa no terço médio só em 52%, e abaixo de 4 anos é tão comum no terço anterior quanto no médio (Herman); a partir de 5 anos deve passar pelo centro (Ryan). Na fratura em extensão, o capítulo fica atrás da linha. A ampulheta do úmero distal deve estar levemente inclinada para a frente; ajuda a ver o tipo II.
• Ângulo de BAUMANN (umerocapitelar). Formado pelo eixo do úmero (no capítulo, a perpendicular ao eixo) e a linha da fise do côndilo lateral; normal de 9 a 26 graus, regra prática de pelo menos 10 graus. Varia entre observadores (um em cinco mediu mais de 7 graus diferente). Diminuído em relação ao outro lado indica varo ou cominuição medial.

Quando não é supracondiliana

Duas lesões imitam a supracondiliana e pedem mais imagem (oblíquas, tração sob anestesia, artrografia, ressonância ou ultrassom): a fratura em T, geralmente acima de 10 anos, em que o traço vertical intercondilar só aparece depois da manipulação (capítulo 14), e o descolamento epifisário do úmero distal no lactente, muitas vezes por maus-tratos, em que o rádio continua apontando para o capítulo em todas as incidências (não é luxação) e um fino fragmento metafisário faz dela uma SALTER-HARRIS II (capítulo 17).

Classificação de GARTLAND e a cominuição medial

Fundamento

A classificação de GARTLAND modificada é a mais aceita e usada, com menos variabilidade que as outras estudadas. Os resultados funcionais de 652 crianças operadas não variaram com o tipo nem com a direção do desvio (talvez porque os resultados foram excelentes em todos).

• Tipo II é deformidade pura no plano sagital; se houver rotação importante no frontal ou no transversal, já é tipo III. Na fratura leve, a linha pode só tocar o capítulo, e a fronteira com o tipo I fica difícil (figura 13-18). O perfil decide entre o I (gesso) e o II (cirurgia), por isso merece atenção.
• Tipo IV de LEITCH. Em 297 fraturas desviadas, 9 (3%) tinham instabilidade multidirecional: o capítulo fica à frente da linha umeral anterior com o cotovelo fletido e atrás dela com o cotovelo estendido (figuras 13-21 e 13-22). Pode vir do trauma ou de uma redução forçada. Merece tipo próprio porque muda a técnica (ver a fixação).
• A classificação pediátrica da AO (2006) também usa tipos I a IV, com outro significado: sem desvio, desvio em um plano, rotação com desvio em dois planos, e rotação com desvio em três planos ou sem contato. Não confundir.

A cominuição medial

É a armadilha do capítulo: o perfil pode parecer bom (figura 13-24) e levar a tratar como tipo I, mas o colapso da coluna medial significa rotação no plano frontal (portanto, pelo menos tipo II), perda do BAUMANN e varo. Precisa de redução e, em geral, fixação. De Boeck: nenhuma de seis operadas teve cúbito varo, contra 4 de 7 (57%) tratadas sem cirurgia. A redução exige força em valgo importante com o cotovelo estendido, às vezes tanta que se teme outra fratura; fios laterais bem colocados seguram. Bahk mostrou mais consolidação viciosa quando o traço tem obliquidade maior que 10 graus no plano coronal ou 20 graus no sagital.

Tratamento: tipo, momento e o fim do gesso em flexão

Cobrança confirmada · 1 questão

Na urgência

A fratura desviada é imobilizada numa tala confortável com o cotovelo em 20 a 40 graus de flexão, sem enfaixamento apertado, e elevada acima do coração. No braço sem pulso, tração suave e flexão leve muitas vezes devolvem o pulso; flexão ou extensão excessivas pioram a circulação e a pressão compartimental.

Quanto pode esperar

Estudos retrospectivos não mostraram prejuízo em operar depois de 24 horas, mas com o viés de cirurgiões experientes escolhendo quem operar logo. Numa pesquisa com 309 membros da sociedade norte-americana de ortopedia pediátrica, 81% imobilizariam um tipo III que chega à noite e operariam na manhã seguinte, se não houvesse motivo para urgência. No tipo II, Larson (399 casos, 52% operados depois de 24 horas) não viu diferença. Mas não se deve atrasar quando há má perfusão, falta de pulso, fratura do antebraço desviada, compartimento tenso, ruga, equimose anterior ou edema muito importante.

Quanto ao atraso maior: Silva reduziu fechado 42 tipo II entre 7 e 15 dias com resultados iguais aos operados antes; os autores alertam que, na criança muito pequena, a redução com 2 semanas e calo inicial é menos confiável, e duas crianças reduzidas no 8º dia tiveram necrose da tróclea. A redução aberta tardia (11 a 17 dias) não aumentou a miosite ossificante (Lal e Bhan); fratura não reduzida ou mal reduzida justifica redução aberta tardia.

Tipo I

Imobilização com 60 a 90 graus de flexão, antebraço neutro, nunca acima de 90 graus; gesso circular só se não houver edema importante, senão tala. Antes de imobilizar, confirmar pulso e enchimento capilar com a flexão escolhida (Mapes e Hennrikus: o fluxo na braquial cai com mais flexão e com a pronação). Radiografia em 3 a 7 dias (os autores preferem 1 semana); se o capítulo sair da linha umeral anterior, fixar. Posição aceitável: linha umeral anterior cruzando o capítulo, BAUMANN acima de 10 graus ou igual ao outro lado e fossa olecraniana íntegra. A imobilização dura 3 semanas nos tipos I, II e III, sem fisioterapia de rotina. Cuidado com o tipo I com edema, dor ou déficit fora do esperado (lesão de partes moles maior que o osso sugere) e com qualquer cominuição medial.

Tipo II: por que fixar

A extremidade distal faz só 20% do crescimento do úmero; entre 8 e 10 anos restam 10% do crescimento distal. Na criança menor de 3 anos há algum potencial, e pode-se aceitar sem cirurgia o tipo II em que o capítulo encosta na linha umeral anterior sem cruzá-la. Fora disso, os dados do gesso são ruins:

• Hadlow: fixar todos teria operado 77% sem necessidade, mas 23% perderam a redução no gesso e foram fixados depois.
• Parikh: 28% de perda e 20% de cirurgia tardia; Fitzgibbons: 20% de perda, mais nas fraturas em que a linha não tocava o capítulo e nos braços mais grossos.
• Camus (155 tratadas sem cirurgia): deformidade sagital em 80%, coronal em 47% e rotacional em 44%.
• Crianças sem seguro ou com seguro público voltaram ao ambulatório quase três vezes menos (Fletcher), o que pesa contra o tratamento que depende de revisão precoce.

Com fios, os resultados são previsíveis: 69 tipo II sem perda, sem varo e sem paralisia; 189 casos com 2% de infecção no trajeto do fio e nenhuma perda ou consolidação viciosa. O tipo II é reduzido em flexão, conferido em AP, perfil e oblíquas e fixado com dois fios laterais (três em muitas séries); cruzado não é necessário.

O fim do gesso em flexão

Para manter reduzida uma fratura em extensão sem fios, é preciso fletir mais de 120 graus. Mapes e Hennrikus perderam o pulso ao Doppler com o tipo II fletido acima de 110 graus e o tipo III acima de 70 graus, e a pronação também diminuiu o fluxo. A regra do capítulo: toda fratura que precise de mais de 90 graus de flexão para ficar reduzida deve ser fixada com fios e imobilizada em menos flexão (em geral 45 a 70 graus). No tipo III, gesso com flexão de 90 graus ou mais aumenta muito o risco de síndrome compartimental e não deve ser usado se houver centro cirúrgico e cirurgião experiente (Hadlow: só 61% dos tipo III resolveram sem fios). A tração é hoje de interesse histórico (falta de anestesia, contraindicação clínica, ferida grave), com taxas de varo de 9% a 33% em algumas séries e internação longa.

Redução fechada: técnica, periósteo e rotação

Cobrança confirmada · 3 questões

Sob anestesia geral, com a criança em decúbito dorsal e o cotovelo sobre uma mesa de mão radiotransparente curta (na criança pequena, até a cabeça e o ombro vão para a mesa de mão), e o monitor do arco em C do lado oposto ao cirurgião:

• Tração com o cotovelo em cerca de 20 a 30 graus de flexão (para não tensionar o feixe sobre o fragmento proximal), com contratração do auxiliar na axila; nas muito desviadas, manter tração por 60 segundos.
• Com o cotovelo quase reto, corrigir varo e valgo e a translação medial e lateral.
• Fletir devagar empurrando o olécrano para a frente com o polegar.
• Pronar nas posteromediais e supinar nas posterolaterais.
• Conferir os quatro pontos: linha umeral anterior cruzando o capítulo, BAUMANN acima de 10 graus, colunas medial e lateral íntegras nas duas oblíquas. Aceita-se alguma translação (até cerca de 5 mm) e pequena rotação axial (o ombro compensa), mas a rotação diminui a estabilidade.
• Prender a hiperflexão com fita elástica para fixar. Os dedos da criança devem tocar o ombro; se não tocam, a fratura ainda está em extensão (figura 13-49).

O periósteo como dobradiça

Na fratura em extensão, o periósteo anterior rompe e a dobradiça posterior íntegra estabiliza e permite reduzir pela flexão. No plano coronal, o periósteo fica íntegro do lado para onde o fragmento distal foi e rompe do lado da espícula:

Flexão com pronação tensiona o periósteo medial e posterior e corrige o varo e a extensão do desvio posteromedial. No posterolateral, o medial está roto e pronar pode atrapalhar; a supinação tensiona o lateral íntegro. O capítulo frisa que pronar não deve ser automático.

Quando não reduz

• Sensação de borracha em vez de osso contra osso, com espaço no foco: mediano e artéria braquial podem estar presos no foco (figura 13-25), sobretudo com alteração vascular ou do mediano e interósseo anterior; em geral exige redução aberta.
• Fragmento proximal através do braquial: a manobra de ordenha (milking), espremendo o bíceps de proximal para distal, costuma soltar o úmero de volta através do músculo (figura 13-48). Tentar pronação ou supinação.

Fixação: fios laterais, fio medial e cuidados depois

Cobrança confirmada · 2 questões

Quantos fios e onde

A redução é mantida em geral com dois ou três fios de Kirschner laterais divergentes (o mais comum, 0,062 polegada). Numa série de 124 fraturas consecutivas só com laterais, inclusive totalmente instáveis, não houve consolidação viciosa nem perda da fixação. Os pontos técnicos:

• separar ao máximo os fios no foco: pelo menos 13 mm ou um terço da largura do úmero no nível da fratura (Pennock, 192 crianças); a separação importa mais do que serem divergentes ou paralelos;
• pegar as colunas medial e lateral logo acima da fratura e osso suficiente nos dois fragmentos;
• dois fios no tipo II, três no tipo III (e no IV); limiar baixo para o terceiro;
• usar a cartilagem do côndilo lateral como alfineteira: empurrar o fio com a mão, conferir a imagem e só então furar; o fio começa um pouco à frente do traço e inclina 10 a 15 graus para trás;
• sentir o fio atravessar a cortical proximal; cruzar a fossa olecraniana é aceitável (duas corticais a mais), mas impede estender até tirar os fios;
• depois dos fios, estender o cotovelo, conferir em AP, perfil e oblíquas e testar em varo e valgo sob imagem; se houver instabilidade, terceiro fio lateral.

Os três erros de Sankar. Em 322 fraturas, 2,9% perderam a fixação, todas tipo III fixadas com só dois fios, e todas com erro visível na fluoroscopia: não pegar os dois fragmentos com dois ou mais fios, não obter fixação bicortical com dois ou mais fios e separação insuficiente no foco (2 mm ou menos) (figura 13-54). Perdida a redução nas primeiras 1 a 2 semanas, a nova redução fechada costuma funcionar.

Fios cruzados ou laterais

O fio medial traz o risco do nervo ulnar, que passa no túnel cubital entre o epicôndilo medial e o olécrano. Os números:

• Grandes séries com fios cruzados: 5% a 6% de lesão do ulnar. Metanálise de 1.158 crianças: 4,1% com fio medial contra 0,3% só com laterais, sem diferença na perda da fixação. Slobogean: uma lesão a cada 28 crianças com cruzados.
• Zaltz: abaixo de 5 anos, com o cotovelo fletido além de 90 graus, o ulnar sobe sobre ou à frente do epicôndilo medial em 61%. Palpar o nervo não basta, e nem a incisão garante proteção.
• Série de 345: fio medial colocado sem hiperflexão, 4%; com hiperflexão, 15%; só laterais, nenhuma lesão.
• Mecanismo: o fio nem sempre fura o nervo; estreita o túnel cubital ou dobra o nervo (em seis explorações: 2 perfurados, 3 com túnel estreitado, 1 fixado à frente do epicôndilo).

A conclusão que o capítulo chama de inegável: se usar fio medial, coloque primeiro os laterais, estenda o cotovelo e passe o medial sem hiperflexão (Edmonds, com essa técnica: 1,1%). Os autores só usam o medial no caso excepcional em que três laterais não estabilizam ou o traço oblíquo impede vários laterais, entrando pela parte anterior do epicôndilo medial, com pequena incisão, guia de broca e inspeção do nervo em todo o arco.

Na biomecânica, os estudos que deram vantagem aos cruzados usaram dois laterais colados; com separação no foco, dois laterais divergentes superaram os cruzados em extensão e varo (iguais em valgo), e três laterais equivalem aos cruzados mesmo com cominuição medial. Na clínica, perda da redução em 0 de 849 cruzados e 4 de 606 laterais (0,7%), e dois ensaios randomizados sem diferença. Fios mais grossos dão mais estabilidade. Na pesquisa americana, 70% preferiam laterais; depois de um ensaio, oito cirurgiões que usavam cruzados em 59% passaram a usar em 15%.

O tipo IV

No protocolo de Leitch, colocam-se primeiro dois fios no fragmento distal, reduz-se no AP, gira-se o arco em C (não o braço) para o perfil, reduz-se no sagital (em geral em cerca de 60 graus, com o cirurgião segurando em distração) e só então os fios cruzam o foco. Mais de 80% dos tipos IV são reduzidos fechados e fixados com bons resultados. Girar o arco em vez do ombro também é o truque para qualquer fratura muito instável (figura 13-40).

Gesso e pós-operatório

Fios dobrados e cortados 1 a 2 cm fora da pele, feltro estéril em volta, espuma estéril direto na pele na frente e atrás do cotovelo (curativo circular por baixo aperta), e gesso com 45 a 70 graus de flexão, menos no cotovelo muito inchado: os fios seguram a redução, não o gesso.

• Paracetamol e anti-inflamatório (o cetorolaco não aumentou complicações; paracetamol foi tão eficaz quanto opioide).
• Antibiótico pós-operatório não reduziu infecção (618 crianças).
• Internação de uma noite e elevação acima do coração por pelo menos 48 horas, salvo pouco edema.
• Retorno em 5 a 7 dias com radiografia (provavelmente desnecessário na maioria); gesso e fios saem em 3 semanas, no consultório; a radiografia de 3 semanas não mudou condutas em mais de 500 crianças.
• Exercícios em casa e revisão de movimento por volta de 6 semanas.

Redução aberta e fratura exposta

Fundamento

Indicações: falha da redução fechada; perda do pulso, má perfusão ou lesão nervosa depois da redução; fratura exposta. A taxa vem caindo: cerca de 6% nos Estados Unidos, 0,7% em Denver e 2% em Los Angeles. As velhas preocupações (rigidez, miosite, cicatriz, lesão neurovascular) não se confirmaram: Ay não teve perda de movimento em 61 casos; o ensaio de Kaewpornsawan não achou diferença entre aberta lateral e percutânea; em crianças de 8 a 14 anos, porém, Mollon viu 30 graus a menos de flexão após a aberta.

Qual acesso

• Anterior (o preferido): incisão transversa de 4 a 5 cm acima e paralela à prega do cotovelo, no nível da fratura. Entra pelo periósteo e braquial já rompidos (não desestabiliza), mostra a artéria braquial e o mediano e deixa cicatriz estética que não limita a extensão. Pode ser estendida para medial e proximal (seguindo artéria e mediano) ou lateral e distal. Passos: afastar o braquial, achar o feixe acima e abaixo do foco, soltá-lo, tirar o periósteo interposto (um descolador ajuda), reduzir e fixar como na fechada, reparar a artéria se preciso e liberar os compartimentos do antebraço se houver revascularização.
• Lateral ou lateral e medial: tradicionais, resultados equivalentes ao anterior numa série de 26.
• Posterior: não recomendado. Mais perda de movimento, mais instabilidade (abre o periósteo posterior íntegro) e, sobretudo, osteonecrose da tróclea por lesão da irrigação terminal posterior.

Fratura exposta

A ferida costuma ser um orifício anterior no centro da ruga. Mesmo pequena, pede irrigação e desbridamento abertos pelo acesso anterior transverso, com cuidado porque o feixe está logo abaixo da pele, esticado sobre o fragmento. O braquial costuma estar seccionado (é ventre muscular até a coronoide). Fixação com fios. Antibiótico: cefazolina para GUSTILO I, II e IIIA, com cobertura de gram-negativos nos IIIB e IIIC.

A mão sem pulso

Cobrança confirmada · 4 questões

Pulso não é perfusão

Até 20% das fraturas desviadas chegam com algum comprometimento vascular, e 1% a 15% sem pulso, mas só a minoria precisa de reparo. A circulação colateral em volta do cotovelo é rica. O que prevê reparo arterial e síndrome compartimental é a perfusão da mão, não o pulso. A classificação do exame vascular tem três situações: mão bem perfundida com pulso; bem perfundida sem pulso; mal perfundida sem pulso. Perfusão normal: enchimento capilar igual ao outro lado e menor que 3 a 5 segundos, turgor da polpa normal e cor rosada (cuidado com o enchimento venoso, que engana).

• Choi: 25 sem pulso e bem perfundidas, nenhuma precisou de reparo nem teve síndrome compartimental; das 8 mal perfundidas, 25% tiveram síndrome compartimental e 38% reparo.
• Garg: de 54 sem pulso, 48% recuperaram o pulso palpável após a redução; as 20 observadas com mão perfundida tinham pulso ao Doppler; uma precisou de reparo por perda da perfusão 9 horas depois; 9% precisaram de intervenção vascular.
• Cheng: 1,4% sem pulso em 623 fraturas, e só uma exploração.

O algoritmo

• Sem pulso, mão bem perfundida: redução e fixação urgentes, não emergenciais; com lesão do mediano junto, observação mais cautelosa até a cirurgia.
• Sem pulso, mão mal perfundida: emergência. Reposicionar o cotovelo em 20 a 40 graus; reduzir e fixar sem demora, mesmo que o pulso volte com o reposicionamento.
• Nada de arteriografia antes: a redução costuma devolver o fluxo. Shaw: 17 de 143 tipo III com comprometimento vascular, todas reduzidas sem angiografia; 14 voltaram só com a redução e 3 foram exploradas. Copley: a angiografia não mudou a conduta em nenhum de 4 casos.
• Após a redução, esperar 10 a 15 minutos: espasmo, edema e frio da anestesia atrasam o pulso. Na hiperflexão acima de 120 graus o pulso some até em mão normal. Tirar o antisséptico para ver a cor; Doppler para pulso trifásico.
• Mão rosada sem pulso depois da redução: controverso; os autores internam, elevam levemente e observam por pelo menos 48 horas, atentos aos três As e à dor à mobilização passiva, com limiar muito baixo para explorar, descomprimir, reconstruir e fazer fasciotomia. Reconstrução imediata é alternativa (91% de perviedade em 54 reparos; microcirurgia parece melhor), mas Sabharwal viu reoclusão e estenose frequentes após reparo precoce.
• Mão branca sem pulso depois da redução: se havia pulso antes e sumiu, presume-se artéria (ou tecido que a dobra) presa no foco: tirar os fios, deixar a fratura voltar e explorar se não melhorar. Se já era mal perfundida e continua, explorar com urgência.

Sem pulso e com lesão do mediano

Pulso ausente com déficit do mediano ou do interósseo anterior indica lesão grande de partes moles e risco maior de síndrome compartimental, com a dor mascarada pela lesão nervosa. Mangat: em 7 de 7 crianças sem pulso e com lesão do mediano, a artéria braquial estava presa ou tracionada no foco, contra 20% das sem pulso sem déficit. Recomenda-se exploração precoce da braquial nessa combinação.

Explorando a artéria

Pelo acesso anterior (ou anteromedial transverso), de proximal para distal ao longo da braquial, identificando também o mediano. A artéria costuma parecer sumir no foco, coberta pelo braquial rasgado, presa por uma banda fascial ou pela adventícia aderida à espícula; a lesão é em geral no nível da artéria supratroclear, ramo que amarra o tronco contra a ponta do fragmento proximal (figura 13-50). Muitas vezes, soltar a banda resolve. Espasmo: lidocaína ou papaverina tópica, aquecimento e 10 a 15 minutos; bloqueio do gânglio estrelado pode prolongar a vasodilatação. Se não resolver e a colateral não bastar, há lesão da íntima: ressecar e interpor veia invertida, liberar a fáscia do antebraço se a isquemia foi longa e imobilizar em cerca de 60 graus com o antebraço neutro. A uroquinase não é mais usada. A ligadura da braquial na infância (para transplante renal) deixou pressão menor no braço em cerca de 25% e tolerância ao exercício um pouco menor em 67%, sem diferença de comprimento.

Síndrome compartimental

Cobrança confirmada · 5 questões

É rara, 0,1% a 0,5% das supracondilianas, mas é a complicação que termina em contratura isquêmica de VOLKMANN. Os cinco Ps (dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia) são maus indicadores na criança. Bae: o aumento da necessidade de analgésico foi o sinal mais sensível e precoce. O capítulo resume nos três As: ansiedade, agitação e aumento da necessidade de analgésico, além da resistência à mobilização passiva dos dedos e da dor que cresce muito. A síndrome pode vir com ou sem lesão da braquial e com o pulso radial presente (palpável ou ao Doppler).

Quem tem mais risco

• Lesão do mediano: a criança não sente a dor do compartimento volar.
• Alta energia: esmagamento, fraturas associadas, lesão arterial.
• Cotovelo flutuante (supracondiliana com antebraço): Ring viu síndrome iminente ou instalada em 6 de 10 e fixa as duas fraturas; Muchow, com 1.288 crianças, não confirmou o aumento de risco (talvez porque esses pacientes são tratados com mais urgência).
• Edema importante com atraso: Ramachandran achou 11 crianças com fratura fechada, de baixa energia, sem lesão vascular, que tiveram síndrome compartimental; 10 tinham edema importante anotado e esperaram em média 22 horas.
• Isquemia quente acima de 6 horas: síndrome provável; fasciotomia profilática do volar junto com a reconstrução arterial.
• Flexão acima de 90 graus: a pressão volar sobe com a flexão (Battaglia).

Conduta na suspeita

Tirar todo curativo circular, estender o cotovelo bem abaixo de 90 graus, palpar o compartimento volar e estabilizar a fratura com fios para cuidar das partes moles; fasciotomia se confirmada. Mesmo atrasada, a fasciotomia tem algum valor. Blakey (23 contraturas isquêmicas encaminhadas em média 3 meses depois): na mão rosada sem pulso com dor persistente e crescente após a redução, a isquemia é crítica e a exploração é urgente.

Cúbito varo

Cobrança confirmada · 4 questões

O cúbito varo (deformidade em coronha de espingarda, gunstock) é a sequela clássica. Tem varo no plano frontal, que é o componente mais importante, mais hiperextensão (mais extensão e menos flexão do cotovelo) e rotação do fragmento distal. Na radiografia: no AP, a fise do côndilo lateral fica mais horizontal e o BAUMANN diminui; no perfil, o capítulo fica atrás da linha umeral anterior e o úmero distal sobreposto ao olécrano forma o sinal do crescente (figura 13-58).

A causa é consolidação viciosa

O capítulo é direto: a causa mais comum é consolidação viciosa, não crescimento assimétrico. A extremidade distal faz só 20% do crescimento do úmero, cerca de 2 mm por ano aos 5 anos, pouco demais para criar um varo nos 6 a 12 meses em que ele aparece. A necrose da tróclea ou da parte medial do fragmento distal pode dar varo progressivo, mas é rara (4 de 36 deformidades em Voss). Na figura 13-51, a combinação de rotação horizontal com inclinação coronal produz o varo. A prevenção é garantir o BAUMANN na redução e mantê-lo com fixação estável: Pirone viu varo em 7,9% com gesso contra 1,9% com fios.

Por que tratar

Já foi visto como problema estético. Hoje se sabe que traz mais risco de fratura do côndilo lateral, dor, instabilidade rotatória posterolateral tardia e neuropatia ulnar tardia (a fossa olecraniana e o tríceps se deslocam para o lado ulnar e apertam o nervo contra o epicôndilo medial; a banda entre as cabeças do flexor ulnar do carpo foi implicada), além de problemas no ombro.

Como tratar

• Observação: a hiperextensão remodela um pouco na criança pequena (até 30 graus em Voss), mas o varo não; na criança maior, nem a hiperextensão.
• Hemiepifisiodese lateral: não corrige; só impede a progressão quando há parada medial do crescimento ou necrose da tróclea. Sem isso, não tem papel.
• Osteotomia: a única forma de corrigir com alta chance de sucesso. Complicações caíram de 53% (32% de reoperação, 1987 a 1997) para 14% (sem reoperação, 1998 a 2002) em Weiss, sobretudo com fios laterais na fixação.

- Cunha lateral de fechamento, oblíqua, com dobradiça medial que protege o ulnar e dá estabilidade rotacional; fixa com dois ou três fios laterais (sem dobradiça, dois laterais não bastam e os cruzados ajudam). A transversa deixa a saliência lateral. - Cúpula (Higaki e Ikuta) e degrau (DeRosa e Graziano, com um parafuso). - Os autores usam a osteotomia tipo WILTSE: incisão lateral de 6 cm entre braquiorradial e tríceps, dissecção posterior até a fossa olecraniana e não além (pela tróclea), corte transverso logo acima da fossa e segundo corte angulado (em média 20 graus de cunha anterior) para corrigir também a hiperextensão, três fios laterais, gesso em 60 a 80 graus por cerca de 4 semanas. O planejamento usa o AP dos dois lados e o arco de movimento: 20 graus a mais de extensão e a menos de flexão pedem cunha de 20 graus no sagital.

O que remodela

Cobrança confirmada · 1 questão

O cotovelo remodela pouco porque a fise distal faz pouco crescimento e porque varo e valgo estão fora do plano de movimento da articulação. A hiperextensão, no plano de flexão e extensão, pode remodelar, de forma lenta e inconsistente, sobretudo na criança muito pequena (figura 13-59). O impacto anterior também pode remodelar, e qualquer correção deve esperar pelo menos 1 ano. A remodelação da angulação posterior persistente é limitada.

Outras complicações

Cobrança confirmada · 1 questão

• Rigidez: rara. Sem fisioterapia, 90% do movimento voltou em 30 dias para extensão e 39 para flexão; noutra série, 72% em 6 semanas, 86% em 12, 94% em 26 e 98% em 52. Fisioterapia só se o movimento não estiver quase normal 4 a 8 semanas após tirar o gesso. Perda importante de flexão vem de redução imperfeita: angulação posterior, translação posterior com impacto anterior ou rotação medial com espícula medial saliente. A linha umeral anterior à frente do capítulo na consolidação dá menos flexão; mesmo cruzando o terço anterior, dá menos que no médio.
• Infecção no trajeto do fio: menos de 1% a 2,5% (4,3% numa série em que metade não recebeu antibiótico antes); resolve com retirada do fio e antibiótico, mas sem tratamento pode virar artrite séptica.
• Migração do fio: a complicação mais comum numa série de 622 (1,8% voltaram à sala); prevenir dobrando 1 cm do fio a 90 graus, a pelo menos 1 cm da pele, com feltro grosso.
• Miosite ossificante: notavelmente rara, ligada ao braquial lesado e a manipulação ou fisioterapia vigorosa; observar, sem ressecção precoce (some em cerca de 2 anos).
• Pseudartrose: rara; a metáfise é bem vascularizada.
• Osteonecrose da tróclea: a irrigação do centro de ossificação da tróclea tem duas fontes terminais; o ramo lateral atravessa a fise e pode ser lesado por traço muito distal, gerando a deformidade em rabo de peixe (fishtail). Os sintomas vêm meses ou anos depois (Glotzbecker: em média 4,7 anos, com travamento, bloqueio e dor em 80%). Fator de risco importante: redução aberta por via posterior (figura 13-53). Tratamento limitado: parada do crescimento das colunas medial e lateral, desbridamento artroscópico e retirada de corpos livres.

Fratura supracondiliana em flexão

Cobrança confirmada · 1 questão

Responde por cerca de 2%. O mecanismo é a queda direta sobre o cotovelo (golpe na face posterior), e o fragmento distal vai para a frente, podendo subir no desvio total; a obliquidade do traço pode ser oposta à da extensão. Às vezes só é reconhecida na redução, e uma supracondiliana com desvio lateral pode ser, na verdade, em flexão. Fraturas associadas do úmero proximal e do rádio pedem radiografia do membro todo.

• Nervo ulnar: 15% de neuropraxia numa metanálise de 146, e o ulnar em 91%, porque o fragmento desviado o põe sob tensão; pode ficar preso no foco ou no calo.
• Classificação parecida com a de GARTLAND: I sem desvio; II só angulação em flexão com contato cortical anterior; III totalmente instável.
• É estável em extensão e instável em flexão (o periósteo posterior rompe e o anterior sobra). Tipo I: gesso ou tala com o cotovelo fletido por conforto. Tipo II que reduz em extensão: gesso com o cotovelo totalmente estendido por 3 semanas, radiografias em 1 e 3 semanas. Instáveis (II e III): fios, mas não com o cotovelo hiperfletido; fio no fragmento distal, reduzir no AP, girar o arco em C (são rotacionalmente instáveis), reduzir em extensão ou pela manobra de empurrar e puxar (figura 13-66), passar os fios, gesso com menos de 90 graus.
• Redução aberta em até 23% (31% numa série antiga) e em 60% quando o ulnar está lesado; irredutibilidade ou rotação persistente sugerem interposição, talvez do ulnar. Acesso medial ou posterior, protegendo o ulnar e sem dissecar a face posterior do fragmento distal (tróclea).