Fratura da diáfise do fêmur na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 25 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Keith D. Baldwin e John M. Flynn, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.

A fratura da diáfise do fêmur é a fratura pediátrica em que o tratamento muda mais com a idade. Quase toda questão de prova é uma variação da mesma pergunta: qual o método para esta idade, este peso e este padrão de fratura? Em volta dela, a banca cobra os limites de angulação aceitável (Tabela 25-2), a síndrome compartimental no gesso, o desvio dos fragmentos pelos músculos, os números das hastes elásticas e a necrose da cabeça femoral com a haste rígida.

Epidemiologia e diagnóstico

Fundamento

Incluindo as subtrocantéricas e as supracondilianas, as fraturas da diáfise do fêmur são cerca de 1,6% das lesões ósseas da criança, 2,6 meninos para cada menina, com distribuição bimodal: um pico no lactente que começa a andar, por quedas simples, e outro no início da adolescência, por trauma de maior energia. A explicação é o osso: o fêmur da criança pequena é relativamente fraco e quebra com cargas de brincadeira; com a troca de osso imaturo por lamelar e o aumento do diâmetro, o adolescente só quebra com alta energia (seções Introduction e Pathoanatomy). A fratura mais comum (mais de 50%) é transversa, fechada e sem cominuição.

A hipotensão raramente vem de uma fratura isolada do fêmur, e hematócrito abaixo de 30% quase sempre indica outra lesão; um hematócrito em queda não deve ser atribuído ao fêmur antes de afastar outras fontes. No atropelamento de alta energia, lembrar a tríade de WADDELL: fratura do fêmur, lesão abdominal ou torácica e traumatismo craniano. A radiografia deve incluir o fêmur inteiro com quadril e joelho, e a bacia em AP ajuda a não perder fratura do colo ou lesão fisária proximal associada.

Classificação para a fixação. Transversa (60 a 90 graus em relação ao eixo) e oblíqua curta (30 a 60 graus) são estáveis no comprimento; oblíqua longa (menos de 30 graus) e cominuta são instáveis no comprimento. Essa divisão decide entre hastes elásticas e os métodos mais estáveis.

Maus-tratos e fratura patológica {radar=oportunidade}

Antes da idade da marcha, até 80% das fraturas do fêmur podem ser por trauma não acidental. COFFEY encontrou maus-tratos em 67% das fraturas do membro inferior abaixo de 18 meses e em só 1% acima disso. BALDWIN descreveu três fatores de risco: história suspeita, evidência de lesão anterior e idade abaixo de 18 meses; nenhum fator, 4% de maus-tratos; os três, 92%. MURPHY mostrou que a fratura transversa prediz maus-tratos melhor que a espiral (seção Mechanisms of Injury).

Afastados os maus-tratos, pensar em osteogênese imperfeita na criança pequena sem trauma importante, e em osteopenia de paralisia cerebral, mielomeningocele ou doença renal. Fratura de baixa energia ao correr ou tropeçar pede atenção a uma lesão de base: bordas escleróticas com cortical íntegra sugerem lesão benigna, como o fibroma não ossificante; padrão misto lítico e blástico com reação periosteal sugere malignidade, como o osteossarcoma (Fig. 25-1).

Os músculos decidem o desvio

Cobrança confirmada · 2 questões

O nível da fratura define qual fragmento desvia e para onde (Fig. 25-2). Na fratura proximal, o fragmento proximal vai em flexão (iliopsoas), abdução (abdutores) e rotação lateral (rotadores externos curtos). Na diáfise média, os adutores e extensores compensam parte disso. Na diáfise distal, quase todos os músculos estão no mesmo fragmento e o proximal pouco se altera. Na supracondiliana, o gastrocnêmio puxa o fragmento distal em extensão, com angulação posterior da diáfise.

Consequências práticas: na subtrocantérica, o fragmento proximal fletido pelo psoas parece curto demais na radiografia em AP, e esse é um engano clássico na hora de indicar as hastes. Essas fraturas consolidam devagar, angulam em varo e têm mais hipercrescimento. As supracondilianas, até 12% das fraturas da diáfise, são difíceis de alinhar e de tratar em tração; no gesso, o joelho vai fletido para evitar angulação posterior (Figs. 25-34 e 25-35). Já a deformidade residual perto do joelho é menos tolerada, porque a compensação ali é limitada: os critérios para as fraturas distais são mais rígidos que para as proximais.

O tratamento pela idade

Cobrança confirmada · 7 questões

O tratamento depende de duas coisas principais, idade (Tabela 25-1) e padrão da fratura, e de outras secundárias: peso, lesões associadas, mecanismo, equipamento, experiência do cirurgião e a capacidade da família de cuidar de uma criança no gesso.

Lactente. O periósteo espesso torna a fratura estável. No recém-nascido, a fratura de parto típica é espiral do fêmur proximal, com o fragmento proximal fletido, associada a gemelaridade, apresentação pélvica e prematuridade. Afastados os maus-tratos e as doenças metabólicas, a fratura proximal ou média se trata com tala simples ou suspensório de PAVLIK em flexão e abdução moderadas, que alinha o fragmento distal ao proximal (Fig. 25-6). Comparado ao gesso imediato, o PAVLIK teve mais dor, mas nenhum problema de pele, contra um terço no gesso. Reduzir e gessar fica para encurtamento de 1 a 2 cm ou angulação acima de 30 graus.

Pré-escolar. De 6 meses a 4 anos, o gesso imediato é o tratamento de escolha para fraturas isoladas com menos de 2 cm de encurtamento. Abaixo de 5 anos, o gesso só fica de lado diante de encurtamento acima de 2 cm, edema maciço da coxa ou lesão associada que o impeça. Fixação interna ou externa deve ser exceção abaixo de 4 anos: com resultados equivalentes, custa quase três vezes mais.

Escolar. De 5 a 11 anos, as hastes elásticas são o tratamento predominante, e a placa submuscular e o fixador têm seu lugar nas fraturas instáveis ou nos terços proximal e distal. Gesso não serve para politraumatizado, traumatismo craniano, lesão vascular, joelho flutuante, problemas de pele ou fraturas múltiplas.

Adolescente. A partir dos 11 anos, a haste bloqueada de entrada trocantérica lateral é o tratamento principal; é usada em obesos de 10 a 12 anos e na maioria das fraturas dos 13 anos à maturidade. Dados recentes indicam que o crescimento do trocânter maior após os 8 anos é sobretudo aposicional, e que a haste pelo trocânter é segura depois dessa idade.

O gesso pelvipodálico {radar=confirmado}

Vantagens: baixo custo, segurança e taxa muito alta de bons resultados. O peso recai sobre a família: transporte, intolerância ao gesso e higiene; para a família, ter uma criança no gesso foi comparável a ter um filho em diálise, sobretudo acima de 5 anos e com os dois pais trabalhando.

Telescopagem de THOMPSON. Sob fluoroscopia, na redução, uma compressão axial suave que produz mais de 3 cm de encurtamento indica tração em vez de gesso imediato; isso reduziu os resultados inaceitáveis de 18% para 5%. O encurtamento final aceito não deve passar de 2 cm, medido no perfil através do gesso. No controle, varo acima de 10 graus ou angulação anterior acima de 30 graus justificam cunha; o gesso pode ser cunhado para menos de 15 graus de angulação.

Gesso sentado e gesso de marcha. O gesso clássico é o 90 e 90, com as pernas abduzidas cerca de 30 graus de cada lado e 15 graus de rotação externa, para alinhar o fragmento distal com o proximal, rodado para fora. O gesso de marcha unilateral, cada vez mais o ideal para fraturas de baixa energia no lactente que começa a andar, usa cerca de 45 graus de flexão do quadril e do joelho, 15 graus de rotação externa, reforço anterior do quadril, faixa pélvica larga, molde em valgo e o pé fora. Ensaios randomizados mostraram consolidação aceitável com menos trabalho para a família. As fraturas derivam em média 5 graus para varo e 10 graus para procurvato até a consolidação; por isso o molde em valgo e a revisão em 7 a 10 dias, prevendo cunha.

A tabela de angulação aceitável {radar=confirmado}

O plano coronal é sempre mais exigente que o sagital, porque a remodelação é melhor no plano de movimento do quadril e do joelho. O encurtamento aceito é maior entre 2 e 5 anos, a idade em que o hipercrescimento compensa.

Síndrome compartimental no gesso {radar=confirmado}

MUBARAK reuniu nove crianças, média de 3,5 anos, com síndrome compartimental da perna após fratura de baixa energia tratada em gesso 90 e 90, com lesão muscular extensa e perda de pele no tornozelo (Fig. 25-11). O mecanismo foi fazer primeiro uma bota gessada e usá-la para tracionar o membro enquanto se completava o gesso: a pressão caía sobre a fossa poplítea, e, ao acordar, o encurtamento muscular empurrava a perna contra os cantos do gesso. A prevenção: sem tração na bota, pé fora do gesso, menos flexão do quadril e do joelho (Fig. 25-12). Não fletir o joelho depois de colocar o coxim na fossa poplítea, e observar a criança por 24 horas.

Tração

A tração de BRYANT, vertical com o joelho estendido, causava insuficiência vascular e quase não se usa; a BRYANT modificada, com o joelho fletido 45 graus, é mais segura. A tração cutânea tem limite de cerca de 5 libras, acima das quais aparecem bolhas e descolamento de pele. O pino de tração vai no fêmur distal, pela face medial (controle junto à artéria femoral no canal de HUNTER), um ou dois dedos acima do polo superior da patela, longe da fise distal. O pino na tíbia proximal pode lesar a fise e gerar recurvato (Fig. 25-10). Acima de 12 anos, tração e gesso não são usados, pelo risco de encurtamento e consolidação viciosa.

As hastes elásticas

Cobrança confirmada · 4 questões

Popularizadas por METAIZEAU, são o padrão para as fraturas da diáfise média entre 5 e 11 anos. O paciente ideal: 5 a 11 anos, fratura estável no comprimento, nos 80% centrais da diáfise, menos de 50 kg (Fig. 25-14). Vantagens: fixação em ponte com movimento suficiente para calo abundante, colocação e retirada fáceis, implante barato, curva de aprendizado curta. Limitação: não é fixação rígida. Comparadas à fixação rígida, causam mais dor e mais espasmo muscular no pós-operatório inicial; em testes mecânicos, o fixador externo é o mais rígido e a haste flexível o menos.

Técnica. O diâmetro de cada haste é o menor diâmetro do canal × 0,4 (canal de 1 cm, hastes de 4 mm): cada uma ocupa 40% do istmo, as duas juntas cerca de 80%. Duas hastes iguais e as maiores possíveis; menos de 3,5 mm só nos muito pequenos, e então aço, mais rígido (aço de 3,5 mm equivale a titânio de 4 mm). A entrada fica cerca de 2,5 cm acima da fise distal, medial e lateral na mesma altura. Cada haste recebe uma curva suave, com o ápice no foco e profundidade de cerca de três vezes o diâmetro do canal; as curvas opostas criam a fixação pré-tensionada contra varo, valgo e torção (Fig. 25-17). Passa primeiro a haste mais difícil. Uma das hastes com a ponta voltada para a frente no fêmur proximal resiste ao procurvato. A ponta distal fica junto ao osso, sem ser dobrada para fora, e sem sobrar demais (hastes longas causaram bursite e limitação da flexão em 10 de 34 pacientes). Nas instáveis, tampa na ponta ou gesso de marcha por 4 a 6 semanas.

Resultados. No estudo multicêntrico de 234 fraturas, o mau resultado foi 5 vezes mais provável acima de 108,5 libras (cerca de 49 kg) e quase 4 vezes acima de 11 anos. HO: 34% de complicações a partir de 10 anos, 9% abaixo. Em 351 fraturas, uma pseudartrose, uma infecção, nenhuma necrose, cerca de 12% de consolidação viciosa (varo leve) e 3% de discrepância relevante. Nos pré-escolares, hipercrescimento acima de 1 cm em 8,2%: técnica pouco indicada antes da idade escolar. A retirada é feita em 6 a 12 meses na maioria dos centros; deixadas, podem migrar com o crescimento e criar ponto de fratura (Fig. 25-13).

A haste rígida e a cabeça femoral

Cobrança confirmada · 3 questões

A haste anterógrada pela fossa piriforme em criança com fise aberta deve ser evitada de modo absoluto: risco de necrose da cabeça femoral, de alteração do crescimento proximal e de fratura do colo. CHUNG mostrou que não há vasos transfisários e que a artéria cervical ascendente lateral, tronco único que cruza a cápsula na incisura trocantérica, é a principal fonte da epífise; ela fica vulnerável até a maturidade, independentemente da idade (Fig. 25-24). Uma enquete da Pediatric Orthopaedic Society achou 14 necroses em cerca de 1.600 fraturas. As hastes modernas de entrada trocantérica lateral reduziram muito o risco: KEELER não teve necrose em 80 fraturas de 8 a 18 anos (Fig. 25-19).

Técnica. Dissecção só na face lateral do trocânter maior, sem chegar à cápsula; entrada cerca de 10 graus fora da ponta do trocânter; o menor implante e o menor fresado; a menor haste que toque as corticais (em geral até 9 mm), bloqueada proximal e distalmente; evitar hastes com secção proximal alargada. Um parafuso distal basta. Dinamização não é necessária, e a retirada só se houver sintomas (se feita, 9 a 18 meses após a consolidação). Conferir a rotação antes do bloqueio distal; na mesa de tração, cuidado com a rotação interna. A haste retrógrada fica para o adolescente grande com idade óssea acima de 16 anos, com previsão de menos de 1 cm de crescimento distal.

Placa submuscular e fixador externo

Cobrança confirmada · 3 questões

Placa submuscular em ponte. Para as fraturas instáveis no comprimento (cominutas, oblíquas longas) em qualquer idade escolar, e nas de terço proximal ou distal. Fixação estável preservando a irrigação dos fragmentos (Fig. 25-26). DCP estreita de 4,5 mm, 10 a 16 furos, seis furos de cada lado (três nas fraturas mais extremas), comprimento obtido antes dos parafusos, seis corticais de cada lado, carga protegida até o calo. Armadilhas: refratura (retirar cerca de 1 ano depois), quebra da placa com carga precoce e valgo distal do fêmur quando a placa fica a 20 mm ou menos da fise, caso em que a retirada é sugerida. A retirada pode ser trabalhosa, com osso formado na borda da placa. Placas bloqueadas ficam para lesões patológicas, osteopenia grave ou cominuição importante, porque o parafuso pode soldar a frio na placa. A transição para placa e haste trocantérica nas instáveis, deixando as elásticas para as estáveis, reduziu muito as complicações em um centro.

Fixador externo. Útil quando as partes moles impedem haste ou placa, quando o gesso encurta demais, no controle de danos, no traumatismo craniano com lesão vascular e na exposta grave. A rotação fica presa depois dos primeiros pinos de um fixador uniplanar: pinos paralelos em 40 graus de malrotação deixam 40 graus de malrotação. Duas estratégias: tração portátil (retirar com o calo inicial, 6 a 8 semanas, e passar a gesso de marcha) ou clássica (até a consolidação, com dinamização). Retirar só com três ou quatro corticais em ponte: refratura de 4%, contra 33% com menos de três. A complicação mais comum é a infecção do trajeto dos pinos (até 72%), em geral resolvida com antibiótico oral. Trocar por haste no controle de danos entre o 5º e o 14º dia. Comparado às hastes flexíveis, o fixador teve retorno mais lento à escola e menor força muscular.

Sequelas

Cobrança confirmada · 2 questões

Discrepância de comprimento. É a sequela mais comum. O hipercrescimento é mais comum entre 2 e 10 anos, em média 0,9 cm (0,4 a 2,5 cm), mais rápido nos 2 primeiros anos. A idade é o fator mais constante; nível e tipo da fratura têm relação controversa. Como o hipercrescimento médio é de cerca de 1 cm, 2 a 3 cm de encurtamento no gesso é o máximo aceitável. Após o PAVLIK, o hipercrescimento médio é de 5 mm.

Deformidade angular. Comum e em geral remodela. WALLACE e HOFFMAN: 74% da remodelação é fisária, o resto aposicional no foco. A remodelação é melhor no plano de movimento da articulação vizinha: anterior e posterior corrigem rápido; varo e valgo, devagar. No varo grave, o côndilo lateral fica hipoplásico. Osteotomia só após pelo menos um ano de observação.

Deformidade rotacional. Até 25 graus parecem bem tolerados, e até 30 graus não deveriam causar prejuízo sem malrotação prévia; no adolescente mais velho não há remodelação rotacional significativa. O objetivo na redução é deixar até 10 graus.

Outras. A consolidação é rápida e depende da idade: lactente 2 a 3 semanas, abaixo de 5 anos 4 a 6 semanas, 5 a 10 anos 8 a 10 semanas, cerca de 13 semanas aos 15 anos (Fig. 25-30). A pseudartrose é rara (o fêmur responde por só 15% das pseudartroses pediátricas; a tíbia é a fonte mais comum). Lesão vascular em cerca de 1,3%, sobretudo nas fraturas fisárias e metafisárias distais; havendo reparo, fixar a fratura primeiro. Paralisia do fibular com o gesso 90 e 90 (4 de 110), prevenida estendendo a parte da perna acima do joelho; no lactente, órtese até recuperar, pela contratura rápida do tendão de AQUILES. Déficit nervoso presente na chegada de fratura fechada não se explora; o que surge na redução, sim. Exposta tipo III: 50% de osteomielite numa série.

Situações especiais

Possível cobrança

Subtrocantérica. Consolida devagar, vai para varo e cresce mais. Na criança pequena, tração por cerca de três semanas e gesso com molde em valgo, avisando a família de que a cunha é rotina. Hastes flexíveis funcionam, com entrada proximal e distal; placa também. Hastes anterógradas que furam o colo devem ser evitadas.

Supracondiliana. O gastrocnêmio estende o fragmento distal; gesso com o joelho fletido na criança pequena; fixador por 4 a 6 semanas na fratura sobre lesão benigna; placa submuscular, fios cruzados ou hastes, que retrógradas são biomecanicamente superiores se houver osso distal. Procurar sempre uma lesão de base.

Joelho flutuante. Fêmur e tíbia ipsilaterais, alta energia, quase sempre politrauma. Exceto na criança muito pequena, fixar as duas; fixando pelo menos o fêmur, os resultados foram bons ou excelentes em 93%. Complicações tardias: discrepância, valgo pela fratura metafisária proximal da tíbia, frouxidão ligamentar.

Politraumatizado. O momento da fixação do fêmur não alterou as complicações pulmonares; a fixação precoce reduziu a internação. A SIRS é comum, a SDRA é rara, e a mortalidade veio do traumatismo craniano.

Doenças de base. Osteogênese imperfeita com potencial de marcha: hastes (RUSH, BAILEY-DUBOW, FASSIER) para fraturas repetidas ou deformidade. Mielomeningocele e paralisia cerebral: imobilizar o mínimo, pela osteoporose e refratura.

Fechamento

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