Fraturas do rádio e da ulna distais na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 8 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, de Hennrikus e Bae, na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo. A edição não aparece impressa nas páginas enviadas; pela numeração (capítulo 8, páginas 385 a 466) e pela bibliografia, trata-se muito provavelmente da 9ª edição.

O punho da criança cai quase todo ano no TARO e no TEOT, e a banca gira em poucos blocos: a rotação que produz cada galho verde (ápice volar com supinação, ápice dorsal com pronação) e a manobra que a desfaz; o periósteo (qual lado fica íntegro na baioneta e o que se interpõe na fratura irredutível); a fise distal do rádio (SALTER-HARRIS II, THURSTON-HOLLAND, a redução que não se força depois de 7 dias); as complicações (a perda de redução e a consolidação viciosa); o Galeazzi da criança, que, ao contrário do adulto, é tratado sem cirurgia; e a lesão fisária por estresse da ginasta. Por baixo de tudo está uma ideia só: o rádio distal da criança tem uma fise muito ativa ao lado e um periósteo grosso em volta, e por isso remodela muito, reduz bem e quase nunca precisa de placa.

A fronteira com o capítulo vizinho (fraturas diafisárias do rádio e da ulna) é a diáfise: deformidade plástica, galho verde diafisário, refratura e haste intramedular elástica ficam lá. Aqui ficam a metáfise e a fise distais, o Galeazzi, a ulna distal e a fibrocartilagem triangular.

Epidemiologia e quem se machuca

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As fraturas do antebraço são as fraturas de ossos longos mais comuns da criança: incidência anual de cerca de 1,5 por 100 crianças e até 40% de todas as fraturas pediátricas. Dentro do antebraço, o rádio e a ulna distais são os mais acometidos, e a metáfise distal do rádio é o local de fratura mais comum do antebraço na criança e no adolescente. Os picos de incidência ocorrem no estirão de crescimento pré-adolescente, e o membro mais atingido é o não dominante, no sexo masculino.

Por que ali e por que nessa idade. Os estudos de carga sobre resistência mostram que, no estirão, o crescimento longitudinal anda mais rápido que a mineralização, e o osso fica temporariamente mais fraco. A fise distal do rádio faz a maior parte do crescimento do rádio e recebe cerca de 70% da carga do punho; a cortical da metáfise é fina e porosa. Por isso a fratura mais comum é a metafisária, seguida da fisária. O rádio quebra muito mais que a ulna, e a fratura da ulna distal costuma vir junto com a do rádio.

Os outros fatores que o capítulo lista:

• sexo: cerca de três vezes mais em meninos, provavelmente por comportamento e atividades de mais risco, embora a qualidade óssea preveja risco menor neles (salvo no início da puberdade); a participação crescente das meninas no esporte pode mudar a razão;
• estação: mais fraturas e mais graves no verão; num estudo galês, a incidência no inverno foi cerca da metade (5,9 contra 10,7 por 1.000 ao ano);
• risco individual: sobrepeso, equilíbrio postural ruim, frouxidão ligamentar e menor mineralização;
• esporte: esqui e snowboard, basquete, futebol, futebol americano, patins e hóquei; a munhequeira reduz a lesão no snowboard, sobretudo no iniciante e no equipamento alugado;
• tendência: a frequência está aumentando, pela menor densidade óssea, maior índice de massa corporal, atividades de mais risco e início mais precoce no esporte.

O mecanismo e a regra da rotação

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O mecanismo habitual é a queda com a mão estendida. Com o punho em extensão no momento da carga, a face volar do antebraço distal falha por tensão e a dorsal por compressão: o fragmento distal vai para dorsal e a angulação tem ápice volar (figura 8-1). Ao contrário, a carga axial com o punho fletido leva o fragmento distal para volar, com ápice dorsal (figura 8-2). Golpe direto também fratura e desvia. Além da angulação, há rotação, conforme a posição do antebraço e as forças de torção na queda.

O espectro depende da energia: do toro sem desvio, típico da criança pequena com queda mínima, até a fratura com desvio dorsal e ápice volar, mais comum na criança maior com trauma de mais energia; o desvio pode chegar ao encurtamento com aposição em baioneta, e há fraturas articulares do tipo adulto. Quedas de altura podem associar o rádio distal a uma fratura mais proximal do antebraço ou do cotovelo, o "cotovelo flutuante", de mais energia, com mais risco de lesão neurovascular e de síndrome compartimental (figura 8-3).

A rotação de cada ápice

Para o galho verde, o capítulo amarra cada ápice a uma rotação e daí tira a manobra:

A lógica é desfazer a rotação que produziu a fratura. A mesma regra reaparece no Galeazzi (ápice volar com a ulna luxada para volar reduz em pronação) e no gesso, que é moldado em três pontos conforme o padrão (figura 8-28): no ápice volar, os pontos proximal e distal ficam na face dorsal e o ponto médio na face volar, logo acima do foco; no ápice dorsal, o contrário.

A posição do gesso depois da redução é controversa. A justificativa da pronação é corrigir a deformidade em supinação do ápice volar; POLLEN achava o braquiorradial uma força deformante em pronação, relaxado em supinação (figura 8-61), e defendia a supinação para todos; KASSER, leve supinação; outros, posição neutra, pelo espaço interósseo; GUPTA e DANIELSSON encontraram resultado melhor em supinação no galho verde metafisário, mas BOYER, em 109 fraturas do terço distal, não viu diferença entre neutro, supinação e pronação.

Toro, galho verde, completa e baioneta: o periósteo decide

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O capítulo classifica as fraturas do rádio e da ulna distais pelo padrão, pelo tipo de fratura associada da ulna e pela direção do desvio, da angulação e da rotação, e depois pela relação com a fise. As fisárias seguem SALTER-HARRIS (próxima seção). As metafisárias são diferentes das do adulto por causa do periósteo grosso em volta de uma cortical fina, e se dividem em três padrões biomecânicos (figura 8-17), com boa concordância entre observadores:

A fratura da ulna associada pode estar na metáfise, na fise ou no estiloide, completa ou incompleta. O rádio distal também pode vir com fratura mais proximal do antebraço, Monteggia, supracondiliana do úmero (o cotovelo flutuante da criança, instável e com mais risco de consolidação viciosa e de síndrome compartimental) ou fratura do carpo.

O periósteo na baioneta e o que se interpõe

Na fratura completa desviada, o periósteo do lado para onde o fragmento distal foi fica íntegro e o do lado oposto se rompe, e a ponta do fragmento proximal sai pelo rasgo:

• baioneta dorsal (o padrão comum, ápice volar): o periósteo dorsal fica íntegro e o volar se rompe (figura 8-9);
• baioneta volar ou reversa (ápice dorsal): o periósteo volar fica íntegro e o dorsal se rompe; a ponta distal do fragmento proximal com frequência atravessa os tendões extensores como uma casa de botão, e os extensores ficam afastados para os lados do fragmento (figura 8-2).

A manga íntegra é a aliada da redução: funciona como banda de tensão. É por isso que a tração pura falha na baioneta e que a manobra começa pela hiperextensão (próxima seção sobre a redução). Quando a fratura não reduz, o tecido interposto vem do lado roto:

Na via volar, o pronador quadrado é levantado da borda radial para a ulnar e só então aparece o periósteo volar, que é o interposto mais frequente; ele é retirado da fise com cuidado. No descolamento fisário irredutível, a exposição é feita pelo lado do periósteo rompido: volar na fratura com desvio dorsal. A redução fechada raramente falha sem interposição; várias tentativas numa baioneta podem produzir edema que a impede, e, se a criança já não tem idade para remodelar a baioneta, a redução aberta é a conduta.

A fise distal do rádio: SALTER-HARRIS e THURSTON-HOLLAND

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As fraturas fisárias seguem a classificação de SALTER-HARRIS, e a maioria é tipo II. No padrão comum, de ápice volar, a epífise e o fragmento metafisário dorsal de THURSTON-HOLLAND vão para dorsal, como se vê no perfil (figura 8-12); o tipo I também costuma desviar para dorsal. O desvio volar dos tipos I e II é menos comum (figura 8-13, com um fragmento metafisário volar grande).

O tipo I sem desvio pode ter como único sinal o deslocamento do coxim gorduroso do pronador quadrado (hemorragia subperiosteal que empurra a gordura para volar; figura 8-14), a ultrassonografia ou a dor à palpação da fise; o coxim gorduroso do escafoide sugere fratura do escafoide (figura 8-15). Duas semanas depois, a neoformação periosteal confirma a fratura.

O tipo III é raro e decorre de compressão, cisalhamento ou avulsão da origem radial dos ligamentos radiocárpicos volares (figura 8-16). As fraturas equivalentes à triplanar (tipos II e III em planos diferentes) também são raras. Tomografia pode ser necessária para definir o padrão e o desvio articular.

O tratamento do descolamento desviado tipos I e II é a redução fechada atraumática (sedação consciente, analgesia ou, raramente, anestesia), por tração suave e flexão da epífise, do carpo e da mão sobre a metáfise, usando o periósteo dorsal íntegro como banda de tensão (figura 8-32). Ao contrário do adulto, a tração com dedeiras e pesos costuma atrapalhar; as dedeiras servem para apoiar o membro com pouco peso. O gesso faz três pontos sobre o rádio distal e segue o contorno do antebraço; o molde dorsal distal não pode ser fundo e distal a ponto de bloquear as veias dorsais da mão.

Anatomia que explica as regras

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Ossificação e crescimento

A epífise distal do rádio aparece entre 0,5 e 2,3 anos nos meninos e 0,4 e 1,7 ano nas meninas; começa transversa e logo fica triangular, e o estiloide radial se alonga com a maturidade (figura 8-18). O centro secundário da ulna distal aparece por volta dos 7 anos; o estiloide ulnar surge com o estirão. A fise distal da ulna fecha em média aos 16 anos nas meninas e 17 nos meninos, e a do rádio cerca de 6 meses depois.

As fises distais do rádio e da ulna fazem cerca de 75% a 80% do crescimento do antebraço e 40% do crescimento do membro superior. É esse motor de crescimento ao lado da fratura que explica a remodelação.

Punho, radioulnar distal e fibrocartilagem triangular

O rádio distal tem três concavidades: as fossas do escafoide e do semilunar e a incisura sigmoide para a cabeça da ulna. Os ligamentos volares são os estabilizadores principais do radiocarpo: colateral radial, radioescafocapitato, radiossemilunopiramidal (radiossemilunar longo) e radioescafossemilunar (radiossemilunar curto); os dorsais (radioescafoide e radiopiramidal) importam menos. O punho normal faz 120 graus de flexão e extensão, 50 graus de desvio radial e ulnar e 150 graus de rotação do antebraço.

O complexo da fibrocartilagem triangular é o estabilizador principal das articulações ulnocárpica e radioulnar distal. Sai da incisura sigmoide do rádio, cruza a radioulnar distal e se insere na base do estiloide da ulna; segue para distal como ulnossemilunar, ulnopiramidal e colateral ulnar até o carpo ulnar e a base do quinto metacarpo; o centro é o disco articular (figura 8-19). Os ligamentos ulnocárpicos volares (o ligamento em V) são estabilizadores importantes.

A incisura sigmoide, côncava, não casa perfeitamente com a cabeça da ulna, convexa e assimétrica, e permite alguma translação na rotação. A radioulnar distal é mais estável nos extremos da rotação. Em pronação, a estabilidade depende da tensão na margem volar da fibrocartilagem e da compressão entre ulna e rádio; romper a margem volar deixa a ulna escapar para dorsal em pronação. Em supinação, o inverso (figura 8-23). A membrana interóssea liga rádio e ulna na diáfise, correndo obliquamente do rádio proximal para a ulna distal, mas não se insere no rádio distal; para MOORE, a lesão da fibrocartilagem e da membrana explica o encurtamento progressivo do rádio no Galeazzi.

Variância ulnar

É a relação de comprimento entre rádio e ulna no punho: iguais, neutra; ulna mais longa, positiva; mais curta, negativa, medida em milímetros. No adulto, mede-se entre os cantos articulares; na criança, a técnica de HAFNER mede de metáfise a metáfise, para fugir do tamanho e da forma variáveis da epífise (figura 8-21). A medida não depende do comprimento do estiloide, mas depende da posição do antebraço: a radiografia é padronizada com ombro abduzido 90 graus, cotovelo fletido 90 graus e antebraço em rotação neutra (figura 8-22).

Normalmente o radiocarpo recebe cerca de 80% da carga axial do punho e o ulnocarpo 20%; 2,5 mm de variância positiva dobram a carga ulnocárpica. A variância positiva se associa a lesões da fibrocartilagem; a negativa, à doença de KIENBÖCK. É a base para entender o que acontece quando uma das fises para.

Exame, nervos e imagem

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A criança chega com dor, edema e deformidade do antebraço distal (figura 8-9). O toro sem desvio dói pouco e às vezes só é levado ao médico dias depois; muitas fisárias sem desvio só têm dor à palpação da fise. No desvio dorsal com ápice volar, a deformidade em extensão é evidente. A pele é inspecionada atrás de feridas e fratura exposta, e o membro inteiro é examinado: 3% a 13% das fraturas do rádio distal têm outra fratura ipsilateral (carpo, antebraço, cotovelo), e a presença dela indica trauma mais grave. As lesões associadas são bem menos frequentes no esqueleto imaturo que no maduro.

O exame neurológico antes de tudo

Mesmo com dor e ansiedade, o exame motor e sensitivo do radial, do mediano e do ulnar é obrigatório antes de tratar. Um estudo prospectivo encontrou 8% de lesão nervosa nas fraturas do rádio distal da criança; o mediano é o mais acometido.

• Mediano: abdutor curto do polegar (intrínseco) e flexor longo do polegar (extrínseco).
• Ulnar: primeiro interósseo dorsal e abdutor do dedo mínimo (intrínsecos) e flexor profundo do dedo mínimo (extrínseco).
• Radial: extensores comuns (extensão das metacarpofalângicas) e extensor longo do polegar.
• Sensibilidade: tato leve e discriminação de dois pontos (normal abaixo de 5 mm, pouco confiável abaixo de 5 a 7 anos); o teste com agulha só assusta e deve ser evitado.

Os mecanismos da neuropatia do mediano são a contusão no desvio, a pressão ou tração do fragmento não reduzido (a figura 8-7 mostra o nervo preso entre a metáfise e a fratura fisária desviada para dorsal, com o ligamento transverso do carpo tenso e o hematoma) e a síndrome compartimental aguda. O ulnar tem mecanismos parecidos, inclusive o aprisionamento no foco. No Galeazzi foram descritas lesões do ulnar e do interósseo anterior, com recuperação espontânea. Mediano e ulnar se lesam menos nas metafisárias que nas fisárias.

Imagem

AP e perfil bastam na maioria; punho, antebraço e cotovelo inteiros no trauma de alta energia ou com suspeita de lesão ipsilateral. Tomografia e ressonância ficam para fratura articular e lesões do carpo (escafoide, gancho do hamato, instabilidade perilunar), mais comuns no adolescente maior. A ultrassonografia à beira do leito mostrou-se viável e precisa para fraturas sem desvio, útil quando a radiografia é normal e na criança pequena, de ossificação incompleta.

No adulto, a inclinação radial média é 22 graus no AP e a inclinação volar 11 graus no perfil. Na criança os valores variam com a maturidade: a inclinação radial costuma ser menor que 22 graus na criança mais nova, enquanto a volar é mais constante. O perfil ideal da superfície articular usa o raio inclinado 15 graus em sentido cefálico (figura 8-10). No Galeazzi, a fratura do rádio é óbvia, e o perfil verdadeiro é essencial para ver a ulna e decidir a manobra (figura 8-11).

Remodelação e o que se aceita

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O objetivo do tratamento é a consolidação dentro de parâmetros aceitáveis, para a função de longo prazo. Tudo é dominado pela remodelação, que depende de três fatores: 1. o crescimento que falta; 2. a proximidade da fise; 3. a relação da deformidade com o plano de movimento da articulação vizinha.

Fratura em criança muito nova, junto da fise distal do rádio, com angulação sagital, tem a maior capacidade de remodelação. A remodelação se faz por crescimento fisário assimétrico (figura 8-24, com correção anatômica em 5 meses). Os números que o capítulo junta:

• sagital: de 10 a 35 graus aceitos abaixo de 5 anos e de 10 a 25 graus abaixo de 10 anos; em geral, 10 a 30 graus sagitais, 10 a 15 graus radioulnares e até a baioneta completa remodelam na criança mais nova com pelo menos 2 anos de crescimento;
• frontal: a fratura tende a desviar para radial com ápice ulnar; remodela, mas menos; a maioria aceita 10 graus ou menos, porque mais que isso pode não remodelar e limitar a rotação;
• malrotação: não remodela;
• articular: degrau acima de 2 mm não se aceita.

Nos estudos de cadáver, mais de 20 graus de angulação do rádio ou da ulna reduziram a rotação do antebraço, e menos de 10 graus não alteraram; a consolidação viciosa do terço distal afeta menos a rotação que a do terço médio ou proximal, e a radioulnar afeta mais que a volar-dorsal. Excesso de angulação pode tirar rotação numa razão de 1 para 2 graus; a malrotação, de 1 para 1. O problema funcional é real quando o ombro não consegue compensar a perda de supinação.

Tratamento conservador: toro, galho verde, completa e gesso

Possível cobrança

A maioria das fraturas do rádio distal da criança é tratada sem cirurgia (sem redução ou com redução fechada e gesso). Indicações do conservador: toro, fraturas sem desvio, desviadas dentro do aceitável, desviadas inaceitáveis mas redutíveis, fisárias que chegam tarde e lesão fisária por estresse. Contraindicações relativas: fratura exposta, lesão neurovascular ou edema que impedem o gesso circular, fratura irredutível em alinhamento inaceitável, fratura instável que falhou à redução e desvio que não vai remodelar o suficiente.

Toro

Fratura de compressão, estável. DAVIDSON (201 crianças) e PLINT (87) compararam gesso e tala removível por 3 semanas: consolidação universal, e a tala teve função precoce melhor. WEST comparou gesso e enfaixamento macio, com o mesmo resultado; SYMONS e KHAN mostraram que tirar a tala ou o gesso macio em casa funciona e é o que as famílias preferem; o programa de padronização de Boston cortou gessos, radiografias e custos, com seguimento por telefone. Consolida em 3 a 4 semanas, sem sequelas. Método dos autores: tala removível por 3 semanas.

Fratura sem desvio ou com desvio mínimo

Gesso até a consolidação e o fim da dor. A estabilidade é difícil de julgar e há risco de desvio tardio (figura 8-26): radiografias seriadas nas primeiras 2 a 3 semanas. Consolida em 4 a 6 semanas. Nos menores de 10 anos com desvio mínimo, a tala também é opção (um ensaio com 96 crianças de 5 a 12 anos e menos de 15 graus não viu diferença). HOVE e BRUDVIK viram oito perdas acima de 15 a 20 graus em 88 crianças, todas remodeladas; AL-ANSARI, remodelação completa mesmo com 30 a 35 graus. CRAWFORD imobilizou sem reduzir 51 menores de 10 anos com fratura encurtada em baioneta, com remodelação e movimento completos.

Galho verde

Com deformidade inaceitável, redução fechada (com sedação consciente) pela regra da rotação, fluoroscopia e gesso com molde de três pontos. Gesso longo nas primeiras 4 semanas e consolidação em 6 na maioria; o gesso curto com bons índices é igualmente eficaz. Ao contrário do toro, os autores não usam enfaixamento macio no galho verde, que é bem mais instável. Método dos autores: redução e gesso axilopalmar quando a angulação passa de 10 graus, com a radioulnar distal reduzida pela rotação adequada, gesso longo com três pontos por 3 a 4 semanas, radiografias a cada 7 a 10 dias e gesso curto ou tala até 4 a 6 semanas. Completar a fratura é controverso: tira a banda de tensão do periósteo, mas aumenta a instabilidade e a consolidação viciosa.

Fratura completa desviada: a manobra

A redução fechada com gesso é o padrão. Com o periósteo dorsal grosso e íntegro, a tração longitudinal pura costuma ser insuficiente, sobretudo na baioneta, e pesos nas dedeiras podem atrapalhar por tensionar o periósteo dorsal. A sequência é (figura 8-27): 1. hiperextensão do fragmento distal, exagerando a deformidade (o polegar empurra o fragmento até quase 90 graus), o que relaxa a manga dorsal; 2. tração longitudinal com contratração, até recuperar o comprimento; 3. flexão do fragmento distal, corrigindo a translação e a angulação, com a correção rotacional; 4. fluoroscopia e gesso bem moldado.

Foi descrita também uma técnica com o membro inferior do cirurgião ajudando a redução da baioneta (LEAFR). No método dos autores, o gesso longo vai com cotovelo a 90 graus, punho em leve flexão palmar e rotação de estabilidade; três pontos no foco, borda ulnar reta, espaço interósseo e linha posterior do úmero retos: um "gesso em caixa", e não um "gesso em banana". Gesso aberto diante de qualquer sinal de compressão, elevação por 48 a 72 horas.

Gesso longo ou curto, e o índice do gesso

BOHM (102 crianças acima de 4 anos) e WEBB (103) randomizaram gesso curto e longo depois da redução: mesma taxa de perda de redução; com o curto, menos dias de escola perdidos e menos ajuda nas atividades diárias. Uma metanálise com mais de 300 crianças confirmou. Mais importante que o tamanho é o molde no foco: três pontos e molde interósseo.

O índice do gesso é a razão entre o diâmetro interno do gesso no perfil e no AP, no nível da fratura (figura 8-29A); 0,7 ou menos indica gesso bem moldado (CHESS: "o gesso do antebraço deve ser chato, não redondo"). Há também os índices de três pontos, de espaço, de acolchoamento e de CANTERBURY e o ângulo segundo metacarpo e rádio distal; o índice do gesso é o mais usado, e alguns preferem o de três pontos para prever o redesvio.

Perda de redução e consolidação viciosa

Cobrança confirmada · 2 questões

A perda de redução depois de redução fechada e gesso é comum: 20% a 30% (figura 8-30, com a perda lenta típica entre o 3º e o 10º dia), e a fratura completa perde mais que a incompleta. Por isso, na criança, instável é a fratura em que a redução fechada não se mantém, sem as classificações de estabilidade do adulto.

Fatores de risco que o capítulo reúne:

• gesso ruim, baioneta, idade acima de 10 anos;
• translação acima de 50% do diâmetro do rádio (para MANI, o preditor isolado mais confiável), apex volar acima de 30 graus;
• fratura isolada do rádio, rádio e ulna metafisários no mesmo nível, fratura associada da ulna distal;
• desvio inicial completo (52% de redesvio, PROCTOR, e 23% de remanipulação), translação residual acima de 10% no perfil (2,7 vezes mais perda, PRETELL), obliquidade acima de 30 graus (11,7 vezes, ALEMDAROĞLU);
• mesmo com gesso ideal, MILLER viu 30% de remanipulação nos de alto risco.

Prevenção e correção. Redução o mais perfeita possível, nenhuma malrotação aceita, gesso moldado, radiografia semanal nas primeiras 2 a 3 semanas. Até 2 a 3 semanas, a perda pode ser corrigida com cunha no gesso; os autores usam a cunha de abertura, porque a de fechamento belisca a pele, acumula algodão, encurta o gesso e reduz a estabilidade (WELLS corrigiu até 5 graus em 90% dos modelos). Os autores avisam às famílias que até 30% voltam para cunha, nova redução ou fio nas 3 primeiras semanas, e reduzem de novo qualquer perda acima de 10 graus, em geral com fio percutâneo (figura 8-49). A metanálise de gesso contra fixação imediata mostra resultado igual a longo prazo, com mais perda de redução no gesso e mais complicações de pino na fixação.

Consolidação viciosa. DE COURTIVRON encontrou 14% de consolidação viciosa inicial acima de 5 graus em 602 fraturas. Muitas surgem porque se decide não remanipular a fise depois de 7 dias ou porque a criança falta ao retorno. A maioria remodela com crescimento suficiente; observa-se por 6 a 12 meses. Sem remodelação, a extensão persistente da superfície articular arrisca instabilidade mediocárpica e artrose (embora um estudo recente questione se o alinhamento imperfeito leva mesmo à artrose sintomática); a correção é a osteotomia de abertura (dorsal ou volar) com enxerto ilíaco trapezoidal e placa ou fixador. A consolidação viciosa articular, com degrau acima de 2 mm, arrisca artrose; RM, TC e artroscopia ajudam, e a osteotomia intra-articular é arriscada e controversa. No Galeazzi, a consolidação viciosa do rádio subluxa a radioulnar distal; se a causa é o rádio, a reconstrução de partes moles da radioulnar sozinha falha.

Fise: a redução tardia e a parada do crescimento

Cobrança confirmada · 1 questão

Os descolamentos fisários costumam ficar estáveis depois da redução. Se a redução se perde depois de 7 dias, o capítulo manda desconfiar de nova manipulação: a remanipulação forçada aumenta o risco de parada iatrogênica do crescimento. A recomendação atual é a redução atraumática antes de 7 dias da lesão. Felizmente, a deformidade em extensão remodela com frequência se a criança tem mais de 2 anos de crescimento e a deformidade é menor que 20 graus, e até deformidades grandes remodelam no plano de movimento do punho. A tabela de contraindicações da cirurgia traz a "fise com mais de 5 dias depois da redução inicial que perdeu a redução" e a criança com mais de 2 anos de crescimento, fratura extra-articular e desvio menor que 20 graus no plano de movimento.

Parada do crescimento do rádio

Cerca de 4% a 5% das fraturas fisárias desviadas. CANNATA, com seguimento médio de 25,5 anos, viu diferença de 1 cm ou mais em 4,4% das fisárias do rádio e em 50% das da ulna; BAE e WATERS, 4% em 290 crianças. A causa é o trauma da cartilagem pelo desvio e pela compressão; não se sabe ainda a relação com o grau de desvio, o tipo ou a forma de redução. Depois de fratura metafisária, a parada é raríssima (cinco casos), provavelmente fraturas que chegam à fise, como o tipo I de PETERSON (figura 8-57), que deve ser acompanhado. DE PABLOS descreveu subcrescimento e sobrecrescimento (média de 3 mm, de menos 5 a mais 10 mm, máximo aos 9 a 12 anos), sem importância se não houver sintomas.

Com o rádio parado, a ulna cresce: incongruência da radioulnar distal, impacto ulnocarpal e lesão da fibrocartilagem (figura 8-55), desvio radial do punho, dor e estalido. A radiografia 6 a 12 meses depois detecta a parada cedo. A RM mapeia a barra:

• menos de 45% da fise: ressecção com interposição de gordura (figura 8-56);
• mais de 45%: a ressecção tende a falhar; a epifisiodese da ulna precoce evita o desequilíbrio;
• variância positiva sintomática: encurtamento da ulna (oblíquo ou em Z, mais distal na metáfise; o transverso tem mais pseudartrose), reparo da fibrocartilagem, epifisiodese da ulna se aberta; deformidade radial acentuada (inclinação radial menor que 11 graus no AP, critério dos autores) pede osteotomia do rádio; na parada completa muito precoce, alongar o rádio é melhor que encurtar a ulna.

Parada do crescimento da ulna

É frequente: 10% a 55% (GOLZ; 10% em 18 casos dele), 55% no equivalente de Galeazzi. A complicação mais comum da fratura fisária da ulna distal é a parada do crescimento, e não se sabe por que ela para mais que o rádio. Na criança pequena, o rádio continua crescendo, arqueia, a superfície articular se inclina para a ulna curta, a ulna perde a incisura sigmoide e entalha a metáfise do rádio, com dor e limitação da rotação (figura 8-59). A ressecção da barra na ulna geralmente falha; a epifisiodese do rádio evita a deformidade, em geral perto do fim do crescimento. Na deformidade estabelecida: hemiepifisiodese do rádio, osteotomia de cunha de fechamento do rádio, alongamento da ulna (figura 8-59B) e reconstrução da radioulnar distal, com parada completa da fise radial se ela ainda tiver muito crescimento.

O Galeazzi da criança

Cobrança confirmada · 2 questões

A carga axial no punho com a rotação extrema do antebraço (figura 8-5) produz a fratura do rádio distal com lesão da radioulnar distal: o "Galeazzi pediátrico". É raro, cerca de 3% das fraturas do rádio distal da criança. No adulto, o mecanismo é a queda com hiperpronação, com ruptura ligamentar e luxação dorsal da ulna. Na criança, há dois mecanismos:

O mecanismo fica mais claro quando a fratura do rádio é incompleta. Na completa, o rádio encurta e a mão desvia para radial. Na criança, a lesão envolve a ruptura dos ligamentos da radioulnar distal ou, mais comumente, a fratura da fise distal da ulna (figura 8-6, com periósteo interposto bloqueando a redução da fise ulnar). WILKINS e O'BRIEN dividiram o rádio em fratura incompleta ou completa e a ulna em luxação verdadeira (o Galeazzi verdadeiro) ou fratura fisária (o equivalente de Galeazzi); LETTS classificava pelo lado da ulna, volar ou dorsal. A clínica: dor, rotação limitada, flexão e extensão do punho limitadas, cabeça da ulna proeminente na luxação; a lesão neurovascular é rara. O perfil verdadeiro decide o sentido e a manobra; TC e RM raramente são necessárias.

Tratamento. Ao contrário do adulto ("fratura da necessidade"), o conservador é a primeira linha, porque a fratura do rádio costuma ser em galho verde e estável depois da redução. Fratura incompleta com luxação verdadeira ou fratura fisária da ulna: redução fechada, fluoroscopia dinâmica da radioulnar distal e gesso axilopalmar na rotação de estabilidade por 6 semanas. No equivalente com fratura completa do rádio, reduzem-se os dois ossos; a fise ulnar com desvio de menos de 10 graus remodela na criança pequena se a radioulnar estiver reduzida. Se o desvio é grande, a radioulnar não reduz ou a criança é velha para remodelar: redução aberta e fios lisos.

Cirurgia para o adolescente com fratura completa e desviada (comportamento de adulto) ou falha em obter ou manter a redução: via volar e placa de compressão (preferida à fixação intramedular ou aos fios cruzados), que quase sempre reduz a radioulnar (figura 8-48). Se ela não reduz, reavalia-se a redução do rádio e procura-se interposição de periósteo, extensor ulnar do carpo, extensor do dedo mínimo ou ligamentos, pela via ulnar ampliada ou de BOWERS (figura 8-47; na figura 8-46, a ulna saiu da cápsula como casa de botão, com fibrocartilagem e periósteo presos). Na fise ulnar irredutível, interpõem-se periósteo, extensores ou cápsula, e a redução aberta poupa a fise. Radioulnar redutível e instável: fio liso transverso da ulna ao rádio em supinação, retirado com 4 semanas, gesso até 6 semanas. A parada da fise ulnar depois do equivalente chega a 55%.

A ginasta: lesão fisária por estresse

Cobrança confirmada · 1 questão

A carga axial repetitiva no punho causa lesão fisária por estresse, quase sempre do rádio, sobretudo na ginástica de competição (também em luta, break dance e líderes de torcida). Predispõem o treino excessivo, a técnica ruim e a progressão rápida de nível. A dor é recorrente, ligada à atividade, difusa, na metáfise e na fise distal do rádio, reproduzida nos extremos de flexão e extensão e na extensão contra resistência, com dor à palpação da fise dorsal; pode haver edema fusiforme. Diagnóstico diferencial: ganglião, artrite inflamatória, lesão ligamentar ou da fibrocartilagem, tendinose, fratura do carpo e osteonecrose do escafoide (PREISER) ou do semilunar (KIENBÖCK).

A radiografia costuma diagnosticar: alargamento da fise, alterações císticas e escleróticas na face metafisária, bico da epífise e neoformação reativa (figura 8-4); nos casos avançados, fechamento precoce ou barra. No início a radiografia pode ser normal: cintilografia sensível e pouco específica; RM em geral diagnóstica.

Tratamento: repouso, gesso curto por algumas semanas se for o único jeito de tirar a carga, ou tala no colaborativo, até sumir a dor; retorno gradual em 3 a 6 meses, corrigindo técnica e treino. A grande preocupação é a parada do rádio, com crescimento excessivo da ulna, variância ulnar positiva, impacto ulnocarpal e lesão da fibrocartilagem; acompanhar os de alto risco com exame e radiografias. A parada por estresse é difusa, e a ressecção da barra quase nunca é possível: sem crescimento excessivo da ulna, epifisiodese distal da ulna; com crescimento excessivo e dor, encurtamento da ulna, avaliando e reparando a fibrocartilagem. O impacto ulnocarpal dói no desvio ulnar, na extensão e na compressão, e é comum também no hóquei de campo e no lacrosse.

Tratamento cirúrgico: quando e como

Fundamento

Indicações do capítulo: fratura exposta, irredutível, cotovelo flutuante, fratura articular desviada, adolescente com menos de 2 anos de crescimento com fratura irredutível ou que perdeu a redução, fratura com neuropatia do mediano e Galeazzi completo do adolescente. Contraindicações: criança com mais de 2 anos de crescimento, fratura extra-articular com desvio menor que 20 graus no plano de movimento; fise com mais de 5 dias que perdeu a redução. As fraturas irredutíveis vêm do periósteo ou do pronador quadrado presos.

Neuropatia, edema e cotovelo flutuante

Talvez a melhor indicação de fixação seja a fratura fisária desviada com neuropatia do mediano e grande edema volar (figura 8-34). O periósteo volar roto deixa o sangue dissecar os compartimentos volares e o túnel do carpo; um gesso apertado com molde volar sobe as pressões. O fio percutâneo permite curativo, tala ou gesso frouxos. Posições extremas, sobretudo a flexão excessiva do punho, mantêm a neuropatia e aumentam o risco de síndrome compartimental. No cotovelo flutuante (supracondiliana e rádio distal desviados), fixam-se as duas fraturas por via percutânea (figura 8-51).

Neuropatia por contusão ou tração costuma melhorar depois da redução (acompanhar o TINEL que avança). A do túnel do carpo só melhora com descompressão: depois de reduzir e fixar, medir as pressões volares e do túnel, esperando 20 minutos (GELBERMAN); acima de 40 mm Hg, ou diferença para a diastólica menor que 30 mm Hg, liberar já, pela incisão palmar na linha do quarto raio (cuidado com o arco palmar e o ulnar saindo do canal de GUYON), com zetaplastia do ligamento transverso do carpo, para evitar o arco de corda do mediano, e fasciotomia volar. Nervo bom antes e ruim depois da redução sugere aprisionamento e pode pedir exploração.

Fios, placas e fixador

• Fios lisos de pequeno diâmetro (0,045 ou 0,062 polegada), por pequena incisão sobre o estiloide radial, que protege o ramo sensitivo do radial e os extensores (ou técnica oscilante): do fragmento distal, cruzando o foco, até a cortical ulnar do proximal. Um fio muitas vezes basta (figura 8-36); o segundo pode ser paralelo ou cruzado, do canto dorsoulnar da epífise, entre o quarto e o quinto compartimentos, para a metáfise radial proximal (figura 8-38). Pode-se atravessar a fise ou ficar logo acima dela (sem prova de vantagem). Fios dobrados fora da pele, retirados no consultório com cerca de 4 semanas. O risco de parada vem mais da fratura que do fio liso por 3 a 4 semanas, que é "extremamente pequeno". Fios intrafocais servem de alavanca na baioneta irredutível (figura 8-39).
• Placa raramente antes da maturidade, pelo risco fisário; fica para o adolescente maduro ou perto disso, a articular, o politraumatizado, a cominuta, a refratura e a da junção metáfise-diáfise. Na criança menor, placas de 2,4 ou 2,7 mm ou duas de um terço de tubo; duas corticais distais podem bastar; poupar a fise. Via volar entre o flexor radial do carpo e a artéria radial ou pela bainha do flexor radial do carpo; pronador quadrado levantado da borda radial. Na placa bloqueada volar, cuidado com parafusos na radiocárpica e com a proeminência dorsal (ruptura tardia de extensores).
• Fratura exposta: cerca de 1% das metafisárias; irrigação e desbridamento no centro cirúrgico, fixação em geral com dois fios lisos, ferida não fechada primariamente, antibiótico; fixador externo se a lesão de partes moles for grave.
• Fixador externo raramente: lesão grave de partes moles, esmagamento, reimplante, cominução importante; em geral transarticular, com pinos no segundo metacarpo e na diáfise do rádio, pela "área nua" entre o primeiro e o segundo compartimentos, protegendo o ramo sensitivo do radial.

Fratura articular

SALTER-HARRIS III ou IV e triplanar desviadas exigem redução anatômica: o texto diz que mesmo desvio acima de 2 mm não se aceita, e o método dos autores opera acima de 1 mm. TC ou RM no planejamento; fixação intraepifisária, sem atravessar a fise quando possível; artroscopia com tração de 10 a 12 libras pelos dedos indicador e médio e portais 3-4 e 4-5 ajuda a reduzir e a colocar os fios (figura 8-44). Perto da maturidade, placa bloqueada volar como no adulto; fragmentos do estiloide e da faceta dorsal do semilunar podem pedir via dorsal ao lado do tubérculo de LISTER.

Ulna distal, estiloide e fibrocartilagem triangular

Possível cobrança

Mais de 50% das fraturas fisárias do rádio distal têm fratura da ulna associada, em geral do estiloide, mas também deformidade plástica, galho verde ou fratura completa da ulna distal. A fratura fisária isolada da ulna é rara. A avulsão do estiloide é uma avulsão epifisária, que representa o arrancamento da inserção ulnar da fibrocartilagem ou dos ligamentos ulnocárpicos, e raramente dá problema de crescimento.

Fratura fisária da ulna distal. Opções iguais às do rádio. Imobilização por 3 a 6 semanas; redução fechada se a translação passa de 50% ou a angulação de 20 graus. A ulna costuma reduzir junto com o rádio, pelos ligamentos da radioulnar e pela fibrocartilagem; se não reduz, há partes moles interpostas (periósteo, extensores, abdutor do dedo mínimo, flexores) e indica-se redução aberta, pelo lado da ruptura do periósteo (na fisária, oposto ao THURSTON-HOLLAND; na metafisária, oposto ao desvio), entre o extensor ulnar e o flexor ulnar do carpo ou entre o extensor do dedo mínimo e o extensor ulnar do carpo. Fixação com um fio liso oblíquo, dois fios com banda de tensão no maior (figura 8-45) ou placa no maduro, poupando a fise, com radioulnar conferida na cirurgia.

Fibrocartilagem triangular. As lesões periféricas traumáticas devem ser reparadas. A pseudartrose da base do estiloide muitas vezes indica lesão periférica; a pseudartrose sintomática é ressecada e a fibrocartilagem reinserida na base, com gesso axilopalmar por 4 semanas e antebraquiopalmar por mais 2. Sem pseudartrose, a artroscopia define a lesão.

A consolidação hipertrófica do estiloide funciona como uma falsa variância positiva e dá impacto ulnocarpal; a pseudartrose dá dor ulnar e pode vir com lesão da fibrocartilagem. Compressão do semilunar ou do piramidal contra a ulna reproduz a dor; estalido na compressão ou na rotação sugere lesão da fibrocartilagem ou condromalacia. O impacto ulnocarpal por desequilíbrio de crescimento se corrige com encurtamento da ulna (ou alongamento do rádio), epifisiodese da ulna se aberta, e osteotomia do rádio se a deformidade for acentuada (figura 8-60).

Outras complicações

Relevância clínica

• Pseudartrose: rara; na criança, sempre ligada a doença do osso ou da vascularização. Suspeitar de pseudartrose congênita ou neurofibromatose na criança pequena com pseudartrose depois de trauma banal, sobretudo da ulna isolada (figura 8-53), com osso distal fino, esclerótico e deformado; raramente consolida com imobilização e costuma pedir fíbula vascularizada (com transferência epifisária na criança muito nova). Também por isquemia (supracondiliana com oclusão da braquial, que consolidou depois da revascularização) e por osteomielite com perda óssea.
• Sinostose radioulnar: rara, depois de alta energia e fixação interna; um fio atravessando os dois ossos aumenta o risco. A ressecção raramente devolve todo o movimento; procurar malrotação associada.
• Refratura: rara no rádio distal, muito menos que na diáfise e que no adulto, porque o osso da criança remineraliza rápido depois da fratura. Ocorre com a retirada precoce da imobilização ou o retorno cedo ao risco: proteger até a consolidação clínica e radiográfica (cerca de 6 semanas), restringir até recuperar movimento e força (mais 1 a 6 semanas) e usar tala por mais tempo em esqui, snowboard e skate.
• Infecção: rara, ligada à fratura exposta ou à cirurgia. FEE descreveu gangrena gasosa em quatro crianças depois de pequenas feridas puntiformes ou lacerações tratadas só com limpeza local; três perderam o membro. Infecção superficial do pino: retirar o fio e dar antibiótico. Estudos retrospectivos mostram infecção de 2,5% a 4% nas expostas grau 1 tratadas sem cirurgia, comparável à do tratamento cirúrgico (2,5%), mas o padrão continua sendo o desbridamento no centro cirúrgico.
• Lesão do radial na exposição cirúrgica: MOORE descreveu 8% de lesão do nervo radial na exposição do rádio para fixação.

Controvérsias e o recado final

Fundamento

• Deformidade aceitável: depende da idade; a volar-dorsal é a que mais remodela, a radioulnar acentuada remodela menos e a malrotação não remodela. Um estudo prospectivo mostrou bons resultados de longo prazo, com menor custo, moldando o gesso sem sedação nas fraturas desviadas de pré-adolescentes.
• Completar o galho verde: tira a banda de tensão da cortical côncava, mas aumenta a instabilidade e a consolidação viciosa.
• Posição do gesso: pronação, supinação ou neutro, sem consenso; nos ensaios mais recentes, sem diferença.
• Gesso curto ou longo: CHESS (com índice de 0,7 ou menos), BOHM, WEBB e a metanálise mostram que o curto bem moldado equivale ao longo.
• Fixação imediata: cresceu, mas a metanálise mostra resultado de longo prazo igual ao do gesso. Indicações citadas: instabilidade e alto risco de perda de redução, edema que ameaça o feixe, cotovelo flutuante e até a preferência do cirurgião num consultório movimentado.
• Exposta grau 1 sem centro cirúrgico: protocolos retrospectivos (como o de IOBST) com limpeza no pronto-socorro, redução e antibiótico, sem desbridamento formal, deram infecção comparável; falta estudo prospectivo, e a gangrena gasosa é rara demais para aparecer nos números.

O recado do capítulo: perto das fises distais, o rádio e a ulna da criança remodelam muito, e a maioria das fraturas se trata sem cirurgia; o desafio do futuro é prever quais fraturas, pela alta taxa de perda de redução, se beneficiam de redução e fixação desde o início.