Fratura da fise distal do fêmur na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 26 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Ying Li, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.

A fratura da fise distal do fêmur é incomum, menos de 2% das lesões fisárias, mas é uma das que mais complicam: de 40% a 60% precisam de nova cirurgia, e numa metanálise de 564 fraturas 52% evoluíram com distúrbio do crescimento. Essa contradição, rara e perigosa, é o fio do capítulo e da banca. As questões giram em poucos blocos: qual tipo de SALTER-HARRIS é o mais comum, por que a força em varo ou valgo quebra a fise e não o ligamento, qual lesão vem junto (o cruzado anterior), a fise que mais cresce e a parada do crescimento, que aqui acontece mesmo nos tipos I e II.

Por que essa fise é diferente

Cobrança confirmada · 4 questões

A fise que mais cresce

A epífise distal do fêmur é a primeira a ossificar e já está presente ao nascimento, como um pequeno núcleo alinhado com o eixo da metáfise. Do nascimento à maturidade, a fise distal do fêmur responde por 70% do crescimento do fêmur e 37% do crescimento do membro inferior, num ritmo de 9 a 10 mm por ano, cerca de 1 cm. Ela fecha, em média, aos 14 anos nas meninas e 16 nos meninos, com grande variação (seção Ossification and Growth).

Esse é o primeiro motivo de tanta preocupação: uma parada aqui custa muito comprimento e muita angulação, porque é a fise que mais trabalha no membro.

A forma da fise: plana no bebê, ondulada depois

Ao nascer, a fise é plana, e por isso é a menos estável de todas as idades. Por volta dos 2 a 3 anos, ela ganha uma crista central e sulcos medial e lateral que a dividem em quatro quadrantes, encaixados nas saliências da metáfise. Essa geometria, junto com a área grande, resiste bem ao cisalhamento e à torção. O anel pericondral reforça a periferia, e os ligamentos do joelho também ajudam. Na adolescência, o anel pericondral afina, o que ajuda a explicar por que o adolescente fratura essa fise com trauma de menor energia (seção Physeal Anatomy e Fig. 26-10).

A mesma ondulação que estabiliza explica a parada do crescimento: o traço não corre limpo pela zona hipertrófica, ele sobe e desce entre as ondas e atinge a camada germinativa, e na redução as cristas da epífise ainda raspam nas projeções da metáfise. Por isso o capítulo recomenda reduzir com relaxamento muscular, tração, sem garrote apertando a musculatura e com poucas tentativas fechadas antes de abrir.

Fora da articulação e com irrigação rica

A fise distal do fêmur é totalmente extrassinovial: a cápsula e a sinovial se prendem na epífise, abaixo da fise, e a bolsa suprapatelar sobe pela frente da metáfise. Os colaterais, a cápsula posterior e os cruzados se inserem na epífise, abaixo da fise. A irrigação vem principalmente da artéria genicular média, ramo da poplítea, mas há uma rede rica de anastomoses, e a osteonecrose da epífise é excepcional, só quando ela é completamente desnudada (seções Soft Tissue Anatomy e Neurovascular Anatomy).

O mecanismo: o ligamento é mais forte que a fise

Cobrança confirmada · 2 questões

A maioria dessas fraturas vem de alta energia, trânsito ou esporte, em crianças maiores e adolescentes; entre 2 e 11 anos elas são menos frequentes. No adolescente, o mecanismo mais comum é estresse em varo ou valgo sobre o joelho, por golpe direto ou ao aterrissar de um salto, quase sempre somado a torção do joelho sobre o pé fixo. Num modelo animal, a fise resiste pior justamente à torção. Hiperextensão e hiperflexão deslocam a epífise no plano sagital (seção Biomechanics of Injury).

A razão é anatômica. Os ligamentos se inserem na epífise, abaixo da fise. Quando o joelho abre em valgo, o colateral esticado transmite a tração para a fise do lado medial, enquanto o lado lateral é comprimido. No esqueleto imaturo, o ligamento resiste mais à tração que a fise, então quem cede é a fise. No adulto, com a fise fechada, a mesma força rompe o colateral (Fig. 26-2). Do lado da tração rompem o periósteo, que pode ficar interposto, e o anel pericondral; o traço começa na zona hipertrófica e segue irregular pela fise.

Os tipos de SALTER-HARRIS

Cobrança confirmada · 2 questões

A classificação de SALTER-HARRIS é a mais usada e serve para descrever, planejar o tratamento e indicar o mecanismo. Mas, ao contrário de outras fises, ela não prevê bem o risco de parada no fêmur distal: todos os tipos podem parar (seção Classification e Fig. 26-4).

O tipo III do fim do crescimento lembra a fratura de TILLAUX do tornozelo: a parte central da fise começa a fechar antes da medial e da lateral. Já a chamada fratura triplanar do fêmur distal não é igual à do tornozelo, porque aqui a fise está totalmente aberta. A Fig. 26-4 ainda resume a energia e o risco de parada por tipo: tipo I com energia leve a moderada e risco baixo, II moderado, III a V com energia grande e risco alto, VI moderado e risco desconhecido.

As lesões que vêm junto

Cobrança confirmada · 2 questões

Ligamentos: o cruzado anterior aparece depois

Lesões viscerais acompanham cerca de 5% dos casos e outras lesões musculoesqueléticas, 10% a 15%; em trauma de alta energia, procurar fraturas de ossos longos, pelve e coluna. Mas a lesão ligamentar do joelho é a lesão musculoesquelética associada mais comum, com instabilidade em cerca de 8% a 37% (até 40% em outra passagem). O cruzado anterior é o mais rompido, sobretudo no SALTER-HARRIS III do côndilo femoral medial. Colaterais, cruzado posterior e meniscos são menos comuns (seções Injuries Associated e Ligamentous Injuries).

O detalhe que mais pega: a instabilidade costuma ser diagnosticada depois da consolidação, quando começa a reabilitação. Com a fratura instável e dolorosa, o exame ligamentar não é confiável. Por isso: checar os ligamentos quando a fratura estiver estável ou consolidada, ressonância em caso de dúvida, especialmente no tipo III, reparo de menisco periférico na própria cirurgia da fratura e reconstrução do cruzado só depois de recuperada a amplitude de movimento.

A artéria poplítea e o desvio anterior

A artéria poplítea corre colada à face posterior do fêmur distal, separada só por uma fina camada de gordura. Na hiperextensão, a epífise vai para a frente, e a ponta distal da metáfise é empurrada contra a artéria: estiramento com oclusão e espasmo são o mais comum, mas lesão da íntima e laceração também ocorrem. Lesão vascular é rara (cerca de 3%, junto com as fraturas expostas), mas o desvio anterior é o de maior risco neurovascular. A Fig. 26-4 resume: desvio anterior, risco vascular; posterior, risco nervoso; medial ou lateral, risco neurovascular; desvio maior que 50% do diâmetro da metáfise, mais complicações (seções Vascular Assessment e Neurovascular Anatomy).

A sequência no pé sem perfusão é objetiva:

1. Redução de emergência, no centro cirúrgico ou, se houver demora, redução grosseira e tala. Arteriografia não antes da redução. 2. Reduzir e fixar primeiro. Se a perfusão voltar, imobilizar com janelas e observar 24 horas, pelo risco de trombose tardia e síndrome compartimental. 3. Se a perfusão não voltar em 15 a 20 minutos, o tempo do espasmo, exploração vascular imediata. Fixar antes do reparo protege a sutura vascular. 4. Isquemia acima de 6 a 8 horas: fasciotomia dos quatro compartimentos da perna junto com o reparo.

A síndrome compartimental é rara (1,2% numa série) e tende a aparecer horas depois, sobretudo com fratura da tíbia associada ou vascularização comprometida.

O nervo fibular, por tração

O fibular comum é o nervo mais lesado, em cerca de 2% a 7% das fraturas desviadas, quase sempre por tração, sobretudo no desvio anteromedial: ele contorna a cabeça da fíbula e tem pouca folga. A maioria é neuropraxia que volta em 6 a 12 semanas. Usa-se órtese tornozelo-pé, e a eletroneuromiografia entra se o déficit persistir aos 3 meses. A secção em fratura exposta é reparada ou enxertada cedo. O tibial pode ser lesado pelo mesmo mecanismo da artéria, mas é raro (seções Motor and Sensory Testing e Peroneal Nerve Injury).

Diagnóstico e imagem

Relevância clínica

A fratura desviada é óbvia: dor, joelho torto, edema, equimose no ápice da deformidade, às vezes a pele franzida pela ponta da metáfise. A sem desvio é o problema: dor no joelho depois de torção ou pancada, muitas vezes com apoio e marcha dolorosa. O sinal mais confiável é a dor à palpação sobre a fise, medial ou lateral.

Na prática do capítulo: tipo I presumido é imobilizado por 1 a 2 semanas e reavaliado, ou investigado com ressonância; tomografia em todo tipo III e IV visto na radiografia, para definir o desvio e planejar a fixação. Num estudo com 315 adolescentes com trauma agudo do joelho, a ressonância achou fratura fisária do fêmur distal em 7 com radiografia normal.

O bebê: parto, maus-tratos e infecção

No recém-nascido, só o centro da epífise está ossificado, alinhado com a diáfise; qualquer desalinhamento desse núcleo deve levantar a suspeita. A separação pelo parto aparece com apresentação pélvica, macrossomia, parto vaginal difícil ou rápido, e até após cesariana. A ultrassonografia vê a epífise cartilaginosa e pode guiar a redução; a ressonância sob anestesia e a artrografia são alternativas. Lembrar de infecção no recém-nascido com membro doloroso ou imóvel.

Em lactentes e crianças pequenas, o pequeno fragmento periférico da metáfise, a fratura do canto ou lesão metafisária clássica, com alargamento da fise distal do fêmur, é patognomônico de maus-tratos (Fig. 26-1): examinar a pele, fazer o inventário esquelético e acionar a proteção à criança, qualquer que seja a história contada.

Fratura patológica

Doenças neuromusculares, contraturas e deficiência nutricional predispõem à separação da epífise com trauma mínimo, como uma torção ao mudar a criança da cama ou um alongamento na fisioterapia. A criança com paralisia cerebral que não anda tem osteopenia de desuso; a criança com espinha bífida que anda pode ter uma epifisiólise crônica sem perceber, pela sensibilidade alterada. Já houve fratura fisária durante manipulação sob anestesia de joelho rígido após fratura da espinha tibial.

Prognóstico: idade e desvio

Possível cobrança

O tamanho do desvio prevê complicações; a direção não, exceto pelo risco neurovascular. Desvio maior que 50% do diâmetro transverso da metáfise, ou maior que um terço da largura do osso em outras séries, fraturas sem contato entre os fragmentos e cominuição metafisária indicam mais complicações. Fraturas desviadas têm quatro vezes mais parada do crescimento que as sem desvio, e cada ano de crescimento restante aumenta em 24,5% a chance de várias cirurgias por deformidade ou discrepância.

Tratamento

Relevância clínica

Dois princípios: restaurar a anatomia sem lesar mais a fise e estabilizar na posição anatômica. Redução suave, com sedação ou anestesia geral e relaxamento muscular, com 90% de tração e 10% de manipulação. O lado côncavo, onde o periósteo está íntegro (do lado do fragmento de THURSTON HOLLAND no tipo II), é o que se manipula; o periósteo rasgado do lado convexo pode ficar interposto, alargar a fise e impedir a redução. O desvio anterior pode exigir decúbito ventral e alguma flexão do joelho.

Gesso só sem desvio

O gesso fica para a fratura realmente sem desvio, lembrando que ela pode ter desviado e voltado no momento do trauma: edema, equimose e lesão de pele grandes sugerem isso, e a tomografia ajuda. O gesso inguinopodálico perdeu a redução em 30% a 70% das séries (36% nas duas primeiras semanas num estudo de 82 pacientes); o pélvico-podálico baixou isso para cerca de 10%. Com gesso, radiografia em 5 a 7 dias. Fraturas com mais de 2 mm de desvio são reduzidas e fixadas.

A fixação conforme o tipo

Pinos que cruzam a fise devem ser lisos; um estudo não ligou os pinos lisos transfisários à parada, que acompanhou a gravidade da fratura. Na face medial da coxa há uma "zona segura" para a artéria femoral superficial, e abaixo dos 3 anos evitam-se pinos retrógrados saindo pela face medial da coxa. A fratura consolida em cerca de 4 semanas; os pinos saem no máximo em 4 semanas, porque mantê-los 30 dias ou mais aumentou a infecção do trajeto, com risco teórico de joelho séptico. Depois do gesso de 4 semanas, imobilizador ou órtese articulada, amplitude de movimento e carga; sem manipulação passiva forçada no início. A maioria anda sem muletas com cerca de 8 semanas.

Perda de redução e o limite de 10 dias

Se uma fratura em gesso perde a redução, volta-se logo ao centro cirúrgico, reduz-se e fixa-se. Manipular ou remanipular é razoável até 10 dias do trauma; depois disso a fise já consolidou, e a manipulação fechada lesa a fise ou fratura a diáfise (num modelo em ratos, o risco foi semelhante até o equivalente a 7 dias, e mudou depois de 10). Passado o prazo: na criança com mais de 2 anos de crescimento e tipo I ou II, pode ser mais prudente observar a remodelação; na mais velha, redução aberta, às vezes com epifisiodese contralateral; nos tipos III e IV atrasados, redução aberta o quanto antes.

A complicação principal: o distúrbio do crescimento

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O distúrbio do crescimento é a complicação mais comum: angulação quando a parada é parcial, encurtamento quando é completa, ou os dois. Na metanálise, 52% das fraturas evoluíram com distúrbio do crescimento: cerca de 36% no tipo I, 58% no tipo II, 49% no tipo III e 64% no tipo IV. É raro abaixo dos 2 anos; o risco maior é na criança com mais de 2 anos de crescimento pela frente. A cirurgia, sobretudo com fixação transfisária, também se associou a mais parada numa série (seção Growth Disturbance).

Como reconhecer: PARK-HARRIS e radiografia longa

O fêmur distal cresce cerca de 1 cm por ano, então a parada costuma aparecer até 6 meses após a consolidação, às vezes só com 12 a 18 meses; sinais sutis com 4 a 6 meses. As linhas de PARK-HARRIS se formam quando o crescimento desacelera e depois volta: a zona de calcificação provisória fica densa e vai ficando para trás na metáfise.

O autor pede radiografias em pé dos membros inferiores logo após o trauma e a cada 6 meses; a escanometria mede a discrepância, mas não mostra o eixo mecânico, e a tomografia irradia. A ressonância com sequência gradiente tridimensional com supressão de gordura mostra a ponte a partir de 2 meses; os parafusos são retirados antes, para não atrapalhar a imagem. O seguimento vai a 3, 6, 12 e às vezes 24 meses, e a cada 6 meses até a maturidade.

Para que lado entorta

A ponte costuma ficar onde a fise foi lesada. No tipo II, a parte da fise presa ao fragmento de THURSTON HOLLAND costuma ser poupada, e a parada atinge o lado oposto: espícula medial, parada lateral, valgo; espícula lateral, parada medial, varo (legendas das Figs. 26-6 e 26-7). Nos tipos III e IV, a ponte fica centrada onde o traço cruzou a fise.

Tratamento da ponte e da discrepância

Só 22% dos pacientes ficam com discrepância maior que 1,5 cm, porque muitos fraturam perto do fim do crescimento. Na parada completa, a discrepância final é estimada por métodos que não exigem medidas seriadas (PALEY, MENELAUS): epifisiodese femoral distal contralateral se a discrepância projetada passar de 2 a 2,5 cm na criança mais velha; acima de 2,5 cm, planeja-se o alongamento.

Rigidez e as outras complicações

Relevância clínica

A rigidez do joelho aparece em até um terço dos pacientes, por aderências intra-articulares, contratura da cápsula e dos músculos, sobretudo isquiotibiais e quadríceps. O tratamento começa com exercícios ativos e ativo-assistidos; gesso seriado e órteses dinâmicas ajudam alguns; a manipulação sob anestesia tem risco de fratura periarticular, e a liberação cirúrgica com movimento passivo contínuo é o mais confiável. A redução aberta parece predispor à rigidez, o que reforça a mobilização precoce após 4 semanas.

Fechamento

Fundamento

O capítulo termina com as controvérsias: a radiografia em estresse perdeu espaço para a ressonância, e o melhor exame avançado para a fratura desviada, tomografia ou ressonância, depende do que se quer ver. E com uma constatação honesta: mesmo com imagem e técnica modernas, cerca de metade dos pacientes ainda evolui com distúrbio do crescimento.