Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 23 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Julia S. Sanders e Wudbhav N. Sankar, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.
As fraturas da pelve são menos de 1% das fraturas da criança, mas até 5% das crianças internadas por trauma contuso em centros nível 1. A maioria é de baixa energia (avulsões e lesões estáveis do anel); as instáveis são raras e perigosas, sobretudo pelas lesões associadas. A banca cobra a classificação de TORODE e ZIEG, as avulsões e a trirradiada.
A pelve da criança
Fundamento
Mais plasticidade óssea, mais elasticidade das sacroilíacas e da sínfise, periósteo espesso, cartilagens estruturais (a trirradiada) e apófises que se arrancam. A pelve absorve mais energia antes de quebrar; uma só quebra do anel é comum, ao contrário da dupla quebra do adulto, e a deformidade plástica pode ser grande. Uma fratura pequena pode esconder trauma de alta energia.
Desenvolvimento. Ílio, ísquio e púbis se encontram na trirradiada, que fecha por volta dos 12 anos nas meninas e 14 nos meninos. Ísquio e púbis se fundem no ramo inferior aos 6 ou 7 anos (a sincondrose isquiopúbica, que pode simular fratura ou tumor; a hiperostose dolorosa por volta dos 7 anos é a doença de VAN NECK, autolimitada). Centros secundários: crista ilíaca (aparece 13 a 15, funde 15 a 17, base do RISSER), ísquio (15 a 17, funde por volta dos 19 a 25), espinha anterossuperior (13, funde por volta de 15), anteroinferior (14, funde 16). No acetábulo, o os acetabuli forma a parede anterior e a epífise acetabular parte do teto, ambos de 8 a 18 anos.
Lesões associadas e avaliação
Cobrança confirmada · 1 questão
Quarenta a 80% vêm de acidentes com veículos, sobretudo atropelamentos; o esporte responde por 4% a 11%, quase sempre avulsões. A hemorragia da pelve mata menos de 1% das crianças (3,4% no adulto): vasos mais contráteis e predomínio de compressão lateral, que abre pouco o anel. Ainda assim, a transfusão chega a 67% nas instáveis. De 58% a 87% têm lesão associada: outras fraturas em quase metade; traumatismo craniano (9% a 50%), a comorbidade que mais pesa e a principal causa de morte; toracoabdominais (14% a 33%), a segunda. Lacerações vaginais e retais 2% a 18%, uretra e bexiga 4% (hematúria até 50%), nervos menos de 3%. O toque retal sozinho não serve de triagem.
Imagem: AP da bacia no trauma; inlet (60 graus caudal) para desvio posterior; outlet (45 graus cefálico) para desvio superior; JUDET para o acetábulo; tomografia para sacro, sacroilíacas e acetábulo; ressonância em todas as fraturas do acetábulo da criança. Comparar o outro lado nas avulsões.
Classificação
Cobrança confirmada · 4 questões
| Tipo | Lesão |
|---|---|
| I | Avulsão |
| II | Asa do ilíaco (IIa apófise; IIb asa) |
| IIIA | Anel anterior simples, estável |
| IIIB | Anéis anterior e posterior, estável |
| IVa | Ramos superiores e inferiores bilaterais (straddle) |
| IVb | Ramos ou sínfise + posterior (sacroilíaca, asa do sacro) |
| IVc | Segmento instável entre anel anterior e acetábulo |
O IV tem mais morbidade e mortalidade, mas o IIIB, embora estável, tem mais transfusão, UTI e lesões associadas que o IIIA (Fig. 23-7). SILBER e FLYNN: pelve imatura (trirradiada aberta) foca nas lesões associadas e raramente opera; pelve madura (trirradiada fechada) é tratada como a do adulto: vale a maturidade, não a idade. Classificações do adulto: PENNAL (modificada por TILE e por BURGESS) e OTA/AO. Qualquer que seja a idade, anel muito deformado, lesão posterior desviada ou trirradiada desviada são instáveis.
Avulsões (tipo I)
Cobrança confirmada · 1 questão
Contração violenta de músculos que cruzam quadril e joelho, entre 11 e 17 anos. Futebol: anterossuperior (sartório) e anteroinferior (reto femoral); ginástica: isquiática (isquiotibiais ou adutores); corrida longa: apofisite da crista (oblíquos externos).
| Local | Frequência | Músculo |
|---|---|---|
| Espinha anteroinferior | 37% | Reto femoral |
| Tuberosidade isquiática | 31% | Isquiotibiais |
| Espinha anterossuperior | 25% | Sartório |
| Crista ilíaca | 6% | Oblíquos |
Tratamento quase sempre conservador: repouso, posição que relaxe o músculo, carga parcial por 2 semanas ou mais, retorno em 6 a 8 semanas. A anteroinferior tem 4,47 vezes mais dor crônica; 3% vão para cirurgia. A isquiática é a que mais gera incapacidade e pseudartrose (4 de 5 operadas numa série); fixar se desvio grande (acima de 1 a 2 cm; os autores, acima de 2 cm) ou sintomas persistentes, por via glútea protegendo o isquiático.
Asa, sacro, cóccix e anel estável (tipos II e III)
Possível cobrança
Asa do ilíaco: trauma direto, TRENDELENBURG doloroso; desvio pequeno pelos músculos e periósteo; sintomático. Sacro: frequentemente perdido na radiografia (3 na radiografia contra 9 na tomografia em 103 crianças); sintomático. Cóccix: radiografia lateral com quadris fletidos; resolve em 4 a 6 semanas. Estresse: adolescente corredor, ressonância, 4 a 6 semanas sem a atividade.
Tipo III: sintomáticos, carga protegida, retorno em 6 a 8 semanas. Fratura dos dois ramos do mesmo lado (18%): afastar bexiga. Sínfise: elasticidade normal; diferença acima de 1 cm com compressão = separação; 2,5 cm ou mais ou rotação acima de 15 graus = reduzir; abaixo de 2 cm, sintomático. Sacroilíaca: na criança, a separação muitas vezes passa pela "fise" do ilíaco junto da articulação; diagnóstico por tomografia; a fratura em crescente pode ser rotacionalmente instável.
Fraturas instáveis (tipo IV)
Possível cobrança
Cerca de 10% das fraturas da pelve, mais acima de 12 anos e com trirradiada fechada. Straddle (IVa): fragmento sobe pelo reto abdominal; afastar bexiga e uretra; cinta pélvica contraindicada (empurra o ilíaco para dentro); tratar como IIIB. Anterior e posterior: o mais perigoso, com hemorragia; reanimação primeiro; cinta ou lençol no adolescente quando abre o anel; embolização raramente, porque o sangramento costuma ser venoso.
A pelve não remodela a assimetria: SMITH mostrou sintomas em todos com mais de 1,1 cm de assimetria; HOLDEN indica reduzir desvios acima de 2 cm; os autores fixam o tipo IV desviado e as fraturas do anel com desvio acima de 1 cm e lesão anterior e posterior. Fixador externo anterior (pinos na crista ou supra-acetabulares), placa na sínfise, parafuso sacroilíaco (relatado a partir de 6 anos; corredor de S2 muitas vezes melhor que S1; retirado depois na criança) ou placa posterior.
Acetábulo
Possível cobrança
Dois a 17% das fraturas da pelve. Objetivos: articulação congruente e estável e trirradiada alinhada. Ressonância em todas, porque a parede posterior é cartilaginosa; lasca após luxação do quadril pede ressonância. Até 2 mm, sobretudo fora do teto: sem carga 6 a 8 semanas (gesso nas pequenas). Operar se instável, incongruente ou com trirradiada desalinhada, de preferência cedo. Vias: KOCHER-LANGENBECK posterior, ilioinguinal anterior; evitar laterais estendidas. Lesão da trirradiada é perdida em 47%.
BUCHOLZ: SH I e II da trirradiada, bom prognóstico; SH V (esmagamento), ponte medial e fechamento prematuro. Abaixo de 10 anos, o risco de displasia é alto; ressecar a ponte nessa idade. Fechamento prematuro em menos de 5% (0% a 11%). A displasia pós-traumática tem lateralização e retroversão (diferente da DDQ) e costuma exigir osteotomia de redirecionamento completa. O braço ilioisquiático pesa mais no crescimento.
Complicações
Relevância clínica
Os principais desfechos adversos são a consolidação viciosa do anel (discrepância, dor lombar e sacroilíaca, escoliose, assoalho pélvico e canal de parto, com pelvimetria antes da gravidez, embora o parto vaginal costume ser seguro) e o fechamento prematuro da trirradiada. Ossificação heterotópica, lesões geniturinárias, plexo lombossacral e trombose completam a lista. Pseudartrose e perda da redução são raras pela consolidação rápida.
Fechamento
Fundamento