Luxação do cotovelo, fratura do epicôndilo medial e pronação dolorosa na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 15 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (9ª edição), de Anthony Stans e Todd Milbrandt, na ordem em que as provas cobram o assunto. O capítulo junta três lesões que, na criança, andam lado a lado: a luxação do cotovelo (posterior na imensa maioria, com as raras anterior, medial, lateral, divergente e a translocação radioulnar), a fratura da apófise do epicôndilo medial, que acompanha metade das luxações, e a pronação dolorosa (o "cotovelo da babá"), que nem é luxação: é o ligamento anular preso na articulação radiocapitelar. A luxação de MONTEGGIA fica para o capítulo 11, o côndilo lateral para o 16 e o côndilo medial e o epicôndilo lateral para o 17.

A banca gira em poucos blocos. Na luxação: qual fratura vem junto (epicôndilo medial), qual nervo sofre mais (ulnar) e qual complicação fica (perda de movimento). Na pronação dolorosa: qual estrutura se desloca (ligamento anular), em que posição (pronação e extensão), em que idade (até 3 anos, recorrente até 2) e como a criança se apresenta. No epicôndilo medial: é o último núcleo do úmero distal a se fundir, e o encarceramento na articulação é a indicação cirúrgica que ninguém discute. A luxação congênita da cabeça do rádio também cai bastante, mas este capítulo só a cita como diagnóstico diferencial; os dados que a banca cobra dela (direção, tamanho da cabeça) não estão aqui.

O fio condutor do capítulo é anatômico: o epicôndilo medial é uma apófise de tração onde nasce o colateral ulnar, o principal estabilizador contra o valgo. A luxação posterior começa, para a maioria dos autores modernos, por um valgo que rompe esse ligamento ou arranca a apófise. Daí a associação das duas lesões, o fragmento que pode ficar dentro da articulação e o nervo ulnar logo atrás dele.

Luxação do cotovelo na criança: quem, quando e o que vem junto

Cobrança confirmada · 3 questões

A luxação do cotovelo é incomum na criança: na série clássica de HENRIKSON, só cerca de 3% das lesões do cotovelo no esqueleto imaturo eram luxações. A criança pequena costuma quebrar a região supracondiliana antes de luxar. O pico é na segunda década, por volta dos 13 e 14 anos, quando as fises começam a fechar. Entre 10 e 19 anos, a incidência calculada nos Estados Unidos foi de 6,87 por 100.000 pessoas por ano, com quase 2 meninos para cada menina; 44,5% acontecem no esporte (futebol americano e rúgbi, luta e basquete nos meninos; ginástica e patinação nas meninas).

Como se descreve a luxação

A luxação é nomeada pela posição da articulação radioulnar proximal em relação ao úmero distal: posterior, anterior, medial ou lateral. A posterior é de longe a mais comum e se divide em posterolateral (a mais frequente) e posteromedial. Raramente a radioulnar proximal se rompe e o rádio e a ulna divergem; mais raro ainda, eles trocam de lado (translocação, com o rádio medial e a ulna lateral). A luxação isolada da cabeça do rádio deve ser diferenciada da congênita, e a luxação isolada da ulna proximal não foi descrita em crianças.

As fraturas associadas

A regra do capítulo é que a luxação do cotovelo da criança raramente vem sozinha. Fraturas concomitantes ocorrem em mais da metade das luxações posteriores; avaliações recentes chegam a 78%, e na série de MURPHY (145 luxações pediátricas, a maior já publicada) 80% tinham fratura, 60% delas do epicôndilo medial. A ordem:

Vista do outro lado, a associação é a mesma: quase 60% das fraturas do epicôndilo medial nessa faixa etária vêm com luxação (a tabela 15-1 dá cerca de 50%, e as séries variam de 30% a 60%). Por isso, toda vez que houver fratura do epicôndilo medial, do coronoide ou do rádio proximal (especialmente colo muito desviado), é preciso testar a estabilidade do cotovelo; e toda vez que houver luxação, é preciso localizar o epicôndilo medial na radiografia de controle.

Pronação dolorosa (cotovelo da babá)

Cobrança confirmada · 7 questões

É a lesão de cotovelo mais comum na criança pequena e uma das mais cobradas. O nome técnico do capítulo é subluxação do ligamento anular (pulled elbow syndrome). Não é luxação nem subluxação verdadeira da cabeça do rádio: é o ligamento anular que escorrega parcialmente sobre a cabeça do rádio e fica preso na articulação radiocapitelar, às vezes rasgando a membrana subanular, a fina ligação do ligamento ao colo do rádio.

Quem tem

• Idade média de 2 a 3 anos; o mais novo descrito tinha 2 meses; rara depois dos 7 anos.
• Meninas em 60% a 65%; cotovelo esquerdo em cerca de 70%.
• A incidência real é desconhecida, porque muitos casos são reduzidos no consultório, pelos pais, ou se resolvem sozinhos.

Por que é da criança pequena: depois dos 5 anos, as inserções distais da membrana subanular e do ligamento anular no colo do rádio ficam fortes o bastante para não rasgar. A teoria antiga de que a cabeça do rádio seria "menor" que o colo na criança caiu: em cadáveres de lactentes, crianças e adultos, a razão entre os diâmetros da cabeça e do colo é a mesma. GRIFFIN sugeriu que a epífise não ossificada (antes dos 5 anos) é mais maleável; AMIR mostrou mais hipermobilidade articular nas crianças com pronação dolorosa e nos pais delas.

O mecanismo e a anatomia da pronação

A lesão vem da tração longitudinal com o cotovelo estendido e o antebraço pronado: levantar ou balançar a criança pelo antebraço, ou segurar a mão dela quando ela desce de repente de um degrau. A pronação importa por geometria: nessa posição, a borda lateral da cabeça do rádio voltada para a parte principal do ligamento é estreita e arredondada, e o ligamento passa; em supinação, a borda é larga e quadrada e segura o ligamento. MCRAE e FREEMAN mostraram que a pronação mantém o deslocamento. O ligamento desliza para proximal, sobre a cabeça, para dentro da radiocapitelar. Em lactentes de menos de 6 meses, NEWMAN descreveu o mecanismo ao rolar na cama com o braço estendido preso sob o corpo.

O quadro clínico

A história típica é a do puxão. A dor inicial passa rápido: a criança não parece sofrer, só não quer usar o braço, que fica junto ao corpo com o antebraço pronado. Pode haver um arco indolor e limitado de flexão e extensão, mas qualquer tentativa de supinar dói e encontra resistência. Não há derrame; há dor à palpação da cabeça do rádio e do ligamento anular, às vezes referida ao ombro ou ao dorso do punho. Nos passos-chave do tratamento, os autores descrevem o cotovelo mantido em extensão, sem deformidade visível, com dor na radiocapitelar.

A história clássica nem sempre existe: em algumas séries, 33% a 49% não tinham relato claro de tração. Sem tração testemunhada, fratura oculta e artrite séptica inicial precisam ser afastadas.

Imagem: quando pedir e o que se vê

Se a história de tração é confiável, a criança tem 5 anos ou menos e a clínica é típica, não é preciso radiografar antes de reduzir. História ou exame atípicos pedem radiografia antes da manobra, para não manipular uma fratura.

• A radiografia costuma ser normal. A linha radiocapitelar pode passar lateral ao centro do capítulo em até 25%, mas isso exige medida direta.
• O técnico pode reduzir sem querer: para o perfil, ele supina o antebraço. BRETLAND observou que, se a melhor imagem possível é uma oblíqua em pronação, o diagnóstico provável é pronação dolorosa.
• Ultrassonografia: aumento da área anecoica entre o capítulo e a cabeça do rádio. KOSUWON mediu cerca de 3,8 mm de distância radiocapitelar normal em pronação contra 7,2 mm na subluxação; diferença de 3 mm entre os lados sugere o diagnóstico (nem sempre confiável).
• RM raramente; útil quando se pensa em fratura ou infecção. Há relato de redução feita sob sedação dentro do aparelho.

Redução: hiperpronação primeiro

Praticamente todas as subluxações reduzem fechadas. A manobra tradicional é a supinação (com o cotovelo fletido para alguns, estendido para outros), com o polegar sobre a cabeça do rádio sentindo o estalo. Nos últimos anos ganhou força a hiperpronação: MACIAS teve 98% (40 de 41) de sucesso com hiperpronação contra 86% (38 de 44) com supinação, com menos tentativas e eficácia quando a supinação falhou, e mais de um ensaio randomizado prospectivo concordou.

O roteiro dos autores:

• explicar aos pais que haverá uma dor breve seguida de alívio; criança no colo;
• hiperpronar o antebraço com o cotovelo estendido, polegar na face lateral do cotovelo; pequenos movimentos de pronação e supinação nessa posição ajudam; sente-se ou ouve-se um clique;
• sem melhora em 10 minutos, fazer a alternativa: supinação com flexão do cotovelo (figura 15-47).

Se a criança não volta a usar o braço: com mais de 12 a 24 horas de evolução, uma sinovite leve pode atrasar a melhora. Confirma-se o diagnóstico (radiografia, se ainda não feita, e reexame do membro todo); radiografia normal com flexão completa e prono-supinação livre garante que o ligamento voltou, e reavalia-se em 5 a 10 dias.

Depois da redução e recidivas

No primeiro episódio, se a criança está confortável e usando o braço, não é preciso imobilizar (TAHA viu menos recidiva em 10 dias com tala em flexão e supinação por 2 dias; SALTER e ZALTZ usavam tipoia para evitar novo puxão). O essencial é orientar os pais: levantar a criança pelas axilas e evitar brincadeiras que puxem o braço. Como a recidiva é frequente mesmo com pais cuidadosos, vale ensinar a redução em casa.

• Recidiva: de 5% a 39%; maior risco até 2 anos. Responde à mesma manobra e cessa por volta dos 4 a 5 anos, quando o ligamento se firma. Não deixa sequela.
• Recidiva que prejudica a vida da criança: gesso axilopalmar em supinação ou neutro por 2 a 3 semanas.
• Cirurgia quase nunca: só na subluxação crônica, irredutível e sintomática, com secção parcial do ligamento anular. Mesmo sem tratamento, quase todas reduzem sozinhas, sem sequela descrita.

O epicôndilo medial: anatomia, ossificação e estabilidade

Cobrança confirmada · 5 questões

Estabilizadores do cotovelo

A estabilidade do cotovelo vem pouco dos músculos (ao contrário do ombro) e muito das restrições estáticas, ósseas e ligamentares. O coronoide e o olécrano formam um semicírculo de cerca de 180 graus que abraça a tróclea, um encaixe em dobradiça bem contido; a cabeça do rádio, côncava, encaixa no capítulo, convexo. A ulnoumeral resiste à translação medial, lateral e longitudinal; a radiocapitelar, à compressão axial.

• Lateral: o ligamento anular, preso à ulna proximal e em volta do colo do rádio, e o complexo colateral lateral, do epicôndilo lateral até o anular e a face lateral da ulna. Resistem ao varo e estabilizam a radiocapitelar e a radioulnar proximal.
• Medial: o colateral ulnar (medial), principal restrição ligamentar ao valgo, nasce na face inferior do epicôndilo medial. Tem feixe anterior (o mais importante, para WOODS e TULLOS), posterior (em leque, até o olécrano) e transverso (pouca função). O feixe anterior tem fibras tensas em extensão e outras em flexão (figura 15-4).
• Posições: flexão e supinação são as posições de estabilidade; extensão e pronação, de instabilidade relativa (figura 15-7).

A apófise e o que nasce nela

O epicôndilo medial é uma apófise de tração: as forças na fise dele são de tensão, e não de compressão como nas fises condilares. Ele nasce na face posterior da metáfise medial do úmero distal. Na parte anterior da apófise nasce, superficialmente, a massa flexora-pronadora (flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, flexor superficial dos dedos, palmar longo e parte do pronador redondo); parte do flexor ulnar do carpo nasce também atrás. Mais fundo nasce o colateral ulnar, cuja origem fica fora da cápsula (figura 15-6). Nas crianças pequenas, parte da cápsula chega à linha da fise do epicôndilo; nas maiores e nos adolescentes, à medida que o epicôndilo migra para proximal, a cápsula se prende só à crista medial da tróclea.

Essa anatomia tem duas consequências que voltam ao longo do capítulo. Uma avulsão muscular pura na criança maior pode deixar a cápsula e parte do complexo ligamentar presos à tróclea, com o cotovelo relativamente estável; já a avulsão pelo colateral ulnar costuma deixar o cotovelo instável. E a lesão do epicôndilo é em boa parte extra-articular: pode não dar derrame nem sinal do coxim gorduroso.

A ossificação

O núcleo começa a ossificar entre 4 e 6 anos, como um pequeno núcleo oval excêntrico, e funde-se por volta dos 15 anos, o que faz dele o último centro secundário a se fundir com a metáfise do úmero distal. Ao amadurecer, desenvolve margens escleróticas paralelas dos dois lados da fise. Três armadilhas de imagem (figura 15-5):

• a ossificação pode ser irregular e parecer fragmentada, e ser lida como fratura;
• por ser posterior, num AP levemente oblíquo o núcleo se esconde atrás da metáfise;
• no AP, a linha de sobreposição da metáfise pode simular um traço (pseudofratura).

A regra prática que fecha o raciocínio está no quadro de armadilhas: toda criança com mais de 5 anos tem o núcleo do epicôndilo medial, e ele precisa ser visto no lugar depois de reduzir uma luxação.

Nervos e artéria na luxação

Cobrança confirmada · 3 questões

Na luxação posterolateral, a face medial do úmero distal sai entre o pronador redondo (atrás) e o braquial (na frente); o braquial, com pouco tendão distal, rompe fácil, e a rotura da cápsula anterior fica no mesmo lugar. O nervo mediano e a artéria braquial passam a correr diretamente sobre o úmero distal, no subcutâneo, presos pelo lacerto fibroso (figura 15-9). O ulnar fica em risco atrás do epicôndilo medial.

Qual nervo, com que frequência

Nas séries somadas de 317 luxações, 10% tiveram sintomas neurológicos depois da redução: 21 do ulnar isolado, 7 do mediano isolado e 4 dos dois.

• Ulnar: o mais lesado. Quase sempre neuropraxia por estiramento, que regride; às vezes preso ou tracionado pelo epicôndilo desviado. Na redução aberta das fraturas-luxações deve ser identificado e protegido; transposição se houver instabilidade do nervo ou contato com o parafuso.
• Radial: muito raro. WATSON-JONES descreveu dois casos, e os sintomas regrediram rapidamente após a redução; RASOOL relatou um terceiro.
• Mediano: o mais grave. Cerca de 3% das luxações, mais entre 5 e 12 anos; pode ser lesado diretamente ou encarcerado na articulação, aparecer tarde ou depois de uma redução espontânea.

O mediano encarcerado

FOURRIER descreveu três tipos (figura 15-21), e AL-QATTAN acrescentou um quarto:

No tipo 1, a tróclea funciona como um gancho: se o desvio lateral do rádio e da ulna não é corrigido antes da redução, o nervo é puxado para dentro. HALLETT mostrou em cadáver que pronar com o cotovelo hiperestendido joga o mediano para trás. Se o nervo ficou preso por bastante tempo, aparece o sinal de MATEV: uma depressão na face posterior da crista epicondilar medial, com duas linhas escleróticas paralelas ao trajeto do nervo, que some depois da descompressão.

Quando suspeitar: piora do mediano depois da redução, redução incongruente, dor intensa e resistência no arco de flexão e extensão, disestesia dolorosa com o movimento. Para RAO e CRAWFORD, fratura do epicôndilo medial com disfunção importante do mediano é indicação absoluta de explorar o nervo; a RM ajuda a ver o trajeto.

A artéria braquial

A lesão arterial é incomum na luxação posterior da criança: 8 em 317 (3%). LOUIS mostrou que a luxação rompe de forma constante a anastomose entre a colateral ulnar inferior e a recorrente ulnar anterior; se o tronco da braquial também for lesado, falta circulação colateral. A conduta:

• comprometimento vascular na chegada: redução urgente, que em geral devolve os vasos ao lugar, e reavaliação; normalizado, observação seriada;
• comprometimento que persiste depois da redução: exploração de urgência e reparo;
• luxação exposta: alta incidência de lesão arterial; cirurgia para lavar, desbridar e avaliar a braquial;
• mão quente com bom enchimento capilar ou Doppler no punho não garantem artéria íntegra;
• arteriografia em geral desnecessária (a lesão está no local da luxação); se precisar de imagem, ultrassonografia vascular;
• lesão confirmada: reparo direto ou enxerto venoso, não ligadura (claudicação, intolerância ao frio, até amputação tardia).

Mecanismo e exame da luxação posterior

Cobrança confirmada · 4 questões

Duas teorias para o mesmo resultado

O'DRISCOLL propôs que a maioria das luxações posteriores começa pela rotura dos ligamentos laterais e progride pela cápsula anterior até os ligamentos mediais, a última etapa. O capítulo aceita essa sequência para a rara luxação posteromedial, mas lembra que estudos clínicos e de RM mostram lesão do colateral medial mais frequente que a do lateral, o que levou a uma teoria concorrente: a luxação posterior e posterolateral começa por um valgo que rompe o colateral medial ou arranca a apófise do epicôndilo; o rádio e a ulna desviam para lateral, o coronoide se desencaixa e o antebraço gira usando o tendão do bíceps como eixo; com abdução, extensão e rotação externa do antebraço e rotura das partes moles anteriores, completa-se a luxação (figura 15-8). Por outro lado, MCKEE achou lesão do complexo colateral lateral em todos os 62 cotovelos operados de adultos e adolescentes com luxação.

O exame

A luxação posterior deve ser diferenciada da supracondiliana em extensão e das fraturas fisárias do úmero distal: em todas, o cotovelo fica semifletido e o inchaço pode ser grande. Na luxação, o edema inicial costuma ser menor que na supracondiliana tipo III, não há crepitação, o antebraço parece encurtado, a superfície articular do úmero é palpável como uma saliência romba mais distal, e a ponta do olécrano sobe e vai para trás, desfazendo o triângulo com os epicôndilos. A pele pode ficar com uma covinha sobre a fossa do olécrano, e na posterolateral a cabeça do rádio é palpável no subcutâneo.

Na radiografia, o AP mostra mais sobreposição do úmero sobre o rádio e a ulna e, na posterolateral, valgo aumentado; no perfil, o coronoide fica atrás dos côndilos. Depois da redução, procura-se: congruência, fragmentos osteocondrais presos na articulação e o epicôndilo medial no lugar. Na criança pequena, radiografia do cotovelo normal ajuda a confirmar se o núcleo deveria estar presente. Redução incongruente ou fragmento visível pedem tomografia ou RM.

Redução e cuidados depois da redução

Cobrança confirmada · 1 questão

Toda luxação aguda é reduzida logo, sob sedação ou anestesia adequadas: o inchaço progressivo piora tudo, e ROYLE mostrou melhores resultados quando a redução não atrasou. A analgesia não é só humanitária: com relaxamento, a redução sai com menos força e menos risco de fratura iatrogênica (colo do rádio, coronoide).

O que toda técnica faz

Antes das forças principais, o antebraço é hipersupinado para soltar o coronoide e a cabeça do rádio de trás do úmero e tirar tensão do bíceps. Depois:

• força ao longo do eixo do úmero, para vencer bíceps e braquial na frente e tríceps atrás;
• correção do desvio medial ou lateral antes de trazer o antebraço para a frente (protege o mediano);
• passagem do rádio e da ulna de trás para a frente, e flexão do cotovelo para estabilizar.

Vários autores condenam a hiperextensão antes de reduzir. LOOMIS mostrou que, com o coronoide travado atrás do úmero, estender o cotovelo multiplica até cinco vezes a força sobre os músculos anteriores; o braquial pode se romper e as estruturas da fossa antecubital sofrem. A hiperextensão, sobretudo com pronação, também favorece o encarceramento do mediano. Com o cotovelo fletido, a força sobre os músculos é igual à de tração.

Empurrar ou tracionar: a escolha pela idade

Em qualquer técnica, o antebraço fica supinado, a estabilidade é testada (radioscopia ajuda a ver a congruência de forma dinâmica e a achar fraturas que a sobreposição escondia), e radiografias formais confirmam a redução. Sem relaxamento suficiente no pronto-socorro, a redução vai para o centro cirúrgico com anestesia geral.

Quando operar

Tratamento definitivo sem cirurgia exige: cotovelo estável num arco funcional, redução concêntrica mantida e ausência de lesão vascular, encarceramento de nervo ou fragmento osteocondral importante. Indicações de redução aberta: redução fechada impossível ou instável, luxação exposta, fragmento osteocondral preso, lesão vascular, lesão neurológica com suspeita de encarceramento. Na série de 317 luxações, só duas não reduziram fechadas; na de MURPHY, 1 em 145. Cuidado com a criança abaixo de 10 anos: fraturas osteocondrais associadas bloqueiam a redução e passam despercebidas.

O que costuma bloquear a redução: o úmero distal em casa de botão no braquial (acesso medial), a cabeça do rádio em casa de botão na cápsula e no colateral lateral (acesso lateral) e fragmentos presos, sobretudo o epicôndilo medial (acesso medial, que permite fixá-lo). Fragmentos presos são retirados por artrotomia aberta precoce (a artroscopia não é recomendada com a cápsula rota e a articulação cheia de coágulo). O reparo ligamentar primário não é rotina: no adulto sem fratura, não deu melhor função que o tratamento sem cirurgia.

Depois da redução: mover cedo

A antiga imobilização de 3 semanas deu lugar à mobilização precoce. MURPHY mostrou que imobilizar por mais de 2 semanas levou à perda de extensão. O protocolo dos autores:

• tala posterior, órtese articulada ou gesso bivalvado com o cotovelo a 90 graus; supinação total se houver dúvida de estabilidade, meia pronação se o cotovelo é absolutamente estável;
• por volta de 1 semana, trocar por tala removível ou destravar a órtese; movimento ativo protegido várias vezes ao dia;
• 10 a 14 dias: no paciente confiável, deixar a tala e usar tipoia; nos momentos de risco de queda (escola), a tala pode seguir até 5 a 6 semanas;
• O'DRISCOLL: se o cotovelo é estável ao valgo com o antebraço pronado, o feixe anterior do colateral medial está íntegro e o paciente pode mover cedo.

Complicações da luxação

Cobrança confirmada · 2 questões

• Perda de movimento: quase todos perdem algo, menos que no adulto, em geral até 10 graus de extensão, sem importância funcional. Explicar aos pais antes da redução. Com epicôndilo desviado (perda da isometria medial) ou articulação incongruente, a perda pode ser grande; acima de 45 a 60 graus, liberação cirúrgica tardia.
• Miosite ossificante × calcificação heterotópica: a miosite verdadeira (no braquial, que se rompe) é rara na criança e pode limitar o movimento; a calcificação dos ligamentos e da cápsula é comum (61% em JOSEFSSON; 28% em LINSCHEID e WHEELER) e quase sempre sem perda funcional.
• Sinostose radioulnar: mais frequente quando há fratura do colo do rádio associada, tratada ou não com cirurgia, pelo grande descolamento periosteal anterior entre os dois ossos (um em três casos em CARLIOZ e ABOLS).
• Cúbito recurvato: após grande rotura da cápsula anterior; pouco sintomático, às vezes estético.
• Luxação recorrente: rara (2 de 317, 0,6%), cerca de 80% em meninos. OSBORNE e COTTERILL atribuíram o defeito primário à falha de reinserção das estruturas posterolaterais, com defeitos osteocondrais no capítulo e na borda anterior da cabeça do rádio; a cirurgia mais aceita é a reinserção da cápsula lateral de OSBORNE e COTTERILL (gesso a 90 graus por 4 a 6 semanas). A instabilidade rotatória posterolateral (O'DRISCOLL) é testada com o paciente em supino, o braço acima da cabeça, compressão axial, valgo e supinação; os testes de flexão de braço em prono e da cadeira, com os antebraços supinados, reproduzem os sintomas no consultório.
• Luxação não reduzida: rara na América do Norte. Até 3 semanas, a redução fechada pode funcionar; depois, aberta por via posterior (SPEED), com alongamento do tríceps e descompressão ou transposição do ulnar; bons resultados se a redução concêntrica sai em até 3 meses. MAHAISAVARIYA teve melhor extensão sem alongar o tríceps.

Fratura do epicôndilo medial: diagnóstico e encarceramento

Cobrança confirmada · 2 questões

Epidemiologia

A fratura da apófise do epicôndilo medial é cerca de 14% das fraturas do úmero distal e 11,5% das fraturas da região do cotovelo. A maioria ocorre entre 9 e 14 anos, com pico aos 11 e 12; meninos em 79% (quase 4 para 1). O paciente mais novo descrito tinha 3,9 anos. A associação com luxação é de cerca de 50%, e 15% a 18% dessas têm o fragmento encarcerado. Há relatos bilaterais em ginastas.

Mecanismos

• Golpe direto na face posterior ou medial: raro; o fragmento costuma sair fragmentado e há equimose superficial.
• Avulsão pela massa flexora-pronadora: em valgo com o cotovelo travado em extensão, ou por contração pura com o cotovelo parcialmente fletido. SMITH descreveu a queda com o cotovelo estendido e o punho e os dedos hiperestendidos, que tensionam os flexores, somando-se ao valgo fisiológico. Avulsões isoladas também ocorrem ao arremessar (beisebol) e na queda de braço em adolescentes perto da maturidade (NYSKA: oito meninos de 13 a 15 anos, todos bem sem cirurgia).
• Com luxação: o colateral ulnar arranca a apófise. Se o cotovelo chega reduzido, a luxação pode ter reduzido sozinha; MARION e FAYSSE viram a maioria posterolateral. PATRICK propôs que um valgo extremo cria vácuo na articulação que "suga" o fragmento, explicando o encarceramento sem luxação franca.

Exame e imagem

Na luxação, a deformidade e a dor distraem e o epicôndilo passa despercebido: procure ativamente (dor à palpação medial). O teste de estresse em valgo pela gravidade (WOODS e TULLOS, SCHWAB): paciente em supino, braço abduzido 90 graus, ombro e braço em rotação externa de 90 graus, cotovelo fletido pelo menos 15 graus para tirar o olécrano da fossa; se instável, o peso do antebraço abre o lado medial. Documente a função do ulnar antes de tratar.

• AP e perfil de boa qualidade; oblíquas e comparativas quando a imagem é duvidosa.
• Sem desvio: alargamento ou irregularidade da linha apofisária pode ser a única pista. Com desvio: perda do paralelismo das margens escleróticas (figura 15-39). Muito desviado: o fragmento roda para medial, o desvio costuma passar de 5 mm, e ele continua acima da interlinha.
• Encarcerado: pode ficar escondido pela ulna ou pelo úmero; a pista é a ausência do epicôndilo no lugar (atrás e medial à metáfise). Fragmento na altura da articulação é intra-articular até prova em contrário; o cotovelo costuma estar incompletamente reduzido, a extensão bloqueada e, se antigo, o fragmento funde ao coronoide e só o alargamento medial denuncia. Tomografia resolve os casos confusos.
• Coxim gorduroso: pode ser negativo mesmo com desvio: na avulsão pouco desviada, os tecidos lesados são extra-articulares; na luxação, a cápsula rota não contém a hemartrose.
• A medida engana: PAPPAS mostrou baixa concordância entre observadores; EDMONDS achou na tomografia desvios bem maiores que na radiografia (seis com mais de 10 mm em fraturas tidas como pouco desviadas). KLATT e AOKI deram referências: no AP, o centro do epicôndilo fica 0,5 mm abaixo da linha da parte inferior da fossa do olécrano; no perfil, 1,2 mm à frente da linha umeral posterior.

Diagnóstico diferencial

O principal é a fratura da fise do côndilo medial (capítulo 17), intra-articular, especialmente quando os centros secundários ainda não ossificaram. Hemartrose importante ou fragmento metafisário grande junto do "epicôndilo" pedem artrografia ou RM (figura 15-38: menina de 7 anos com suposta fratura do epicôndilo que era do côndilo medial). Podem acompanhar: colo do rádio, olécrano, coronoide.

Fratura do epicôndilo medial: indicações, técnica e complicações

Possível cobrança

Quem opera e quem não opera

A tendência é operar mais: implantes melhores, técnica melhor, mais valor ao colateral ulnar e a descoberta de que fraturas "sem desvio" têm desvio maior que o visto. MEHLMAN e HOWARD, numa metanálise com foco em dano, apoiaram a cirurgia na maioria. Mas há só dois consensos: menos de 2 mm, sem cirurgia; encarcerado, cirurgia. Entre os dois, a decisão é compartilhada com a família, pesando desvio, demanda, membro dominante e nervo ulnar.

• Ulnar: disfunção leve a moderada costuma regredir sem explorar; perda completa sugere nervo comprimido ou preso no foco e pede exploração. PATRICK, em mais de 100 fraturas sem complicação, não achou neurite ulnar tardia.
• Estabilidade: WOODS e TULLOS indicavam cirurgia pela instabilidade no teste da gravidade em quem precisa de um cotovelo estável. Até 14 anos, o feixe anterior do colateral costuma sair com o fragmento; a partir dos 15, grandes fragmentos podem sair sem lesão ligamentar.
• Resultados: sem cirurgia, JOSEFSSON e DANIELSSON tiveram mais de 60% de pseudartrose com bons resultados após 35 anos; com cirurgia, LOUAHEM teve 130 excelentes e 9 bons em 139, e HINES, que operava tudo acima de 2 mm, 96% bons ou excelentes.
• Sem cirurgia na prática: imobilizar 5 a 14 dias e mover; tala removível fora de casa. A rigidez é a complicação mais comum; fisioterapia só se o movimento ativo não vier, sem alongamento passivo.

A técnica dos autores

• Decúbito ventral (ou "lateral solto"), braço em figura de 4 com o antebraço sobre as costas: o cotovelo fica em varo, o que facilita a redução e dá acesso medial direto (figura 15-42).
• Incisão longitudinal de 5 cm logo atrás do epicôndilo; o fragmento costuma estar desviado para distal e rodado para anterior.
• Expor o ulnar e abrir a fáscia sobre ele (retináculo do túnel cubital); sem transposição de rotina; proteger os cutâneos mediais do antebraço.
• Reduzir puxando a fáscia e a origem tendínea dos flexores e pronadores (não o osso, que fragmenta), com o cotovelo fletido e o antebraço pronado.
• Um parafuso parcialmente rosqueado no osso esponjoso denso da coluna medial: 4,5 mm em meninos grandes, 4 mm nos menores; muitas vezes sólido, porque o canulado fino tem rosca menos grossa. Não deixar a ponta solta no canal medular acima da fossa do olécrano. Arruela distribui a pressão, mas deixa o implante mais saliente (PACE e HENNRIKUS: mais retirada de material com arruela).
• Não buscar a cortical lateral: o nervo radial passa ali; MARCU relatou dois casos de lesão com parafuso canulado.
• Tala posterior por 5 a 10 dias, depois tala removível ou órtese articulada e movimento ativo precoce. Epicôndilo cominuto: arruela com espículas ou excisão com reinserção do ligamento.

Complicações do epicôndilo medial

• Maiores: não reconhecer o encarceramento (perda de movimento e artrose precoce; FOWLES ganhou 80% mais movimento retirando o fragmento em média 14 semanas depois; há casos de fragmento fundido ao olécrano com poucos sintomas após 8 e 48 anos); disfunção do ulnar (10% a 16%, até 50% se encarcerado; paralisia tardia após cirurgia por cicatriz entre as cabeças do flexor ulnar do carpo); pseudartrose sintomática (pseudartrose em até 50% das desviadas tratadas sem cirurgia; SMITH: 19 de 42, 8 operadas por sintomas); instabilidade em valgo (GILCRIST e MCKEE: excisão e avanço do colateral com âncoras); lesão do radial pelo parafuso.
• Menores: perda dos últimos graus de extensão (5% a 10% em cerca de 20%, ligada à imobilização prolongada); miosite ossificante após manipulações repetidas; calcificação dos colaterais; implante saliente; aparência.

Luxação isolada da cabeça do rádio e luxação congênita

Cobrança confirmada · 10 questões

O capítulo trata pouco desse assunto, e é importante saber exatamente o que ele diz. A luxação isolada da cabeça do rádio aparece na classificação com uma frase: deve ser diferenciada da congênita. A luxação crônica do cotovelo inteiro pode ser congênita, e o capítulo dá os critérios para separá-la da traumática:

• arquitetura das superfícies: na congênita, côndilos umerais e incisura semilunar atróficos, cabeça e colo do rádio hipoplásicos, cabeça em cúpula (convexa) em vez de côncava;
• as mesmas alterações podem surgir na luxação traumática recorrente crônica, o que dificulta a distinção;
• outras anomalias congênitas ou síndrome (EHLERS-DANLOS, LARSEN) sugerem origem não traumática;
• radiografia do cotovelo contralateral assintomático com anatomia idêntica confirma a origem congênita ou adquirida não traumática.

A banca pergunta da luxação congênita da cabeça do rádio dados que o capítulo 15 não traz (direção mais comum, bilateralidade, associações, conduta). As questões ficam citadas aqui para o leitor saber onde está a fronteira; os números delas devem ser estudados no capítulo de malformações.

Outras luxações: anterior, medial e lateral, divergente e translocação

Fundamento

Luxação anterior

Rara: 5 de 317 (pouco mais de 1%), com mais complicações que a posterior (rotura ou trombose da braquial, fraturas). Vem de golpe direto na face posterior do cotovelo fletido (hiperextensão foi implicada num estudo). Fraturas associadas são comuns: avulsão do tríceps com lasca do olécrano ou fratura do olécrano (que pode não aparecer abaixo de 10 anos), tróclea, capítulo, epicôndilo lateral. O cotovelo chega em extensão, com plenitude na fossa antecubital e edema marcado; o rádio e a ulna vão, em geral, para anteromedial. Redução: tração no eixo do úmero com o cotovelo semifletido, depois força do antebraço em direção ao cotovelo, empurrando o úmero distal para a frente; imobilizar em alguma extensão por 1 a 3 semanas.

Luxações medial e lateral

Raras (MURPHY: 10 mediais e nenhuma lateral em 145). Na lateral incompleta, a incisura semilunar articula com o sulco capitulotroclear, a cabeça do rádio fica saliente e a flexão e a extensão podem estar boas, o que faz a lesão passar. O AP é diagnóstico; no perfil o cotovelo pode parecer reduzido. Redução fechada em quase todos (tração e pressão contrária ao desvio); a figura 15-32 mostra uma lateral com epicôndilo medial encarcerado que exigiu redução aberta.

Luxação divergente

Luxação posterior com rotura da membrana interóssea, cabeça do rádio para lateral e ulna para medial (figura 15-33). Rara, por alta energia; associa-se a fraturas do colo do rádio, da ulna proximal e do coronoide. Em cadáver, só se reproduziu soltando todos os estabilizadores e a membrana até o terço distal do antebraço. Redução fechada fácil sob anestesia geral: tração longitudinal com o cotovelo semiestendido, apertando o rádio e a ulna um contra o outro; imobilizar a 90 graus em neutro e mover em 2 a 3 semanas. Cirurgia se a redução falhar (NANNO achou o feixe anterior do colateral medial interposto) ou houver fratura desviada.

Translocação radioulnar proximal

O rádio e a ulna trocam de lado em relação ao úmero. Só relatos de caso; passa despercebida no AP. Mecanismo provável: queda sobre a mão pronada com o cotovelo estendido; a cabeça do rádio luxa para a frente primeiro e depois o olécrano vai para trás (avulsão do braquial seria necessária). Achado mais consistente: limitação da supinação. A fratura associada mais comum é a do colo do rádio. Redução fechada sob anestesia geral (sedação não basta): cotovelo a 90 graus, tração e supinação, empurrando a cabeça do rádio para a frente sobre o coronoide; aberta por via lateral se falhar. Imobilizar 3 a 4 semanas em supinação com o cotovelo a 90 a 100 graus.

Cotovelo da liga infantil e lesões crônicas do epicôndilo

Cobrança confirmada · 1 questão

O cotovelo da liga infantil (Little League elbow) é a lesão crônica por tração do epicôndilo medial em arremessadores imaturos, descrita por BROGDON e CROW (1960) e ligada por ADAMS ao excesso de arremessos. A tensão repetida no epicôndilo causa tendinite e alterações da apófise; ao mesmo tempo, a compressão repetida no côndilo lateral pode produzir osteocondrite. A história é típica: arremessador jovem com muitos arremessos ou começando a lançar bolas com efeito.

• Clínica: perda de extensão; dor medial que piora com valgo em extensão; dor e inchaço locais.
• Radiografia: osso mais denso no úmero distal, fise alargada e irregular; se crônico, hipertrofia do úmero distal com crescimento acelerado.
• Prevenção: respeitar a contagem de arremessos da liga infantil (50 a 75 por jogo, conforme a idade); exceder aumenta lesões agudas e crônicas e até a chance de cirurgia do colateral ulnar na vida adulta, mas mesmo os que cumprem as regras têm dor (28%) e RM alterada (48%) ao fim da temporada. Técnica ruim de arremesso também pesa.
• Tratamento: parar de arremessar até o epicôndilo e os flexores ficarem indolores, anti-inflamatórios, fortalecimento, correção da técnica e retorno gradual com contagem. Pseudartrose crônica por fratura de estresse no arremessador mais velho pode exigir parafuso com arruela.
• Fratura através da apófise: rara, por golpe direto ou avulsão parcial, vista sobretudo em arremessadores (SILBERSTEIN).

O que fica para a prova

Fundamento

• Luxação: pico aos 13 e 14 anos; quase todas posteriores; fratura associada em mais da metade, epicôndilo medial a mais comum; ulnar o nervo mais lesado, mediano o mais grave (FOURRIER, MATEV), radial raro; artéria: reduzir e reavaliar, arteriografia não é rotina.
• Redução: hipersupinar, corrigir o desvio lateral, nunca hiperextender; empurrar até 9 anos, PARVIN a partir de 10; imobilizar a 90 graus e mover em cerca de 1 semana; mais de 2 semanas = perda de extensão.
• Complicações: rigidez é a regra (até 10 graus de extensão); recidiva 0,6%; sinostose com fratura do colo do rádio.
• Epicôndilo medial: apófise de tração, posterior, origem do colateral ulnar fora da cápsula; ossifica aos 4 a 6 anos, funde aos 15 (último); acima de 5 anos o núcleo tem de estar lá; pico de fratura aos 11 e 12, meninos, metade com luxação.
• Tratamento do epicôndilo: menos de 2 mm sem cirurgia; encarceramento = única indicação absoluta; ROBERTS (valgo, supinação, extensão do punho e dedos, 24 h, cerca de 40%); parafuso único na coluna medial, sem cortical lateral (radial).
• Pronação dolorosa: ligamento anular, pronação + extensão + tração, 2 a 3 anos, meninas, esquerdo; recidiva até 2 anos; hiperpronação primeiro, supinação com flexão depois de 10 minutos; sem radiografia na história típica até 5 anos; sem imobilização no primeiro episódio.
• Congênita: cabeça do rádio hipoplásica e em cúpula, côndilos atróficos, contralateral igual.