Pé torto congênito

Como ler este capítulo

Fundamento

O pé torto congênito é a deformidade do pé que mais aparece nas provas de ortopedia pediátrica, e quase sempre pelo mesmo caminho: a anatomia patológica (o que está errado em cada osso) e o método de PONSETI (em que ordem, com que manobra, com que órtese e por quanto tempo). Este resumo segue o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (2021), capítulo 19, lido por inteiro na parte do pé torto, e confronta cada número com o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (2026), capítulo 31. Quando os livros discordam, os dois números aparecem lado a lado, porque as bancas costumam copiar um deles.

Uma ideia organiza o capítulo inteiro: o pé torto é um bloco de ossos (calcâneo, navicular, cuboide e antepé) que girou para dentro e para baixo ao redor de um tálus deformado. Tudo o que o PONSETI faz é desenrolar esse bloco ao redor da cabeça do tálus, na ordem certa, sem quebrar o mediopé. Quem entende a rotação entende a sequência CAVE, o fulcro, o motivo da supinação no primeiro gesso e o porquê dos 70 graus da órtese.

As questões cobram, em ordem de frequência: a primeira correção do PONSETI (o cavo), a posição e o tempo da órtese de abdução, a sequência CAVE, a anatomia do tálus e do navicular, a recidiva e a transferência do tibial anterior, as pontuações de DIMEGLIO e PIRANI e as complicações da cirurgia antiga, como o joanete dorsal.

O que é o pé torto e por que ele acontece

Cobrança confirmada · 2 questões

Uma displasia, não só uma posição

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. abre a seção dizendo que o pé torto é provavelmente a condição ortopédica congênita mais comum que exige tratamento intensivo, com 1 a 2 casos por 1000 nascidos vivos, e que representa uma displasia congênita de todos os tecidos musculoesqueléticos abaixo do joelho: músculos e tendões, ligamentos, ossos e articulações, nervos e vasos (p. 706). Por isso mesmo os pacientes mais bem tratados ficam com algum grau de prejuízo.

O contraste com a displasia do quadril é útil: o quadril tratado cedo costuma ficar normal, mas no pé torto um membro e um pé completamente normais estão praticamente excluídos pela displasia de base (p. 707). Mesmo o resultado cirúrgico chamado de bom tem tornozelo rígido, tríceps mais fraco e alterações no joelho (recurvato, valgo), e foi esse reconhecimento que trouxe de volta, desde meados dos anos 1990, o tratamento não cirúrgico.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) dá incidência de cerca de 1 por 1000, a maioria esporádica, com famílias de herança autossômica dominante de penetrância incompleta; a deformidade é bilateral em 50%, e no unilateral o pé é meio a um número de calçado menor (p. 1048 e 1049). Sem tratamento, o adulto evolui com articulações fundidas, contraturas e artrose.

Associação com o quadril

Quadril: o Tachdjian dá displasia em menos de 1% dos pés idiopáticos e dispensa a radiografia de rastreio (p. 712); o Campbell não vê correlação e pede só o exame clínico (p. 1048).

As teorias de causa

As provas gostam de perguntar a etiologia mais provável, e a resposta do Tachdjian é direta: a etiologia do pé torto idiopático é multifatorial, modulada por aberrações precoces do desenvolvimento do broto do membro (p. 708). Para chegar a essa conclusão, o livro passa pelas teorias, e cada uma explica uma parte e falha em outra.

A parada do desenvolvimento fetal (BOHM) parte de um fato: o pé do feto de 6 a 8 semanas tem equino, supinação e aduto, e normaliza com 12 a 14 semanas. Mas a cabeça do tálus dismórfica e a luxação medial do navicular nunca aparecem no desenvolvimento normal, de modo que a teoria não explica a displasia.

A fibrose retrátil explica a rigidez: ZIMNY achou miofibroblastos nos ligamentos mediais, e IPPOLITO e PONSETI, mais colágeno e fibroblastos em ligamentos e tendões, como numa contratura de DUPUYTREN. Pesa contra a associação com síndromes de frouxidão (DOWN, LARSEN); o livro conclui que esses achados explicam a manutenção da deformidade, não necessariamente a causa.

O defeito primário do plasma germinativo no molde cartilaginoso do tálus explicaria o colo dismórfico e a subluxação do navicular, e combina com o fato de essas alterações não existirem no embrião normal; a ossificação atrasada do tálus reforça a ideia (p. 708 e 709).

O desequilíbrio neuromuscular, sobretudo dos fibulares, vem da associação com doenças paralíticas e da atrofia de fibras tipo I; mas 86% de 431 biópsias de pés idiopáticos foram normais, e a teoria não se sustentou.

O tabagismo materno aumenta o risco, e vários genes do membro aumentam a suscetibilidade sem ser causa direta; o pé torto agrupa em famílias, mas não segue padrão mendeliano.

O Campbell (p. 1048) reconhece que a causa continua desconhecida, repete o defeito do tálus e a anormalidade neuromuscular e acrescenta a causa vascular (artéria tibial anterior hipertrófica ou outras anomalias) e os fatores associados: tabagismo materno e paterno, obesidade materna, história familiar, amniocentese e alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

A anatomia patológica: o tálus

Cobrança confirmada · 3 questões

Deformidades dentro do osso e entre os ossos

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. separa as deformidades intraósseas (dentro do osso) das interósseas (entre os ossos) (p. 709). A descrição clássica de SCARPA, de 1803, continua certa: deslocamento medial e plantar do navicular, do cuboide e do calcâneo ao redor do tálus, com o conjunto em equino e mantido pelas contraturas.

Cada autor enfatizou uma peça: a subluxação mediotársica, a talonavicular, a deformidade do tálus; e PONSETI deu ênfase ao cavo, pela importância que ele tem na correção não cirúrgica.

O tálus deformado

O tálus é o osso mais displásico. O Tachdjian descreve (p. 709):

• a extremidade anterior desviada medial e plantar;
• um colo curto, que se projeta medialmente a partir de um corpo pequeno e dismórfico, mal posicionado no encaixe do tornozelo;
• o ângulo de declinação colo-corpo sempre diminuído: em algumas peças o eixo do colo fica a cerca de 90 graus do eixo do corpo, contra 150 a 160 graus no normal; às vezes a superfície articular da cabeça está tão perto do corpo que não existe colo verdadeiro;
• na face inferior, as facetas anterior e média da subtalar ausentes, fundidas ou muito deformadas.

Esse conjunto é coerente com o defeito primário do molde cartilaginoso. Repare como as alternativas erradas costumam inverter exatamente esses achados: "colo alongado", "facetas inalteradas", "declinação aumentada" ou "talonavicular desviada dorsal e medial" (o navicular está medial e plantar, não dorsal).

Colo para dentro, corpo para fora

Aqui está a pegadinha mais refinada. Na reconstrução tridimensional de HERZENBERG (p. 709 e 710), o colo do tálus estava rodado internamente 45 graus em relação ao eixo bimaleolar e o calcâneo, 22 graus, ambos cerca de 20 graus a mais que o normal; mas o corpo do tálus parecia rodado externamente no encaixe, e a impressão de rotação interna vinha da deformidade do colo.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) diz o mesmo, com todas as letras: no modelo computadorizado, o colo do tálus está rodado internamente em relação ao encaixe, mas o corpo está rodado externamente (p. 1049). Por isso a afirmação "o colo e o corpo do tálus estão rodados internamente em relação ao encaixe" é falsa: só o colo está.

No plano coronal, o tálus está em pronação ou "intorção", e o calcâneo, muito menos (p. 710). A torção tibial medial verdadeira é incomum para o Tachdjian (p. 709), mas frequente para o Campbell (p. 1048).

A anatomia patológica: o bloco que gira ao redor do tálus

Cobrança confirmada · 3 questões

Calcâneo, navicular e cuboide

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. mostra que calcâneo, navicular e cuboide têm deformidade intraóssea muito menor que a do tálus (p. 709). O calcâneo é pequeno, com sustentáculo subdesenvolvido e superfície anterior desviada medialmente; navicular e cuboide têm forma quase normal, e a tuberosidade medial do navicular pode hipertrofiar pelo ligamento espesso que a prende ao maléolo medial.

As relações entre os ossos são o coração da questão (p. 710 e 711):

• o navicular está sempre deslocado medial e plantar na cabeça do tálus, e chega a formar uma falsa articulação com o maléolo medial; a cartilagem da face lateral da cabeça do tálus fica descoberta;
• o cuboide está deslocado medialmente na extremidade anterior do calcâneo, do mesmo modo que o navicular no tálus (a figura 19.40C do livro mostra exatamente o cuboide desviado sobre o calcâneo dismórfico);
• o calcâneo, rodado medialmente em relação ao encaixe no plano horizontal, contribui para um importante varo ou aduto do mediopé.

Essa última frase explica por que a banca escreve "aduto do mediopé" e não "aduto do antepé": a adução do pé torto nasce no mediopé, no navicular e no cuboide desviados, e não apenas nos metatarsos.

O calcâneo gira em três planos

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) descreve a mecânica do calcâneo (p. 1049). TURCO atribuiu a deformidade ao deslocamento medial do navicular e do calcâneo ao redor do tálus. Ao girar horizontalmente pivotando no ligamento interósseo, o calcâneo escorrega para baixo da cabeça e do colo do tálus e a tuberosidade se aproxima do maléolo fibular; essa proximidade vem da rotação horizontal, não só do equino. A talonavicular fica em posição extrema de inversão, o cuboide desvia medialmente no calcâneo, e a faceta inclinada da calcaneocuboide aumenta a rotação interna do mediopé.

Juntando os dois livros, o pé torto tem quatro componentes, que o Campbell lista nesta ordem: cavo, aduto, varo e equino (p. 1048). A figura 31.25 do Campbell mostra o recém-nascido de costas: inversão, flexão plantar e rotação interna do calcâneo, e cavo com prega plantar transversa. Na descrição de uma prova, o pé torto é portanto cavo, varo, aduto e equino, com o antepé supinado em relação à perna; nunca valgo, pronado ou dorsifletido. E, quando a banca separa as articulações, o varo é do retropé, na subtalar (o calcâneo girando sob o tálus) e o aduto é do mediopé (navicular e cuboide desviados), com o equino na tibiotársica.

Partes moles: o que segura a deformidade

Cobrança confirmada · 3 questões

Músculos e tendões

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. descreve espessamento e contratura das bainhas tendíneas e dos ligamentos e músculo inelástico, com alterações neurogênicas no tibial posterior, nos fibulares, no tríceps e nos flexores longos, efeito da própria condição; as unidades musculotendíneas estão sempre encurtadas (p. 711), e o pé torto verdadeiro tem atrofia e rigidez (p. 712). Em resumo: músculos atróficos e encurtados, ligamentos e bainhas espessados.

Na prática, quatro músculos sustentam a deformidade, e o livro diz por quê (p. 711):

• tibial posterior: segura o navicular medialmente; mobilizar o navicular depende de alongá-lo;
• flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos: cruzam no nó mestre de HENRY, que também fibrosa e precisa ser alongado para soltar o navicular;
• tríceps sural (Aquiles): mantém tálus e calcâneo em equino; tirá-los do equino costuma exigir alongar o Aquiles.

Os fibulares também mostram alterações neurogênicas, mas o livro não os coloca entre as estruturas a alongar para corrigir o pé; eles e o tibial anterior entram na história mais tarde, na supinação dinâmica e no joanete dorsal. Há ainda uma curiosidade anatômica: um músculo flexor digitorum accessorius longus aparece em 7% das crianças operadas, e quem tem parente de primeiro grau com pé torto tem 7 vezes mais chance de tê-lo (p. 711 e 712).

Ligamentos e o obstáculo à redução

Fibrosam a fáscia plantar, o ligamento calcaneonavicular plantar (mola), o ligamento tibionavicular e o nó mestre de HENRY (p. 711). Para rodar o calcâneo para fora e recuperar a divergência talocalcânea normal, é preciso alongar a cápsula subtalar periférica.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) organiza as resistências por articulação (p. 1049): as estruturas posteriores do tibiotalar e do subtalar sustentam o varo e o equino do retropé; as contraturas talonaviculares e subtalares mediais, o cavo e o aduto do mediopé. Na lista do que resiste à talonavicular, o tendão do tibial posterior vem em primeiro lugar (tabela abaixo).

Quando a prova pergunta o maior obstáculo à redução do complexo talocalcaneonavicular, a leitura dos dois livros aponta o tendão do tibial posterior: é o primeiro da lista do Campbell, e o Tachdjian diz que a mobilização do navicular depende de alongá-lo; na cirurgia, ele é alongado em Z justamente para permitir a redução do navicular (Tachdjian p. 725).

Diagnóstico, diferencial e imagem

Relevância clínica

Reconhecer o pé torto verdadeiro

O pé torto verdadeiro tem calcanhar em equino marcado e pé invertido na ponta da tíbia (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 712). O postural se separa pela correção passiva: corrige com minutos de alongamento e não tem contraturas, pregas profundas, atrofia nem rigidez.

Idiopático ou sindrômico

Antes de tratar, procure anomalias associadas, porque o pé sindrômico tem prognóstico pior (p. 712). As exceções são DOWN e LARSEN: a frouxidão permite correção não cirúrgica, e a cirurgia agressiva hipercorrige num calcaneovalgo grave. Artrogripose, displasia diastrófica, MÖBIUS, FREEMAN-SHELDON, espinha bífida e síndrome alcoólica fetal resistem e recidivam, e deve-se esperar cirurgia, às vezes com ressecção óssea ou talectomia.

A radiografia: quando e o quê

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) reserva a imagem (p. 1049 e 1050) para o pé atípico, sindrômico ou resistente: AP com simulação de carga e perfil em dorsiflexão forçada.

O paralelismo entre tálus e calcâneo é a tradução radiográfica do calcâneo que girou para baixo do tálus. O Tachdjian traz um dado que esfria o entusiasmo pela radiografia de controle: depois de boa correção não cirúrgica, os ângulos talocalcâneo e tibiocalcâneo em carga não predizem a chance de recidiva entre 18 e 24 meses (p. 719).

Classificações: DIMEGLIO e PIRANI

Cobrança confirmada · 3 questões

Por que classificar

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. lembra que a gravidade inicial avisa sobre a chance de tenotomia ou liberação e prefere o DIMEGLIO, mais objetivo, cuja nota inicial prediz o resultado aos 2 anos (p. 712). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) apresenta PIRANI e DIMEGLIO, ambos só de exame físico, reprodutíveis e capazes de dispensar a radiografia inicial (p. 1049 e 1050).

DIMEGLIO: 20 pontos

Publicada em inglês em 1995, a escala francesa tem 20 pontos (Tachdjian p. 719). Quatro componentes são medidos pela redutibilidade (equino, varo, derrotação do bloco calcaneopédico e adução do antepé), cada um de 4 a 1 ponto, e somam-se 1 ponto para cada um de quatro parâmetros: prega posterior, prega medial, cavo e má condição muscular (p. 713).

PIRANI: 6 pontos

O sistema de PIRANI usa seis achados do exame, divididos em escore do retropé e escore do mediopé, cada achado valendo 0, 0,5 ou 1; o total máximo é 6, e quanto maior, mais grave (Campbell p. 1049 e 1051).

No PIRANI, a prega medial é sinal de mediopé e a prega posterior, de retropé; a prega plantar transversa não é item do PIRANI, e o Campbell a mostra junto com o cavo na foto do recém-nascido (p. 1048).

A bissetriz do calcanhar

Nenhum dos dois livros define a bissetriz do calcanhar no pé torto. O Campbell a usa para o metatarso aduto (p. 1045): no pé normal, a linha que divide o calcanhar ao meio passa entre o segundo e o terceiro dedos; no aduto leve, sobre o terceiro; no moderado, entre o terceiro e o quarto; no grave, entre o quarto e o quinto. Como o pé torto tem aduto do mediopé importante, a bissetriz cai lateralmente, no terceiro raio ou além dele, e não sobre o primeiro raio nem medialmente a ele.

Antes do PONSETI: KITE e o método francês

Cobrança confirmada · 1 questão

O princípio comum

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. registra um consenso: quase todos os ortopedistas concordam que o tratamento inicial do pé torto idiopático deve ser não cirúrgico, e que quanto mais cedo começa, maior a chance de sucesso, pelo caráter viscoelástico do pé do recém-nascido (p. 715). A filosofia é que o método não cirúrgico seja definitivo e evite a cicatriz e a rigidez que a cirurgia neonatal quase sempre produz.

KITE: uma deformidade de cada vez

J.H. KITE tratou mais de 800 pacientes entre 1924 e 1960 (p. 715) corrigindo um componente por vez: primeiro a adução do antepé, depois o varo do calcanhar, por fim o equino, com 26 a 49 semanas de gesso. A diferença para o PONSETI é o ponto da prova: KITE começava pelo aduto; PONSETI começa pelo cavo e corrige aduto e varo juntos.

O método francês, ou funcional

O método francês (MASSE e BENSAHEL, anos 1970) usa manipulações diárias, estímulo dos fibulares (cócegas no quinto raio) e esparadrapo não elástico, sem gesso, que BENSAHEL achava prejudicial (Tachdjian p. 719 a 721). Cada sessão dura cerca de 30 minutos por pé, feita por fisioterapeuta; o objetivo é reduzir a talonavicular e alongar os tecidos mediais antes de corrigir aduto, varo e equino.

Quase toda a melhora ocorre nos 3 primeiros meses; bons resultados em quase 50% sem cirurgia (86% com cirurgia complementar). No serviço do Tachdjian, correção inicial de 95% e recidiva de 29%, parecidas com o PONSETI, mas as cirurgias foram menores no grupo PONSETI (p. 721).

O fulcro é o detalhe que separa o PONSETI dos demais: o Tachdjian avisa que a correção do varo é atrapalhada se a contrapressão for aplicada na coluna lateral ou na calcaneocuboide, em vez da cabeça do tálus (p. 716).

O método de PONSETI: a lógica e a ordem

Cobrança confirmada · 8 questões

De onde vem o método

PONSETI desenvolveu o método nos anos 1940 a partir da dissecção de natimortos e da biologia do colágeno: a manipulação semanal com gesso deixa o colágeno relaxar e as articulações remodelarem sem fibrose (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 715). Começando no primeiro mês, evita a liberação posteromedial em mais de 95%.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) relata correção em mais de 90% até 2 anos, idealmente começando nas primeiras 4 semanas, com duas fases: tratamento e manutenção (p. 1050 e 1051).

CAVE: a ordem é a própria deformidade

O Tachdjian usa a sigla CAVE: cavo, aduto, varo, equino (p. 715). Ela descreve a posição do pé e, ao mesmo tempo, a ordem geral de correção. O Campbell diz o mesmo em palavras: primeiro o cavo e o aduto do antepé, depois o varo do calcanhar e por último o equino do retropé, para que o pé seja dorsifletido pelo tornozelo e não pelo mediopé, evitando o pé em mata-borrão (p. 1051).

Por que o equino é o último? Porque o calcâneo só sai do equino depois de sair de baixo do tálus. Se o pé for empurrado para cima enquanto o calcâneo ainda está preso em varo e rotação interna, a força vai para o mediopé, que quebra e vira mata-borrão.

O primeiro gesso: o cavo

Esta é a questão mais repetida do tema. O primeiro objetivo é corrigir o cavo, supinando o antepé em relação ao retropé e elevando o primeiro metatarso (Tachdjian p. 715). A manobra parece contraditória, porque aumenta a aparência de inversão do pé inteiro, e o livro destaca que ela é o oposto de outros métodos, que corrigiam o cavo pronando o primeiro metatarso. Na primeira sessão, o antepé é supinado e abduzido ao mesmo tempo, e o cavo quase sempre se corrige com o primeiro gesso.

O raciocínio é geométrico: o cavo existe porque o antepé está desalinhado do retropé, com o primeiro raio abaixado; supinar o antepé o traz para o mesmo plano do calcanhar, e os metatarsos ficam colineares, prontos para servir de alavanca na abdução (Tachdjian p. 716). O Campbell descreve o primeiro gesso exatamente assim: alinhar o antepé com o retropé, supinando o antepé e elevando (dorsifletindo) o primeiro metatarso (p. 1051).

Os gessos seguintes: aduto e varo juntos

Nos gessos seguintes, o aduto e o varo do retropé são corrigidos ao mesmo tempo, abduzindo o pé enquanto o polegar faz contrapressão na face lateral da cabeça do tálus; o calcâneo, o navicular e o cuboide deslizam progressivamente para lateral (Tachdjian p. 715 e 716). Essa é a manobra-chave, e o livro pede atenção a três pontos (p. 716):

1. A abdução é feita com o pé em leve supinação. Assim a correção do cavo é preservada e os metatarsos continuam alinhados, formando uma alavanca eficiente. 2. O calcanhar não é contido por dorsiflexão precoce. A abdução é feita com o pé em equino, para que o calcâneo abduza livremente sob o tálus e everta até o neutro sem que se toque no calcanhar. A dorsiflexão forçada antes de corrigir o varo produz mata-borrão. 3. O fulcro é a face lateral da cabeça do tálus. Se a contrapressão for posta na coluna lateral ou na calcaneocuboide, a correção do varo e da inversão do calcâneo é bloqueada.

A legenda da figura 19.45 resume: o polegar fica sobre a face lateral da cabeça do tálus; nenhuma contrapressão na calcaneocuboide, porque o pé inteiro precisa abduzir sob o tálus; o antepé nunca é evertido, é deslocado como unidade. São necessárias três ou quatro sessões para soltar os ligamentos mediais, e a cada gesso a supinação é reduzida aos poucos, enquanto o pé é levado em mais abdução.

O Campbell traduz os mesmos princípios (p. 1052 e 1053): manter a supinação e nunca pronar ativamente, fazer a derrotação ao redor do tálus e não da calcaneocuboide, não manipular o calcanhar e reduzir a supinação aos poucos até o antepé ficar neutro.

O gesso e o ritmo

No Tachdjian, cada sessão tem 1 a 3 minutos de manipulação, e o gesso vai dos dedos ao terço superior da coxa, joelho a 90 graus, trocado a cada 5 a 7 dias; cinco ou seis gessos corrigem a maioria (p. 715). O gesso acima do joelho mantém a abdução e a rotação externa (p. 718); o livro usa gesso de gesso, não fibra de vidro (p. 717).

O Campbell diverge (p. 1051): a fibra de vidro deu resultados semelhantes, e um programa acelerado corrige mais rápido sem piorar o resultado; o gesso é feito em dois tempos, abaixo e depois acima do joelho.

O equino e a tenotomia

Fundamento

Quando e como

O equino é o último a ser corrigido, e só se tenta corrigi-lo quando o retropé está neutro ou em leve valgo e o pé está abduzido 70 graus em relação à perna (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 716). Os 70 graus parecem exagerados, mas são necessários para evitar a recidiva. A dorsiflexão é feita com pressão sob toda a planta, não sob as cabeças dos metatarsos, para não criar mata-borrão. O equino pode ser corrigido só com gesso, mas, para acelerar, a tenotomia percutânea do Aquiles é feita em pelo menos 85% dos pacientes. O tendão é seccionado por inteiro, e a tenotomia já foi feita em crianças de até 1 ano sem alongamento excessivo ou fraqueza.

No Tachdjian (p. 716 e 717), a lâmina entra pela borda medial, 0,5 a 1 cm proximal à inserção; movimentos laterais arriscam a safena parva e o sural. O sucesso é um estalo com ganho de 15 a 20 graus; segue-se gesso em dorsiflexão máxima e abdução de 70 graus por 3 a 4 semanas.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) acrescenta que houve sangramento por lesão da artéria fibular ou da safena parva, recomenda uma pequena incisão aberta sobre o tendão, a secção de medial para lateral e uma lâmina BEAVER arredondada; o último gesso fica em cerca de 70 graus de abdução e 15 graus de dorsiflexão por 3 semanas (p. 1053).

A órtese de abdução

Cobrança confirmada · 5 questões

Por que ela existe

Depois do último gesso, a órtese de abdução dos pés (a barra de DENIS BROWNE com sapatos) é prescrita para prevenir a recidiva, favorecer a remodelação das articulações com os ossos alinhados e fortalecer a musculatura (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., p. 718). São dois sapatos retos, de ponta aberta (ou de couro com palmilha), unidos por uma barra que os mantém na largura dos ombros; manter os pés afastados facilita a abdução. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) põe a distância entre os sapatos cerca de 1 polegada maior que a largura dos ombros (p. 1053).

Os números

Esta é a parte mais numérica do tema, e os dois livros diferem no detalhe.

Para a prova: 70 graus no pé torto, 40 graus no pé normal do unilateral, uso contínuo por 3 a 4 meses e depois noturno por 2 a 4 anos (Tachdjian) ou 3 a 4 anos (Campbell). A dorsiflexão é o detalhe que muda de livro: 5 a 10 graus no Tachdjian, 15 graus no Campbell.

A adesão decide o resultado

Concluídos os gessos, cerca de 95% dos pés têm correção inicial (Tachdjian p. 718). A falta de adesão é a principal causa de recidiva e de falha; sem órtese, a recidiva é inevitável. O Campbell reforça que o acompanhamento frequente durante o uso é essencial (p. 1053).

Na análise de marcha aos 2 anos, 47% dos pés tratados com sucesso tinham movimento sagital do tornozelo normal; a alteração mais comum foi um leve aumento da dorsiflexão no apoio, e marcha em calcâneo apareceu em menos de 15% (Tachdjian p. 718).

Recidiva e transferência do tibial anterior

Cobrança confirmada · 4 questões

Quanto e por quê

No Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., a recidiva parcial ocorre nos 2 a 3 primeiros anos em cerca de um terço, por má adesão ou início tardio (p. 718); com 5 anos, 32% a 35% precisam de cirurgia. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) dá 10% a 30% de recidiva e liga o risco à gravidade inicial e ao número de gessos (p. 1051 e 1054).

Recidiva precoce: gesso de novo

A regra é igual nos dois livros: recidiva precoce se trata com nova manipulação e gessos pelo PONSETI. No Tachdjian, o novo gesso salva um terço das recidivas do primeiro ano; os outros vão à cirurgia seletiva, em geral depois de 18 meses (p. 718). No Campbell, as recidivas precoces (equino leve e varo) recebem novo gesso, com novo alongamento do Aquiles se faltar dorsiflexão (p. 1054).

Supinação dinâmica: o tibial anterior

Em crianças acima de 2 a 3 anos pode surgir supinação dinâmica no balanço por tração medial do tibial anterior (Tachdjian p. 718): com o navicular mal reduzido sobre o tálus, o tibial anterior vira supinador e traz de volta o varo. A solução é a transferência do tibial anterior para o terceiro cuneiforme, sob o retináculo, depois de um curto período de gesso; é a cirurgia mais feita após o PONSETI.

O Tachdjian indica a transferência na inversão ou supinação dinâmica do mediopé, com apoio na borda lateral (p. 731); deformidade fixa tem de ser corrigida antes. Inteira, vai para o terceiro cuneiforme; dividida, o braço lateral vai ao cuboide ou ao cuneiforme lateral.

O Campbell (p. 1054 e 1060) põe a causa no desequilíbrio entre fibulares e tibial anterior (tibial anterior hiperativo, fibular hipoativo); o tendão sai da inserção no dorsomedial do pé e vai ao cuneiforme lateral, em cerca de 15% dos pacientes, entre 3 e 8 anos.

A cirurgia e suas complicações

Cobrança confirmada · 1 questão

Quando operar

Para o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., a cirurgia é o último recurso; operações múltiplas somam rigidez, e o primeiro cirurgião tem a melhor chance (p. 721). Muitas vezes basta uma liberação posterior; a posteromedial completa é necessária em cerca de 15%. Opera-se antes dos 12 meses, com pouca vantagem antes de 9 a 10 meses (p. 722).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) lembra que os resultados de longo prazo da liberação cirúrgica são inferiores aos do PONSETI isolado: os pés tratados pelo PONSETI têm mais movimento, menos dor e menos artrose, e todo esforço deve ser feito para evitar a liberação extensa (p. 1056 e 1058).

As técnicas, em uma tabela

Dois detalhes de técnica explicam complicações cobradas. Primeiro, o Tachdjian abre a bainha dos fibulares e os afasta para soltar o calcaneofibular e os ligamentos subtalares laterais sob visão direta, evitando lesar os fibulares às cegas (p. 723). Segundo, os dois livros insistem em preservar o ligamento interósseo talocalcâneo: cortá-lo aumenta muito o risco de hipercorreção em valgo (Campbell p. 1057).

Subluxação dorsal do navicular e hipercorreção em valgo

A subluxação dorsal do navicular dá um pé cavovaro curto e vem de não liberar o tibionavicular e a cápsula dorsolateral, de reduzir mal o navicular ou de tirar cedo o fio talonavicular (Tachdjian p. 727). A hipercorreção em valgo vem de cortar o interósseo com o tálus ainda rodado, de gessos agressivos em eversão ou de liberar a fáscia plantar sem cavo fixo; causa dor no arco medial, impacto lateral na fíbula e tríceps fraco (p. 728 e 729).

O joanete dorsal: o fibular longo

O joanete dorsal (hálux flexo) é uma complicação cirúrgica clássica (Tachdjian p. 730). O mecanismo tradicional é a perda da força do fibular longo, que abaixa o primeiro metatarso, por doença (poliomielite) ou de forma iatrogênica, por cicatriz ou secção, com o tibial anterior elevando o primeiro metatarso sem oposição. No pé torto, soma-se a hiperação dos flexores longo e curto do hálux, que tentam compensar o tríceps fraco (marcha em calcâneo); MCKAY destacou o flexor curto e o abdutor do hálux. O livro alerta que o fibular longo pode ter sido seccionado sem querer numa liberação posterolateral feita por incisão posteromedial. O resultado é o hálux fletido na MTF com o primeiro metatarso elevado e uma calosidade dolorosa sobre a cabeça.

O Tachdjian trata com capsulotomia da MTF, alongamento do flexor longo do hálux, transferência dorsal do flexor curto e osteotomia em cunha de fechamento plantar do primeiro metatarso. O Campbell (p. 1059 e 1060) prefere transferir o flexor longo do hálux para o colo do primeiro metatarso com a mesma osteotomia.

Sequelas: a criança maior e o adulto

Cobrança confirmada · 1 questão

Persistência ou recidiva verdadeira

Para o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., a maioria das "recidivas" é persistência; recidiva verdadeira após correção completa pede investigar causa neurológica, como disrafismo oculto (p. 731). Como cada cirurgia soma rigidez, aceita-se a deformidade até cerca de 10 anos para uma correção óssea única.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31) dá as faixas de idade (p. 1059): 2 a 3 anos, ainda cabe liberação extensa; acima de 5 anos, quase sempre osteotomias; 3 a 5 anos, zona cinzenta; acima de 10 anos com várias deformidades, tríplice artrodese.

A fise do primeiro metatarso

O Campbell trata o aduto ou a supinação residual do antepé do pé torto como o metatarso aduto isolado, com osteotomias múltiplas dos metatarsos ou osteotomias combinadas do cuneiforme medial e do cuboide (p. 1060). Na técnica de BERMAN e GARTLAND, faz-se uma osteotomia em cúpula na base de cada metatarso, e o livro manda evitar a fise da base do primeiro metatarso (p. 1047). A osteotomia basal, portanto, ameaça o crescimento do primeiro raio. O Tachdjian repete o cuidado na osteotomia proximal do primeiro metatarso para o pé cavo (p. 763).

Tríplice artrodese e ILIZAROV

A tríplice artrodese é o salvamento depois dos 10 anos, para o varo e para o valgo hipercorrigido; alinha-se o pé ao encaixe do tornozelo, não ao joelho, prefere-se leve valgo a varo residual, e a talonavicular é a que mais faz pseudartrose (Tachdjian p. 736 e 737). O ILIZAROV serve ao pé negligenciado ou multioperado, por distração sem liberação prévia, com rigidez em todos os relatos (p. 738 a 741).

Fechamento

Fundamento

O pé torto é uma displasia de todo o segmento abaixo do joelho, de causa multifatorial, em que um tálus de colo curto e desviado medial e plantar serve de eixo para um bloco de calcâneo, navicular e cuboide girado para dentro. O PONSETI desenrola esse bloco na ordem CAVE, apoiado na face lateral da cabeça do tálus, e a órtese de abdução segura o resultado; quase tudo o que dá errado depois vem da falta de órtese, da redução incompleta do navicular ou de uma cirurgia que cortou o que não devia.