Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 27 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Benjamin J. Shore e Eric W. Edmonds, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.
O capítulo trata de duas lesões vizinhas e diferentes: a fratura da fise proximal da tíbia, rara, de alta energia e perigosa pela artéria poplítea; e a avulsão da tuberosidade da tíbia, do menino adolescente que salta, perigosa pelo compartimento anterior. A banca cobra quase tudo pela tuberosidade: quem tem, como acontece e a classificação de WATSON-JONES modificada por OGDEN comparada à de SALTER-HARRIS. A fratura metafisária da criança pequena, com o valgo de COZEN, aparece aqui só de passagem; ela é muito cobrada e fica para o capítulo da diáfise da tíbia.
Por que a fise proximal da tíbia quebra pouco
Possível cobrança
As fraturas da fise proximal da tíbia são menos de 1% das lesões fisárias e exigem muita energia: trânsito, esporte, cortador de grama. O motivo é a anatomia dos colaterais. A porção superficial do colateral medial desce além da fise e se insere na metáfise, amarrando os dois lados da fise como um contraforte medial; o colateral lateral se insere na cabeça da fíbula, e esse conjunto é um contraforte lateral. Na frente, o tendão patelar preso à tuberosidade, que se apoia sobre a metáfise, segura o desvio posterior (seções Introduction e Pathoanatomy).
O contraste com o fêmur distal é a chave: lá, os ligamentos se inserem na epífise e puxam a fise; aqui, o colateral medial cruza a fise. Por isso a fise proximal da tíbia tem estabilidade contra varo, valgo e translação lateral, e a maioria das fraturas desvia a epífise para anterior, anterolateral ou anteromedial. No raro desvio posterior, epífise e tuberosidade vão juntas.
Crescimento e fechamento
O núcleo de ossificação da epífise proximal da tíbia está presente ao nascimento. O centro secundário da tuberosidade aparece entre 9 e 14 anos. A tíbia proximal cresce em média 6 mm por ano, e a fise fecha por volta dos 14 anos nas meninas e 16 nos meninos (com a união dos centros entre 10 e 15 anos nas meninas e 11 e 17 nos meninos). EHRENBORG descreveu os estágios da tuberosidade: cartilaginoso (até cerca de 9 anos nas meninas e 10 nos meninos), apofisário, epifisário e ósseo.
A ordem do fechamento explica a fratura do adolescente. No plano sagital, a fise fecha de posterior para anterior, avançando depois para a tuberosidade, que fecha de proximal para distal; no coronal, de medial para lateral; no axial, de posteromedial para anterolateral. No adolescente, a frente, junto da tuberosidade, é a última a fechar e o ponto fraco.
A tuberosidade: quem quebra e como
Cobrança confirmada · 3 questões
A inserção final do quadríceps, pelo tendão patelar, fica na fronteira entre o centro da tuberosidade e a epífise. O risco é mínimo até a adolescência, quando o aparelho extensor fica forte. Por isso a avulsão da tuberosidade é quase exclusiva de meninos adolescentes, e responde por menos de 1% das lesões epifisárias e cerca de 3% das fraturas da tíbia proximal (seções Introduction e Mechanisms of Injury).
Os dois mecanismos mais relatados acontecem no salto: a contração forte do quadríceps durante a extensão do joelho e a flexão passiva rápida do joelho contra o quadríceps contraído na aterrissagem (Fig. 27-2). O ângulo de flexão muda o traço: com o joelho em extensão ou até 30 graus, sai só a tuberosidade; acima de 30 graus, saem tuberosidade e epífise, a maioria do tipo III.
A classificação de OGDEN modificada
Cobrança confirmada · 7 questões
WATSON-JONES descreveu três tipos de avulsão da tuberosidade; OGDEN e colaboradores acrescentaram subtipos pelo desvio e pela cominuição; RYU e DEBENHAM e INOUE propuseram o tipo IV. A revisão sistemática de PRETELL-MAZZINI resumiu em cinco grupos, que a 10ª edição adota (seção Classification e Fig. 27-11). Cada tipo pode ser com ou sem desvio, ou cominuto.
| Tipo | O que é |
|---|---|
| I | Apófise, na inserção do tendão patelar |
| II | Apófise e epífise, sem entrar na articulação |
| III | Apófise e epífise, com extensão intra-articular |
| IV | Toda a fise proximal da tíbia, com ou sem fragmento de THURSTON HOLLAND posterior |
| V | Sem fratura: avulsão pura do tendão patelar |
O caminho do traço organiza a memória: ponta da apófise, epífise, articulação, fise inteira. O tipo III é o que entra na articulação e o que mais se associa a lesão interna do joelho; o IV se comporta como uma fratura fisária completa. Uma classificação tridimensional mais recente chamou a atenção para as lesões associadas no planejamento da fixação, e há autores que recomendam tomografia ou ressonância antes de operar para ver o que a radiografia perde.
A fise proximal: mecanismos e direção
Cobrança confirmada · 4 questões
Na fise proximal, a força pode ser em valgo, que abre a fise do lado medial com a fíbula resistindo do lado lateral, em varo ou em hiperextensão, que leva a metáfise para trás, contra a poplítea. A flexão raramente produz tipo II ou III, num padrão parecido com a avulsão da tuberosidade. O trampolim é um mecanismo comum de valgo e varo na criança pequena (Fig. 27-1). Já houve tipo II em maus-tratos e tipo I em criança com artrogripose durante alongamento.
| Força | Desvio resultante |
|---|---|
| Valgo | Medial |
| Varo | Lateral |
| Hiperextensão | Posterior |
Vasos, compartimentos e nervo
Cobrança confirmada · 3 questões
A parte distal da poplítea fica presa à face posterior da tíbia proximal por septos firmes e pelos ramos (tibial posterior sob o arco do sóleo, tibial anterior por cima da membrana interóssea). Presa assim, ela não foge: na hiperextensão, a metáfise vai para trás e estira ou rasga a artéria (Fig. 27-3), e mesmo um desvio posterior mínimo obstrui o fluxo. A fratura que chega sem desvio pode ter desviado muito no trauma.
Na tuberosidade, o vaso em risco é a recorrente tibial anterior, que cruza a base da tuberosidade e irriga o plexo atrás do tendão patelar. Ela sangra no compartimento anterior, e a isquemia é indireta, pela síndrome compartimental (seções Injuries Associated e Pathoanatomy). O fibular pode ser lesado na fratura fisária e costuma se recuperar sozinho. Nos tipos III e IV da fise proximal, lesões ligamentares e internas do joelho chegam a 40%; nas fraturas da tuberosidade, a revisão sistemática encontrou poucas avulsões de tendão (2%), lesões meniscais (2%) e frouxidão do cruzado (1%).
Conduta. Todo paciente com fratura da fise proximal ou avulsão desviada da tuberosidade fica internado para observação, com gesso aberto ou acolchoado e avaliação seriada dos compartimentos; a arteriografia não é rotina se houver vigilância de 24 a 48 horas.
A fasciotomia profilática perdeu força
A fasciotomia profilática do compartimento anterior chegou a ser descrita na redução aberta da tuberosidade. A 10ª edição diz que ela parece desnecessária na maioria e ficaria para os tipos IV ou V de OGDEN com a cortical posterior rompida. Séries recentes não encontraram síndrome compartimental após fratura da tuberosidade (0% na revisão de 336 fraturas; 0,4% numa série de 241 crianças), e o capítulo sugere que a preocupação talvez seja maior do que os dados sustentam. A vigilância continua obrigatória.
Diagnóstico e imagem
Relevância clínica
As duas lesões doem e incham o joelho, com derrame e hemartrose. O achado mais sensível é a incapacidade de estender o joelho ativamente por completo nas fraturas desviadas. A fise dói abaixo da linha articular; a tuberosidade, na frente. Na tuberosidade, um fragmento solto pode ser palpado sob a pele; na fise, a metáfise vai para trás e deixa uma concavidade na frente. Patela alta sugere desvio grande ou ruptura do tendão. Metáfise saliente na face medial do joelho sugere ruptura distal do colateral medial associada.
- Fise: a radiografia é a base, mas a fratura sem desvio pode não aparecer; um derrame com apagamento dos planos de gordura, a perda da borda nítida atrás do tendão do quadríceps, pode ser o único sinal (Fig. 27-4). A incidência oblíqua mostra traços escondidos. Entre 2 e 5 anos, medir a inclinação anterior da fise no perfil ajuda. A ressonância separa fratura de lesão ligamentar com mais segurança que a radiografia em estresse; a tomografia define a articulação nos tipos III, IV e na tuberosidade complexa.
- Tuberosidade: o perfil é o exame, feito com a tíbia levemente rodada para dentro, porque a tuberosidade é um pouco lateral. Na criança nova, a fratura pode ser só uma lasca (Fig. 27-8). A ossificação normal pode vir de mais de um centro; compare com o outro lado, mas a patela alta é mais confiável.
Tratamento
Relevância clínica
Conservador: fratura sem desvio (até 2 mm) e estável vai para gesso inguinopodálico, em geral em extensão, aberto ou acolchoado, com internação quase sempre; radiografia em 1 semana; gesso por 4 a 6 semanas. Avulsões pequenas e pouco desviadas da tuberosidade, com gesso cilíndrico ou inguinopodálico em extensão completa. Contraindicações relativas: desvio, articulação, síndrome compartimental, fratura exposta e joelho flutuante desviado.
Cirúrgico: fratura redutível mas instável, com fios lisos cruzados ou parafusos; irredutível, redução aberta para tirar a interposição (periósteo, pata de ganso); todo tipo III desviado, redução aberta; desvio residual acima de 2 a 3 mm na tuberosidade, porque deixa déficit de extensão e fraqueza do quadríceps.
Técnica: redução com tração, sem refazer a deformidade; aspiração do derrame com anestésico é opção, mas muitas crianças precisam de sedação ou anestesia geral. Fios lisos na epífise (0,062 polegada a 2,5 mm), de preferência extra-articulares, saindo distalmente, para evitar joelho séptico. Na tuberosidade, parafusos são mais fortes, e fechar a apófise perto do fim do crescimento não preocupa; os autores usam vários parafusos de 4,5 mm sem arruela, o primeiro parcialmente rosqueado. Não perfurar a cortical posterior. Via logo lateral à tuberosidade, cuidando do anel pericondral de LACROIX; a lesão das partes moles costuma descer pela diáfise. O garrote pode prender o quadríceps e impedir a redução: desinsufle. Tuberosidade isolada se reduz com o joelho reto; tipo IV com 90% de tração e 10% de alavanca. A banda de tensão serve para avulsões de partes moles ou fragmentos pequenos e cominutos.
Pós-operatório: gesso ou órtese em quase extensão; com dois ou mais parafusos, órtese articulada; movimento e quadríceps com 6 semanas; atividades em cerca de 12 semanas; controle da fise com 4 a 6 meses.
Complicações
Cobrança confirmada · 7 questões
| Complicação | Proporção entre as complicações |
|---|---|
| Irritação pelo material e bursite | 56% |
| Dor ou proeminência da tuberosidade | 18% |
| Refratura | 6% |
| Discrepância de comprimento | 5% |
| Recurvato | 4% |
| Infecção da ferida, rigidez | 3% cada |
| Lesão vascular, trombose, instabilidade, falha do material | 1% cada |
| Síndrome compartimental | 0% |
A taxa geral de complicações foi de 28%. Cerca de metade dos pacientes precisa de nova cirurgia para retirar o material. A consolidação ocorreu em 99%, e 94% voltaram às atividades em média em 28,9 semanas.
O recurvato e o valgo de COZEN
Qualquer fratura da fise proximal pode parar o crescimento, e a redução anatômica com fixação reduz, mas não elimina, esse risco. A deformidade mais comum depois de uma lesão fisária, sobretudo da tuberosidade, é o recurvato: a frente para e o fundo continua crescendo (Fig. 27-22). Segue-se com radiografias comparadas ao outro lado; a ponte pode ser ressecada com enxerto de gordura conforme o crescimento restante e o local, e a deformidade tardia vai para osteotomia.
Não confundir com a fratura metafisária proximal da criança de 3 a 6 anos, completa ou em galho verde, que pode evoluir com o valgo de COZEN. O capítulo diz que esse valgo pode se corrigir sozinho e merece observação, e que sua incidência real parece bem menor do que se pensava: numa série de 181 fraturas, com idade média de 4,5 anos, só 2% tiveram valgo acima de 5 graus. A interposição da pata de ganso é citada entre as causas de redução impossível. O tema é aprofundado no capítulo da diáfise da tíbia.
Fechamento
Fundamento
O capítulo termina com uma frase curta: são fraturas relativamente incomuns, mas que podem ter consequências graves se mal conduzidas, e uma síndrome compartimental ou uma lesão arterial não reconhecida seria devastadora para um membro jovem.