Luxação do ombro e fraturas do úmero proximal e da diáfise na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 19 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Donald S. Bae, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.

Três temas: instabilidade do ombro, fraturas do úmero proximal e fraturas da diáfise do úmero. A banca cobra sobretudo o úmero proximal: ossificação, desvio dos fragmentos, manobra de redução e alinhamento aceitável por idade; na diáfise, os desvios aceitáveis e a fratura de parto.

Instabilidade do ombro

Possível cobrança

Traumática: anterior em cerca de 90%, por força com o ombro abduzido e em rotação externa; lesões de BANKART, HILL-SACHS e rebordo da glenoide; nervo axilar (testar deltoide e face lateral do ombro). Posterior (5% ou menos): convulsões, alta energia; ombro aduzido e em rotação interna, sem rotação externa nem supinação, sinal de PUTTI; pedir axilar. Atraumática: frouxidão, multidirecional, sinal do sulco, translação acima de 5 mm, padrão posteroinferior; fisioterapia, capsulorrafia só nos refratários. Neonato: pseudoluxação por fratura fisária com epífise não ossificada.

Redução: tração e contratração, MILCH (abdução e rotação externa, até sem sedação) ou STIMSON (decúbito ventral com peso). Lidocaína intra-articular é tão eficaz quanto a sedação. Recidiva sem cirurgia no adolescente: cerca de 70% (LONGO 71%), maior em contato, arremesso e lesão óssea. BANKART artroscópico (mínimo de três âncoras) reduz para 5% a 25%; nos de alto risco, já após a primeira luxação. Perda óssea da glenoide, HILL-SACHS fora do trilho (trilho glenoidal de ITOI, cerca de 83%) ou falha do BANKART: LATARJET, com efeito triplo (osso, tendão conjunto, subescapular), sem sobra lateral do bloco. Lesões HAGL e ALPSA não reconhecidas explicam falhas.

Úmero proximal: anatomia

Cobrança confirmada · 4 questões

Menos de 5% das fraturas da criança. A fise proximal faz 80% do crescimento do úmero (75% antes de 2 anos, 90% após 11) e fecha aos 14 a 17 (F) e 16 a 18 anos (M). Epífise visível aos 6 meses; tuberosidade maior 1 a 3 anos, menor 4 a 5; unem-se aos 5 a 7 e fundem-se à cabeça aos 7 a 13. A fise é extracapsular (só a parte medial fica dentro). Periósteo forte posteromedial, fraco anterolateral. Irrigação da cabeça pela artéria arqueada, ramo ascendente da circunflexa umeral anterior. O nervo axilar é o mais exposto.

Úmero proximal: classificação e tratamento

Cobrança confirmada · 7 questões

Metafisárias entre 5 e 12 anos. SALTER-HARRIS I abaixo de 5 anos, II no maior, III raro com luxação glenoumeral, IV não relatado. NEER-HORWITZ: I até 5 mm; II até um terço da largura; III até dois terços; IV mais de dois terços. No lactente, ultrassonografia; sinal da "epífise que desaparece". Afastar infecção no neonato e maus-tratos no pequeno; o úmero proximal é sede comum de cisto ósseo.

Maioria sem cirurgia (tipoia; parto: alfinetar a manga, consolida em 2 a 3 semanas). Acima de 12 anos com NEER-HORWITZ III e IV inaceitáveis: redução com tração, abdução, flexão e rotação externa (antes, adução e rotação interna para relaxar o peitoral maior e empurrar a diáfise para trás). Bloqueios: periósteo, cápsula, cabo longo do bíceps. Perda da redução até 50% no adolescente: fixar. Fisárias: fios lisos paralelos, entrada no tubérculo deltoide ou acima (duas vezes a altura articular; "uma montanha, três vales"), retirada em 4 semanas; metafisárias: hastes elásticas retrógradas (40% do canal). Complicações: nervo nas fraturas em valgo (recupera em 9 a 12 meses), úmero varo (ângulo abaixo de 140 graus, tuberosidade alta, osteotomia), discrepância, cicatriz hipertrófica.

Diáfise do úmero

Cobrança confirmada · 3 questões

Vinte por cento ou menos das fraturas do úmero, distribuição bimodal (lactentes e adolescentes). Parto: macrossomia, distocia, extração difícil; pseudoparalisia com a mão funcionando; imobilização para conforto, remodela 50% em 1 a 2 anos; cuidado com a rotação interna (cotovelo estendido). Maus-tratos: considerar abaixo de 3 anos, mas só a minoria é abusiva.

Aceitável: 20 a 30 graus de varo, 20 graus de ápice anterior, 15 graus de rotação interna, 1 a 2 cm de encurtamento; até 30 graus remodelam no adolescente; abaixo de 6 anos quase tudo remodela. Tala de coaptação na fase aguda, brace funcional depois (SARMIENTO), consolidação em cerca de 6 semanas. Cirurgia: exposta, lesão vascular, cotovelo flutuante, alinhamento inaceitável; placa por via lateral ou posterolateral (vê o radial, acesso a 90% da diáfise) ou hastes elásticas nas estáveis sem paralisia. Fraturas distais da diáfise tendem a varo e remodelam pouco.

Nervo radial: 5% na criança; primária = observar (78% a 100% recuperam), TINEL e recuperação em sequência, 1 mm por dia, explorar após 3 a 6 meses sem recuperação; exposta = explorar; secundária = controversa; tardia no calo = sinal de MATEV, descomprimir.

Fechamento

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