Descolamento epifisário do úmero distal, côndilo medial, epicôndilo lateral e outras fraturas raras do cotovelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 17 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (9ª edição), de Michael Glotzbecker, na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo ligadas a cada ponto. Os números são os do capítulo.

O capítulo reúne as lesões raras do cotovelo infantil que o autor chama de TRASH (the radiographic appearance seemed harmless, "a radiografia parecia inofensiva"): fraturas que acontecem antes de os núcleos de ossificação aparecerem e que, por isso, passam despercebidas, com consequências sérias anos depois. São quatro grupos: o descolamento epifisário total do úmero distal (separação transfisária) antes da ossificação do capítulo, a fratura do côndilo medial antes da ossificação da tróclea, o epicôndilo lateral e as fraturas osteocondrais da criança com menos de 10 anos que deixam o cotovelo incongruente e instável. Fecha com a sequela que une quase todas: a osteonecrose da tróclea. Muitas vezes, a ultrassonografia, a artrografia ou a ressonância são necessárias para fazer o diagnóstico a tempo.

A banca cobra pouco, mas cobra recente: o lactente de 12 meses com pseudoparalisia e fratura fisária do úmero distal (TARO 2025) e a osteonecrose tipo B da tróclea como sequela do côndilo medial ou do descolamento fisário (TEOT 2022). Em volta disso, os mesmos fatos aparecem como distratores das questões de côndilo lateral, supracondiliana, luxação do cotovelo e maus-tratos. A fratura do côndilo medial ainda não caiu como lesão própria, mas é descrita pelo autor como o espelho do côndilo lateral, e é assim que ela entra nas provas: pelo raciocínio invertido.

Descolamento epifisário total do úmero distal: quem tem e como reconhecer

Cobrança confirmada · 2 questões

Uma lesão frequente que parecia rara

Entre 1960 e 1978, a separação de toda a fise distal do úmero apareceu em relatos isolados; quando passou a ser reconhecida, vieram séries maiores (12 séries com 71 fraturas; séries de 21 e de 16 casos). Antes considerada rara, ela parece frequente desde que se começou a procurá-la. O problema central continua sendo reconhecê-la: num estudo com ultrassonografia, 56% passaram despercebidas na radiografia simples, e atraso de até uma semana não é raro. Um atraso longo pode comprometer a função do cotovelo a longo prazo.

Idade. A maioria ocorre antes dos 6 ou 7 anos e é mais comum abaixo dos 3 anos. Quanto mais nova a criança, maior o volume relativo da epífise distal do úmero. Com a maturação, a linha fisária desce e forma um V central entre as fises dos côndilos medial e lateral; ASHURST achava que esse V protege o úmero mais maduro desse tipo de fratura.

A anatomia que explica a lesão

• A fise do bebê fica alta. No lactente, a linha fisária está mais proximal, perto do centro da fossa do olécrano (figura 17-6). Uma hiperextensão nessa idade tende a separar a fise em vez de produzir uma supracondiliana óssea.
• A epífise leva o epicôndilo medial. A epífise distal se estende até incluir o centro secundário do epicôndilo medial até cerca de 6 a 7 anos nas meninas e 8 a 9 anos nos meninos. Até essa idade, a fratura de toda a linha fisária inclui o epicôndilo medial; depois, só as fises dos côndilos.
• Superfícies largas. Como o traço é distal, as superfícies de fratura são mais largas que as da supracondiliana, o que ajuda a evitar a inclinação do fragmento.
• Traço extra-articular. O traço não atinge a superfície articular; por isso, mesmo com consolidação viciosa, é improvável haver incongruência e perda de movimento.
• A tróclea depende de vasos que atravessam a fise. Parte do sangue da crista medial da tróclea passa diretamente pela fise; essa irrigação é vulnerável e pode necrosar a tróclea (ver a seção da osteonecrose).

Mecanismo

O mecanismo exato não é conhecido e muda com a idade, mas três situações se repetem:

• Parto difícil. Muitos casos são tocotraumatismo. SIFFERT notou que, ao nascimento, o cotovelo lesado não impressiona: edema moderado e alguma crepitação.
• Maus-tratos, tratados na próxima seção.
• Hiperextensão na criança maior: queda de altura ou uma criança mais velha que cai sobre uma menor.

BRIGHT mostrou que a fise falha mais com forças de cisalhamento rotacional que com flexão ou tração puras. O lactente ainda tem uma pequena contratura em flexão herdada da posição intrauterina, que impede a hiperextensão que produz a supracondiliana da criança maior; sobram as forças de torção e cisalhamento do parto e do abuso. E a luxação do cotovelo é rara nessa idade porque a fise cartilaginosa é mecanicamente mais fraca que a interface entre osso e ligamento que se romperia numa luxação.

Sinais clínicos

Num lactente com menos de 18 meses e cotovelo edemaciado por trauma, conhecido ou suspeito, a fratura de toda a fise distal deve ser considerada. O recém-nascido pode estar irritado ou inconsolável; edema, instabilidade, arco de movimento limitado e falta de movimento espontâneo (pseudoparalisia) sugerem a lesão. No recém-nascido, o edema pode ser mínimo e a crepitação pouca: POLAND a chamou de crepitação "abafada", porque as pontas da fratura são de cartilagem. Como as superfícies são largas, há menos inclinação e a deformidade angular é menor que na supracondiliana. Na criança maior, o edema costuma impedir a palpação dos pontos ósseos, e só a imagem confirma.

A radiografia: rádio e ulna em bloco, capítulo junto com o rádio

Sem o núcleo do côndilo lateral ossificado, a única relação visível é a dos centros primários do úmero distal com o rádio e a ulna proximais. O rádio e a ulna mantêm a relação entre si, mas se deslocam juntos, em geral para posterior e medial em relação à metáfise. Em teoria o fragmento pode ir para qualquer lado, mas quase todos os casos publicados desviaram para posteromedial: numa série de 16 pacientes, desvio medial em 94% e posterior do rádio e da ulna em 38%; numa revisão de 33 casos, posteromedial em 64%. Radiografias comparativas do cotovelo normal ajudam a perceber o desvio medial. O coxim gorduroso posterior costuma estar presente, e o anterior, não. Radiografias do membro inteiro, sem centrar no cotovelo, levam ao erro, e 10 dos 16 pacientes daquela série nem tinham um perfil verdadeiro.

O diagnóstico diferencial

| Lesão | Desvio de rádio e ulna | Rádio e capítulo | O que decide | |---|---|---|---| | Descolamento epifisário total | quase sempre posteromedial | relação mantida | o capítulo vai junto com o antebraço | | Luxação do cotovelo | quase sempre posterolateral | relação rompida | é rara na idade de pico do descolamento | | Fratura do côndilo lateral | pode desviar levemente para lateral; posterolateral se a crista lateral da tróclea for atingida | pode se romper (ou continuar normal) | figura 17-2: o côndilo lateral perde a relação com o rádio | | Supracondiliana baixa | posterior | mantida | contorno distal irregular do fragmento; no descolamento grupo C, o contorno da metáfise é liso |

Depois que o núcleo do côndilo lateral ossifica, o desvio da epífise inteira fica evidente. Antes disso, oblíquas ou imagem avançada podem ser necessárias. DE JAGER e HOFFMAN, em 12 descolamentos, tinham diagnosticado de início três como fraturas do côndilo lateral e um como luxação do cotovelo.

Ultrassonografia, artrografia e ressonância

Quando não se sabe se o traço é intra-articular, a artrografia ou a ressonância ajudam (figura 17-3). No recém-nascido e no lactente em que a ossificação não começou, a ultrassonografia identifica a epífise desviada (figura 17-4). Na série em que a radiografia deixou passar 56% das lesões, a ultrassonografia foi feita em 12 pacientes e fez o diagnóstico em todos. Se o diagnóstico atrasa, o periósteo descolado forma osso novo em volta do úmero distal, visível nas radiografias seguintes (figura 17-5, cerca de 3 semanas depois), e a epífise pode ficar desviada para posterior e medial.

A classificação de DELEE

DELEE e colaboradores dividiram os descolamentos pelo grau de ossificação do núcleo do côndilo lateral, que acompanha a idade.

| Grupo | Idade | Núcleo do capítulo | Fratura | Armadilha | |---|---|---|---|---| | A | até 12 meses | ainda não apareceu | geralmente SALTER-HARRIS I | passa despercebida pela falta do núcleo | | B | 12 meses a 3 anos | ossificação definida | pode ter uma lasca metafisária (II), mas se comporta como I | confusão com luxação | | C | 3 a 7 anos | ossificado | SALTER-HARRIS II com grande fragmento metafisário, mais comum lateral (pode ser medial ou posterior) | confusão com supracondiliana baixa ou côndilo lateral |

Quase todos são do tipo em extensão, com a epífise posterior à metáfise. O tipo em flexão, com a epífise anterior, é raro. STRICKER descreveu uma fratura transcondiliana no plano coronal (SALTER-HARRIS IV) numa criança de 3 anos, diagnosticada de início como côndilo lateral, sem distúrbio de crescimento 3 anos depois da redução aberta e fixação.

Descolamento do úmero distal e maus-tratos

Cobrança confirmada · 5 questões

O capítulo insiste: pense sempre em maus-tratos nessa lesão, principalmente no padrão do grupo A, a menos que ela tenha ocorrido no parto. Um lactente pequeno dificilmente sofre essa fratura nas quedas comuns do primeiro ano. Dos 16 casos de DELEE, seis vieram de abuso documentado ou muito suspeito, todos abaixo dos 2 anos; outros relatos confirmaram a frequência, e até 50% dessas fraturas em menores de 2 anos podem resultar de maus-tratos. O índice de suspeita deve ser alto diante de história inconsistente com o mecanismo ou de várias lesões. Como os pais podem atrasar a procura por atendimento, o próprio atraso é um sinal.

O que pedir. Na suspeita, o capítulo indica cintilografia óssea e inventário esquelético, à procura de fraturas metafisárias em canto, fraturas de costela e fraturas em diferentes fases de consolidação, sem ignorar a possibilidade de trauma craniano. Numa série de 16 pacientes avaliados com ultrassonografia, 10 (63%) tinham outra fratura no mesmo úmero: em alça de balde em cinco e avulsões condilares em seis. Reconhecer o abuso e intervir, diz o autor, pode mudar ou até salvar a vida da criança.

Tratamento do descolamento epifisário total

Possível cobrança

O tratamento começa pelo reconhecimento rápido. O objetivo é manter um alinhamento aceitável até a consolidação, que vem em 2 a 3 semanas.

Quando imobilizar

| Imobilização: indicações | Contraindicações relativas | |---|---| | desvio mínimo | fratura muito desviada com diagnóstico precoce | | neonato ou lactente pequeno em que a anestesia ou o fio são difíceis | |

No neonato e no lactente muito pequeno, a imobilização em tala ou gesso funciona, mas carrega risco de consolidação viciosa extra-articular. A técnica: tala ou gesso com até 90 graus de flexão, antebraço pronado, e o membro preso ao tronco por faixa ou bandagem em oito. Os resultados costumam ser bons, mas há cúbito varo depois do tratamento não cirúrgico em várias séries (3 de 12, 15 de 21 e 5 de 7); na série de GILBERT, 3 de 4 imobilizados ficaram com deformidade. Por isso DE JAGER e HOFFMAN recomendaram redução fechada e fixação percutânea abaixo dos 2 anos: com o fragmento fixo, o ângulo de carregamento pode ser avaliado logo após a redução e corrigido. Numa revisão de 33 casos, 88% recuperaram o ângulo de carregamento e 80% o arco de movimento, sem diferença de resultado entre os tratamentos.

Redução fechada e fios: a técnica

Na maioria dos lactentes e crianças pequenas com fratura desviada, a imobilização externa não segura a redução, e a cirurgia está indicada. O planejamento é parecido com o da supracondiliana; no cotovelo pouco ossificado, prepara-se a artrografia para o diagnóstico e para conferir a redução. O paciente fica na borda da mesa com o braço sobre o arco em C ou numa mesa radiotransparente; no bebê, cabeça e corpo também precisam estar sobre a mesa radiotransparente.

1. Sob anestesia geral, avaliar na radioscopia; se a anatomia não estiver clara, artrografia para ver a direção do desvio. 2. Em extensão, corrigir o desvio medial (ou lateral). 3. Fletir o cotovelo pronando o antebraço. Com o cotovelo fletido e o antebraço supinado, o fragmento tende a escorregar para medial, numa translação horizontal pura, sem inclinação coronal. 4. Fixar com dois fios laterais divergentes. 5. Fio medial só se a estabilidade exigir, por pequena incisão sobre o epicôndilo medial, vendo o osso e afastando o nervo ulnar para trás. Com o edema e a imaturidade, o epicôndilo medial não é uma referência confiável para o fio percutâneo. 6. Se a redução for difícil de avaliar, artrografia (injeção posterior na fossa do olécrano ou posterolateral no ponto mole). 7. Dobrar e cortar os fios; gesso axilopalmar bem acolchoado e bivalvado em cerca de 60 a 80 graus de flexão.

Pós-operatório. Gesso ou tala por 3 semanas; então se retiram o gesso e os fios no consultório, sem nova imobilização, com movimento ativo. Segue-se o paciente até o arco completo e até haver sinais de crescimento normal da fise e da epífise.

O caso atrasado: não manipular

Se a fratura é antiga (mais de 5 a 6 dias) e a epífise já não se move, não se deve tentar a manipulação: tala para conforto. Na preferência do autor, com atraso de mais de 3 a 5 dias e epífise sem mobilidade livre, imobilização simples; é melhor tratar a deformidade depois com osteotomia supracondiliana que arriscar lesão fisária ou osteonecrose da epífise com manipulação tardia ou redução aberta. Muitas fraturas praticamente sem tratamento remodelam por completo quando o fragmento está só transladado para medial, sem inclinação (figura 17-7: desvio medial não reconhecido aos 2 anos, quase totalmente remodelado 4 anos depois, sem diferença clínica). Só às vezes a deformidade exige correção, e, como a superfície articular está intacta, espera-se recuperação funcional completa.

A redução aberta foi relatada sobretudo por erro diagnóstico (a lesão tomada por côndilo lateral). MIZUNO defendeu a redução aberta primária, por via posterior com desinserção do tríceps do olécrano, por maus resultados com a redução fechada; não é a regra do capítulo.

Complicações do descolamento: o cúbito varo

Cobrança confirmada · 2 questões

O capítulo lista, em ordem: consolidação viciosa em cúbito varo, lesões neurovasculares (raras) e osteonecrose do côndilo lateral ou da epífise troclear (rara).

Cúbito varo. Pode ser importante (figura 17-7C). Como as superfícies de fratura são mais largas que na supracondiliana, o fragmento distal inclina menos, o que parece explicar a menor incidência ou gravidade do varo em comparação com a supracondiliana não tratada. Mesmo assim, recomendam-se redução e fixação percutânea nas fraturas agudas desviadas. OH e colaboradores tiveram 7 de 12 com varo residual, e seis desses sete tinham defeito parcial do côndilo medial por necrose. Quando a remodelação não basta, faz-se a osteotomia supracondiliana tardia.

Por que a lesão neurovascular é rara. Os fragmentos são cobertos por cartilagem fisária e não têm bordas afiadas; costumam desviar menos que na supracondiliana; e o desvio é posteromedial, não posterolateral, que é o que estira o nervo mediano e a artéria braquial.

Pseudartrose. Só um caso descrito, num paciente visto 3 meses após o trauma. A região é muito vascularizada e forma osso com facilidade; a união é rápida mesmo sem tratamento.

Osteonecrose. Rara depois do descolamento, mas grave. YOO descreveu oito necroses da tróclea depois de descolamentos; seis tinham sido diagnosticados de início como côndilo medial, côndilo lateral ou luxação. Todos tiveram dissolução rápida da tróclea em 3 a 6 semanas e defeito em rabo de peixe medial ou central.

Osteonecrose da tróclea

Cobrança confirmada · 4 questões

Por que a tróclea necrosa: a irrigação de HARALDSSON

Os estudos clássicos de HARALDSSON mostraram que a crista medial da tróclea tem duas fontes de sangue separadas, sem anastomose entre si nem com os vasos da metáfise (figura 17-26). No lactente, os vasos são pequenos e correm na superfície do pericôndrio.

• Vasos laterais: irrigam o ápice da tróclea e a porção lateral da crista medial. Cruzam a fise e entram pela face posterior do núcleo lateral da tróclea; seus ramos terminais ficam logo abaixo da superfície articular. São vulneráveis quando o traço passa por ali, como nas fraturas do côndilo medial, do côndilo lateral e em T, e também na supracondiliana com traço muito distal e no descolamento total, que podem romper esses vasos na superfície da metáfise ou na entrada da fise.
• Vasos mediais: entram pela superfície não articular da tróclea e irrigam a parte mais medial da crista medial.

Os centros de ossificação precisam de sangue para aparecer e crescer. Antes de surgirem, os vasos são superficiais e mal definidos, e uma lesão neles provavelmente só atrasa o aparecimento do núcleo. Na criança maior, com núcleo formado, a interrupção causa necrose óssea verdadeira de um ou dos dois centros, com falta parcial ou total de ossificação posterior e hipoplasia central ou de toda a porção medial da tróclea.

Quanto acontece

TONIOLO e WILKINS reuniram 30 casos em 20 anos e sugeriram que a osteonecrose da tróclea é uma das sequelas mais subestimadas das lesões do úmero distal. Numa revisão sistemática da doença de HEGEMANN e da deformidade em rabo de peixe, havia 58 pacientes, com idade média de 7,8 anos e predomínio masculino (74%); 48% tinham fratura prévia do côndilo lateral, 31% supracondiliana, três do capítulo e três do côndilo medial. Séries de supracondiliana relatam 6 casos em 288 e 4 em 53. Na instituição do autor, 15 casos para mais de 3.500 operados por supracondiliana ou fratura condilar, incidência menor que 0,5% (sem contar os tratados sem cirurgia). Três teorias explicam as alterações pós-traumáticas: consolidação viciosa, parada parcial do crescimento e lesão vascular; a mais comum segue algum trauma, às vezes oculto, e pode ser também iatrogênica, por desperiostização excessiva na cirurgia.

Os dois tipos

| Tipo | O que necrosa | Fraturas de origem | Evolução | |---|---|---|---| | A, rabo de peixe | só a porção lateral da crista medial (ápice da tróclea): defeito central | supracondiliana muito distal e côndilo lateral | é o padrão mais comum; em geral sem deformidade angular; sintomas proporcionais ao tamanho do defeito | | B, varo maligno | toda a tróclea, às vezes parte da metáfise (perda dos vasos medial e lateral) | descolamento fisário total e côndilo medial | cúbito varo progressivo com o crescimento, perda importante de movimento, artrose precoce |

Sinais, imagem e evolução

No início, quase não há sintomas; eles costumam surgir 4 a 8 anos depois do trauma. A tróclea ossifica entre 7 e 10 anos e funde entre 12 e 17, o que explica por que o diagnóstico raramente é feito logo após a fratura. Quando aparecem, os sintomas são dor, perda de movimento por incongruência e bloqueio por corpos livres e instabilidade. No tipo A, a gravidade acompanha o tamanho do defeito; no tipo B, o varo progride e piora estética e função com o crescimento, e a sequela mais comum nos casos graves é a artrose precoce com perda de movimento.

Algumas crianças desenvolvem neuropatia ulnar tardia, atribuída a vários fatores: mau alinhamento articular, posição anormal do nervo ulnar e do tendão do tríceps, perda da proteção de um sulco ulnar profundo e o ângulo agudo de entrada entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. Raramente, a criança se apresenta com uma nova fratura (figura 17-23: supracondiliana fixada aos 5 anos e fratura do côndilo medial aos 12).

Na radiografia, a perda de movimento associa-se à subluxação da cabeça do rádio; com a migração proximal da ulna, o coronoide bate na frente e o olécrano atrás. Ressonância ou tomografia caracterizam melhor a deformidade, a cartilagem, os corpos livres e a artrose.

Tratamento: só a sequela

Como a necrose é consequência direta da lesão dos vasos no trauma, não há prevenção nem tratamento da necrose primária; trata-se a sequela. Defeitos pequenos com pouco envolvimento articular podem ser observados. Opções descritas: desbridamento artroscópico e retirada de corpos livres (alívio transitório; numa série, 6 de 7 melhoraram de início e 5 precisaram de nova cirurgia), capsulotomia para a contratura, artroplastia de interposição na artrose avançada, epifisiodese da fise medial e/ou lateral restante para impedir que o entalhe progrida e evitar migração da ulna e impacto (indicação do autor: fise aberta, deformidade leve e radiocapitelar congruente) e osteotomia supracondiliana com transposição do nervo ulnar no varo, que corrige o ângulo de carregamento mais pela estética que pela função e pode aumentar a rigidez. Numa série de 14 pacientes, 40% mantinham dor no seguimento e só 13% tinham movimento normal; os com subluxação ou luxação da cabeça do rádio tiveram o pior arco.

Fratura do côndilo medial

Cobrança confirmada · 9 questões

O espelho do côndilo lateral

A fratura do côndilo medial é a imagem em espelho da fratura do côndilo lateral, que é muito mais comum (capítulo 16). Tem dois componentes: o intra-articular, que atinge de algum modo a superfície da tróclea, e o extra-articular, que leva a metáfise medial e o epicôndilo medial. Por isso muitas vezes é chamada de fratura da tróclea; neste capítulo, "fratura da tróclea" é só a que atinge a superfície articular.

Raridade e idade. Menos de 1% das fraturas do úmero distal na criança; na revisão de FAYSSE e MARION, só 10 em mais de 2.000; BLOUNT descreveu uma só no seu texto clássico. Ocorre mais tarde que a do côndilo lateral: numa revisão de 40 pacientes, 38 tinham 8 a 14 anos, depois que os núcleos do côndilo medial começam a ossificar. Pode ocorrer muito antes (há relato aos 6 meses, antes de qualquer ossificação), e aí o diagnóstico é dificílimo e o resultado ruim se a lesão passar despercebida.

Mecanismo

• Queda sobre a ponta do cotovelo fletido (os pacientes de ASHURST): a borda afiada da incisura semilunar do olécrano racha a tróclea como uma cunha (figura 17-10A). Apoia essa ideia a fratura do côndilo medial em cotovelos com rabo de peixe prévio.
• Queda com o braço estendido e punho em dorsiflexão: avulsão em valgo por forças ligamentares e musculares (figura 17-10B). FOWLES e KASSAB descreveram uma fratura em galho verde do olécrano em valgo associada, reforçando a avulsão em valgo.

Solto do úmero, o fragmento sofre rotação sagital anterior pela tração dos flexores do antebraço.

Lesões associadas. Fratura em galho verde do olécrano e luxação posterolateral verdadeira do cotovelo (figura 17-11, menina de 10 anos com tipo III e luxação). Alguns autores acharam maus-tratos mais comuns nas crianças pequenas com essa fratura. Examinar antebraço, punho e mão e procurar outras fraturas no cotovelo.

Como não confundir com o epicôndilo medial

Clinicamente e na radiografia, a fratura do côndilo medial é confundida, acima de tudo, com a fratura do epicôndilo medial. Nas duas, o edema se concentra no lado medial, pode haver instabilidade em valgo e parestesia ulnar. Separam as duas:

| Achado | Côndilo medial | Epicôndilo medial | |---|---|---| | Natureza | intra-articular | extra-articular | | Instabilidade | valgo e varo | valgo | | Coxim gorduroso | positivo (a lesão entrou na articulação) | em geral negativo | | Luxação associada | o cotovelo tende a subluxar para posteromedial | frequente, em geral posterolateral | | Radiografia | qualquer ossificação metafisária junto do epicôndilo é sinal de fratura do côndilo | só o epicôndilo; côndilo e epicôndilo muitas vezes desviam juntos no côndilo |

Na criança maior, com grande fragmento metafisário, o diagnóstico é evidente (figura 17-12A). Na menor, em que só o epicôndilo está ossificado, a fratura do côndilo medial passa por fratura isolada do epicôndilo (figura 17-12: diagnóstico de epicôndilo aos 6 anos, dor persistente e ossificação metafisária visível 3 meses depois). As luxações do cotovelo são raras antes da ossificação do côndilo medial. Abaixo de 8 a 10 anos, com equimose medial importante e dúvida sobre o traço, faça artrografia ou ressonância (figura 17-9: menina de 7 anos com suspeita de epicôndilo; a artrografia mostrou o componente intra-articular).

Classificação e comportamento fisário

Pelo traço (MILCH, descrita em adultos): no tipo I, o traço atravessa o ápice da tróclea; no tipo II, passa mais lateralmente, pelo sulco capitulotroclear. MILCH atribuía o padrão ao que bate no úmero: a incisura semilunar do olécrano (I) ou a cabeça do rádio (II). Os dois ocorrem na criança, mas o tipo I parece mais comum, porque a fise comum, ponto fraco, termina no ápice da tróclea.

Pelo desvio (KILFOYLE):

| Tipo | Descrição | Conduta habitual | |---|---|---| | I | traço metafisário até a fise; incompleto, não viola a articulação, pode abrir em dobradiça; alguns seriam supracondilianas incompletas | gesso ou tala, observação | | II | entra na articulação (na fise do côndilo medial) com menos de 2 mm; a parte intra-articular, de cartilagem, muitas vezes não é vista | gesso com controle semanal; fixação se instável ou se desviar | | III | entra na articulação com rotação e desvio do fragmento | redução aberta e fixação |

Alguns autores modificam KILFOYLE em sem desvio (menos de 2 mm), desvio mínimo (2 a 4 mm) e desviada (mais de 4 mm). O tipo III (só 25%) é mais comum no adolescente; o tipo I, na criança menor.

SALTER-HARRIS IV. Uma fise comum separa os núcleos dos côndilos lateral e medial e termina na incisura da tróclea (figura 17-14). A crista lateral da tróclea ossifica a partir da epífise do côndilo lateral; só a crista medial vem dos centros do côndilo medial. A fratura tem componentes intra e extra-articulares e se comporta como SALTER-HARRIS IV, em espelho do côndilo lateral. Mas, sem tratamento, não evolui com ponte fisária como o tipo IV clássico, e sim com pseudartrose, como no côndilo lateral, e a deformidade da pseudartrose medial é o cúbito varo, em vez do cúbito valgo da pseudartrose lateral.

Para onde o fragmento roda

O fragmento metafisário leva o epicôndilo medial intacto com a origem comum dos flexores. Esses músculos rodam o fragmento solto de modo que a superfície de fratura olha para anterior e medial e a superfície articular para posterior e lateral, rotação acentuada pela extensão do cotovelo (figura 17-15). CHACHA notou que a porção lateral da origem dos flexores e a cápsula anterior costumam estar rotas, e por essa abertura se chega à fratura.

A irrigação. O sangue do epicôndilo e da metáfise medial chega por fora da articulação, com os flexores. O do centro lateral da crista medial da tróclea atravessa a superfície da fise do côndilo medial; se o traço rompe esses pequenos vasos intra-articulares, a porção lateral da crista medial perde o sangue e surge o rabo de peixe.

Tratamento

Sem cirurgia: KILFOYLE I e alguns II que mantêm o alinhamento. Gesso ou tala posterior; radiografias semanais, com oblíquas, para flagrar desvio tardio; quando há bom calo metafisário em 4 a 6 semanas, tira-se a tala e inicia-se o movimento ativo, seguindo até o arco completo e o desaparecimento do traço. Como no côndilo lateral, a consolidação pode ser lenta. Nas tratadas a tempo, os resultados são satisfatórios; na criança maior, que tem mais desvio, o tratamento fechado rende menos.

Com cirurgia: KILFOYLE III e II instável ou com desvio progressivo. A redução fechada é difícil, porque o edema esconde as referências para os fios; o autor prefere a redução aberta.

1. Supino, mesa de mão, ombro em rotação externa, cotovelo fletido para relaxar os flexores; radiografias com oblíquas no planejamento. 2. Acesso posteromedial centrado no côndilo e epicôndilo, que expõe o foco e o nervo ulnar; proteger os nervos cutâneos medial do braço e do antebraço. 3. Identificar e proteger o nervo ulnar, que fica atrás do fragmento mas pode estar deslocado, para que não fique preso na redução nem seja atingido por fio ou parafuso. 4. Limpar o hematoma; ver todo o traço e a superfície articular. 5. Reduzir tirando a tensão dos flexores: flexão do cotovelo e do punho e pronação do antebraço; as inserções flexopronadoras ficam intactas para diminuir o risco de necrose. 6. Fixar com dois fios divergentes (dois são necessários pela rotação sagital dos flexores), de preferência no segmento metafisário; parafusos canulados ou placa no adolescente perto da maturidade, para movimento precoce. EL GHAWABI relatou retardo e pseudartrose frequentes sem fixação rígida. 7. Evitar a dissecção da face posterior do fragmento e da face medial da crista medial da tróclea, as fontes de sangue dos núcleos da tróclea.

Pós-operatório. Gesso por 4 a 6 semanas, conforme idade, padrão e consolidação; fios expostos saem em geral com 4 semanas; enterrados, a qualquer momento depois de 6 semanas. Com fixação rígida, passa-se cedo (10 a 14 dias) para órtese articulada com movimento protegido.

Complicações

Rigidez, neuropatia ulnar, retardo de consolidação, pseudartrose e cúbito varo. A maior complicação é não fazer o diagnóstico, principalmente na criança pequena; quando a hipótese é real numa criança sem ossificação da tróclea, faça exame sob anestesia, artrografia e/ou ressonância. LEET e colaboradores tiveram complicações em 33% de 21 fraturas (osteonecrose da tróclea, pseudartrose, perda de redução com consolidação viciosa). A fratura desviada não tratada costuma terminar em pseudartrose ou consolidação viciosa com cúbito varo (figura 17-17); SUGIURA descreveu uma criança tratada sem cirurgia aos 4 anos que voltou aos 10 com varo grave por pseudartrose. RYU tratou uma pseudartrose dolorosa no adolescente (fratura aos 3 anos) com ressecção, enxerto ilíaco e dois parafusos maleolares. Os princípios do tratamento da pseudartrose do côndilo lateral valem para o medial (figura 17-18: pseudartrose aos 10 anos com subluxação medial do rádio e da ulna).

Mesmo consolidada, a fratura pode deixar varo (menor crescimento da tróclea, talvez por lesão vascular) ou valgo (estímulo ao crescimento do fragmento medial; a proeminência do epicôndilo pode dar falsa impressão de valgo). Alterações avasculares da crista medial foram descritas; HANSPAL reviu o paciente de COTHAY 18 anos depois de uma redução aberta tardia: quase assintomático, com sinais radiográficos de necrose do côndilo medial. EL GHAWABI descreveu uma neuropatia ulnar parcial que se recuperou quase toda com a transposição anterior do nervo.

Fratura do epicôndilo lateral

Cobrança confirmada · 5 questões

A apófise que imita fratura

A apófise do epicôndilo lateral existe por muito tempo como cartilagem e só ossifica na segunda década, começando por volta dos 10 a 11 anos. Pouco antes, a margem da crista supracondiliana lateral se curva bruscamente para medial, em direção à fise do côndilo lateral, e o contorno ósseo da face lateral do úmero distal ganha a forma do número 3; a cunha central desse defeito contém a apófise cartilaginosa (figura 17-22). A ossificação começa na altura da fise do côndilo lateral e avança para cima e para baixo, formando um triângulo com o ápice voltado para a fise, ou uma lasca longa e irregular. A parte distal funde com o capítulo antes de a proximal se unir ao úmero, e a fise que sobra parece fratura. SILBERSTEIN notou ainda que o traço da fratura do côndilo lateral costuma passar pela fise proximal dessa apófise, de modo que ela quase sempre vai junto com o fragmento do côndilo lateral.

Mecanismo, quadro e diagnóstico

A fratura verdadeira é extremamente rara: poucos casos isolados, a maioria em livros-texto. No adulto, o mecanismo mais comum é o golpe direto no lado lateral; na criança, a avulsão pelos extensores do antebraço, que nascem ali, explica parte das lesões. HASNER e HUSBY relacionaram o desvio à posição do traço em relação às origens musculares (figura 17-19): entre a origem dos extensores comuns e a do extensor radial longo do carpo, pouco desvio; se o traço entra na origem do extensor radial longo do carpo, o desvio pode ser grande.

O quadro é o de qualquer fratura do cotovelo, com dor localizada na face lateral do úmero distal. As lesões associadas não são bem descritas. A chave para separar fratura de anatomia normal é olhar além do osso: o edema de partes moles na área da apófise sugere fratura (figura 17-20). Se o núcleo fica distal à borda osteocondral da epífise do côndilo lateral, considere-o desviado (figura 17-21). Radiografias do outro cotovelo ajudam.

Tratamento

A menos que o fragmento esteja encarcerado na articulação, o tratamento é imobilização simples para conforto. Pode haver pseudartrose do fragmento, mas esse achado radiográfico em geral não afeta a função. A única complicação maior descrita é o encarceramento, dentro do cotovelo ou entre o capítulo e a cabeça do rádio. Há pseudartroses osteocondrais da coluna lateral que representam instabilidade ligamentar lateral crônica (posterolateral): esses pacientes têm sintomas e limitação e se beneficiam de reparo aberto.

Fraturas da tróclea e lesões osteocondrais

Cobrança confirmada · 1 questão

As fraturas osteocondrais só da superfície articular da tróclea são extremamente raras na criança. GRANT e MILLER relataram um menino de 13 anos com luxação posterolateral, grande instabilidade em valgo e fraturas do epicôndilo medial e do colo do rádio: ao explorar o cotovelo para fixar o epicôndilo, acharam um grande fragmento osteocondral da crista medial da tróclea entre as superfícies articulares, que não fora visto antes da cirurgia; foi recolocado e fixado, com bom resultado. YANO descreveu uma fratura troclear em cisalhamento coronal num menino de 7 anos que tivera fratura do epicôndilo lateral aos 5.

A regra prática. Na criança maior com luxação do cotovelo que fica com algum alargamento articular após a redução, suspeite de fratura osteocondral ou condral da tróclea, do capítulo ou da cabeça do rádio e confirme com artrografia, ressonância ou artrotomografia.

Osteocondrite e lesões do atleta. PATEL e WEINER descreveram osteocondrite dissecante da tróclea em dois pacientes (três cotovelos) de 12 e 14 anos; num deles fez-se biópsia porque se pensou em tumor. Entre 1.802 jovens jogadores de beisebol, 40% tinham dor no cotovelo; dos 150 com radiografia bilateral, 81% tinham lesões osteocondrais, das quais só 0,5% na tróclea. MARSHALL e colaboradores descreveram lesões da tróclea em 18 jovens atletas de 6 a 17 anos (10 arremessadores e 2 ginastas):

• 13 osteocondrais ou osteocondrite: 10 na tróclea lateral, descritas como osteocondrite clássica, na região posteroinferior, uma zona divisória de irrigação pobre; os autores atribuíram as lesões à extensão ou hiperextensão forçada repetida que comprime o suprimento normal. As 3 mediais eram pequenas (menos de 6 mm), na superfície posterior da tróclea medial, atribuídas ao impacto do olécrano num cotovelo com frouxidão do ligamento colateral.
• 5 osteonecroses da tróclea: todos tinham fratura do úmero distal fixada com fios na infância (dois côndilos laterais, uma supracondiliana, um epicôndilo medial e um côndilo medial); a demanda esportiva revelou a necrose antiga. Lesão troclear deve ser lembrada no arremessador com dor medial e contratura em flexão.

O que levar para a prova

Fundamento

• Descolamento epifisário total: abaixo de 3 anos; rádio e ulna em bloco para posteromedial, capítulo alinhado com o rádio; luxação é rara nessa idade (fise mais fraca que o ligamento); crepitação abafada, pseudoparalisia; coxim posterior presente.
• Imagem: radiografia falha em mais da metade; ultrassonografia no bebê sem núcleos; artrografia no centro cirúrgico; ressonância na dúvida intra-articular.
• DELEE: A até 12 meses (tipo I, sem núcleo), B 12 meses a 3 anos, C 3 a 7 anos com grande fragmento metafisário lateral.
• Maus-tratos: até 50% abaixo dos 2 anos; inventário esquelético e cintilografia.
• Tratamento: corrigir em extensão, fletir com pronação, dois fios laterais, fio medial só com incisão; gesso 3 semanas. Atraso de mais de 5 a 6 dias com epífise presa: não manipular, osteotomia depois.
• Complicações: cúbito varo (menos que na supracondiliana: superfície larga), neurovascular rara, pseudartrose quase inexistente, osteonecrose rara e grave.
• Côndilo medial: espelho do lateral, 8 a 14 anos, SALTER-HARRIS IV, MILCH I mais comum, KILFOYLE I e II gesso, III redução aberta; flexores rodam o fragmento para anteromedial; via posteromedial, nervo ulnar protegido, sem dissecar a face posterior; pseudartrose dá varo.
• Côndilo medial contra epicôndilo medial: coxim positivo, instabilidade em varo, ossificação metafisária no fragmento, subluxação posteromedial; o epicôndilo anda com a luxação posterolateral.
• Osteonecrose da tróclea: HARALDSSON, dois vasos sem anastomose; A = rabo de peixe (supracondiliana distal e côndilo lateral), B = tróclea inteira (côndilo medial e descolamento), varo progressivo; sintomas 4 a 8 anos depois; pode dar neuropatia ulnar tardia; trata-se só a sequela.
• Epicôndilo lateral: ossifica aos 10 a 11 anos em forma de 3 e triângulo, imita fratura; edema de partes moles sugere lesão; só opera se encarcerado.
• Luxação na criança maior com articulação alargada após a redução: procurar fratura osteocondral com artrografia, ressonância ou artrotomografia.