Fraturas da diáfise do rádio e da ulna na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 9 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (9ª edição), de Mehlman e Wall, na ordem em que as provas cobram o tema, e não na ordem do livro. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica a razão de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobrou algo que o capítulo não traz, o texto avisa.

O capítulo trata só da diáfise do rádio e da ulna. As fraturas da metáfise e da fise distais (o "punho" da criança), a GALEAZZI e a MONTEGGIA têm capítulos próprios. Isso importa porque, na prova, várias questões falam em "fratura do antebraço da criança" sem dizer o nível, e a resposta muda: o que vale para a metáfise distal (que remodela muito e consolida rápido) não vale para a diáfise (que remodela menos, consolida mais devagar e refratura mais).

A banca do TEOT e do TARO cobra o tema quase todo ano, e gira em torno de cinco blocos:

1. O galho verde e a rotação: o ápice da angulação diz qual foi o mecanismo e qual é a manobra (TARO 2026, 2017, 2010, 2009, 2008, 2006). 2. A deformidade plástica: em que osso ocorre, quando corrigir e com que força (TARO 2019, 2016, 2014, 2013, 2012). 3. A refratura: galho verde, menino, diáfise (TEOT 2025, TARO 2018, 2007). 4. O exame: a tuberosidade bicipital para a rotação e o sinal de OK para o interósseo anterior (TARO 2025, 2022). 5. Os limites e a remodelação: quanto se aceita por nível e por idade (TARO 2015, 2006).

Quase tudo nasce de três ideias. A primeira: o antebraço é uma articulação, com quase 180 graus de rotação; o rádio gira em torno da ulna, e qualquer deformidade que sobra (angular ou rotacional) rouba pronação ou supinação. A segunda: o osso da criança é diferente, mais poroso, com periósteo espesso, e pode encurvar (deformidade plástica) ou romper só de um lado (galho verde) em vez de quebrar por inteiro. A terceira: a criança remodela, mas o quanto depende da idade e do nível, e a rotação é a deformidade que menos se corrige.

Galho verde: a angulação é uma rotação

Cobrança confirmada · 6 questões

O que é

O osso resiste de forma diferente conforme a direção da força: é mais forte contra a carga axial do que contra a flexão e a torção (a propriedade anisotrópica que o capítulo cita). O osso da criança é, além disso, mais poroso e absorve bem mais energia antes de romper. Por isso a fratura infantil tem formas que o adulto não tem. Entre a deformidade plástica (o osso encurva sem traço) e a fratura completa existe o galho verde: nas radiografias em AP e perfil, uma, duas ou três das quatro corticais estão rompidas, e parte da continuidade óssea se mantém.

A regra do ápice

O ponto central do capítulo é que a deformidade clínica do galho verde do antebraço está intimamente ligada à rotação. HOLDSWORTH usou a imagem de um tubo de papelão, que se dobra quando é torcido. A regra, atribuída a EVANS, RANG e outros, é:

O tratamento exige uma manobra derrotatória, além da correção da angulação. Muitas vezes a angulação aparente se corrige só invertendo a força rotacional: reduzir uma lesão de ápice dorsal por pronação com uma supinação. NOONAN e PRICE, reconhecendo que é difícil lembrar o lado, deram o atalho que resolve qualquer questão: rodar a palma da mão em direção ao ápice da deformidade. Eles também observaram que a maioria dos galhos verdes é de supinação, com ápice volar, e por isso reduz com pronação. O capítulo ressalva que há exceções.

Níveis diferentes, mesmo nível

Traços do rádio e da ulna em níveis diferentes indicam componente rotacional importante (figuras 9-2 e 9-20). Traços no mesmo nível sugerem pouca rotação; esses galhos verdes se corrigem melhor com manipulação e molde de três pontos (figura 9-3). CHARNLEY dizia que o galho verde do antebraço ilustra perfeitamente seu ditado: "é preciso um gesso curvo para fazer um membro reto". Ele também avisava que a recidiva da angulação escondida no gesso irrita os pais mais do que se tivesse acontecido com eles próprios.

O capítulo cita ainda o sinal do cruzamento do rádio (radius crossover sign), proposto por pesquisadores do Arnold Palmer Hospital como indicador de deformidade angular e torcional importante no galho verde da diáfise do rádio. A leitura depende de radiografias de todo o antebraço com um bom AP do úmero distal.

Completar ou não completar

Há duas escolas. Quem completa a fratura (desde MALGAIGNE, em 1859) teme a perda da redução e a recidiva da deformidade, e supõe que o calo mais abundante diminuiria a refratura; o capítulo diz que essas ideias nunca foram validadas em estudo controlado. Quem não completa aproveita a estabilidade da cortical íntegra: DAVIS e GREEN, com redução derrotatória, tiveram 10% de reangulação nos galhos verdes contra 25% nas fraturas completas, e BOYER mostrou, prospectivamente, que o galho verde mantém melhor a redução. Os autores do capítulo não completam o galho verde, porque a continuidade parcial dá estabilidade. Ainda assim, com grandes séries, o galho verde quase sempre se trata com sucesso por manipulação fechada.

Deformidade plástica: o osso que encurva

Cobrança confirmada · 5 questões

O mecanismo

A deformidade plástica (encurvamento traumático, fratura em arco ou bow fracture) foi descrita por RAUBER em 1876, mas só ficou conhecida depois do trabalho clássico de BORDEN, em 1974. Quando uma força longitudinal é aplicada relativamente devagar, o osso imaturo é dobrado além do limite elástico, entra na zona plástica e não volta. Em vez de um traço, surgem muitas microfraturas (linhas de deslizamento) ao longo do comprimento do osso. O resultado é uma deformidade macroscópica sem traço de fratura e sem descontinuidade cortical; às vezes coexiste uma fratura em toro (fivela). A curvatura costuma ser visível na radiografia se o médico pensar nela.

A lesão ocorre quase exclusivamente no antebraço da criança, e o cenário clínico mais comum é a ulna deformada plasticamente junto com uma fratura mais típica do rádio. A figura 9-17 mostra um encurvamento de cerca de 15 graus de ápice dorsal do rádio e da ulna sem nenhum traço.

Por que ela é traiçoeira

• Remodela menos que as outras fraturas: o capítulo é explícito em que a deformidade plástica parece ter menos potencial de remodelação. Não há traço nem calo para guiar o processo.
• Bloqueia a redução do outro osso: com a ulna encurvada, o rádio fraturado não volta ao comprimento e ao eixo.
• Esconde lesões: numa ulna encurvada, a cabeça do rádio pode estar luxada (a MONTEGGIA perdida; ver a fratura de um osso só, adiante).

Quando e como corrigir

BORDEN e os autores seguintes valorizaram o potencial de remodelação, mas desconfiavam dele na criança maior, sobretudo acima de 10 anos. VORLAT e DE BOECK seguiram 11 crianças com encurvamento traumático do antebraço por, em média, 6,7 anos e encontraram remodelação incompleta em 3; essas três tinham 7 a 10 anos na lesão. Daí a recomendação reproduzida pelo capítulo: esforço maior de redução em toda deformidade clinicamente significativa maior que 10 graus em crianças acima de 6 anos.

A redução exige anestesia geral ou sedação profunda, porque é preciso uma força forte, de 20 a 30 kg, aplicada de forma gradual por 2 a 3 minutos (figura 9-18). A pressão é feita sobre um fulcro (toalha enrolada, bloco ou o joelho do cirurgião; na figura 9-19, um rolo de esparadrapo que fica achatado no fim da manobra) e seguida de gesso com molde de três pontos. A correção é substancial, embora às vezes incompleta. Cuidado: não fazer pressão direta sobre as epífises vizinhas, para não criar uma fratura fisária.

Refratura: o antebraço é o campeão

Cobrança confirmada · 3 questões

Entre todas as fraturas da criança, a da diáfise do antebraço é a que mais refratura (LANDIN). O capítulo repete o aviso várias vezes, porque ele muda a conduta do começo ao fim: os pais devem saber, desde o primeiro dia, que a fratura da diáfise do antebraço tem o maior risco de refratura e que ela pode acontecer 6 a 12 meses depois da lesão original.

Conforme o estágio da consolidação, a refratura passa pelo foco original, pelo foco e em parte pelo osso íntegro, ou inteiramente pelo osso íntegro; a maioria passa pelo foco original. O galho verde lidera porque a cortical que só se encurvou forma pouco calo, e a fratura parece curada antes de estar. A diáfise, de osso cortical, consolida mais devagar que a metáfise e a fise distais.

Tratamento. Vários autores defendem fixação interna depois da refratura, mas SCHWARZ teve bons resultados com nova redução fechada e gesso em 14 de 17. Na refratura com a haste elástica ainda no lugar, a redução fechada da fratura e das hastes dobradas funcionou (figura 9-34, um menino de 14 anos que refraturou 2,5 meses depois da cirurgia).

Prevenção, que é o melhor tratamento. Gesso por 6 a 8 semanas e, depois, tala removível ou luva termoplástica por cerca de 2 meses, conforme a atividade, até que as quatro corticais estejam consolidadas e não reste lucência transversa no foco. A refratura é rara enquanto a tala é usada. Fraturas que consolidam em baioneta (translação total com algum encurtamento) demoram mais e podem exigir tala por mais tempo. A refratura também acontece depois da retirada de placa (o osso sob a placa fica menos denso, o que fez muitos autores questionarem a placa de rotina na criança) e de haste; por isso se documenta a consolidação antes de retirar o implante e se protege o membro até os orifícios preencherem.

O exame: rotação, nervos e lesões associadas

Cobrança confirmada · 4 questões

Mecanismo e epidemiologia

O mecanismo principal é a queda com a mão estendida, que transmite força indireta aos ossos do antebraço. Estudos biomecânicos mostram que a transição entre os terços médio e distal do rádio e boa parte da diáfise da ulna são mais vulneráveis. Muitas vezes há um componente rotacional importante, e os ossos quebram em níveis diferentes; traços no mesmo nível indicam pouca torção, e cominuição indica energia maior. A força direta (um golpe de taco) quebra um osso só, em geral a ulna: é a fratura do cassetete.

A diáfise do antebraço é a terceira fratura mais comum da infância (depois do rádio distal e da supracondiliana), a fratura exposta mais comum da criança junto com a diáfise da tíbia, e o local mais comum de refratura. O pico está entre 12 e 16 anos, uma faixa difícil de tratar, e quanto mais proximal o traço, mais difícil o tratamento e mais velha costuma ser a criança. O risco de fratura sobe nos dois sexos até 11 ou 12 anos; depois cai nas meninas e sobe nos meninos, e o menino com 13 anos ou mais tem cerca do dobro da taxa das meninas.

A rotação pela tuberosidade bicipital

A rotação é um conceito simples e difícil de medir: em geral só se estima com margem de erro de cerca de 45 graus. EVANS deu o grande passo ao acompanhar a rotação do fragmento proximal do rádio, que fica livre para girar, pela tuberosidade bicipital:

• no AP em supinação completa, a tuberosidade aponta para medial (quase 180 graus oposta à estiloide radial), e rádio e ulna ficam quase paralelos;
• no AP em pronação completa, a tuberosidade aponta para lateral, e o rádio cruza a ulna;
• RANG notou que, no membro normal, a tuberosidade se alinha com um ponto perto da eminência tenar, uma relação de cerca de 165 graus, e não de 180 (figura 9-6).

O capítulo prefere radiografias padrão com todo o antebraço num filme à incidência especial de EVANS. Para medir uma consolidação viciosa rotacional que limita a rotação, a melhor ferramenta é a tomografia dos dois antebraços, com cortes na tuberosidade e na estiloide radial (e, na ulna, no coronoide e na estiloide, que ficam a cerca de 180 graus um do outro), com a ressalva da radiação.

Duas ressalvas de imagem caem bem em prova: ângulos medidos na radiografia são sombras projetadas, afetadas pela rotação; se há angulação no AP e no perfil, a deformidade verdadeira está fora do plano e é maior que a medida em cada incidência (figura 9-5: 30 graus aparentes, 40 reais). E as artérias nutrícias, vistas em só uma incidência, não devem ser confundidas com traço de fratura.

Nervos: pedra, papel, tesoura e OK

Lesões vasculares e nervosas são raras, mas de consequência longa, e o capítulo pede exames neurovasculares seriados e documentados, com pulsos radial e ulnar e enchimento capilar dos dedos em segundos. DAVIS e GREEN acharam lesão nervosa em 1% (5 de 547) das fraturas do antebraço da criança, com o mediano como o mais lesado; nas expostas, três grandes séries somam 10% (17 de 173), de novo com o mediano à frente.

DAVIDSON propôs o jogo pedra, papel e tesoura (figura 9-4):

O interósseo posterior é difícil de testar quando o gesso cobre parte dos dedos. A maioria das lesões associadas é neuropraxia verdadeira, que se resolve em dias a semanas; a lesão presente na chegada precisa ser diferenciada da causada pelo tratamento.

Lesões associadas que não podem passar

• Punho e cotovelo: as radiografias do antebraço devem incluir as duas articulações; com suspeita, incidências dedicadas.
• Cotovelo flutuante (antebraço com supracondiliana ipsilateral): entidade que não pode ser perdida; vários autores recomendam estabilizar cirurgicamente as duas fraturas para evitar a síndrome compartimental, que chega a 33% nesse padrão.
• GALEAZZI e MONTEGGIA: devem ser excluídas em toda lesão de um osso só (ver a próxima seção).
• Síndrome compartimental: pode acompanhar qualquer fratura da diáfise; a contratura de VOLKMANN depois da fratura do antebraço já foi descrita quase tão frequente quanto depois da supracondiliana.
• Exposta escondida: escoriação ou corte pequeno, sangramento lento e persistente e enfisema subcutâneo na radiografia podem indicar fratura exposta; às vezes é preciso explorar a ferida com técnica estéril.
• Fratura sutil: fraturas pouco desviadas passam por entorse por dias ou semanas na criança pequena que continua brincando; deve-se suspeitar se a criança não voltou a usar o braço normalmente em 1 ou 2 dias.

Fratura de um osso só: cassetete, BLOUNT e a MONTEGGIA perdida

Cobrança confirmada · 1 questão

A classificação prática do capítulo (figura 9-8) descreve a fratura por dois ossos, três níveis e quatro padrões: rádio, ulna ou ambos; terço distal, médio ou proximal (o limite distal é a extremidade proximal do tubérculo de LISTER, e o proximal, a extremidade proximal da tuberosidade bicipital); e deformidade plástica, galho verde, completa ou cominuta. Dois avisos acompanham o desenho: cuidado com as lesões de um osso só, pelo risco à radioulnar distal e à proximal, e as fraturas completamente desviadas dos terços médio e proximal são particularmente problemáticas. A classificação da OTA, com 36 subtipos, é completa mas pouco prática e não considera o nível, um dos fatores prognósticos mais importantes na criança. A fratura em toro, tão comum na metáfise distal, praticamente nunca ocorre isolada na diáfise, mas pode acompanhar a deformidade plástica ou o galho verde.

O osso único fraturado muda o raciocínio:

• Ulna isolada por golpe direto (fratura do cassetete): pode vir sem lesão das radioulnares, mas o capítulo manda confirmar o alinhamento da cabeça do rádio em toda criança com essa fratura, para não deixar passar uma MONTEGGIA.
• Forças de hiperpronação importantes associam-se a fratura isolada de um dos ossos com luxação da radioulnar distal ou proximal.
• Rádio isolado: raro e notoriamente difícil de reduzir fechado; olhar a radioulnar distal (GALEAZZI).

A redução de BLOUNT (figura 9-7) serve para a fratura completa de um osso só, que é difícil de reduzir: o osso íntegro funciona como alavanca para restabelecer o comprimento do fraturado, e depois se aplicam forças transversais para realinhar as pontas. Na ulna, a legenda descreve uma força em valgo no foco com pressão direta do polegar.

Limites de angulação e remodelação

Cobrança confirmada · 2 questões

Como a criança remodela

O antebraço da criança remodela por três mecanismos:

1. a epífise distal do rádio se reorienta cerca de 10 graus por ano, enquanto a fise estiver aberta, quase independentemente da idade; isso corrige muito a deformidade subfisária e pouco a da diáfise média; 2. o crescimento em comprimento faz a angulação parecer menor; 3. a aposição óssea no lado côncavo e a reabsorção no convexo, que acontecem a vida toda, mas bem mais rápido com o periósteo espesso da criança pequena.

As crianças com menos de cerca de 8 anos têm grande potencial de remodelação. LARSEN viu que, acima de 11 anos, a criança corrige menos a angulação óssea, embora o ângulo da epífise se realinhe rápido; JOHARI descreveu cerca de 50% de remodelação incompleta acima de 10 anos. Há mais tolerância no plano de movimento perto das fises do que na diáfise, e a fratura distal é a que mais se corrige; a proximal, longe da fise que mais cresce (o rádio distal cresce cerca de 10 mm por ano; o olécrano, cerca de 2 mm), é a que menos remodela. Uma consolidação viciosa de 30 graus pode cair para menos de 10 durante o seguimento.

Os limites dos autores

Os critérios clássicos de PRICE aceitam translação completa, até 15 graus de angulação e até 45 graus de malrotação. YOUNGER propôs 10 graus na diáfise média, 12,5 na transição médio-distal e 20 no terço distal. No estudo de BOWMAN (282 crianças com fratura completa dos dois ossos reduzida fechada, com os critérios de 20, 15 e 10 graus para os menores e 10 graus para os maiores), 51% ultrapassaram os critérios em até 4 semanas; idade acima de 10 anos triplicou a chance de falha e o terço proximal a multiplicou por quase sete. Menos de 1 cm de encurtamento é aceitável em qualquer padrão, e o encurtamento pode até preservar movimento, por relaxar a membrana interóssea. A translação total do terço médio e do distal remodela bem, com duas exceções: a fratura isolada do terço médio do rádio com desvio para medial, que estreita o espaço interósseo, e a criança com menos de 2 anos de crescimento.

A ulna aparece mais, o rádio rouba mais. Como a ulna é subcutânea, até uma angulação leve, sobretudo a "barriga" posterior (ulnar sag, figura 9-29), fica visível depois do gesso, exagerada pelo calo, embora remodele se estiver dentro dos limites; o gesso com cotovelo estendido ou a haste intramedular ajudam a evitá-la. A angulação do rádio deforma menos a estética, mas limita mais a rotação. Em resumo do capítulo: o rádio é mais sensível à rotação e menos à estética; a ulna, o contrário.

Por que tratar: o que a deformidade custa

Os estudos em cadáver adulto mostram que pequenas deformidades contam. MATTHEWS: 10 graus em um osso só tiram pouco ou nada (3 graus ou menos); 10 graus nos dois ossos tiram cerca de 10 de pronação e 20 de supinação; 20 graus em um ou nos dois tiram cerca de 40 graus de cada. SARMIENTO: angulação de 15 a 30 graus no terço médio tira mais supinação (40 a 90 graus) e no terço distal tira mais pronação (30 a 80); 10 graus ou menos no proximal ou no médio raramente tiram mais de 15 graus, mas no distal (sobretudo rádio isolado) já tiraram 20 de pronação, contrariando a crença de que o terço distal é o que mais perdoa. A malrotação tira rotação de igual magnitude e sentido oposto (10 graus de deformidade em pronação tiram 10 de supinação). No rádio, mais de 30 graus de malrotação é o limiar de perda importante; na ulna, a malrotação muda o ponto de ajuste do arco sem reduzi-lo, e a malrotação combinada dos dois ossos em sentidos opostos (60 graus) tirou mais da metade da pronação e da supinação.

MORREY (50 de pronação e 50 de supinação) é o número que se ensina como arco funcional, mas o grupo dele tinha arco normal cerca de 20 graus menor que outras séries, e SARDELLI mostrou que as atividades atuais pedem quase 75 graus de pronação e 90 de supinação. Perder 20 ou 30 graus de qualquer lado pode pesar nas atividades diárias. A pronação perdida se compensa pela abdução do ombro (com cansaço); a supinação perdida não tem compensação fácil.

Tratamento fechado: gesso, posição e acompanhamento

Relevância clínica

Quem trata sem cirurgia

A maioria das fraturas da diáfise do rádio e da ulna da criança é tratada sem cirurgia; "a redução fechada ainda é o padrão-ouro", nas palavras de JONES e WEINER que os autores endossam. Indicações do tratamento fechado: fratura fechada, criança esqueleticamente imatura (desviada ou não) e fratura redutível dentro dos parâmetros. Contraindicações relativas: exposta, desviada em criança perto da maturidade, redução impossível dentro dos parâmetros e edema tenso ou síndrome compartimental iminente.

O bom gesso

O capítulo lamenta que a boa técnica de gesso seja pouco ensinada. Seus princípios:

1. molde interósseo (figura 9-16); 2. molde supracondiliano no gesso axilopalmar; 3. acolchoamento adequado; 4. material distribuído por igual; 5. borda ulnar reta; 6. molde de três pontos (CHARNLEY).

A técnica de fibra de vidro "estica e relaxa" de DAVIDS diminui o risco de gesso apertado. O índice de gesso de CHESS (largura sagital dividida pela coronal no nível da fratura, normal de 0,70) foi descrito para o rádio distal e não foi validado na diáfise, mas expressa a mesma ideia do bom molde interósseo. A cunha no gesso é quase sempre de abertura, com menos risco de lesão de partes moles. A principal causa de perda da redução é o gesso: técnica ruim, sem molde de três pontos.

Fraturas sem desvio ou pouco desviadas vão direto para gesso axilopalmar bem moldado (com edema, primeiro uma tala em pinça de açúcar, não circular). No terço distal, o gesso antebraquiopalmar foi tão eficaz quanto o axilopalmar. Abaixo de 4 anos, os autores preferem axilopalmar em toda fratura, porque a criança pequena tira ou perde o gesso curto (a "gordura de bebê"). Crianças pequenas com menos de 5 a 10 graus no plano do punho e do cotovelo provavelmente dispensam redução formal, pela remodelação previsível.

Redução e posição

Fraturas desviadas são reduzidas após analgesia: bloqueio do hematoma, anestesia regional intravenosa, métodos inalatórios ou sedação intravenosa (propofol, cetamina) com monitorização. A fratura completa dos dois ossos, muitas vezes com encurtamento em baioneta, reduz melhor com tração (dedeiras chinesas ou tração no braço) por 5 a 10 minutos: estica o envelope de partes moles e deixa a fratura "procurar o próprio nível de rotação". Os autores usam dedeiras com 10 a 15 libras de contrapeso e não completam o galho verde.

A posição do antebraço no gesso é debatida desde Hipócrates. Num estudo de fraturas do terço distal, a rotação não mudou o alinhamento final; para o médio e o proximal, vale a anatomia (figura 9-13):

EVANS já advertia que nem toda fratura de um mesmo nível tem a mesma rotação. Na prática dos autores, a rotação inicial depende do nível e a final, da melhor redução na radioscopia.

Gesso com cotovelo estendido. Para algumas fraturas completas dos terços médio e proximal, o gesso axilopalmar com cotovelo em extensão diminui o momento supinador do bíceps. WALKER e RANG trataram assim 13 fraturas (algumas depois de falha do gesso fletido) e apontaram os "antebraços curtos e gordos" de algumas crianças como causa de falha do gesso fletido; SHAER teve 19 de 20 excelentes, com supinação total. O roteiro: redução sob sedação com a criança supina, antebraço em supinação total, ombro abduzido e cotovelo a cerca de 170 graus; gesso com molde interósseo e supracondiliano; radiografias semanais nas 3 primeiras semanas; e trocas pela "regra dos 3": 3 semanas a 170 graus, 3 a 135 e 3 a 90. Os receios de escorregamento do gesso e rigidez do cotovelo foram exagerados; o inconveniente é ser desajeitado.

Seguimento

As fraturas manipuladas são vistas toda semana nas 2 a 3 primeiras semanas, porque é aí que se reconhece e corrige a maior parte das perdas de posição. VOTO achou 7% de redesvio, até 24 dias depois; DAVIS, 25% de reangulação nas completas; fraturas que estão desviando podem continuar a angular até 4 a 5 semanas. Mudança significativa entre consultas pede cunha ou troca do gesso, com novo molde e, se preciso, nova manipulação (pequenas no consultório com analgésico e ansiolítico oral; grandes sob anestesia geral).

Na criança, raramente se troca o axilopalmar por antebraquiopalmar com 3 a 4 semanas, como no adulto: ela consolida mais rápido, a rigidez permanente do cotovelo é rara, e a troca pode ser traumática. O gesso fica 6 a 8 semanas, porque a diáfise consolida mais devagar que as fraturas metafisárias e fisárias do rádio distal, e depois vem a tala até as quatro corticais consolidarem e sumir a lucência transversa. O retorno ao esporte só após confirmação radiográfica e clínica.

O protocolo dos autores usa uma tala em pinça de açúcar de gesso (7 a 10 camadas de 3 polegadas) em "sanduíche" de algodão (quatro camadas do lado da pele e uma por fora), sem algodão circular, presa com faixa elástica que os pais podem afrouxar. Em cerca de 1 semana, sem perda, a tala é "encaixotada" com fibra de vidro e vira gesso axilopalmar; fraturas não manipuladas podem ir para gesso convencional ou impermeável depois de 48 horas. Com forro impermeável, evitam fletir o cotovelo além de 80 a 90 graus, porque a prega do cotovelo retém umidade.

Sedação e pais

A sedação consciente (cetamina com atropina ou fentanil com midazolam) exige acesso venoso, monitorização da pressão, pulso, respiração, eletrocardiograma e oximetria durante e por cerca de 30 minutos depois; muitas crianças gemem ou choram, mas quase nenhuma lembra da dor. A cetamina já causou hipertensão grave numa criança com coarctação não diagnosticada, e o índice de massa corporal alto aumenta náusea e vômito. A radioscopia portátil melhora a redução e reduz a radiação. Os autores deixam os pais presentes na indução e depois pedem que esperem longe; se ficarem, um funcionário dedicado acompanha os pais, porque vários já desmaiaram.

Tratamento cirúrgico: indicações e escolha do implante

Possível cobrança

Quando operar

O número de cirurgias para fratura da diáfise do antebraço na criança aumentou de sete a dez vezes, sem prova de melhora proporcional nos resultados. O capítulo cita WILKINS, preocupado com cirurgiões "impetuosos", e DUNCAN e WEINER, com a "mentalidade cirúrgica agressiva". Mesmo assim, há consenso crescente de que subgrupos (crianças mais velhas com fraturas mais proximais) melhoram com a haste flexível, cujas complicações são quase todas menores.

As duas principais indicações dos autores são a fratura exposta e a fratura que ultrapassa os limites de redução. O adolescente se beneficia mais da cirurgia que a criança pequena, pela menor remodelação. Comparada ao tratamento fechado, a consolidação é mais lenta depois da fixação, qualquer que seja o implante. Fios cruzados, tão usados no rádio distal, são tecnicamente difíceis na diáfise, e o fixador externo fica para lesões graves de partes moles.

A fixação intramedular é a preferida

A fixação intramedular é hoje o método preferido de fixação interna na criança: incisões menores, menos dissecção profunda e possivelmente menos rigidez. As hastes moldadas no rádio preservam o arco radial; na ulna, a moldagem não é necessária. A rotação é controlada pelo periósteo espesso da criança, e, em cadáver, a fixação dos dois ossos reduziu a rotação do foco a um oitavo.

Antes da haste, mede-se o canal no ponto mais estreito: em geral a parte central do rádio e a porção distal da ulna, perto da junção dos terços médio e distal. Uma haste grande demais é pior que uma pequena demais.

A haste elástica de METAIZEAU (ESIN)

No início dos anos 1980, METAIZEAU e o grupo de Nancy descreveram a haste intramedular elástica estável (ESIN) com implantes pré-moldados de 1,5 a 2,5 mm. Ao contrário de outras hastes, não se tenta preencher o canal:

• o ápice da curva deve ficar no nível da fratura, calculado antes da cirurgia;
• a haste se ancora nas metáfises superior e inferior, numa fixação em três pontos;
• funciona como tala interna desde que avance três diâmetros ou mais além do foco;
• se os dois ossos estão fraturados, os dois são fixados (a técnica parte da interdependência do rádio e da ulna);
• entradas que poupam a fise e hastes moldadas, com atenção ao arco radial (na figura 9-25, a haste do rádio é girada 180 graus para reconstruí-lo);
• a haste grossa pode encarcerar e distrair o foco (sobretudo na ulna) e, pela rigidez, diminuir o calo e causar retardo de consolidação.

No início, as hastes eram retiradas por volta do quarto mês; algumas refraturas levaram os criadores a adiar a retirada para um ano depois da cirurgia, com as pontas cortadas curtas e sepultadas. A série clássica de LASCOMBES (85 casos, fraturas completas, 93% no terço médio) usou entradas radial distal lateral e ulnar proximal no ancôneo, sem gesso pós-operatório, com movimento imediato e retirada em 10 a 12 meses: 92% de excelentes, 8% de perda importante de rotação e 16% de hipoestesia do ramo superficial do radial. As duas maiores séries atuais (Bochum e Nashville, mais de 400 casos, idade média de 9,7 anos, 14% expostas) tiveram 3% de refratura e 3% de infecção, e menos de 1% de consolidação viciosa, lesão do extensor longo do polegar, rigidez e lesão nervosa. BELLEMANS e LAMOUREUX consideravam a fratura oblíqua ou cominuta desviada da diáfise média acima de 7 anos indicação de ESIN e a baioneta inaceitável em qualquer idade.

Entradas e técnica dos autores

Rádio, distal (o proximal é inacessível): pela via radial, alinhada com a estiloide logo acima da fise, ao lado do primeiro compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar e ramos do ramo superficial do radial em risco); ou dorsal, junto à base proximal do tubérculo de LISTER, numa pequena área nua entre o segundo e o terceiro compartimentos. Uma alternativa entre o terceiro e o quarto compartimentos arrisca mais os extensores, em especial o extensor longo do polegar. Ambas as entradas ficam cerca de 1 cm acima da fise do rádio distal. A entrada transfisária do rádio não tem vantagem e arrisca uma fise que cresce cerca de 10 mm por ano.

Ulna: a preferida é proximal, logo distal à apófise do olécrano, na borda lateral da metáfise, atravessando fibras do ancôneo (entrada de Nancy): poupa a fise e evita a bursite dolorosa das hastes pela ponta do olécrano. Os autores entram cerca de 3 cm distal à ponta do olécrano, uns 4 mm lateral à crista posterior, sem passar de 5 mm anterior à crista subcutânea (para não invadir a radioulnar proximal), com sovela em vez de broca. Há também entrada distal, acima da fise, entre o extensor e o flexor ulnar do carpo, protegendo o ramo cutâneo dorsal do ulnar.

Sequência. Com os dois ossos, os autores fixam primeiro o rádio, porque é mais difícil de passar a haste e sempre mais difícil de abrir; fixar a ulna antes limita a mobilidade do antebraço e pode forçar uma redução aberta do rádio, bem mais arriscada. A haste do rádio é avançada só 1 cm além do foco ("empoleirada") enquanto se passa a da ulna. Quando se fixa um osso só, em geral é a ulna, pela entrada benigna, posição subcutânea e canal reto; a fixação de um osso só exige boa redução dos dois. Hastes de 2 a 2,5 mm, sem dobrar demais a ponta. Se a haste trava, a ponta abriu um sulco (rod rut): recuar 5 mm, girar e avançar. Se não cruza o foco, girar 90 a 180 graus e tentar de novo, ou usar um fio de Kirschner de 2 mm como calçadeira (shoehorn) para alavancar as pontas (figura 9-32). Se ainda assim não passar, redução aberta limitada: pelo menos 2 cm de incisão (o dobro no rádio), pela via volar de HENRY, protegendo o interósseo posterior.

Placa

A placa é bem documentada na criança, com as vias de adulto (HENRY anterior ou THOMPSON posterior no rádio, direta medial na ulna), placas menores (compressão de 2,7 mm ou um terço de tubo), quatro corticais de cada lado (tão eficaz quanto seis) e, muitas vezes, um osso só. Ela reconstrói melhor a rotação, a angulação e o arco radial que hastes não moldadas, mas as incisões grandes trazem cicatriz feia e fibrose; o movimento final é semelhante ao da haste (FERNANDEZ não achou diferença funcional, com mais tempo de cirurgia e cicatriz pior na placa).

A placa é preferível quando há calo: apresentação tardia, fratura que angulou tarde no gesso, consolidação viciosa iminente ou estabelecida (permite osteoclasia aberta), pseudartrose e cominuição importante dos dois ossos. Placa só no rádio ou só na ulna deu bons resultados; BHASKAR e ROBERTS acharam mais complicações com placa nos dois ossos que só na ulna, com movimento igual em 1 ano. Quando o rádio não reduz depois de fixar a ulna, em geral há músculo extensor interposto. Na via de THOMPSON (terço proximal), cuidado especial com o interósseo posterior; para placa nos dois ossos, incisões separadas, para que os hematomas não se comuniquem e formem sinostose.

Complicações

Cobrança confirmada · 4 questões

Perda da redução e rigidez

A complicação de curto prazo mais comum é a perda de uma redução boa, em 10% a 25%. As radiografias com 1 e 2 semanas são o rastreio (KRAMHØFT e SOLGAARD), e quase todas as que desviam o fazem nas 2 primeiras semanas (VOTO). As causas: gesso mal feito (sem molde de três pontos), redução inicial ruim, faltas, terço proximal, e não reagir à pequena perda da primeira semana; quanto mais experiente o cirurgião, maior o sucesso. A incapacidade de controlar o alinhamento com métodos fechados é a indicação de cirurgia mais relatada, mas a maioria das que desviam se resolve com nova redução e gesso.

A complicação de longo prazo mais comum é a rigidez importante, com perda de pronação quase duas vezes mais frequente que a de supinação. A rigidez pode aparecer com radiografia normal (fibrose da membrana interóssea ou contratura do ligamento interósseo) ou exceder o que a deformidade explica. Com teste focado, 18% a 72% mostram algum déficit leve, quase nunca percebido. Na série de PRICE (consolidações viciosas), 15% tiveram rigidez leve e 8% grave; HOLDSWORTH contou a menina que, sem pronar, acotovelava os vizinhos à mesa. Cinco séries de haste flexível somaram 1,6% de rigidez leve e nenhuma grave, resultado que nenhuma série de tratamento fechado superou.

Consolidação viciosa

A avaliação considera os limites de redução e o potencial de remodelação: uma consolidação viciosa de 30 graus pode virar menos de 10. Muitas fraturas que consolidam fora dos critérios recuperam todo o movimento e ficam bonitas, e a perda funcional importante é rara. Até 4 a 5 semanas da lesão, a consolidação viciosa precoce pode ser tratada com osteoclasia fechada sob anestesia; se não mobilizar, osteoclasia por perfurações com broca fina ou fio de Kirschner; a fixação raramente é necessária se feita a tempo. Com calo importante, a haste já não passa (o canal está bloqueado pelo calo), e a correção é aberta com placa. A osteotomia fica para a deformidade que não remodelou depois de observação adequada ou que não recuperou o movimento (sobretudo com limitação da supinação); já foi feita até 27 anos depois, ainda com ganho. PRICE e KNAPP descreveram a técnica: girar os ossos sob radioscopia para achar o plano da deformidade máxima e fazer cunha de fechamento com fixação.

Sinostose radioulnar

A sinostose pós-traumática tira toda a rotação. Na criança é rara (no adulto, algumas séries relatam 6% a 9%), e a maioria é do tipo II de VINCE e MILLER, a ponte diafisária (figura 9-38). Fatores de risco na criança: alta energia, fraturas do colo do rádio, fraturas operadas (a sinostose pós-operatória associa-se quase exclusivamente à placa) e incisão única para os dois ossos; talvez predisposição familiar. A forma óssea é mais comum que a não óssea. Depois de amadurecer (6 a 12 meses), pode ser ressecada com o tecido interposto, com interposição de material inerte (Gore-Tex, cera de osso) ou retalho vascularizado; os resultados parecem melhores no adulto (o periósteo da criança é mais ativo), e sinostoses completas evoluem pior que as com alguma lucência na tomografia. Anti-inflamatório e radioterapia não têm papel definido na criança. Se o antebraço ficou preso em pronação ou supinação extremas, a opção é a osteotomia; em neutro, em geral não se opera.

Retardo de consolidação e pseudartrose

A fratura fechada da diáfise consolida em média em 5,5 semanas (2 a 8, DARUWALLA). Retardo é não ter as quatro corticais consolidadas às 12 semanas (cerca de 1 mês além do normal); pseudartrose é não ter consolidação completa aos 6 meses. No tratamento fechado são raríssimos (menos de 0,5% de retardo e nenhuma pseudartrose em seis grandes séries); são mais comuns depois da cirurgia aberta e da exposta (3% de pseudartrose em séries de placa; 5% de retardo e 1% de pseudartrose nas expostas). A haste ulnar anterógrada pelo olécrano pode distrair o foco. Pela raridade, pensar em neurofibromatose e, depois de exposta ou cirurgia, em pseudartrose séptica. Pela classificação de WEBER e CECH: atrófica = enxerto e placa de compressão; hipertrófica = fixação estável (placa de compressão) sem enxerto.

Infecção e fraturas expostas

A infecção só aparece na fratura exposta e na operada. A diáfise do antebraço e a da tíbia são as expostas mais comuns da criança. 96% das expostas do antebraço infantil são GUSTILO e ANDERSON I ou II, e muitas vezes só a exposição das pontas mostra se é I ou II. Mesmo a grau I já causou gangrena gasosa e amputação (série de FEE: crianças com expostas grau I em ambiente externo, tratadas só com limpeza da pele, três amputadas), e a maioria das infecções graves da literatura ocorreu depois de grau I: o grau da exposta não parece se correlacionar com a infecção no antebraço.

A conduta é irrigação e desbridamento precoces no centro cirúrgico (em geral em menos de 24 horas), com inspeção do canal medular das duas pontas, onde a terra se aloja (figura 9-26, a "biópsia do gramado"). Os autores não recomendam o desbridamento no pronto-socorro: os estudos que o defendem parecem subdimensionados e "enxaguar a pele" não equivale a expor e limpar as pontas. Depois do desbridamento, qualquer método de fixação pode ser usado sem risco excessivo de infecção; a exposta é mais instável e opera mais, mas a fixação não é obrigatória, e muitas evoluem bem só com gesso. O sinal da borda franzida (ruffled border), reação do periósteo descolado, costuma ser cicatrização normal, mas às vezes é o início de uma osteomielite. Nas séries de placa (25% expostas), a infecção profunda chegou a 5%; com fios e hastes rígidas, 0,46% profunda e 2,5% superficial; com ESIN, 0,2% profunda e 3% superficial.

Lesões nervosas e tendíneas

O mediano é o mais lesado (fechada ou exposta). Aprisionamento ou perfuração do nervo pelos fragmentos ocorre sobretudo no galho verde, e o calo pode constringir o nervo. Sem sinais de recuperação (Tinel avançando, volta de função) até o fim do terceiro mês, eletroneuromiografia e exploração; esperar demais prejudica. Iatrogênicas: ulnar com fios e hastes rígidas (LUHMANN, 8%, resolvidas em 2 a 3 semanas) e ramo superficial do radial na ESIN (2% em 370; tem ramificação complexa, com ramo a até 5 mm do tubérculo de LISTER).

Aprisionamento muscular. As faces volares do rádio e da ulna são cobertas pelo flexor longo do polegar e pelo flexor profundo dos dedos, e muitas fraturas angulam com ápice volar; por isso esses músculos se prendem no foco (figura 9-39), e o pronador quadrado pode bloquear a redução no terço distal. O flexor profundo preso na ulna impede a extensão completa do dedo (indicador, médio ou anular); não melhora com terapia, e a solução é cirúrgica, por pequena incisão, com bom resultado mesmo até 2 anos depois.

Extensor longo do polegar. Fica em risco com a entrada dorsal, junto ao LISTER: lesão direta na inserção ou retirada, ou erosão lenta pela ponta afiada. Uma revisão de 33 casos de lesão do extensor longo do polegar associou todos à entrada dorsal. Previne-se com incisão que permita afastadores e ponta romba fora do nível do tendão; a ruptura pode exigir transferência do extensor próprio do indicador.

Síndrome compartimental

É rara na fratura fechada (YUAN, nenhuma em 205; JONES e WEINER, nenhuma em 730), mas devastadora. O risco cresce na exposta (HAASBEEK e COLE, 11%), na fratura difícil de reduzir com esforço cirúrgico prolongado (YUAN, 10% dos casos fechados operados, atribuídos às várias passagens da haste) e no cotovelo flutuante (até 33%). Deve-se suspeitar em toda criança que não está razoavelmente confortável 3 a 4 horas depois da redução e imobilização. Na criança, os sinais mais confiáveis são os três As: aumento da analgesia, ansiedade e agitação. Primeiro, afrouxar gesso, tala e algodão; sem alívio, medir as pressões e fazer fasciotomia, liberando os compartimentos volar superficial e profundo e o grupo móvel, com liberação do lacerto fibroso e do túnel do carpo (incisão serpiginosa de McCONNELL).

Síndrome dolorosa regional complexa

É incomum; paradoxalmente, lesões relativamente pequenas parecem dar mais risco. O sinal mais confiável na criança é a alodinia verdadeira (dor reprodutível ao toque leve da pele), muitas vezes com edema e alterações vasomotoras. O diagnóstico é quase só clínico, com pouca dependência de cintilografia. O tratamento inicial é fisioterapia de movimento e dessensibilização; sem resposta, encaminhar a um especialista em dor pediátrica.

Anatomia aplicada

Fundamento

Os ossos não são tubos retos

O antebraço é uma grande articulação não sinovial, com quase 180 graus de arco. A diáfise do rádio é prismática, com duas curvaturas: uma convexidade suave de cerca de 10 graus com ápice lateral no meio do osso (o arco radial, que permite ao rádio "irradiar" em volta da ulna e cuja preservação é um objetivo do tratamento) e uma curva mais aguda de cerca de 15 graus com ápice medial perto da tuberosidade bicipital. Os marcos do rádio são a estiloide (lateral) e a tuberosidade bicipital (anteromedial), a cerca de 160 graus uma da outra. A ulna é prismática na maior parte, mais circular nas pontas, com curvas leves (ápice lateral no proximal, medial no distal); seus marcos, a estiloide (posterior) e o coronoide (anterior), ficam a quase 180 graus. As artérias nutrícias entram na metade proximal dos dois ossos e não devem ser confundidas com traço.

Membrana interóssea

Rádio e ulna se unem pela radioulnar proximal, pela distal e pelo complexo da membrana interóssea, e o rádio gira num eixo do centro da cabeça do rádio ao centro da ulna distal. A banda central (ligamento interósseo) vai da junção dos terços proximal e médio do rádio à junção dos terços médio e distal da ulna e dá 71% da rigidez longitudinal do antebraço depois da ressecção da cabeça do rádio (HOTCHKISS); suas propriedades de tração lembram o tendão patelar e o ligamento cruzado anterior. A maior tensão na banda central e o maior espaço interósseo acontecem em posição neutra, o que ajuda a explicar a deformidade fixa em supinação da paralisia obstétrica e a perda de rotação pela invasão do espaço por fraturas anguladas (figura 9-12).

Músculos e forças

A ulna tem 14 músculos inseridos; o rádio, 10 (tabelas 9-2 e 9-3). Os supinadores potentes (bíceps, supinador) se inserem no terço proximal; os pronadores importantes (pronador redondo, quadrado), nos terços médio e distal. Por isso, na fratura do rádio acima da inserção do pronador redondo, o fragmento proximal é supinado e o distal pronado; é essa a base da posição de imobilização. O espasmo muscular da dor produz deslocamentos previsíveis.

Nervos

• Radial: passa de posterior para anterior, entra no antebraço depois do epicôndilo lateral entre o braquial e o braquiorradial, e se divide em ramo superficial (sensitivo, sob o braquiorradial) e profundo, o interósseo posterior. O ramo para o extensor radial curto do carpo sai do radial ou do superficial em 55% e do interósseo posterior em 45%. O interósseo posterior entra no supinador pela arcada de FROHSE, contorna o rádio proximal e sai dorsalmente perto da junção dos terços proximal e médio: é o único nervo próximo do osso, junto ao rádio proximal.
• Ulnar: entra entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo e corre entre ele e o flexor profundo.
• Mediano: entra entre as duas cabeças do pronador redondo, passa sob a arcada do flexor superficial e corre entre o superficial e o profundo; o interósseo anterior sai na altura do pronador, profundo, com os vasos interósseos anteriores.

Vias

Placa: HENRY (anterior) ou THOMPSON (posterior) no rádio e via direta medial na ulna; a fasciotomia usa a via combinada de McCONNELL. THOMPSON é usada no terço proximal, com cuidado com o interósseo posterior; outros usam HENRY no rádio inteiro.

Epidemiologia, prevenção e o futuro

Fundamento

Nas últimas três décadas, as fraturas do antebraço aumentaram nos Estados Unidos (33% nos meninos e 56% nas meninas), com patins, skates, patinetes, camas elásticas, rampas de bicicleta, snowboard e quadriciclos entre as causas prováveis. A fratura do antebraço é a mais comum associada à cama elástica de quintal. No patins em linha, 1 em 8 crianças fratura na primeira tentativa; a munhequeira diminui a deformação do rádio distal e as lesões, também no snowboard. Entre os fatores biológicos: evitar leite, preferir suco e refrigerante, baixa densidade óssea em meninas de 3 a 15 anos, pouca atividade física e obesidade. Há resultados conflitantes sobre densidade óssea (sem diferença em adolescentes suíços; menor densidade e vitamina D em crianças afro-americanas de 5 a 9 anos), e por isso os autores recomendam perguntar a ingestão de cálcio. A densitometria na criança é mal interpretada em até 88% dos exames.

Nas fraturas de países em desenvolvimento tratadas tardiamente ou por "endireitas", a consolidação viciosa passou de 50% e a pseudartrose chegou a 25%: é o mais próximo de uma história natural, e mostra que a idade baixa não protege contra o mau resultado. O "estudo perfeito" que compare o tratamento cirúrgico e o fechado ainda não foi feito; a tendência é operar mais os mais velhos e os traços mais proximais, mantendo o gesso bem feito como base para a maioria.