Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 30 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Jaime R. Denning, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.
As fraturas fisárias do tornozelo são 25% a 38% das fraturas fisárias, atrás só do rádio distal, mais comuns entre 8 e 15 anos (tíbia) e 8 e 14 anos (fíbula), muitas no esporte; a obesidade é fator de risco. A banca cobra quase tudo em três blocos: as fraturas de transição (TILLAUX e triplanar), a classificação de DIAS-TACHDJIAN e as complicações de crescimento.
Anatomia e crescimento
Cobrança confirmada · 2 questões
Quatro estruturas ligam tíbia e fíbula na pinça: os ligamentos tibiofibulares anteroinferior (importante nas fraturas de transição) e posteroinferior, o ligamento transverso inferior e o interósseo (importante nas fraturas da incisura). O deltoide tem camadas superficial e profunda; o colateral lateral é formado pelos talofibulares anterior e posterior e pelo calcaneofibular. Na criança, todos os ligamentos se originam distalmente à fise, o que fez das fraturas fisárias a lesão clássica, embora a imagem mostre hoje que a entorse é mais comum do que se pensava (Figs. 30-24 a 30-26).
O centro de ossificação da tíbia distal aparece entre 6 e 24 meses; a extensão do maléolo começa aos 7 ou 8 anos e completa aos 10, às vezes por um centro separado. A fise fecha por volta dos 15 anos nas meninas e 17 nos meninos, em cerca de 18 meses, começando no centro, depois o medial e por último o lateral (Fig. 30-28). A fíbula distal ossifica entre 9 e 24 meses e fecha 12 a 24 meses depois da tíbia.
Classificação e mecanismos
Cobrança confirmada · 3 questões
O SALTER-HARRIS é a classificação mais reprodutível e a recomendada para comunicar (Fig. 30-1); as de mecanismo ajudam a reduzir. DIAS e TACHDJIAN adaptaram LAUGE-HANSEN: a primeira palavra é a posição do pé; a segunda, a força.
| Mecanismo | Lesão típica |
|---|---|
| Supinação-inversão | Grau I: fíbula SH I ou II. Grau II: tíbia SH III ou IV do maléolo medial |
| Supinação-flexão plantar | SH I ou II da tíbia com desvio posterior, sem fratura da fíbula; difícil de ver no AP |
| Supinação-rotação externa | Grau I: SH II da tíbia, desvio posterior, fragmento posteromedial. Grau II: espiral da fíbula de anteroinferior para posterossuperior |
| Pronação-eversão-rotação externa | SH I ou II da tíbia com fratura transversa da fíbula, epífise lateral, fragmento lateral |
| Compressão axial | SH V; radiografia inicial normal, diagnóstico pela parada |
O lugar do fragmento de THURSTAN-HOLLAND indica o mecanismo: lateral = pronação-eversão-rotação externa; posteromedial = supinação-rotação externa; posterior = supinação-flexão plantar (Fig. 30-35).
TILLAUX juvenil
Cobrança confirmada · 7 questões
É o SALTER-HARRIS III da porção anterolateral da tíbia distal, a parte da fise ainda aberta; o resto já fechou (Fig. 30-9). O pé roda para fora e o ligamento tibiofibular anteroinferior arranca o fragmento (Fig. 30-45). Foi 2,9% da série de SPIEGEL. A fíbula impede grande desvio: pouca deformidade, pouco edema e dor na linha articular anterolateral (na entorse, a dor fica abaixo da articulação). A incidência da pinça é essencial, porque no AP a fíbula esconde o traço; a tomografia confirma a redução.
Tratamento: até 2 mm, gesso inguinopodálico com joelho a 30 graus e pé neutro ou em rotação interna. Acima de 2 mm, rotação interna do pé com pressão anterolateral (ou dorsiflexão do pé pronado e depois rotação interna); fios como "joystick", pinças percutâneas, artroscopia; parafuso epifisário canulado de 4 mm, que pode cruzar a fise, porque quase não há crescimento. Se não reduzir, abertura de 2 a 3 cm sobre o traço. Variante: a fratura da incisura, menor, sem chegar à cortical anterior, talvez arrancada pelo ligamento interósseo (Fig. 30-13).
Triplanar
Cobrança confirmada · 7 questões
Aparência de SH III no AP e de SH II no perfil (Fig. 30-10). LYNN deu o nome; COOPERMAN mostrou que a maioria tem duas partes e é causada por rotação externa; há também três e quatro partes (Figs. 30-47 a 30-49). O lateral (19 de 21 numa série) parece um TILLAUX no AP; no medial, os planos se invertem. Há variantes intramaleolares e extra-articulares. KÄRRHOLM: idade média de 14,8 anos nos meninos e 12,8 nas meninas, nunca abaixo de 10 nem acima de 16,7. Fratura da fíbula em 48%, da diáfise da tíbia em 8,5%; procurar dor proximal (lesão de sindesmose com fratura proximal da fíbula). A tomografia mudou a medida do desvio em 39% e a indicação cirúrgica em 27% numa série.
Tratamento: até 2 mm (ou extra-articular), gesso longo com joelho a 30 a 40 graus, pé em rotação interna no lateral e em eversão no medial, tomografia e controle em 7 dias. Acima de 2 mm (65% na série de KÄRRHOLM): redução fechada em rotação interna (lateral) ou abdução (medial); se não reduzir, aberta pela via anterolateral (lateral) ou anteromedial (medial), parafusos poupando a fise. Nas de três partes, fixa-se primeiro o fragmento SH II à metáfise e depois o SH III a ele.
Fraturas fisárias da tíbia distal
Possível cobrança
SH I e II. O SH II é a mais comum (44,8% na série de SPIEGEL). Sem desvio: gesso curto, sem carga até 3 a 4 semanas, depois bota. Desviadas: redução fechada (gesso curto se mostrou seguro: 2 de 120 desviaram). Interposição de partes moles impede a redução, às vezes até do feixe neurovascular. BARMADA: alargamento fisário acima de 3 mm = 60% de fechamento precoce (abaixo de 3 mm, 17%); a retirada aberta do periósteo é controversa. ROHMILLER: fechamento precoce em 40% de 91. Evitar manipulações repetidas; vista com 7 a 10 dias, aceitar o desvio. Limites dos autores com 3 anos ou mais de crescimento: até 10 a 15 graus de inclinação plantar, 5 a 10 graus de valgo, zero varo; com 2 anos ou menos, 5 graus.
SH III e IV. Mecanismo de supinação-inversão: o canto medial do tálus cisalha o maléolo medial (Fig. 30-37). Radiografia subestima o degrau: tomografia na dúvida. Alto risco de parada; fechamento precoce com só 2 mm de degrau. Acima de 2 mm: redução anatômica, em geral aberta ou artroscópica, com parafusos dentro da epífise, paralelos à fise, sem entrar na articulação, se restarem mais de 2 anos de crescimento; conferir o perfil, porque o pilão é curvo (Fig. 30-41). Seguimento a cada 3 a 6 meses no primeiro ano.
SH V. Compressão axial; radiografia inicial normal; diagnóstico só pela parada, meses depois.
Fíbula, entorse e exame de baixo risco
Possível cobrança
As regras de Ottawa valem acima de 5 anos. O exame de baixo risco de BOUTIS (dor só na fíbula distal abaixo da articulação ou nos ligamentos laterais) não teve nenhuma fratura de alto risco em 381 crianças, permitindo 62,8% menos radiografias. A ressonância mostrou que muitos "SH I da fíbula" são entorses; as lesões de baixo risco, fratura sem desvio ou entorse, são tratadas igual, com órtese ou bota removível por 3 a 4 semanas, melhor que o gesso. SH I e II desviados da fíbula costumam reduzir; aceita-se até 50% de desvio com 3 a 4 anos de crescimento. Cirurgia aguda de entorse quase nunca; instabilidade crônica, BROSTRÖM. Ossículos acessórios (6 a 12 anos): os subtibiale medial em 20%, os subfibulare lateral em 1%; os laterais lesados dão mais sintomas persistentes.
Complicações
Cobrança confirmada · 2 questões
Parada fisária. A ponte costuma surgir após SH III e IV no local da fratura, levando ao varo progressivo (Figs. 30-68 e 30-69). A parada da fíbula com a tíbia crescendo dá valgo (Figs. 30-44 e 30-70); a parada completa da tíbia com a fíbula crescendo costuma ser compensada pela migração proximal da fíbula. Seguimento a cada 4 a 6 meses; linha de PARK-HARRIS assimétrica pede ressonância. Ponte acima de 7% deforma; 25% a 40% com mais de 2 anos de crescimento: ressecção com interposição; acima de 50% com menos de 2 anos: epifisiodese completa; deformidade: osteotomia. A discrepância costuma ser pequena, porque a fise distal cresce pouco no adolescente.
Outras. Artrose nas fraturas intra-articulares mal reduzidas (12% com dor e rigidez 5 a 8 anos após a maturidade); 1 mm de desvio lateral do tálus reduz a área de contato em 42%. Síndrome do retináculo extensor: dor, hipoestesia no primeiro espaço e fraqueza dos extensores após triplanar não reduzido ou SH II com fragmento anterior: reduzir já e liberar o retináculo superior. Pseudartrose é rara; sinostose tibiofibular pode alterar o crescimento; a síndrome dolorosa complexa regional predomina em meninas (84%), por volta de 12,5 anos.
Fraturas expostas e cortador de grama
Relevância clínica
Os cortadores de montar causam as piores lesões; numa revisão recente, 38% de amputação, idade média de 7,5 anos. Infecções com gram-negativos e fungos, germes diferentes dos do desbridamento inicial: desbridamento meticuloso. Fios lisos sem cruzar a fise, gordura sobre a fise exposta, curativo a vácuo e retalhos quando preciso. O pilão do adolescente segue os princípios do adulto, com espera de 5 a 15 dias pelas partes moles.
Fechamento
Fundamento