Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo foi escrito a partir do capítulo 14 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (9ª edição), de Carley Vuillermin e Peter M. Waters, e reorganiza o capítulo na ordem em que o assunto tem mais chance de ser cobrado. Os números e as condutas são os do capítulo.
Uma informação honesta antes de tudo: no acervo de provas não há nenhuma questão sobre a fratura em T do úmero distal no esqueleto imaturo. O tema é raro na prática e ainda não caiu de forma direta. O que já caiu são fatos que o capítulo usa e que a banca cobrou por outras portas: a via de BRYAN-MORREY (TEOT 2021), o nervo ulnar como a complicação neurológica mais comum da cirurgia do úmero distal (prova sem ano), a transposição do ulnar (TARO 2022), a classificação AO do úmero distal (TARO 2008), a osteonecrose da tróclea (TEOT 2022) e o fragmento de THURSTON-HOLLAND (CET-PR e ENARE R4 2023). Essas questões aparecem no meio do texto, junto do ponto que elas tocam, e os OrtoQuestões Simulados do capítulo cobrem o resto.
O capítulo inteiro gira em torno de uma ideia: a fratura em T da criança é, quase sempre, uma fratura do adolescente perto do fim do crescimento e se comporta como a do adulto. Na criança pequena ela é rara, difícil de ver, porque a superfície articular é cartilagem, e muitas vezes confundida com outras fraturas do cotovelo. Daí saem os blocos que interessam: quem tem a fratura, como ela acontece, como diferenciar das fraturas condilares e fisárias, as duas classificações (TONIOLO e WILKINS na criança, AO no adolescente), o algoritmo por idade, a técnica (articulação primeiro, colunas depois) e as complicações (rigidez e nervo ulnar).
O que é e quem tem a fratura em T
Fundamento
Definição
Na fratura em T, o traço costuma nascer no sulco central da tróclea, sobe pela região das fossas do olécrano e do coronoide e, acima delas, se divide e separa as colunas medial e lateral do úmero distal. Quando os ramos proximais do traço são oblíquos, o nome muda para fratura em Y. Na prática, é uma fratura supracondiliana com um traço intercondiliano: o bloco articular é partido ao meio e solto da diáfise. Por isso o capítulo fala em "converter a fratura em T numa supracondiliana" como primeiro passo do tratamento: reunidos os côndilos, o problema que sobra é o de uma supracondiliana.
Uma fratura de transição
As fraturas em T e em Y são raras no esqueleto imaturo e muitas vezes são uma fratura de transição do adolescente no fim do desenvolvimento. Os primeiros relatos modernos (BLOUNT e ZIMMERMAN) descreveram, cada um, um caso aos 11 anos. A média de idade nas quatro principais séries pediátricas foi de 12,8 anos. Três estudos encontraram o braço não dominante acometido cerca de 2,5 vezes mais do que o dominante. MAYLAHN e FAHEY, que relataram seis pacientes perto da maturidade esquelética, resumiram o espírito do capítulo: essas fraturas assumem as características da fratura do adulto e devem ser tratadas como tal.
Na criança pequena, a incidência é baixa, mas provavelmente subestimada: a fratura é confundida com a do côndilo lateral ou com o descolamento total da fise distal do úmero, e só exames especiais (artrografia, RM) mostram o componente intercondiliano. O capítulo atribui os maus resultados dessa lesão rara a duas falhas: não reconhecer a natureza complexa da fratura e não tratá-la de forma abrangente.
Mecanismo e padrão de desvio
Possível cobrança
O mecanismo principal é o efeito de cunha da superfície articular da ulna sobre o úmero distal. A borda afiada da incisura semilunar (troclear) ou do processo coronoide funciona como uma cunha que racha a tróclea e afasta os côndilos, separando as duas colunas. Há dois tipos.
| Tipo | Como acontece | Parte da ulna que faz a cunha | Posição dos fragmentos condilares |
|---|---|---|---|
| Flexão (o mais comum) | golpe direto na face posterior do cotovelo, em geral queda sobre o cotovelo fletido | porção central da incisura troclear, no ápice da tróclea | anteriores à diáfise |
| Extensão | queda sobre o braço estendido com o cotovelo em leve flexão | porção coronoide da incisura semilunar | posteriores à diáfise |
O mecanismo em flexão ajuda a explicar a raridade da fratura na criança: a maioria das lesões do membro superior infantil vem de queda com a mão espalmada e o cotovelo em hiperextensão, que é o mecanismo da supracondiliana em extensão.
Os músculos completam o desvio. Os flexores e os extensores do antebraço nascem nos epicôndilos. Contraídos no momento da lesão, eles afastam os côndilos no plano coronal e os inclinam para a frente no plano sagital. Esse padrão aparece nas radiografias iniciais e deve ser lembrado na redução; no tipo III, é ele que a tração olecraniana com o cotovelo a 90 graus neutraliza.
Figura do original não reproduzida (sem licença de reprodução digital). Consulte a figura no livro.
Anatomia aplicada
Fundamento
As colunas e o carretel
O úmero distal tem forma de triângulo. As colunas medial e lateral formam a região supracondiliana; a base do triângulo é a tróclea, a parte mais distal do úmero. A coluna lateral curva-se para a frente, acompanhando a superfície articular, que é deslocada para anterior; a coluna medial é reta, em linha com a diáfise. O capítulo compara a relação entre as duas colunas e a tróclea a um carretel de linha seguro entre o polegar e o indicador: os dedos são as colunas, o carretel é a superfície articular. A imagem mostra por que a estabilidade depende das duas colunas e por que a tróclea, presa entre elas, precisa ser reconstruída primeiro.
Ossificação
O cotovelo são três articulações numa cavidade só. A ossificação do úmero distal segue uma ordem previsível, mas é mais rápida nas meninas; no olécrano e no epicôndilo lateral, a diferença entre os sexos pode chegar a 2 anos. Conhecer a sequência ajuda a separar uma lesão intercondiliana verdadeira de uma variante normal.
Nervos em risco
- Ulnar: passa no túnel cubital, logo atrás do epicôndilo medial, preso ao úmero distal pela fáscia de OSBORNE. É o nervo que mais precisa ser identificado e protegido na redução aberta e na fixação, e o mais acometido pela própria fratura.
- Radial: mais alto, do lado lateral, atravessa o septo intermuscular; fica vulnerável à fratura e à exposição que sobe pela coluna lateral, necessária na rara fratura com cominuição metafisária. É ele que limita a extensão proximal da via com divisão do tríceps.
A via aceita para as fraturas do úmero distal é a posterior extensa, pela qual todas as faces do cotovelo podem ser expostas, inclusive as estruturas anteriores.
Avaliação clínica e lesões associadas
Relevância clínica
Energia alta
Pouco se escreveu sobre lesões associadas na criança, mas a fratura em T costuma ser de alta energia: acidente de carro, acidente esportivo em velocidade, queda de altura. Por isso aparecem feridas expostas, outras lesões do mesmo membro e lesões sistêmicas. Numa série recente de adolescentes com fratura intra-articular do úmero distal, quase um quarto era exposta.
História e exame
A história busca o mecanismo, o horário, outras lesões, cirurgia ou lesão prévia do cotovelo, doenças, medicamentos e a dominância. O exame inclui avaliação de trauma da cabeça aos pés. No membro:
- inspeção circunferencial do cotovelo, porque as feridas expostas costumam ficar na face posterior e passam despercebidas;
- circulação distal: cor, turgor, pulsos radial e ulnar; com pulso duvidoso e grande desalinhamento, uma tração longitudinal suave realinha o membro e muitas vezes devolve o pulso;
- exame neurológico detalhado (motor, sensibilidade, discriminação de dois pontos ou padrão de sudorese na criança pequena) dos nervos mediano, ulnar, radial, interósseo anterior e interósseo posterior.
O exame neurológico precisa ser documentado: a taxa de lesão nervosa associada é alta, e sem o registro antes da cirurgia o déficit pode ser atribuído ao ato operatório. No fim, tala posterior acolchoada acima do cotovelo.
Imagem e diagnóstico diferencial
Fundamento
Com o que se confunde
Clinicamente, a fratura em T é confundida sobretudo com a supracondiliana em extensão desviada: cotovelo em extensão e edema maciço, quase idênticos. Na radiografia, que é a pedra angular do diagnóstico, a dúvida muda com a idade:
- na criança maior, com a supracondiliana cominutiva sem extensão intercondiliana; às vezes o diagnóstico só aparece depois de uma redução parcial, quando os traços verticais que partem a tróclea ficam evidentes;
- na criança pequena, a superfície articular é cartilaginosa e não aparece; somada à raridade, a fratura em T nem é lembrada.
A chave: o traço até o ápice da tróclea
O diagnóstico tem de excluir os padrões comuns: a fratura isolada do côndilo lateral ou do medial e a separação completa da fise distal. Nessas, um sinal importante é o fragmento metafisário de THURSTON-HOLLAND, medial ou lateral. A chave da fratura em T é outra: o traço vertical que desce até o ápice da tróclea.
| Lesão | O que a radiografia mostra |
|---|---|
| Côndilo lateral ou medial isolado | fragmento de THURSTON-HOLLAND do lado do côndilo; o outro côndilo segue preso à diáfise |
| Descolamento total da fise distal | todo o bloco distal desviado, com fragmento de THURSTON-HOLLAND |
| Supracondiliana cominutiva | cominuição metafisária sem traço que entre na tróclea |
| Fratura em T | traço vertical até o ápice da tróclea, separando os côndilos |
O fragmento de THURSTON-HOLLAND não exclui a fratura em T: na figura 14-3, uma fratura em T sem desvio de uma criança de 6 anos tinha fragmentos de THURSTON-HOLLAND medial e lateral, e o traço intercondiliano só foi percebido depois de consolidado.
Confirmar: TC, RM, estresse e artrografia
Com suspeita depois de uma análise cuidadosa das radiografias, confirma-se com:
- TC pré-operatória no adolescente, que serve sobretudo ao planejamento da fixação de cada fragmento;
- RM na criança pequena, em que o objetivo principal é o diagnóstico (a cartilagem articular só aparece na RM);
- radiografias em estresse em varo e valgo sob anestesia geral.
A artrografia intraoperatória distingue os traços e mostra a qualidade da redução articular. É simples, tem baixa morbidade e pode mudar o tratamento e o resultado, por isso deve fazer parte da avaliação de uma lesão suspeita na criança pequena. Para saber se a superfície articular está íntegra, o capítulo lista artrografia, ultrassonografia e RM.
Classificação
Fundamento
Por que a criança precisa de uma classificação própria
As classificações do adulto são difíceis de aplicar na criança: o número de casos é tão pequeno que ninguém acumula experiência com todos os padrões, e não existe classificação útil para a criança pequena, cuja cartilagem articular íntegra não aparece na radiografia.
A cartilagem que funciona como dobradiça
No esqueleto imaturo, a parte central dos fragmentos condilares costuma estar separada, mas a superfície articular pode continuar íntegra, graças ao grande componente cartilaginoso. A ruptura e o desvio ficam sobretudo na área óssea supracondiliana; a elasticidade da cartilagem atua como uma dobradiça que se abre e protege a superfície articular de se partir por completo (figura 14-2, um menino de 7 anos, fixado com fios percutâneos simples). No adolescente, ao contrário, os fragmentos costumam estar separados e a superfície articular completamente rompida, como no adulto, e os músculos rodam os côndilos nos dois planos.
Figura do original não reproduzida (sem licença de reprodução digital). Consulte a figura no livro.
TONIOLO e WILKINS (criança)
TONIOLO e WILKINS propuseram uma classificação simples para a fratura em T pediátrica, baseada no grau de desvio e de cominuição dos fragmentos.
| Tipo | Definição | Figura |
|---|---|---|
| I | sem desvio ou com desvio mínimo | 14-3 |
| II | desviada, sem cominuição dos fragmentos metafisários | 14-4 |
| III | desviada, com cominuição dos fragmentos metafisários | 14-5 |
A ruptura da superfície articular ficou fora da classificação porque é rara na criança. Mesmo assim, o capítulo diz que é imperativo conhecer o alinhamento articular antes e depois do tratamento. Os autores usam TONIOLO e WILKINS na criança pequena, para dosar a agressividade do tratamento.
AO (adolescente)
A partir dos 12 anos, classificação e tratamento seguem o adulto. As fraturas intra-articulares do úmero distal são definidas pela coluna (medial, lateral ou ambas) e pela cominuição, e a classificação mais usada é a AO (figura 14-6): extra-articular (A), articular parcial (B) e articular completa (C). A fratura em T solta todo o bloco articular e é do grupo C. No adolescente, é em geral C1 e C2; as C3, com cominuição acentuada, são raras. As fraturas da junção metáfise-diáfise são outra entidade e precisam ser reconhecidas como tal para escolher a fixação.
Figura do original não reproduzida (sem licença de reprodução digital). Consulte a figura no livro.
Como medir o resultado
Os desfechos usados nas séries são o tempo de consolidação, o arco de movimento e a força do cotovelo medida no aparelho isocinético (Cybex), além dos escores funcionais Mayo Elbow Performance Score e DASH.
Princípios e algoritmo do tratamento
Possível cobrança
Os princípios
Como a lesão é rara, as recomendações vêm de casos isolados, pequenas séries retrospectivas e princípios do adulto. O plano é individual (fratura, idade, experiência do cirurgião), mas alguns princípios valem sempre:
- é uma fratura articular: o primeiro objetivo é restaurar e estabilizar a superfície articular;
- a estabilidade depende da integridade das colunas supracondilianas medial e lateral;
- a mobilidade depende da congruência articular, do alinhamento correto do eixo de movimento e de fossas livres de fragmentos e detritos;
- o tratamento fechado sozinho em geral não basta: as forças dos músculos e dos ligamentos colaterais sobre os fragmentos tornam a fratura instável;
- a maioria é de adolescentes, com pouco potencial de remodelação, que devem ser tratados com redução aberta e fixação das duas colunas, como o adulto;
- a cirurgia pode dar uma boa radiografia e, ao mesmo tempo, somar dano às partes moles, o que contribui para a rigidez; a fixação estável que permite movimento imediato reduz o risco de contratura.
O algoritmo 14-1
| Idade | Desvio grande | Sem desvio ou desvio mínimo |
|---|---|---|
| menos de 8 anos | redução aberta e fixação com fios, parafuso ou placa | gesso ou redução fechada e fios percutâneos |
| mais de 8 anos | redução aberta e fixação com placas ortogonais e parafusos | redução fechada e parafusos canulados percutâneos |
O corte aos 8 anos vem do periósteo: abaixo dessa idade ele é espesso, costuma estar íntegro e dá estabilidade, e a fratura pode ser só uma dobradiça periosteal com pouco desvio intercondiliano.
Tratamento não cirúrgico e percutâneo
Possível cobrança
Gesso
Só um número muito pequeno de fraturas em T pode ser tratado apenas com imobilização.
| Indicações | Contraindicações relativas |
|---|---|
| criança com menos de 8 anos e periósteo íntegro | desvio da fratura maior que 2 mm |
| fratura simples, sem cominuição, desvio ou angulação | cominuição; lesões do mesmo membro |
- Gesso acima do cotovelo por pelo menos 3 semanas, com radiografias semanais para detectar desvio.
- Alguns fazem redução fechada nas fraturas com desvio muito pequeno, sob sedação ou anestesia, com tração em linha e fluoroscopia, e às vezes conferem com TC ou RM. Os autores admitem: raramente tratam fechado, sem fixação, uma fratura com qualquer desvio. Se foi preciso reduzir, a lesão é instável, e eles usam no mínimo três fios percutâneos para segurar a superfície articular e as duas colunas.
- Na fratura realmente sem desvio, os autores tiram o gesso com 4 semanas e passam a uma órtese articulada para movimento protegido; TC inicial e seguimento radiográfico cuidadoso evitam a consolidação viciosa articular.
Nos resultados, só 4 de 48 fraturas das séries reunidas foram tratadas sem cirurgia; todas ganharam arco completo de movimento, sem complicações. Bons resultados assim exigem seleção muito cuidadosa.
Fios percutâneos na criança pequena
Na criança com menos de 8 anos e desvio mínimo, a redução guiada pela fluoroscopia e a fixação com fios é razoável. Em geral, três fios lisos: um horizontal, de lateral para medial, para a superfície articular, e dois para as colunas, divergentes pela lateral ou um medial e um lateral. Uma rotação anterior ou posterior da coluna no plano sagital pode ser corrigida com um fio usado como joystick, que depois atravessa a fratura. Os fios saem com 3 a 4 semanas, para o movimento ativo (figura 14-13, num adolescente de 15 anos em que os fios saíram com 3 semanas e o cotovelo terminou com perda de 10 graus de extensão).
Parafusos canulados percutâneos no mais velho
No adolescente com desvio mínimo, a redução percutânea com parafusos canulados nas colunas é aceitável. Isso foge um pouco do princípio do adulto (redução aberta) e depende do periósteo e da consolidação rápida do adolescente; só vale se a redução articular for anatômica e a fixação estável. A fluoroscopia precisa ser excelente, e a artrografia confirma a redução articular.
Detalhes técnicos que o capítulo destaca:
- planejamento com radiografias e TC; às vezes, imagens com tração na fluoroscopia, feitas antes do campo, decidem entre o percutâneo e o aberto (mudar de ideia no meio da cirurgia é difícil);
- decúbito dorsal com o braço numa mesa de mão (ou lateral, ou ventral no obeso), com o arco em C entrando pela cabeça ou pelos pés;
- pinça grande de redução (pélvica, AO) aplicada nos epicôndilos por pequenas incisões, para comprimir a diástase articular sem lesar o feixe neurovascular;
- articulação primeiro: fio-guia transverso perpendicular ao traço, parafuso de 4 ou 4,5 mm com arruela, compressão alternada entre os parafusos; depois, as colunas, como na supracondiliana;
- do lado medial, incisão de 1 a 2 cm para proteger o ulnar (a instabilidade do nervo ulnar é muito mais frequente na criança do que no adulto), com o braço semiestendido ao passar fios de medial para lateral;
- testar a estabilidade em flexão e extensão.
Pós-operatório do percutâneo
- Fios: gesso circular bem acolchoado por 3 a 6 semanas, depois órtese articulada e fisioterapia até o arco completo; os fios saem quando a consolidação aparece.
- Parafusos: o gesso sai com 7 a 10 dias, troca-se por órtese articulada e a fisioterapia começa na primeira consulta.
- Volta ao esporte: com consolidação, força e movimento máximo recuperados, em geral com 3 meses.
Redução aberta: indicações e vias de acesso
Cobrança confirmada · 1 questão
Indicações e momento
O adolescente com fratura em T é tratado, em geral, com redução aberta e fixação das duas colunas, como o adulto. Indicações:
- toda fratura extra-articular desviada;
- desvio da superfície articular maior que 2 mm;
- cominuição com mais de dois fragmentos;
- fratura do mesmo membro superior.
A fratura exposta, a síndrome compartimental iminente e o membro sem circulação são emergências; o resto pode ser operado de forma eletiva em até 72 horas.
A incisão e o nervo ulnar
Todas as vias usam a mesma pele: incisão posterior longa e curvilínea, que passa ao lado da ponta do olécrano (evita cicatriz irritante) e volta à linha média sobre a ulna. Os retalhos fasciocutâneos são levantados na fáscia. O nervo ulnar é identificado, descomprimido, mobilizado, laçado com uma alça elástica e manuseado com delicadeza até o fim. O posicionamento preferido dos autores para a redução aberta é o decúbito dorsal em "lateral desleixado" (sloppy lateral), que facilita a fluoroscopia em perfil, com garrote estéril; o lateral e o ventral também servem.
As vias
| Via | Como expõe | Observações do capítulo |
|---|---|---|
| Divisão do tríceps (CAMPBELL, defendida por VAN GORDER) | tríceps dividido na linha média e afastado além das colunas; pode-se dividir a inserção no olécrano em retalhos de espessura total e, fletindo o cotovelo, ressecar a ponta do olécrano para ver a tróclea posterior | o radial limita a extensão proximal; KASSER não viu disfunção importante do tríceps no Cybex e achou a osteotomia desnecessária |
| BRYAN-MORREY (reflexão do tríceps) | o mecanismo extensor é refletido para lateral com fáscia e periósteo em camada única; na criança, por elevação subperiosteal | contraindicada na fratura exposta; ponto fraco na junção medial do tríceps com a fáscia e o periósteo da ulna; cuidado com a botoeira sobre a apófise; reinserção com suturas transósseas ou âncoras |
| Osteotomia do olécrano | chevron com ápice distal na área nua da incisura troclear, iniciada com serra fina e completada com osteótomo; o olécrano sobe com o tríceps | descrita como padrão no adulto; os autores a reservam para a C3 cominuta; fixação com parafuso de esponjosa e arruela, placa ou banda de tensão |
| Paratricipital (ALONSO-LLAMES) | trabalha dos dois lados do tríceps, sem soltá-lo | uma série recente pede cautela pelo resultado menos favorável |
Qual escolher. Na preferência explícita dos autores, para o adolescente: divisão do tríceps para a C1, BRYAN-MORREY para a C2 e osteotomia do olécrano só para a C3 cominuta. Em outro trecho, o capítulo admite a osteotomia nas raras C2 e C3 com cominuição anterior. Como a maioria das fraturas do adolescente é C1, a divisão ou a reflexão do tríceps costumam bastar. A regra final: a via que dá a melhor exposição com o menor risco, porque a prioridade é ver todos os fragmentos, sobretudo a superfície articular.
O que dizem as séries. RE e colaboradores encontraram mais extensão com BRYAN-MORREY e com a osteotomia do que com a divisão do tríceps; REMIA, em nove fraturas em T operadas por BRYAN-MORREY, não encontrou diferença significativa de função ou movimento em relação à divisão.
Técnica: articulação primeiro, colunas depois
Possível cobrança
A sequência
O capítulo resume a cirurgia em três decisões: a via, o tipo de fixação (uma coluna, duas colunas com placas ortogonais ou paralelas) e o posicionamento. Os passos da redução aberta:
- incisão posterior longa evitando a ponta do olécrano, retalhos fasciocutâneos, nervo ulnar identificado e protegido;
- exposição dos fragmentos, retirada de partes moles interpostas e hematoma;
- fixação provisória da articulação com fios-guia do conjunto de parafusos canulados (4 ou 4,5 mm, conforme o paciente);
- fixação provisória do bloco articular às colunas;
- conferência da redução sob visão direta e na fluoroscopia;
- troca dos fios articulares por parafuso de compressão;
- conversão da fixação das colunas em placas ortogonais: medial (reconstrução pélvica 3,5 ou anatômica) e posterolateral (reconstrução 3,5, compressão dinâmica ou anatômica);
- teste de estabilidade e do arco de flexo-extensão;
- decisão sobre o nervo ulnar: no lugar ou transposto.
Reconstruir a articulação
A primeira prioridade é reunir os fragmentos articulares, isto é, converter a fratura em T numa supracondiliana (figura 14-10). As fossas do olécrano e do coronoide são limpas de fragmentos para evitar impacto ósseo com o movimento. A melhor forma de estabilizar os côndilos é um parafuso transverso pelo centro do eixo de rotação, com compressão transversa; um fio transverso provisório, acima do parafuso, impede a rotação dos fragmentos enquanto se fura e se comprime e é retirado depois. Em geral se usa um único parafuso de esponjosa de rosca curta com arruela, de 3,5 a 4,5 mm, de lateral para medial, conforme o tamanho do osso e o espaço entre a superfície articular e a fossa do olécrano; as fises abertas tornam a posição do parafuso ainda mais delicada.
Qualquer que seja a via, é obrigatório ver toda a redução articular. E não se apressa a fixação das colunas com a articulação mal reduzida. No adolescente mais novo, a cartilagem articular pode dobrar e rasgar, e o alinhamento fica mais difícil de julgar do que no esqueleto maduro, em que os fragmentos ósseos se encaixam (figura 14-11). Felizmente, as lesões do adolescente raramente têm a cominuição periarticular extensa das fraturas-luxações complexas do adulto.
Figura do original não reproduzida (sem licença de reprodução digital). Consulte a figura no livro.
Fixar as colunas
O que decide entre fios e placas é a importância do movimento precoce. Na criança pequena, que consolida rápido, os fios costumam bastar e saem com 3 a 4 semanas. No adolescente perto da maturidade, os autores preferem fixação rígida, em geral placas (menos vezes parafusos), que permite movimento precoce; antes das placas, as colunas podem ser presas provisoriamente com fios.
Princípios das placas:
- têm de ser fortes: semitubulares finas podem ser insuficientes e quebrar; duas semitubulares sobrepostas servem no adolescente mais novo ou magro, mas são difíceis de moldar;
- as placas de reconstrução maleáveis e reforçadas da pelve podem ser moldadas à anatomia e dão fixação muito segura;
- o melhor é pôr as placas a 90 graus uma da outra, para uma montagem mais estável (figura 14-12: parafuso transcondilar e duas placas de reconstrução pélvica a 90 graus num menino de 16 anos);
- as placas próprias do úmero distal do adulto muitas vezes não cabem ou ficam proeminentes na criança; no adolescente grande e maduro, podem ser usadas, com possível retirada depois.
Fratura cominuta (tipo III)
Relevância clínica
Redução aberta limitada e tração
Às vezes as colunas estão fragmentadas demais ou contaminadas por uma exposta para a fixação definitiva imediata. Nesses casos, os autores descrevem, na criança:
- redução aberta limitada para reconstituir a superfície articular, com os côndilos presos por um parafuso transverso de compressão pelo eixo de rotação e pouca dissecção;
- depois, tração olecraniana com o cotovelo suspenso a 90 graus, que neutraliza a rotação dos côndilos causada pelos músculos do antebraço e deixa as colunas se reconstituírem com calo;
- o calo costuma dar estabilidade em 2 a 3 semanas; o movimento pode começar ainda na tração; depois de 3 semanas de tração, órtese gessada articulada por mais 2 a 3 semanas.
A técnica também serve para o paciente que chega tarde com escoriações contaminadas ou problema grave de partes moles. No adolescente com grande perda óssea, placa seguida de enxerto ósseo pode estar indicada. Os autores reconhecem que, com a ênfase atual em internações curtas, a tração esquelética ficou menos aceitável por motivos sociais e financeiros.
Múltiplos fios
Nos esportes radicais, há fraturas tão cominutas que o osso não aceita parafuso nem placa, mas desviadas demais para o tratamento fechado. A opção é a redução aberta com fios em cada fragmento, às vezes até com sutura dos fragmentos. Essa fixação não permite movimento imediato, que começa assim que possível. A fratura muito distal e cominuta, sobretudo com fise aberta, é a que melhor se presta a isso, apoiada na consolidação rápida do paciente mais novo (figura 14-5).
Pós-operatório e resultados
Relevância clínica
Depois da placa
Curativo macio bem acolchoado e órtese articulada. A movimentação passiva contínua, no hospital e depois em casa, ajuda a recuperar o movimento mais cedo nas fraturas complexas tratadas com redução aberta. A fisioterapia ativa é feita na órtese articulada com movimento livre. Mesmo nos melhores resultados, espera-se uma contratura em extensão leve, de cerca de 10 graus.
O que mostram as séries
- ZIMMERMAN defendeu a redução anatômica com fixação interna para permitir movimento precoce e reabilitação mais rápida; nos dois casos de crianças pequenas de BEGHIN, foi preciso operar para obter redução satisfatória.
- Em quatro séries reunidas, 44 de 48 cotovelos foram operados; os autores consideraram a redução aberta com fixação a melhor forma de restaurar a superfície articular e permitir movimento precoce, e todos os operados, menos um, tiveram resultado bom ou muito bom.
- KANELLOPOULOS e YIANNAKOPOULOS fizeram redução fechada do componente articular com fios parcialmente rosqueados para compressão e duas hastes intramedulares elásticas de titânio para o componente supracondiliano: dois adolescentes consolidaram sem complicações e voltaram ao esporte com movimento completo em 6 semanas.
- BELL, em 81 fraturas do úmero distal do adolescente (37 intra-articulares), viu que os mais novos tinham fraturas mais tratáveis por redução percutânea, e os mais velhos, por redução aberta; a redução aberta teve mais complicações, talvez pela lesão inicial e não pelo tratamento. A família deve ser orientada.
- COOK, em 31 fraturas tipo C, encontrou menos movimento após a cirurgia nas C2 e C3.
- Houve um caso de osteonecrose da tróclea, uma pseudartrose e perda de movimento em muitos operados, mas nenhum com perda importante de função ou dor.
Complicações
Cobrança confirmada · 3 questões
O que esperar
O capítulo pede que se diga aos pais, desde o início, que é uma fratura grave. Pela lesão de partes moles e pelo envolvimento articular, rigidez e perda de movimento são esperadas qualquer que seja o tratamento.
| Complicação | O que o capítulo diz | Prevenção |
|---|---|---|
| Rigidez | esperada; no adolescente, fixação só com fios dá boa radiografia e disfunção considerável | fixação rígida das duas colunas e movimento precoce |
| Consolidação viciosa | a extra-articular pode ser tolerada sem bloqueio do movimento; a intra-articular causa dor, perda de movimento e artrose | começar pela articulação e converter a fratura em supracondiliana de duas partes |
| Pseudartrose e falha do material | relatadas | placas fortes |
| Osteonecrose da tróclea | relatada após fratura em T | (não detalhada) |
| Impacto e irritação do material | fios lisos sempre retirados após a consolidação; material que causa dor ou bloqueio também | |
| Lesão nervosa | ulnar sobretudo; também radial e mediano | exame e registro antes da cirurgia; proteção do ulnar |
| Parada do crescimento | não tem sido complicação importante (a fratura ocorre no fim do crescimento) |
Como o paciente é mais velho, pouca remodelação de uma consolidação viciosa pode ser esperada.
O nervo ulnar
Embora os relatos antigos não citassem complicações neurovasculares, o capítulo estima uma incidência parecida com a da supracondiliana, e um estudo recente documentou 16% de lesão neurológica pré-operatória em adolescentes com essas fraturas, predominantemente do nervo ulnar, mas também do radial e do mediano. O ulnar é também o mais em risco na cirurgia, tanto na exposição dos fragmentos quanto na fixação, e lesões durante a fixação já foram documentadas. A transposição do ulnar deve ser considerada quando há instabilidade do nervo na flexo-extensão ou risco de impacto do material sobre ele; no fim da cirurgia, examina-se o nervo em flexão e extensão para garantir que a placa não o irrita.
Osteonecrose da tróclea
O capítulo lista a osteonecrose da tróclea entre as complicações da fratura em T e cita um caso de PAPAVASILIOU, sem descrever os tipos de deformidade. A banca cobrou esse assunto pela classificação das sequelas.