Fraturas da tíbia e da fíbula na criança

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 29 do Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (10ª edição, 2025), de Brendan A. Williams e Christine Ann Ho, e reorganiza as ideias dele em português, na ordem em que as provas cobram o tema. Os números são os do capítulo. Como o arquivo do livro não tem página impressa, as referências apontam capítulo, seção, figura e tabela.

O capítulo divide a perna em três regiões: metáfise proximal, diáfise e metáfise distal, mais as fraturas especiais (do lactente, joelho flutuante, estresse). A banca cobra sobretudo duas coisas: o valgo de COZEN da fratura metafisária proximal e o desvio da diáfise conforme a fíbula esteja inteira ou quebrada.

Epidemiologia e anatomia

Fundamento

As fraturas da diáfise da tíbia e da fíbula são as segundas fraturas de ossos longos mais comuns na criança, depois do antebraço, e as segundas nas internações por trauma ortopédico pediátrico, depois do fêmur. Pico entre 10 e 14 anos, dois meninos para cada menina. Setenta por cento são isoladas da tíbia; a fíbula quebra junto em 30%. Na série de SHANNAK, 51% no terço distal e 39% no médio. A tíbia é um dos ossos longos mais fraturados nos maus-tratos (11% a 26% das crianças maltratadas com fratura de osso longo). As lesões associadas mais comuns são do tornozelo e do pé (seção Introduction).

A tíbia tem três centros de ossificação: diáfise (7ª semana de gestação), epífise proximal (logo após o nascimento, fecha entre 14 e 16 anos) e epífise distal (segundo ano de vida, fecha entre 14 e 15 anos). Na fíbula, o centro distal aparece por volta de 2 anos e o proximal por volta de 4; a fise distal fecha por volta de 16 anos e a proximal entre 15 e 18.

A artéria poplítea termina na borda distal do músculo poplíteo, dividindo-se em tibial anterior, que atravessa a membrana interóssea na altura do colo da fíbula para o compartimento anterior, e tibial posterior, que dá a fibular. O fibular comum contorna o colo da fíbula. Os quatro compartimentos: anterior (tibial anterior, extensores longos, artéria tibial anterior, fibular profundo), lateral (fibulares longo e curto, fibular superficial), posterior superficial (sóleo e gastrocnêmio) e posterior profundo (flexores longos, tibial posterior, artérias tibial posterior e fibular, nervo tibial) (Fig. 29-2).

Metáfise proximal: a fratura de COZEN

Cobrança confirmada · 11 questões

É a menos comum das fraturas não fisárias da tíbia, com pico entre 3 e 6 anos. O mecanismo mais comum é uma força de baixa energia na face lateral do joelho em extensão, direta ou por carga axial (o trampolim é o exemplo). A cortical medial falha em tensão, quase sempre em galho verde; toro e fratura completa são menos comuns, e a fíbula costuma escapar. A ordem das forças é valgo, varo, extensão e flexão; o varo é raro, talvez porque a fíbula proteja o lado lateral. Lesões associadas são poucas; a poplítea só corre risco na fratura completamente desviada, incomum nessa idade. Na fratura por carga axial sutil, o perfil pode mostrar só o aumento da inclinação anterior da fise (Fig. 29-3).

O tratamento {radar=confirmado}

Sem desvio: gesso inguinopodálico bem acolchoado por 4 a 6 semanas. Nas fraturas mediais comuns, molde em varo, porque a fratura tende a ir para valgo; o capítulo chama isso de uma das raras situações em que um varo inicial ajuda. Desviadas: redução sob sedação ou anestesia, com fluoroscopia, e leve molde em varo. O joelho perto da extensão facilita moldar e medir o alinhamento (Fig. 29-5), e a maioria aceita carga conforme tolerado.

Cirurgia é rara: quando a redução não se obtém ou não se mantém, em geral por interposição de partes moles do lado medial (periósteo, colateral medial, pata de ganso). A via segura é a anteromedial, longe da poplítea, da tibial anterior e do fibular comum, e permite reparar a pata de ganso. Fios lisos ou fixador externo ficam para casos raros (politrauma, partes moles ruins), evitando a fise e a articulação.

O valgo pós-fratura {radar=confirmado}

É a sequela tardia mais conhecida (Figs. 29-7 e 29-8). COZEN descreveu quatro casos em 1953: dois já em valgo na retirada do gesso, dois que entortaram com o crescimento. NENOPOULOS relatou valgo progressivo em 90% das fraturas sem desvio ou minimamente desviadas; ROBERT viu valgo em 12 de 25, nenhum nas fraturas em toro. Um estudo recente de 181 lesões, porém, achou poucos casos com angulação relevante e nenhum que precisasse de correção: o fenômeno de COZEN clinicamente importante pode ser menos comum do que se pensava.

O valgo surge mesmo em fraturas sem desvio e recidiva após osteotomia, o que sustenta o crescimento fisário assimétrico como causa da maioria dos casos.

História natural. A deformidade fica evidente por volta de 6 meses, progride até 18 a 24 meses e depois corrige aos poucos, em 18 a 36 meses. ZIONTS e MACEWEN: seis de sete corrigiram sozinhas, todas abaixo de 10 graus em 39 meses, com correção mantida em cerca de 15 anos. Órtese não muda a evolução. Osteotomia na criança com crescimento restante recidiva (Fig. 29-9) e já causou síndrome compartimental. Cirurgia só depois de 18 meses com desvio do eixo acima de 10 graus, de preferência por hemiepifisiodese medial (Fig. 29-10). A família deve ser avisada desde a primeira consulta.

Diáfise: o desvio depende da fíbula

Cobrança confirmada · 3 questões

Abaixo de 11 anos, a maioria das fraturas é por torção (corpo girando sobre o pé fixo), oblíqua ou espiral, no terço distal, com traço da face anteromedial distal para posterolateral proximal. Transversas e cominutas isoladas vêm de trauma direto.

Com a fíbula íntegra, não há encurtamento importante, mas cerca de 60% das fraturas isoladas da tíbia desenvolvem varo nas primeiras 2 semanas: a fíbula converte a força dos flexores longos em momento angular (Fig. 29-11). A transversa com fíbula íntegra costuma ser estável; a cominuta ou segmentar também tende ao varo. Com a fíbula fraturada e desviada, a tendência é o valgo, pela musculatura anterolateral e pela perda do contraforte lateral (Fig. 29-12); a lesão da fíbula, inclusive a deformidade plástica, deve ser corrigida. Fratura isolada da fíbula é rara, por golpe direto lateral, e vai bem com tratamento sintomático. Radiografar joelho e tornozelo: uma série achou fratura transicional do tornozelo associada em 33% das fraturas do terço distal (Fig. 29-15).

Gesso, alinhamento aceitável e cunha {radar=oportunidade}

A maioria das fraturas fechadas sem complicação se trata com redução e gesso: primeiro um gesso curto com molde em varo ou valgo conforme o padrão, depois estendido até a coxa; nas instáveis, joelho a 45 graus para controlar a rotação e evitar a carga, e o tornozelo em leve flexão plantar para não gerar recurvato. Gesso aberto ou bivalvado diante de edema, e internação para elevação e vigilância nas de maior energia. Controle radiográfico semanal nas primeiras 2 ou 3 semanas. O gesso dura em média 2,5 meses, às vezes mais de 3 no adolescente. O sucesso do gesso varia de 60% a 96%; cunha ou troca foi necessária em 21% dos adolescentes de uma série.

Cunha. Feita em geral 7 a 14 dias após a lesão. Na tíbia, prefere-se a cunha de abertura: corte do lado oposto ao ápice, deixando cerca de 25% do gesso intacto sobre o ápice, com cerca de 1 cm de cunha para cada 10 graus; a cunha de fechamento encurta e pinça partes moles. Depois, observar sinais de síndrome compartimental.

Cirurgia: hastes flexíveis {radar=oportunidade}

Indicação absoluta: não obter ou não manter a redução. Relativas: fratura exposta, lesão importante de partes moles, síndrome compartimental, joelho flutuante, segmentar, traumatismo craniano ou politrauma, criança grande ou obesa. As hastes flexíveis são o método operatório preferido: entrada proximal, medial e lateral, na altura da tuberosidade ou logo acima, longe da fise e da apófise; 60% a 80% de preenchimento total do canal; duas hastes iguais do mesmo material; assentar 1 cm acima da fise distal; gesso ou tala complementar com frequência. Metanálise de 835 pacientes: 97,5% de consolidação em cerca de 12 semanas, infecção e síndrome compartimental em 1% a 3%. Ao contrário do fêmur, o peso não piorou a consolidação, mas numa série 83% das crianças com 50 kg ou mais tiveram síndrome compartimental. Mais complicações no grupo operado que no gesso (24% contra 9%), com grupos diferentes; os autores defendem tentar o gesso primeiro. O fixador externo fica para cominutas muito instáveis, perda de partes moles e controle de danos, com pinos na face anteromedial subcutânea. Haste rígida só perto da maturidade; evitar implante que cruze a fise se restarem mais de 2 anos de crescimento.

Fratura exposta

Relevância clínica

Princípios de adulto, com vantagens da criança: partes moles e osso cicatrizam melhor, sobretudo abaixo de 11 anos; osso desvitalizado limpo e coberto pode ser incorporado; o periósteo regenera osso; feridas grau I limpas podem ser fechadas primariamente; e gesso pode bastar em expostas estáveis selecionadas. Antibiótico imediato, desbridamento, estabilização (fios no grau I; fixador ou hastes na maioria dos II e em todos os III). Infecção ausente no grau I, cerca de 3% no II e 8% no III numa série; nenhuma infecção com ferida fechada em até 8 dias, e daí a recomendação de cobrir em até 7 dias. Lesão vascular em cerca de 5% das expostas; amputação até 79% no IIIC. Acima de 12 anos, consolidação mais lenta e mais sequelas.

Complicações

Cobrança confirmada · 1 questão

Síndrome compartimental. Pode ocorrer em qualquer fratura. SHORE: 11,6% em 216 fraturas, com 14 anos ou mais e acidente automobilístico como preditores; expostas e fechadas tiveram taxas parecidas após hastes. O sinal precoce mais importante na criança é a dor crescente, com cada vez mais analgésico, e a dor ao estiramento passivo; alteração sensitiva, motora e de pulso é tardia. Abrir gesso e acolchoamento; persistindo, fasciotomia de emergência (pressão acima de 30 mm Hg ajuda quando medida), em duas incisões. Fibulectomia não na criança: o resto distal da fíbula sobe e dá valgo do tornozelo. Sequelas tardias: dedos em garra, joanete dorsal, rigidez subtalar. A maioria tem bom resultado.

Vascular. A fratura metafisária proximal desviada é a que mais se associa a lesão vascular, da tibial anterior que passa entre tíbia e fíbula. Tibial anterior e fibular isoladas têm bom prognóstico; poplítea e tibial posterior, pior.

Deformidade angular e rotação. A tíbia remodela pouco: correção moderada até 8 a 10 anos, cerca de 50% entre 9 e 12, no máximo 25% acima de 13; nenhuma remodelação completa na série de HANSEN (cerca de 13,5%). A menor correção é da angulação posterior, depois do valgo; o varo corrige melhor (WEBER: 5 a 13 graus corrigiram na fise). A remodelação se limita aos primeiros 18 meses. A rotação não corrige; acima de 20 a 30 graus pode exigir osteotomia supramaleolar.

Comprimento e fise anterior. O hipercrescimento da tíbia é menor que o do fêmur, cerca de 4,5 mm, mais abaixo de 10 anos e nas cominutas; acima disso pode haver leve inibição. O fechamento precoce da fise anterior da tíbia proximal (pino de tração, gesso com pinos, fixador ou lesão não percebida) gera recurvato progressivo. Pseudartrose é rara nas fechadas de baixa energia (cerca de 5% com hastes, menos de 2% reoperados); na pseudartrose ou retardo, a fibulectomia de 1 cm aumenta a compressão no foco; o enxerto posterolateral é uma boa técnica.

Metáfise distal

Possível cobrança

Fratura incomum (0,35% a 0,45% das fraturas da criança), em geral galho verde por carga axial com o pé em dorsiflexão: a cortical anterior impacta, a posterior abre, e surge valgo com recurvato. Reduz-se e mantém-se com o tornozelo em flexão plantar, voltando a neutro em 3 a 4 semanas (Fig. 29-39). As instáveis vão para fios, hastes, placa ou redução aberta; fixar a fíbula ajuda.

Fraturas especiais

Possível cobrança

Fratura do lactente (toddler's fracture). Espiral da tíbia sem fratura da fíbula, por rotação externa do pé com o joelho fixo, 83% abaixo de 2,5 anos na série original, trauma muitas vezes não visto. Claudicação ou recusa de apoio; examinar primeiro o lado são. Frente, perfil e oblíqua em rotação interna, que pode ser a única a mostrar a fratura. Radiografia normal com quadro compatível: imobilizar e repetir; a reação periosteal aparece em 10 a 14 dias. Lembrar a osteomielite. Tratamento por 3 a 4 semanas com gesso, bota ou até sem imobilização. Lesões suspeitas de maus-tratos apareceram nessas fraturas de baixo risco em taxa semelhante às de risco moderado.

Joelho flutuante. Fêmur e tíbia ipsilaterais, quase sempre trânsito, muitas expostas. Fixa-se o fêmur, e a tíbia vai para gesso ou fixação; no estudo multicêntrico de 130 casos, mais de 90% tiveram bom ou excelente resultado, sem diferença entre estratégias.

Fratura por estresse. Na criança, a tíbia é mais acometida que a fíbula (o inverso do adulto), sobretudo no terço proximal, com dor medial insidiosa que piora com a atividade. A radiografia pode ser normal e muda em cerca de 2 semanas; a ressonância diferencia de tumor. Bota por 4 a 6 semanas. Na fíbula, entre 2 e 8 anos, terço distal, calo em "casca de ovo".

Fechamento

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