Questão de Epifisiólise proximal do fêmur (TARO 2013)

Conceito-chave

A epifisiólise proximal do fêmur (EPF) e a mecânica. A EPF ocorre quando a força de cisalhamento sobre a fise proximal do fêmur supera a resistência da fise. Os fatores se dividem em dois grupos:

Grupo	Fatores
Mecânicos (aumentam o cisalhamento)	Obesidade, retroversão femoral (diminuição da anteversão), fise mais vertical (inclinação aumentada), colo em varo relativo, acetábulo profundo
Biológicos (enfraquecem a fise)	Estirão do crescimento, hormônios (hipotireoidismo, deficiência de GH, hipogonadismo), insuficiência renal, radioterapia

A retroversão. O colo femoral normal tem anteversão de cerca de 10° a 15° no adolescente. Na EPF, o colo costuma ter menos anteversão (ou retroversão). Com isso, durante a marcha e a corrida, a força sobre a fise passa a ser mais de cisalhamento posterior, e a epífise tende a escorregar para trás. A obesidade agrava a retroversão e aumenta a carga.

A inclinação da fise e o ângulo cervicodiafisário. Na adolescência, a fise proximal do fêmur fica naturalmente mais oblíqua (vertical). Nos pacientes com EPF, essa obliquidade é ainda maior, e o ângulo cervicodiafisário é relativamente menor: quanto mais vertical a fise, mais a força do peso corporal se transforma em cisalhamento, em vez de compressão.

A fise no estirão. Durante o pico de crescimento, a zona hipertrófica da fise fica mais alta e mais fraca, e o pericôndrio (anel de Ranvier) afina. O deslizamento ocorre justamente pela zona hipertrófica.

A consequência clínica. O conhecimento da mecânica explica:

• por que a EPF é tão associada à obesidade (dois terços dos pacientes estão acima do percentil 95 de peso);
• por que o lado contralateral está em risco (até 20% a 40% de bilateralidade);
• por que a fixação in situ estabiliza a fise e acelera o seu fechamento, interrompendo o processo.

As endocrinopatias associadas. Devem ser pensadas na EPF em criança atípica: menor de 10 anos, magra, abaixo do percentil 10 de altura, ou com acometimento bilateral precoce.

Doença	Mecanismo
Hipotireoidismo	Fise alargada e fraca, crescimento lento e prolongado; a mais comum
Deficiência de GH (e o tratamento com GH)	A reposição acelera o crescimento sobre uma fise imatura
Hipogonadismo, panhipopituitarismo	Fise aberta por mais tempo
Osteodistrofia renal	Hiperparatireoidismo secundário com fise alargada

O hipotireoidismo e a deficiência de GH (sobretudo durante a reposição) são as associações clássicas. Nessas crianças, o risco de bilateralidade é alto, e a fixação profilática do lado contralateral é recomendada.