Questão de Epifisiólise proximal do fêmur (TARO 2021)

Conceito-chave

A epifisiólise proximal do fêmur (EPF). É o escorregamento da metáfise para anterior e superior em relação à epífise (que fica no acetábulo e parece deslizar para trás e para baixo), através da fise enfraquecida. O paciente típico é o adolescente obeso no estirão (meninos de 12 a 15 anos, meninas de 10 a 13).

O quadro clínico.

Achado	Por quê
Dor no quadril, na coxa ou no joelho	A dor referida pelo nervo obturador ao joelho atrasa o diagnóstico: todo adolescente com dor no joelho deve ter o quadril examinado
Claudicação	Dor e alteração mecânica
Trendelenburg positivo	O colo encurta e o trocânter sobe; os abdutores trabalham em desvantagem
Limitação da rotação interna, da abdução e da flexão	A metáfise anteriorizada bate no acetábulo
Marcha em rotação externa	O membro roda para fora para evitar o impacto
Sinal de Drehmann	Ao fletir o quadril, a coxa roda para fora obrigatoriamente

Por que roda para fora. Com o colo deslocado para anterior, ao fletir o quadril o colo bate na borda acetabular anterior; o quadril "escapa" girando externamente. Por isso a perda da rotação interna é o achado mais sensível, e a marcha é em rotação externa, nunca interna.

A estabilidade (Loder). Se o paciente consegue apoiar (estável) ou não (instável). Na instável, a necrose avascular chega a cerca de 50%.

O tratamento. Fixação in situ com um parafuso canulado central e perpendicular à fise, sem tentar reduzir a EPF estável. A instável é uma urgência. A fixação profilática do outro lado é discutida nos pacientes de alto risco (jovens, com doença endócrina).

A importância do diagnóstico precoce. Quanto mais tempo sem tratamento, maior o deslizamento, maior o impacto femoroacetabular e o risco de artrose; e o risco de transformação em instável aumenta.

A fixação in situ e a circulação. O parafuso canulado deve ficar no centro da epífise nas duas incidências e perpendicular à fise; como a epífise escorregou para posterior, a entrada fica na face anterior do colo. A cabeça femoral recebe sangue sobretudo das artérias epifisárias laterais (ramos da circunflexa femoral medial), que entram pela região superior e posterior do colo (Brodetti). Um parafuso fora do centro, sobretudo na parte superior da epífise, pode lesá-las e causar necrose. O gabarito pede para evitar o quadrante anterossuperior; na anatomia clássica, o quadrante mais citado como zona de risco vascular é o posterossuperior. A regra que vale nos dois casos: parafuso central, nunca nos quadrantes superiores periféricos, e com a ponta a cerca de 5 mm do osso subcondral, sem penetrar a articulação.