Questão de Marcha na criança (ENARE R4 Ortopedia 2023)

Conceito-chave

A discrepância de comprimento dos membros inferiores. Antes de medir, é preciso separar dois conceitos:

Tipo	O que é	Como medir
Real (verdadeira)	Diferença no comprimento ósseo dos membros	Espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) ao maléolo medial
Aparente (funcional)	Diferença causada por obliquidade pélvica, contraturas ou escoliose, com ossos iguais	Cicatriz umbilical ao maléolo medial

Por que da EIAS ao maléolo medial. A EIAS é fixa na pelve e independe da posição; o maléolo medial fica na tíbia, alinhado com o eixo mecânico do membro. O maléolo lateral fica na fíbula, mais posterior e distal, e a medida até ele é menos reprodutível. O trocânter maior não serve como ponto de partida, porque a medida deixaria de fora o colo femoral (e as alterações do quadril, como a coxa vara e a luxação).

Outros métodos clínicos.

• Blocos sob o pé mais curto até nivelar a pelve (cristas ilíacas): o método clínico mais prático e que avalia a discrepância funcional total.
• Teste de Galeazzi: com os joelhos fletidos, o joelho mais baixo indica o lado mais curto (fêmur) ou mais posterior (luxação do quadril).

Os exames de imagem. Escanometria (três exposições sobre uma régua), telerradiografia dos membros inferiores ou EOS (baixa dose). A tomografia (scout) é precisa mesmo com contraturas.

A previsão da discrepância final. Depende da idade óssea e da causa: métodos de Green-Anderson, Moseley (gráfico de retas) e Paley (multiplicador). Orientam a conduta: até 2 cm, palmilha ou nada; de 2 a 5 cm, epifisiodese do lado longo no momento certo; acima de 5 cm, alongamento (fixador externo ou haste alongável), às vezes combinado.

A compensação da discrepância na marcha. O corpo compensa a discrepância para manter a pelve nivelada:

• no lado curto: andar na ponta do pé (equino);
• no lado longo: fletir o joelho no apoio, fazer circundução ou elevar a pelve (vaulting) para o pé passar no balanço;
• na pelve e na coluna: inclinação pélvica e escoliose funcional, que desaparece ao nivelar a pelve com blocos.

O limiar. Pelo ensino clássico, discrepâncias de até cerca de 2 cm são bem toleradas; acima disso, a marcha passa a mostrar compensações evidentes, com maior gasto de energia e sobrecarga. Estudos de marcha mais recentes mostram que compensações mensuráveis podem começar um pouco antes.