Fratura do rádio distal no adulto

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 43 (Fractures of the Distal Radius and Ulna, de Marc J. RICHARD e David S. RUCH) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (2025), completado pelo capítulo 15 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., escrito por Scott W. WOLFE, e pelo capítulo 51 do SIZÍNIO, 5ª ed. As páginas citadas são as impressas.

A fratura do rádio distal é a fratura mais comum do membro superior e responde por pelo menos um sexto das fraturas que chegam ao pronto-socorro (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., p. 1629). Justamente por ser tão comum, a prova a cobra por todos os lados, mas quase sempre em cinco blocos previsíveis:

1. Números de radiografia: inclinação radial, inclinação volar, altura radial, variância ulnar e o ângulo da gota de lágrima. A banca adora perguntar entre quais pontos se mede a altura radial e qual o valor do ângulo da gota. 2. Nomes: COLLES, SMITH, BARTON, CHAUFFEUR, die-punch, e as classificações AO, FERNANDEZ, FRYKMAN, MELONE e Universal. 3. Instabilidade: os cinco critérios de LAFONTAINE, o que fica de fora deles e qual o mais forte. 4. Técnica: posição do gesso, KAPANDJI, via de HENRY, placa volar bloqueada, fixador e placa em ponte. 5. Complicações: ruptura do extensor longo do polegar (EPL) e do flexor longo do polegar (FPL), síndrome do túnel do carpo, síndrome dolorosa complexa regional (SDCR) e vitamina C, consolidação viciosa e osteotomia.

Um fio condutor ajuda em tudo: o rádio distal é um platô inclinado onde o carpo se apoia. Quando esse platô tomba para dorsal, encurta ou se parte, o carpo e a radioulnar distal (ARUD) acompanham. Cada número da radiografia mede uma parte desse tombo, e cada técnica de tratamento é uma forma diferente de devolver o platô ao lugar e segurá-lo até consolidar.

Quem quebra, como quebra e o que se vê

Fundamento

Epidemiologia

O Rockwood conta mais de 600.000 casos por ano nos Estados Unidos, com distribuição bimodal: alta energia em homens jovens e baixa energia em mulheres idosas. É a segunda fratura mais comum do idoso, e as mulheres são acometidas duas a três vezes mais (p. 1629). O Green precisa os dois picos: dos 5 aos 24 anos, predominantemente homens e lesões esportivas ou de alta energia; e um segundo pico de mulheres idosas com fraturas de fragilidade (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., p. 513).

O principal fator de risco é a baixa densidade mineral óssea, que também prediz fraturas futuras. Por isso o Rockwood chama a fratura do rádio distal de evento sentinela: a primeira fratura de fragilidade, a hora de investigar osteoporose (p. 1629 e 1630). Quem tem essa fratura corre duas a quatro vezes mais risco de novas fraturas, e poucos pacientes recebem a investigação adequada; o ortopedista deve garantir o seguimento metabólico, com DXA e serviços de ligação de fratura (p. 1657). Há ainda uma correlação linear entre o T-escore da DXA e a instabilidade precoce e a consolidação viciosa (p. 1630).

Mecanismo

A maioria resulta de queda da própria altura sobre a mão espalmada. A fratura com desvio dorsal acontece com o punho entre 40 e 90 graus de dorsiflexão; as fraturas de cisalhamento volar e as de desvio volar acontecem com o punho em flexão volar (Rockwood, p. 1630). O SIZÍNIO acrescenta o antebraço pronado e explica a falha: a fratura começa na superfície palmar, que está sob tensão, e se propaga para a dorsal, que está sob compressão. Por isso o padrão clássico é traço transverso volar e cominuição dorsal, com impacção do osso esponjoso e perda do apoio dorsal (Ortopedia e Traumatologia, SIZÍNIO, 5ª ed., cap. 51). Guarde esse mecanismo: ele explica por que a cominuição dorsal é critério de instabilidade e por que uma cortical volar íntegra segura a redução.

Clínica

A história costuma ser simples. O exame procura duas urgências: a ferida (a exposição ocorre mais no lado volar ulnar) e a síndrome do túnel do carpo aguda. A deformidade típica é a angulação dorsal do rádio somada à flexão compensatória do carpo, o dorso de garfo (Rockwood, p. 1631).

Anatomia aplicada: o platô, as colunas e os tendões

Fundamento

A forma do rádio distal

O Rockwood define o rádio distal da metáfise ao estiloide. A face dorsal é convexa, cheia de sulcos para os extensores, e o ponto mais saliente é o tubérculo de LISTER, polia em volta da qual o EPL muda de direção. A face volar é côncava e lisa, recebe os ligamentos cárpicos volares e é coberta pelo pronador quadrado, que se insere na borda radial; é a superfície "fácil" para placa (p. 1637). O braquiorradial é a única inserção tendínea no rádio distal, no lado radial, e age como força deformante, puxando o estiloide e encurtando o rádio (p. 1637).

Visto de frente para a articulação, o rádio distal é um triângulo com base na incisura sigmoide e ápice no estiloide radial, com duas facetas côncavas: a do semilunar (ulnar) e a do escafoide (radial). A faceta do semilunar projeta-se cerca de 3 mm para volar; essa orientação a expõe ao cisalhamento e torna o fragmento difícil de fixar (p. 1637). O Green conta três concavidades: fossa do escafoide, fossa do semilunar e incisura sigmoide, que articula com a cabeça da ulna (Green, p. 518 aprox.).

A ARUD é a articulação da cabeça da ulna com a incisura sigmoide: o rádio gira em volta de uma ulna quase parada, e o estabilizador mais importante é o complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) (Rockwood, p. 1637). O SIZÍNIO lembra que os ligamentos volares que nascem no rádio (radioescafocapitato, radiossemilunopiramidal e radioescafossemilunar de TESTUT) são os mais resistentes do punho, e que o CFCT vai da borda ulnar do rádio à base do estiloide ulnar (cap. 51).

O conceito das três colunas

RIKLI e REGAZZONI dividiram o punho em três colunas, e o Green usa essa ideia para planejar a fixação (p. 524):

O raciocínio é mecânico: a coluna intermediária leva a carga, a radial dá o comprimento e a medial dá a rotação. Por isso o Green trata o estiloide radial como pedra angular, fixado primeiro na técnica fragmento-específica (p. 554), e por isso uma fratura da faceta do semilunar que não é capturada deixa o carpo escorregar para volar.

Os compartimentos extensores no campo

Para pinos e placas dorsais, a geografia dos seis compartimentos extensores importa (SIZÍNIO, cap. 51). Na prática da prova, guarde três pontos: o primeiro compartimento (abdutor longo e extensor curto do polegar) passa sobre o estiloide; o terceiro é o do EPL, que contorna o LISTER; o quarto é o dos extensores dos dedos, e no assoalho dele, no lado radial, corre o nervo interósseo posterior (Rockwood, p. 1646). A via dorsal clássica vai entre o terceiro e o quarto compartimentos.

Parâmetros radiográficos normais

Cobrança confirmada · 8 questões

As incidências

A série padrão é posteroanterior (PA), perfil e oblíqua (Rockwood, p. 1631). O Green prefere o perfil da faceta ("facet lateral"), feito com o feixe inclinado cerca de 10 a 15 graus de distal para proximal, para perfilar a faceta do semilunar e tirar a sobreposição do estiloide radial (p. 520).

Um cuidado técnico cai em prova de raciocínio: a posição do antebraço muda os números. A radiografia em pronação reduz o comprimento radial aparente em até 0,5 mm, e uma rotação de 5 graus muda a inclinação volar em 1,6 grau. Toda medida deve ser feita em perfil verdadeiro, com rádio e ulna superpostos (Rockwood, p. 1632).

Os quatro números clássicos

A confusão mais comum da prova é entre altura radial e variância ulnar. As duas usam linhas perpendiculares ao eixo do rádio e as duas caem quando o rádio encurta, mas o ponto de referência no rádio é diferente: a altura usa a ponta do estiloide radial, a variância usa o canto medial (ulnar) da superfície articular do rádio. O Rockwood avisa com todas as letras que a variância mede o encurtamento radial e não deve ser confundida com a altura radial (p. 1632). O SIZÍNIO define o comprimento radial do mesmo jeito que a banca pede: entre a perpendicular na extremidade distal do processo estiloide do rádio e a perpendicular na superfície articular da cabeça da ulna (cap. 51).

A inclinação radial do PA é chamada de "inclinação ulnar" em várias provas e no SIZÍNIO, porque a superfície articular desce em direção ao lado ulnar. É o mesmo número: cerca de 22 a 23 graus.

Gota de lágrima, distância AP e borda dorsal

O Green chama a "gota de lágrima" (teardrop) de talvez o marco ósseo mais importante do rádio distal. É a projeção volar da faceta do semilunar e funciona como contraforte que impede o semilunar de subluxar para volar. Projeta-se 3 mm à frente da superfície plana da diáfise e mede no máximo 5 mm de largura, o que a torna difícil de pegar com placas volares comuns (Green, p. 520).

O ângulo da gota de lágrima é medido no perfil, entre o eixo longitudinal do rádio e a linha tangente ao osso subcondral da gota (o eixo central do contorno em U da borda volar). O valor normal é 70 graus nos dois livros (Rockwood, p. 1633; Green, p. 520). O comportamento depende do tipo de fratura:

• numa fratura extra-articular com rotação dorsal, o ângulo diminui;
• numa impacção que divide a faceta do semilunar, o semilunar afunda na metáfise e roda a gota, e o ângulo também cai; o Rockwood cita que um ângulo menor que 45 graus se associa a degrau e afastamento articular na tomografia, avaliando a congruência da faceta do semilunar (p. 1633);
• numa fratura marginal volar desviada (BARTON volar), a figura do Green mostra o ângulo aumentado, que volta ao normal depois da fixação (Fig. 15.8, p. 521 aprox.).

A distância anteroposterior é medida no perfil, entre os ápices das bordas dorsal e volar da faceta do semilunar: média de 19 mm no Rockwood (p. 1633), 20 mm em homens e 18 mm em mulheres no Green, que recomenda comparar com o outro lado; o aumento dessa distância se correlacionou com artrose em 81 pacientes seguidos por 9 anos (p. 520). A profundidade da cavidade articular aumentada em mais de 2 mm aumenta a pressão de contato e reduz a flexoextensão (Green, p. 520). No PA, a borda dorsal normalmente aparece 3 a 5 mm distal à borda volar (Rockwood, p. 1633; Green, p. 522).

Desvio coronal e alinhamento do carpo

O Green acrescenta um parâmetro que costuma passar despercebido: a translação radial (desvio coronal) do fragmento distal. Ela afrouxa o feixe oblíquo distal da membrana interóssea e deixa a ARUD instável. Mede-se prolongando a borda ulnar da diáfise do rádio sobre o carpo: normalmente cerca de 45% do semilunar fica radial à linha; se menos da metade do semilunar fica do lado ulnar, há desvio coronal residual (p. 522).

O alinhamento do carpo é avaliado no perfil pelos eixos do capitato e do rádio: devem se sobrepor ou se cruzar dentro do carpo; se cruzam fora, há desalinhamento, quase sempre por inclinação compensatória do carpo diante da deformidade do rádio, raramente por lesão ligamentar (Rockwood, p. 1632). O Green prefere a "caixa radial": o centro do polo proximal do capitato deve cair entre os prolongamentos das corticais dorsal e volar do rádio (p. 528 a 530).

Incidências intraoperatórias

O Rockwood descreve duas incidências tiradas no centro cirúrgico, usadas sobretudo para avaliar a penetração dos parafusos: a tangencial dorsal e a incidência da inclinação radial. A tangencial dorsal é obtida fletindo o punho e posicionando o antebraço tangente ao feixe do arco em C; é confiável para detectar parafuso que atravessou a cortical dorsal na placa volar (p. 1631). A incidência da inclinação radial é um perfil com o arco ajustado à inclinação radial e mostra bem a superfície articular (p. 1631). O Green recomenda, ao fim de toda placa volar, combinar perfil, supinação, pronação e a tangencial dorsal, também chamada de "horizon" (p. 551), e lembra que o perfil da faceta (inclinado 10 a 15 graus) evita a penetração articular (p. 554).

Durante a placa volar, o Rockwood usa ainda a incidência da incisura sigmoide: é o PA verdadeiro, confirmado quando os lábios volar e dorsal da incisura se sobrepõem numa única "faixa sigmoide" (p. 1644 aprox.).

Tomografia e ressonância

A TC ajuda a planejar: extensão articular, cominuição, depressão, die-punch do semilunar e extensão à ARUD. Mostra melhor os traços que a radiografia, mas nenhum estudo provou melhor função com TC pré-operatória; a TC 3D aumentou a indicação cirúrgica sem mudar o resultado (Rockwood, p. 1633). A ressonância tem sensibilidade de 63% e especificidade de 86% para lesão escafossemilunar, e é pouco usada na fase aguda (p. 1634).

Lesões associadas

Cobrança confirmada · 3 questões

O Rockwood é direto: as lesões associadas mais comuns são as dos ligamentos interósseos e do CFCT. Outras são lesão condral, fraturas do carpo, lesões neurovasculares e de partes moles (p. 1630).

CFCT

O CFCT lesado é mais frequente que a lesão interóssea, mas a maior parte são avulsões periféricas ligadas à fratura do estiloide ulnar, que podem não ter importância clínica. Tratadas sem cirurgia, tiveram em 13 a 15 anos DASH médio de 14 e força de preensão de 83% do lado oposto; os reparos cirúrgicos dão resultados paralelos à história natural, de modo que a indicação cirúrgica ainda não é clara (Rockwood, p. 1631).

Ligamentos do carpo e o CHAUFFEUR

Os ligamentos interósseos lesados são graduados na artroscopia por GEISSLER, de 1 (só atenuação e hemorragia) a 4 (instabilidade grosseira). O teste de estresse cárpico modificado, com tração que acentua as linhas de GILULA, teve sensibilidade de 78% e especificidade de 72% e ajuda a afastar lesões de grau 3 e 4 (Rockwood, p. 1630 e 1631). O impacto dessas lesões no resultado é incerto e o tratamento fica a critério do cirurgião (p. 1631).

O Green aponta os padrões de maior risco para lesão ligamentar: a fratura-luxação radiocarpal e o estiloide radial muito desviado cujo traço entra na crista entre as fossas do escafoide e do semilunar (p. 575 aprox.). É exatamente o território da fratura do CHAUFFEUR: a legenda do Green diz que ela é notória por lesões dos ligamentos intercárpicos e radiocárpicos extrínsecos, e o algoritmo de FERNANDEZ do mesmo capítulo manda, diante de um CHAUFFEUR, suspeitar de lesão do ligamento interósseo escafossemilunar (p. 525 aprox. e 528). Lesões completas em jovens ativos pedem tratamento operatório agressivo, com reparo aberto do escafossemilunar após fixar o rádio (p. 575 aprox.). O SIZÍNIO descreve o teste de deslocamento axial do escafoide de FERNANDEZ, visto na radiografia sob tração durante a redução: o degrau escafossemilunar pode aparecer só depois da tração ou do fixador (cap. 51).

Nervo mediano

A síndrome do túnel do carpo aguda é a lesão associada mais urgente. Entre as fraturas do membro superior, o rádio distal é a de maior risco para síndrome aguda e crônica, mais nas lesões de alta energia. A diferença que decide a conduta: a síndrome aguda tem dor e sintomas progressivos e exige liberação urgente; a contusão do mediano dá uma dormência constante que melhora com o tempo e pode ser observada (Rockwood, p. 1631 e 1655). O Green dá o roteiro: documentar a discriminação de dois pontos e a força tenar antes de tratar; reduzir; se a redução se mantém, os sintomas melhoram em 24 a 48 horas; se pioram ou não melhoram, ou se a redução não se mantém, fazer redução sob anestesia, liberação do túnel do carpo e fixação. Não há dados para liberar o túnel de rotina em quem não tinha sintomas antes da cirurgia (p. 575 aprox.).

Epônimos e classificações

Cobrança confirmada · 8 questões

Epônimos

Os epônimos dão uma ideia geral do padrão, mas pouco ajudam a decidir tratamento ou prognóstico (Rockwood, p. 1634).

O nome CHAUFFEUR vem do coice da manivela dos primeiros automóveis, que atingia o motorista ao dar a partida (Rockwood, p. 1635). O Green mostra a classificação de THOMAS para o SMITH: tipo I extra-articular com angulação palmar; tipo II intra-articular com desvio volar e proximal do fragmento junto com o carpo, que é essencialmente um BARTON volar; tipo III extra-articular com traço mais oblíquo (p. 525 aprox.).

AO/OTA 23

A AO foi descrita em 1990 e adotada pela OTA em 2007; é a mais usada em pesquisa e a mais inclusiva, com 27 padrões (Rockwood, p. 1635). Divide em A extra-articular, B articular parcial e C articular completa, cada uma com três grupos e três subgrupos por cominuição e direção do desvio. O Green explica a fronteira entre B e C: no tipo B, parte da superfície articular continua presa à metáfise; no C, nenhuma parte continua (p. 524).

Atenção à divergência: o Green (seguindo a figura da AO) põe a borda dorsal em B2 e a volar em B3; o SIZÍNIO lista B2 volar e B3 dorsal. Para o BARTON dorsal, os dois concordam que não é B1, que é o estiloide.

A AO também qualifica a ulna (Q): Q1 luxação da ARUD ou fratura da base do estiloide; Q2 colo simples; Q3 colo cominutivo; Q4 cabeça; Q5 cabeça e colo; Q6 ulna proximal ao colo (Rockwood, p. 1635).

FERNANDEZ: a classificação pelo mecanismo

O Green prefere a classificação de FERNANDEZ porque ela parte do mecanismo: o tipo de força explica o osso quebrado, as lesões ligamentares, as fraturas do carpo vizinhas e o dano às partes moles, e a redução se faz aplicando a força oposta à que causou a lesão (p. 524). O Rockwood resume que ela agrupa pelo mecanismo, considera lesões ligamentares e a estabilidade da ARUD após reduzir o rádio (p. 1635 e 1636).

Aqui está uma divergência que explica muita confusão de gabarito: o Green numera II cisalhamento e III compressão; o SIZÍNIO numera 2 compressão e 3 cisalhamento. Os tipos I, IV e V são iguais nos dois. A banca brasileira que perguntou "tipo 4 de FERNANDEZ" acertou nos dois livros: avulsão ligamentar.

FERNANDEZ também classifica a lesão da ARUD que acompanha a fratura (Green, p. 527):

FRYKMAN, MELONE, GARTLAND e WERLEY, MAYO, MEDOFF

• FRYKMAN (1967): separa extra e intra-articulares (radiocarpal e radioulnar) e a presença de fratura da ulna; não considera cominuição, encurtamento nem desvio (Rockwood, p. 1635). Na figura do Green, os tipos ímpares (I, III, V, VII) não têm fratura da ulna, os tipos III a VIII são articulares e o número maior significa pior prognóstico (p. 524 aprox.). O SIZÍNIO a chama de a mais difundida, mas sem valor prognóstico prático (cap. 51).
• MELONE (1984): só articulares, quatro partes: diáfise, estiloide radial, fragmento dorsomedial e palmar medial. Os dois mediais formam o complexo medial, preso por ligamentos fortes ao carpo e ao estiloide ulnar; sua ruptura favorece a fixação cirúrgica (Rockwood, p. 1635).
• GARTLAND e WERLEY (1951): três grupos de COLLES: 1 extra-articular simples; 2 cominutiva com componente articular sem desvio; 3 cominutiva articular desviada (Rockwood, p. 1635).
• MAYO: localização e complexidade conforme envolvimento radioescafoide, radiossemilunar ou ambos; tipo 1 extra-articular e 2 a 4 articulares, divididas por redutíveis ou não (Rockwood, p. 1635; Green, p. 524 aprox.).
• MEDOFF (fragmento-específica): cinco fragmentos: estiloide radial, parede dorsal, articular impactado, canto dorsoulnar (die-punch) e borda volar (Green, p. 524).

Universal (COONEY) e o problema da confiabilidade

A classificação Universal, proposta em 1990 e modificada por COONEY em 1993, separa extra e intra-articulares e se baseia na redutibilidade e estabilidade (SIZÍNIO, cap. 51):

Uma fratura II C é extra-articular, desviada e irredutível: por definição não fica boa com manobra fechada, e a conduta lógica é a redução aberta e fixação interna. O SIZÍNIO indica as placas nas fraturas irredutíveis com cominuição metafisária e em pacientes que precisam usar a mão cedo (cap. 51).

Nenhuma classificação resiste bem ao teste de confiabilidade. ANDERSEN comparou FRYKMAN, MELONE, MAYO e AO: só a AO teve confiabilidade inter e intraobservador, e só nos três tipos A, B e C; nos subtipos, nenhuma (Rockwood, p. 1636). A conclusão do Rockwood é que nenhuma classificação ajuda de fato a decidir o tratamento; servem para descrever e pesquisar (p. 1636).

Instabilidade: os critérios de LAFONTAINE e o que veio depois

Cobrança confirmada · 5 questões

A pergunta central do tratamento conservador é: essa redução vai se manter? Fratura instável tratada com gesso perde comprimento, alinhamento do carpo ou congruência, e o atraso custa rigidez, alterações tróficas e às vezes osteotomia (Green, p. 527).

LAFONTAINE estudou 112 fraturas tratadas sem cirurgia e mostrou que três ou mais critérios na radiografia inicial se associavam fortemente ao desvio secundário, mesmo com boa redução inicial (Rockwood, p. 1637). O Green descreve uma relação linear entre o número de critérios e o colapso, e recomenda considerar cirurgia precoce com três ou mais (p. 530).

O que não é critério cai muito: angulação volar, cominuição volar, lesão do CFCT, idade abaixo de 60, encurtamento pequeno. A cominuição é a dorsal, porque é o lado que se esmaga na queda com o punho estendido.

O que veio depois relativiza os critérios. NESBITT, ao validar LAFONTAINE, achou que só a idade foi preditor estatisticamente significativo, com risco crescente conforme a idade (Rockwood, p. 1637). MACKENNEY estudou cerca de 4.000 fraturas (3.559 no Green) e encontrou como preditores mais consistentes idade, variância ulnar e cominuição metafisária; a angulação dorsal não foi preditora (o Green explica: ficou confundida pela cominuição dorsal na análise multivariada). Ele montou a fórmula Wristcalc, e calculou que 60% consolidariam viciosas se todas as desviadas fossem tratadas com redução fechada; a variância ulnar aumentada que pesou foi de 3 mm ou mais (Rockwood, p. 1637; Green, p. 530). O Green resume: a idade avançada é o fator mais preditivo, e idade, perda de comprimento radial e angulação dorsal inicial são os preditores mais importantes de colapso no gesso (p. 530). A metanálise de WALENKAMP (27 estudos) achou mais risco com cominuição dorsal, sexo feminino e idade acima de 60, e não achou com fratura da ulna nem com traço articular (Rockwood, p. 1637).

LAMARTINA trouxe a ideia do "gancho volar" (volar hook): a integridade da cortical volar restaurada foi o melhor preditor da inclinação volar final e do alinhamento do carpo, e nem LAFONTAINE nem MCQUEEN previram a inclinação dorsal final (Rockwood, p. 1637). Isso conversa com o mecanismo: a cortical volar é a que quebra em tensão, com traço limpo, e é ela que serve de apoio para a redução.

Tratamento não operatório e redução no pronto-socorro

Cobrança confirmada · 2 questões

Quem trata sem cirurgia

O tratamento não operatório continua o mais comum. As indicações do Rockwood: fraturas sem desvio; desviadas que ficam estáveis após a redução; e desviadas instáveis em pacientes de baixa demanda sem condição cirúrgica. A contraindicação relativa é a fratura que continua instável após a redução (p. 1639). Com a placa volar bloqueada (2000), o tratamento não operatório caiu de cerca de 82% para 70% e a fixação interna subiu de 3% para 16%, sem evidência clara de superioridade (p. 1638). A diretriz da AAOS não faz recomendações fortes e não recomenda a favor nem contra nenhum método cirúrgico; aceita fixação interna numa fratura AO tipo A isolada de baixa energia em paciente ativo e saudável (p. 1630 e 1640). Em pacientes acima de 60 anos, um ensaio randomizado não achou diferença de dor ou função em 12 meses entre placa e tratamento fechado (p. 1652).

Anestesia e manobra

Hematoma, sedação venosa, bloqueio regional e anestesia geral não diferem no sucesso da redução. O bloqueio de BIER dá a melhor analgesia sem mais complicações, mas o bloqueio do hematoma é o mais usado no pronto-socorro (Rockwood, p. 1638 e 1639). O Green faz o bloqueio do hematoma com lidocaína a 1% sem adrenalina, espera cerca de 5 minutos, suspende a mão em dedeiras (polegar, indicador e médio) com 5 a 10 libras de contratração no braço por 5 a 10 minutos e empurra o fragmento distal com o polegar (p. 530 e 531).

A sequência do Rockwood: tração longitudinal com contratração no braço para desencaixar; se não soltar, exagerar a deformidade; depois pressão direta no sentido da correção (dorsal para os desviados dorsais, volar para os volares). A flexão do punho ajuda a reduzir mas aumenta a pressão no túnel do carpo, e o paciente não deve ficar imobilizado nessa posição. A manobra de AGEE usa tração e translação volar da mão: por ligamentotaxia, o semilunar empurra o fragmento distal para volar (p. 1639 e 1640).

Posição e tipo de imobilização

Para o SMITH extra-articular, o Green reduz a deformidade em flexão e pronação imobilizando em extensão e supinação (45 a 60 graus) com pinça de açúcar, lembrando que essas fraturas são em geral instáveis (p. 531). Em todos os casos, as metacarpofalângicas ficam livres e os dedos se mexem desde o início; o Green ensina os exercícios "six-pack" (p. 531 e 534).

Os prazos do Rockwood: fratura minimamente desviada, gesso curto por 4 a 6 semanas no total; reduzida e estável, tala abaixo do cotovelo com controle semanal por 2 a 3 semanas e depois gesso curto por mais 3; pacientes de baixa demanda, 3 a 4 semanas. Em 82 fraturas realmente sem desvio, nenhuma desviou: um gesso e uma consulta para ver a consolidação bastam (p. 1639 e 1640).

O que torna a fratura cirúrgica já no pronto-socorro

O Green lista fraturas instáveis por definição em adultos ativos: expostas, cisalhamento desviado (FERNANDEZ II), articulares cominutivas com impacção (III), fraturas-luxações (IV), combinadas (V) e as complicadas por compressão nervosa, síndrome compartimental ou politrauma (p. 527). O SIZÍNIO soma indicações para ir além do gesso: cominuição dorsal maior que 30%, cominuição metafisária volar, inclinação dorsal maior que 20 graus, fratura da ulna, encurtamento excessivo, afastamento articular maior que 2 mm e idosos acima de 60 anos com osteoporose (cap. 51). A cominuição volar numa fratura com desvio volar significa que o lado que deveria segurar a redução não existe; não há três pontos que funcionem.

Pinos percutâneos e KAPANDJI

Cobrança confirmada · 1 questão

A fixação com fios é antiga, barata e pouco invasiva. Funciona melhor nas fraturas extra-articulares instáveis ou com pouco componente articular, com osso de boa qualidade e sem cominuição metafisária; um estiloide radial grande também vai bem com fios (Rockwood, p. 1640; Green, p. 531). Não há diferença comprovada entre técnicas, número de fios ou fios intra e extrafocais (Rockwood, p. 1640).

A técnica do Rockwood: pequena incisão sobre o estiloide e dissecção romba até o osso para proteger o ramo sensitivo do nervo radial; fio na ponta do estiloide, no plano médio-sagital, até a cortical ulnar do rádio proximal ao traço; segundo fio divergente. A montagem mais forte em laboratório foi dois fios no estiloide e um dorsoulnar, com fios de pelo menos 1,6 mm (0,062 polegada) (p. 1640 e 1641). O Green coloca o fio do estiloide primeiro, partindo logo dorsal aos tendões do primeiro compartimento, e o segundo no canto dorsoulnar, entre o quarto e o quinto compartimentos (p. 531 e 532).

KAPANDJI descreveu a fixação intrafocal: o fio entra no foco da fratura, perpendicular a ele, é levantado como alavanca para reduzir e escorar a cortical e depois é cravado na cortical oposta do rádio proximal. Na descrição do Green, um fio de radial para ulnar restaura a inclinação radial e outro, a 90 graus, de dorsal para palmar, restaura 12 a 15 graus de inclinação palmar (p. 532). O Rockwood descreve três fios: lateral (entre os extensores radiais do punho e o abdutor longo e o extensor curto do polegar), posterolateral (entre o EPL e o primeiro compartimento) e posteromedial (no quarto compartimento) (p. 1641). O SIZÍNIO conta que a técnica original tinha dois fios e um terceiro foi acrescentado, e que a dissecção romba é o passo mais importante (cap. 51). Ele também nomeia as outras montagens: estiloide (LAMBOTTE), transulnar (DEPALMA), transulnar com múltiplos fios (RAYHACK), cruzados (STEIN) e transulnar com estiloide (UHL).

As complicações mais comuns dos fios são a infecção do trajeto (1,7% a 70%, quase sempre superficial) e a lesão do ramo superficial do nervo radial (até 15%, na inserção ou na retirada) (Rockwood, p. 1642).

Placa volar bloqueada e a via de HENRY

Cobrança confirmada · 2 questões

A placa volar bloqueada é a fixação interna mais usada: trata COLLES extra-articular instável, cisalhamento volar, várias articulares completas e, com parafusos de ângulo variável, a faceta do semilunar; serve também para osteotomia da consolidação viciosa (Rockwood, p. 1642). O Green explica a lógica: a cortical volar pouco cominuída guia a redução, o pronador quadrado separa a placa dos flexores, e o ângulo fixo com pinos subcondrais segura o fragmento distal e reduz a necessidade de enxerto (p. 549 aprox.).

A via é a HENRY modificada (trans-FCR): incisão sobre o flexor radial do carpo (FCR) e intervalo entre a artéria radial e o FCR. A bainha do FCR é aberta pelo lado radial, para ficar longe do ramo cutâneo palmar do nervo mediano; o FCR e o FPL vão para ulnar, abrindo o espaço de PARONA; o pronador quadrado é levantado em L; o braquiorradial pode ser liberado para soltar o estiloide (Rockwood, p. 1643; Green, p. 549). Na borda radial ficam a artéria radial e, mais superficial, o ramo sensitivo do radial, que também é a estrutura ameaçada pelos fios provisórios no estiloide (o Rockwood os passa por uma agulha 16 G para proteger o nervo e a artéria, p. 1644). Afastadores autoestáticos pontiagudos ameaçam o mediano e a artéria radial (p. 1643).

Os detalhes técnicos que a prova usa (Green, p. 550 e 551):

• placa proximal à linha divisória (watershed, a crista transversa volar), senão os flexores encostam no metal;
• seis corticais proximais (quatro bastam com bloqueio);
• preencher metade dos orifícios distais dá resistência comparável a preencher as duas fileiras, sobretudo alternando;
• pinos lisos e parafusos não têm diferença mecânica, mas os pinos lisos são mais difíceis de retirar depois;
• usar parafusos distais 2 mm mais curtos que o medido, porque com bloqueio não há ganho em pegar a cortical dorsal;
• ângulo variável é recurso para fragmentos específicos, não regra.

O ponto fraco é o fragmento volar ulnar pequeno (a gota de lágrima): se não for capturado, a fixação se perde e o carpo translada para volar. O Green lista fraturas de cisalhamento marginal muito distais e o fragmento volar ulnar pequeno como contraindicações relativas da placa volar padrão, pedindo miniplaca, banda de tensão ou placa de borda (p. 551 e 554). O pós-operatório deixa as metacarpofalângicas livres e retira a tala com cerca de 2 semanas; se a ARUD estava instável ou a fixação é duvidosa, gesso por 6 semanas não piora o resultado (Rockwood, p. 1645).

Placa dorsal, fragmento-específica, fixador externo e placa em ponte

Cobrança confirmada · 2 questões

A placa dorsal perdeu espaço pela proeminência e pela irritação dos extensores, mas continua indicada no cisalhamento dorsal, no die-punch e nas articulares muito cominutivas, e quando há lesão escafossemilunar ou fratura do polo proximal do escafoide. A via passa entre o terceiro e o quarto compartimentos; o EPL é transposto para cima do retináculo, o nervo interósseo posterior é ressecado e o LISTER pode ser retirado; o die-punch é reduzido pela cortical dorsal rota e apoiado com enxerto (Rockwood, p. 1645 e 1646).

A fixação fragmento-específica usa pequenas placas e fios em cada coluna: primeiro compartimento para a coluna radial, quarto para os fragmentos dorsais e via volar ulnar (entre palmar longo e flexor ulnar do carpo) para a faceta do semilunar. Tem mais retirada de material e, no estudo de LANDGREN, mais complicações que a placa volar com o mesmo resultado (Rockwood, p. 1646 a 1648, 1652).

O fixador externo nasceu com ANDERSON e O'NEILL (1944) e ganhou força com a ligamentotaxia de VIDAL (1977). Hoje fica para partes moles comprometidas ou fraturas que não aceitam fixação interna (Rockwood, p. 1648). O transarticular usa pinos na diáfise do rádio (na "área nua" entre braquiorradial e extensor radial longo do carpo, cerca de 8 cm proximal ao punho, onde emerge o ramo sensitivo do radial) e no segundo metacarpo; o não transarticular exige fragmento distal maior que 1 cm. A ligamentotaxia não reduz fragmentos articulares impactados e a distração excessiva é danosa (Green, p. 532). As complicações: infecção de trajeto (a mais comum, mais de 30%, profunda em menos de 2%), ramo superficial do radial e, pela hiperdistração, rigidez dos dedos e talvez SDCR (Rockwood, p. 1649). O Green lista as contraindicações do fixador aumentado: osteoporose grave, fraturas por cisalhamento volar (FERNANDEZ II, SMITH II, BARTON volar), e falta de adesão do paciente (p. 539). O motivo é mecânico: a tração dos ligamentos não segura um fragmento volar que escorrega junto com o carpo; ele precisa de placa de apoio.

A placa dorsal em ponte (spanning, distração) é um "fixador interno" que também vive de ligamentotaxia. Foi criada para politraumatizados e alta energia e hoje se usa nas cominuições articulares extensas, inclusive em osso osteoporótico. Pode ir ao segundo metacarpo (mais simples, restaura melhor a inclinação radial) ou ao terceiro (mais forte, permite redução direta). A checagem contra hiperdistração é a flexão passiva fácil dos dedos; a placa sai por volta dos 3 meses. As complicações mais comuns são a irritação dos extensores e a rigidez dos dedos, ambas raras: em 33 pacientes, uma tenólise e uma rigidez (Rockwood, p. 1649 a 1651).

A preferência dos autores do Rockwood (Tabela 43-1, p. 1653): cominuição volar, placa volar; cisalhamento dorsal, placa dorsal; cominuição dorsal e die-punch, placa dorsal e enxerto; cisalhamento articular distal, placa em ponte ou fixador; estiloide isolado, parafusos de compressão ou placa de apoio; faceta do semilunar, placa volar com apoio ulnar. O fixador fica para infecção ou partes moles que deixariam o material exposto.

Ulna distal e ARUD

Fundamento

As fraturas da ulna distal acompanham muitas fraturas do rádio e costumam reduzir junto com ele; se o rádio está estável, a fixação da ulna pode ser evitada. Em idosos acima de 65 anos, placa e tratamento não operatório deram resultados iguais em 2 anos (Rockwood, p. 1653). Dois ensaios mostraram que, com placa volar no rádio, o estiloide ulnar não reparado, qualquer que seja o nível ou o desvio, não altera a função nem a estabilidade da ARUD. A regra é testar a ARUD depois de fixar o rádio, comparando com o outro lado; se continuar instável com fratura do estiloide, considerar fixação, por via entre o extensor e o flexor ulnar do carpo (p. 1653 e 1654). O Green lembra que a pseudartrose do estiloide ulnar é comum e raramente dá sintomas; se doer, resseca-se o fragmento, e se houver instabilidade por avulsão foveal, reinsere-se o CFCT (p. 576).

Complicações

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As complicações vão de 6% a 80% nas séries; mesmo com placas de segunda geração chegam a 13%, sobretudo retirada de material (Rockwood, p. 1655). O Green fala em cerca de 25% (até 72%) e inclui a síndrome compartimental, rara (p. 576).

Tendões

O EPL é o tendão mais rompido, tanto no tratamento operatório quanto no não operatório (Rockwood, p. 1655). Ele contorna o LISTER dentro do terceiro compartimento e sofre atrito no foco ou na ponta de um parafuso dorsal; a ruptura pode ser imediata ou tardia, e a reconstrução preferida é a transferência do extensor próprio do indicador (Rockwood, p. 1655; SIZÍNIO, cap. 51).

Entre os flexores, o mais rompido com placa volar é o FPL (57% dos casos numa revisão, seguido do flexor profundo do indicador, 15%), em média 9 meses depois e até 10 anos (Green, p. 576). A causa é a placa distal à linha divisória ou travada antes de o rádio estar reduzido a ela (Rockwood, p. 1655). SOONG gradua o risco no perfil: grau 1, material 2 mm ou mais acima da linha crítica volar; grau 2, a menos de 3 mm da borda volar (a legenda da figura diz 2 mm). Os dois rompem mais, e o Green retira a placa após a consolidação (p. 550 e 576).

Nervos e SDCR

A síndrome do túnel do carpo pode ser aguda, subaguda ou aparecer até 25 anos depois; a lesão do nervo ulnar é rara e quase sempre neuropraxia (Rockwood, p. 1655). Na SDCR, o Green recomenda fender o gesso, elevar, terapia e, se preciso, bloqueio simpático; cita ZOLLINGER: vitamina C 500 mg por dia por 50 dias reduziu os sintomas, prática endossada pela AAOS (p. 576). O Rockwood é mais cético: ensaio posterior e metanálise de três ensaios não mostraram benefício, com evidência fraca, e a decisão fica com o médico (p. 1656).

Consolidação viciosa e pseudartrose

Consolidação viciosa é a complicação mais frequente para o SIZÍNIO (cap. 51). O Rockwood a define por: inclinação radial menor que 10 graus; inclinação volar ou dorsal maior que 20 graus; altura menor que 10 mm; variância maior que +2 mm; incongruência articular maior que 2 mm (p. 1655). Trata-se o sintoma, não a radiografia, sobretudo no idoso. A dorsal pode gerar instabilidade do carpo não dissociativa; a osteotomia pode ser feita já com 6 semanas; no encurtamento grave associa-se o encurtamento da ulna; a força raramente passa de 70% do outro lado (p. 1655 e 1656). As indicações do Green no jovem sintomático: degrau articular, inclinação dorsal de 15 graus ou mais, variância positiva com impacção, perda acentuada da inclinação radial; e, menos comum, inclinação volar aumentada com subluxação do carpo, dor e perda de supinação (p. 576).

A pseudartrose do rádio distal é rara, mais em comórbidos (Rockwood, p. 1656; SIZÍNIO, cap. 51).

Fechamento

Fundamento

O rádio distal é um platô de carga. A AO só é confiável nos tipos A, B e C; FERNANDEZ ensina o mecanismo; LAFONTAINE e sucessores dizem quem desvia no gesso, e a idade pesa mais. Toda técnica busca devolver a anatomia sem ferir EPL, FPL, mediano e ramo sensitivo do radial.