Fratura do úmero distal no adulto

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 39 (Distal Humerus Fractures) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (2025), escrito por George S. ATHWAL e Ryan GAO, completado pela seção de fraturas do úmero distal do capítulo 62 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), e por trechos dos capítulos 15 e 64 do mesmo Campbell. O PDF do Rockwood não tem número de página impressa; as citações dele trazem a página do PDF. As do Campbell são as impressas.

A fratura do úmero distal é multifragmentada, acontece em osso osteopênico, tem anatomia complexa e poucas opções de fixação, e o resultado costuma vir com rigidez, fraqueza e dor (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1566). A prova cobra seis blocos, na ordem deste resumo: a anatomia das colunas (ângulos, tróclea como tirante, carga), a classificação (AO 13, as do capítulo e DUBBERLEY), a epidemiologia, as vias de acesso (olecranotomia, paratricipital, BRYAN-MORREY), a fixação e a artroplastia e as complicações (nervo ulnar, exposta, pseudartrose).

Uma ideia atravessa o capítulo: o cotovelo não tolera imobilização. Toda decisão (via, placa, artroplastia) é julgada pela mesma pergunta: esta escolha permite mexer o cotovelo nos primeiros dias? É essa pergunta que separa a fixação da artroplastia no idoso.

Epidemiologia e mecanismo de trauma

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Quanto e em quem

Cerca de 7% das fraturas do adulto envolvem o cotovelo, um terço delas no úmero distal, que responde por cerca de 2% de todas as fraturas (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1567). A distribuição é bimodal: pico entre 12 e 19 anos (homens, alta energia) e outro aos 80 anos ou mais (mulheres); no idoso, mais de 60% vêm de queda da própria altura. Na série de ROBINSON (320 pacientes), a incidência foi de 5,7 por 100.000 por ano, com homens e mulheres quase iguais; o padrão mais comum foi o extra-articular (pouco menos de 40%), seguido do bicolunar (37%). A incidência está subindo, como a do quadril e do punho (PDF 1567). No idoso, 70% caem diretamente sobre o cotovelo, sem conseguir amortecer com a mão; no jovem, a alta energia traz outras fraturas em 16%, exposição e politrauma (PDF 1568).

As parciais articulares têm epidemiologia própria

As parciais articulares (capítulo e tróclea) são um grupo à parte: pegam a superfície articular sem subir acima da fossa do olécrano (PDF 1567). Incidência de 1,5 por 100.000, com marcada predominância feminina (PDF 1568). O mecanismo é o cisalhamento coronal: o capítulo é vulnerável porque seu centro de rotação fica mais anterior em relação à diáfise, e a cabeça do rádio, empurrada na queda sobre a mão espalmada, arranca a frente dele como uma plaina.

O Rockwood separa os sexos: nas mulheres, distribuição bimodal (picos abaixo de 19 e acima de 80 anos; o excesso acima dos 60 é atribuído ao maior ângulo de carregamento e à osteoporose); nos homens, unimodal, com pico abaixo dos 19 anos e alta energia. Lesões associadas (ligamentos, cabeça do rádio) em até 20% (PDF 1568).

Anatomia das colunas: o úmero distal como um arco atirantado

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Duas colunas e um tirante

A diáfise do úmero distal tem secção triangular com ápice anterior. Ao se aproximar do cotovelo, ela se divide em duas colunas corticais divergentes, medial e lateral (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1579). Os números são os mais cobrados do capítulo:

• A coluna medial diverge cerca de 45° da diáfise no plano coronal e termina no epicôndilo medial, que não é articular.
• A coluna lateral diverge cerca de 20° no plano coronal; no plano sagital ela se curva para a frente, formando 35 a 40° com a diáfise, e termina no capítulo (PDF 1579).

Entre as duas extremidades fica a tróclea, que é a parte medial do segmento articular, intermediária entre o capítulo e o epicôndilo medial. O conjunto funciona arquitetonicamente como um arco atirantado (PDF 1577). Pense numa ponte em arco: as duas colunas são os pilares e a tróclea é a viga que segura a distância entre eles. Se a viga quebra, os pilares se afastam; se os pilares quebram, a viga cai. Por isso a fixação precisa refazer as duas coisas ao mesmo tempo: o bloco articular e a ligação dele com cada coluna.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 62), resume a mesma ideia na Tabela 62.9: a classificação de JUPITER e MEHNE/MATTA tem 25 tipos baseados nos conceitos de duas colunas e arco atirantado da estabilidade do cotovelo (p. 2794).

Os ângulos da superfície articular

A tróclea fica mais distal que o capítulo, dando à superfície articular um valgo de 4 a 8°; com a ulna, o ângulo de carregamento em extensão é de 10 a 17°; no plano axial, a superfície está rodada internamente 3 a 8° (Rockwood, PDF 1579). No perfil, o epicôndilo medial fica no eixo da diáfise e o lateral acompanha o capítulo para a frente (PDF 1580).

O capítulo cobre cerca de 180°, só na frente e embaixo; a face posterior da coluna lateral, sem cartilagem, é plana e larga, ideal para placa posterolateral, mas parafusos de trás para a frente podem furar a radiocapitelar (PDF 1579). A tróclea (polia, em grego) tem cartilagem num arco de quase 270° e articula com a crista central da incisura sigmoide maior. As fossas do olécrano e coronoide são separadas por septo fino, às vezes ausente; parafuso na fossa causa impacto e perda de movimento (PDF 1581).

Onde as fraturas costumam passar

O mapeamento por tomografia de WANG (102 fraturas) mostrou zonas quentes em torno das fossas, do capítulo lateral e da tróclea, e zonas frias no côndilo medial e na tróclea medial; no tipo C, a coluna medial concentra mais traços (PDF 1581).

Carga: quem recebe mais peso

O Campbell traz o número que a banca pede: com o cotovelo estendido e carga axial, cerca de 40% da carga passa pela articulação ulnoumeral e 60% pela radiocapitelar (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 15, p. 645). A face radial (capítulo) recebe mais carga em extensão. Isso ajuda a entender por que o capítulo sofre na queda com o braço estendido.

Ligamentos, nervos e vasos

O LUCL sai do ponto isométrico do epicôndilo lateral para a crista supinadora e segura o varo e a instabilidade rotatória posterolateral; a placa lateral não deve expor além do equador do capítulo. O feixe anterior do colateral medial sai da face anteroinferior do epicôndilo medial para o tubérculo sublime e é vulnerável à placa medial que contorna o epicôndilo (Rockwood, PDF 1581).

O nervo ulnar perfura o septo intermuscular medial no terço médio do braço; a arcada de STRUTHERS (70% das pessoas) fica cerca de 8 cm proximal ao epicôndilo medial; no túnel cubital o nervo passa entre epicôndilo medial, olécrano e ligamento de OSBORNE e sai entre as cabeças do flexor ulnar do carpo (PDF 1581). É o nervo mais próximo de tudo o que se faz pela via posterior. O radial perfura o septo lateral cerca de 10 cm proximal ao epicôndilo lateral e corre risco com placas laterais longas; o mediano é protegido pelo braquial (PDF 1582 a 1583). A irrigação vem de três arcadas: lateral (capítulo, cabeça do rádio, tróclea lateral), medial (epicôndilo e tróclea medial) e posterior (fossa do olécrano e região supracondiliana) (PDF 1583 a 1584).

Avaliação clínica e imagem

Relevância clínica

A história e o exame

No idoso, que é a maioria, a história procura por que ele caiu (arritmia, doença cerebrovascular, polifarmácia, álcool) e avalia estado mental, deambulação, demanda e dominância, que pesam na escolha entre fixar e substituir (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1569). As fraturas expostas são comuns e seguem o protocolo padrão. O exame neurológico precisa ser documentado antes e depois da cirurgia: GOFTON encontrou neuropatia ulnar incompleta em 26% na chegada (PDF 1569). A lesão vascular é rara; o índice Doppler braquial-braquial (normal cerca de 0,95, raramente abaixo de 0,85) é tão bom quanto a arteriografia. Na artroplastia, infecção ativa e cobertura inadequada são contraindicações absolutas, mas a ferida pequena e limpa da exposta de baixa energia não é (PDF 1569).

Imagem

AP e perfil costumam bastar; radiografia dentro do gesso esconde o traço; incidências em tração ajudam. A tomografia com 3D é recomendada para planejar uma via menos invasiva, decidir entre fixar e substituir no idoso e confirmar a fragmentação antes da hemiartroplastia (PDF 1569 a 1570); ela mostra a fratura coronal do capítulo ou da tróclea, o traço baixo e o fragmento troclear livre (PDF 1587).

Classificação AO 13 e as outras classificações das colunas

Cobrança confirmada · 2 questões

O que é fratura do úmero distal

MÜLLER definiu em 1990 que a fratura do úmero distal é aquela cujo epicentro fica dentro de um quadrado cuja base é a distância entre os epicôndilos na radiografia AP (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1570). A definição é geométrica e evita discussão: se o centro do traço está dentro desse quadrado, é úmero distal; acima, é diáfise.

AO/OTA

A AO/OTA atribui ao úmero distal os dígitos 13 e divide pela localização e pelo envolvimento articular (PDF 1570):

• Tipo A, extra-articular: epicôndilos ou metáfise; um quarto das fraturas (PDF 1570).
• Tipo B, parcial articular: há continuidade entre a diáfise e parte do segmento articular. A coluna lateral é B1 e a medial B2 (juntas, cerca de 15%); as fraturas de cisalhamento do capítulo, da tróclea ou de ambos são B3, subdivididas em capitelares (B3.1), trocleares (B3.2) e combinadas (B3.3) (PDF 1574, 1577, 1588 e 1611 a 1613).
• Tipo C, articular completa: sem continuidade; C1 simples, C2 articular simples com metáfise fragmentada, C3 articular e metafisária fragmentadas (PDF 1574 a 1575).

O Campbell lembra que a AO define 61 tipos e subtipos no úmero distal (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 62, p. 2794). Os subgrupos finos do tipo A estão na figura 39-3 do Rockwood, que é imagem; o texto não os descreve. A AO não considera a altura do fragmento distal nem o desvio e ajuda pouco a escolher entre fixar e substituir, mas os autores a preferem por ser intuitiva e oficial (PDF 1575).

MILCH nas fraturas de uma coluna

As fraturas de uma coluna também podem ser classificadas por MILCH, que olha se a crista lateral da tróclea continua presa à diáfise. No tipo I, a coluna (medial ou lateral) fratura, mas a crista lateral da tróclea fica com a diáfise; no tipo II, a crista lateral da tróclea vai junto com o fragmento da coluna (PDF 1574). O Rockwood descreve ainda a fratura unicolunar "divergente" do jovem com abertura septal na fossa do olécrano: a carga axial empurra o olécrano contra a tróclea, a tróclea racha e o traço sobe entre as colunas até sair medial ou lateralmente (PDF 1574).

MEHNE e MATTA

MEHNE e MATTA partem do modelo de JUPITER e dividem em intra-articular (bicolunar, unicolunar, articular), extra-articular intracapsular (transcolunares alta e baixa) e extracapsular (epicôndilos) (PDF 1575). O Campbell lista os padrões bicolunares pelo desenho do traço: T alto ou baixo, Y, H, lambda medial e lateral (p. 2794).

Capítulo e tróclea: as classificações das fraturas de cisalhamento

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Da história ao tipo IV

As fraturas do capítulo têm nomes de pessoas, e a prova adora esses nomes (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1577 a 1578):

• Tipo I, HAHN-STEINTHAL: HAHN descreveu em 1853 e STEINTHAL em 1898. O fragmento leva a superfície articular do capítulo com uma boa porção do osso subcondral. É o fragmento grande, que aceita parafuso.
• Tipo II, KOCHER-LORENZ: raro; leva a cartilagem do capítulo com uma fina casca de osso subcondral. É quase uma lesão osteocondral, difícil de fixar.
• Tipo III: acrescentado por BRYAN e MORREY, que modificaram a classificação; é a fratura cominutiva do capítulo.
• Tipo IV: acrescentado por McKEE; é uma fratura tipo I com extensão medial que inclui a metade lateral da tróclea.

O tipo IV existe porque, olhando com cuidado, muitas fraturas "do capítulo" carregam junto um pedaço da tróclea, e isso muda a via e a fixação. É o fragmento que, no perfil, desenha dois arcos sobrepostos (o do capítulo e o da tróclea); a prova chama esse desenho de sinal do duplo crescente ou do duplo arco.

RING: um espectro, não fraturas isoladas

RING estudou as fraturas de cisalhamento articular e percebeu que a fratura que parece isolada do capítulo na radiografia pode ser muito mais complexa na tomografia. Ele descreveu cinco padrões de complexidade crescente (PDF 1577 a 1579): tipo I, capítulo e parte lateral da tróclea (o antigo tipo IV); tipo II, o tipo I mais fratura do epicôndilo lateral; tipo III, o tipo II mais cominuição posterior ao capítulo com impactação; tipo IV, o tipo III mais fratura da tróclea posterior; tipo V, o tipo IV mais fratura do epicôndilo medial.

DUBBERLEY: a que prevê o resultado

DUBBERLEY (2006) criou uma classificação correlacionada ao resultado clínico (PDF 1578): tipo I, principalmente o capítulo, com ou sem a crista lateral da tróclea; tipo II, capítulo e maior parte da tróclea em um só fragmento; tipo III, capítulo e tróclea separados; modificador B quando há cominuição da coluna posterolateral (A quando não há). Quanto mais complexa, pior o resultado; numa série de 45 pacientes, o tipo B teve resultados piores e mais complicações (PDF 1578 e 1617).

Tratamento não operatório e o momento da cirurgia

Fundamento

Quando não operar

No jovem, o conservador é raro e fica para o clinicamente inapto; a fratura sem desvio pode ter uma tentativa com radiografias semanais por 3 a 4 semanas; e o idoso com fratura irreparável e partes moles que impedem a artroplastia pode esperar (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1584). O Campbell é direto: a maioria das fraturas do úmero distal do adulto é operada; o "saco de ossos" serve ao idoso de baixa demanda com comorbidades, e idade e osteoporose não impedem bom resultado com RAFI (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 62, p. 2794).

As técnicas e o que elas mostraram

O colar e punho (saco de ossos) foi descrito por EASTWOOD em 1937: cotovelo entre 90 e 120° de flexão, gravidade reduzindo por ligamentotaxia, movimento a partir de 2 semanas; a tração transolecraniana é histórica (Rockwood, PDF 1586). RISEBOROUGH e RADIN (1969) encontraram melhor arco sem cirurgia porque as fixações da época falhavam; a virada veio com os princípios da AO. Hoje, DESLOGES mostrou 68% de bons resultados e 81% de consolidação em idosos de baixa demanda; no paciente ativo, o conservador foi abandonado (PDF 1566 e 1586). No capítulo desviado, a redução fechada usa extensão e supinação; depois se flete para a cabeça do rádio capturar o fragmento (PDF 1586).

Quando operar

O paciente estável com partes moles boas é operado em 48 a 72 horas, o que pode reduzir ossificação heterotópica e rigidez; com partes moles ruins, espera-se (fixador externo se a espera for longa), mas a cirurgia deve acontecer em 2 a 3 semanas (PDF 1586). As indicações de RAFI são as B e C desviadas e as A2 e A3 desviadas ou anguladas; as contraindicações, o inapto e o idoso com osteopenia, cominuição e fragmentação articular (PDF 1586 a 1587). Se não houver estabilidade para mover cedo, a reconstrução articular e o alinhamento vêm primeiro: cotovelo rígido e consolidado se libera depois; pseudartrose articular é quase insalvável (PDF 1587).

Na transcolunar do adulto, os fios cruzados da criança não são recomendados (semirrígidos, exigem tala por 6 semanas, não seguram osso osteopênico); faz-se RAFI bicolunar pela paratricipital, sem osteotomia. Na transcolunar baixa, sobra pouco osso distal: numa série de 14, 86% consolidaram, mas retardo ou pseudartrose e reoperação chegaram a 29% (PDF 1587).

Vias de acesso e olecranotomia

Cobrança confirmada · 1 questão

A regra de ouro da via

A via certa mostra o suficiente para reduzir e fixar e permite mudar de plano (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1588): a paratricipital aberta para uma C1 ou C2 pode virar olecranotomia; e a olecranotomia não deve ser a via de entrada do idoso com fratura muito cominutiva, porque, se a fratura for irreparável, o olécrano cortado complica a ATC. As vias posteriores são de três famílias: olecranotomia, paratricipital (tríceps preservado) e com desinserção do tríceps (divisão, reflexão, língua) (PDF 1591). A incisão posterior longitudinal dá acesso medial e lateral com menor risco de lesão de nervo cutâneo (PDF 1591).

Olecranotomia

Descrita por MacAUSLAND, a osteotomia do olécrano dá a melhor visualização da superfície articular (PDF 1592): 58% da articulação, contra cerca de um terço na língua do tríceps (PDF 1599). Desvantagens: pseudartrose, consolidação viciosa e irritação pelo implante. É a via do tipo C, sobretudo do C3, e da B cominutiva; uma fratura do olécrano associada vira a osteotomia. Contraindicações relativas: fraturas articulares muito anteriores (B3) e ATC planejada (PDF 1592).

Técnica: identificar a área nua entre as facetas do olécrano e do coronoide; chevron com ápice distal entrando nela; serra em dois terços e osteótomos em alavanca no terço final. O chevron dá estabilidade rotacional, mais superfície de consolidação e protege as inserções dos colaterais; a transversa é mais simples e rápida (PDF 1593 a 1594). A fixação preferida dos autores é a placa de compressão, moldada e pré-fixada antes do corte; o parafuso intramedular pode desviar pelo arco em varo da ulna (PDF 1594). O Campbell descreve o mesmo chevron e alerta que abrir à força com o osteótomo cria um retalho de cartilagem (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 62, p. 2799).

Paratricipital (tríceps preservado)

Descrita por ALONSO-LLAMES (1972) para a supracondiliana da criança, abre janelas medial e lateral ao tríceps sem soltar sua inserção; mostra as colunas, a fossa do olécrano e a tróclea posterior, e uma terceira janela no intervalo de BOYD melhora a visão articular (Rockwood, PDF 1594). Vantagens: sem osteotomia, extensão ativa precoce, ancôneo preservado, conversível em olecranotomia ou estendida pela via de GERWIN (95% da diáfise posterior). Desvantagem: visão articular limitada, inadequada para C3. Indicações: A2, A3, B1, B2 e talvez C1 e C2; é a preferida para ATC direta (PDF 1594 a 1595). A paraolecraniana lateral de STUDER usa o intervalo de BOYD distalmente e mostra melhor a articulação, com as mesmas indicações (PDF 1595 a 1598).

Vias que soltam o tríceps

• Divisão do tríceps (CAMPBELL): corte mediano, reinserção transóssea; simples e de conversão fácil para ATC; visão limitada; McKEE não achou diferença de força extensora em relação à osteotomia (PDF 1598 a 1599).
• TRAP: solta o tríceps com o ancôneo pelo intervalo de KOCHER; boa exposição, mas risco de deiscência do tríceps (PDF 1599).
• VAN GORDER (língua do tríceps): corte em V na junção musculotendínea, permite V-Y; mais usada na ATC; na RAFI, indicada quando há laceração completa ou parcial alta do tríceps; WEBER achou neurite ulnar de 33% na osteotomia contra 0% na língua (PDF 1599).

BRYAN-MORREY: a via da artroplastia

A BRYAN-MORREY foi chamada de "poupadora do tríceps", nome que confunde: ela solta o tendão em continuidade com o periósteo da ulna e o ancôneo, como uma manga refletida de medial para lateral, com reparo transósseo (Rockwood, PDF 1622). Sua vantagem, que a torna clássica na ATC, é a melhor visão da ulna proximal para o componente ulnar. O Campbell põe a divisão e a reflexão do tríceps entre as vias para RAFI ou substituição total (Campbell, cap. 62, p. 2795).

Vias laterais, mediais e anterior

Laterais, para capítulo e cabeça do rádio (Rockwood, PDF 1599 a 1601): KOCHER (extensor ulnar do carpo e ancôneo; artrotomia anterior ao LUCL; pronação afasta o interósseo posterior), KAPLAN (extensor radial longo e extensor comum) e divisão do extensor comum no equador da radiocapitelar. Medial: HOTCHKISS ("over-the-top"), que transpõe o ulnar e não disseca logo abaixo do epicôndilo para não lesar o feixe anterior do colateral medial (PDF 1602). A B1 vai pelo KOCHER estendido e a B2 pela HOTCHKISS estendida (PDF 1588). A via anterior limitada serve às fraturas coronais do capítulo e da tróclea com parafusos de frente para trás (PDF 1602).

Técnica de fixação: placas paralelas e ortogonais

Fundamento

O passo a passo da reconstrução

O roteiro do Rockwood para A e C (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1603 a 1604): nervo ulnar preparado para transposição; preservar as origens tendíneas e ligamentares nos epicôndilos; fios de KIRSCHNER como joysticks e pinça para montar o bloco articular; um ou dois parafusos no eixo capítulo-tróclea ou parafusos pelas placas; fios longitudinais prendendo o bloco à diáfise; placas com o máximo de parafusos longos no segmento articular; primeiros parafusos diafisários excêntricos para comprimir o nível supracondiliano; placas terminando em alturas diferentes; testar o movimento.

Detalhe muito cobrado: comprimir, sim, mas não à custa de estreitar a tróclea. Com cominuição central, usa-se parafuso posicional (totalmente rosqueado, sem sobreperfuração) (PDF 1604). O Campbell concorda: o parafuso de compressão com perda óssea estreita a tróclea e estraga a congruência com a incisura sigmoide (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 62, p. 2798).

Ortogonal, paralela ou tripla

A ortogonal (90-90, popularizada pela AO) põe uma placa posterolateral o mais distal possível (sem passar da cartilagem posterior do capítulo, ou a cabeça do rádio bate nela) e outra medial contornando o epicôndilo (PDF 1608 a 1609). A paralela põe as duas nas cristas supracondilianas medial e lateral, com parafusos longos atravessando o bloco e engatando fragmentos presos à coluna oposta (PDF 1609). A tripla entra quando falta rigidez (PDF 1609).

Não há superioridade clínica demonstrada entre ortogonal e paralela (PDF 1606 e 1614). Os autores do Rockwood preferem a paralela; na bancada há estudos para os dois lados, e no de CARAVAGGI a paralela bloqueada teve maior rigidez axial e resistência, com as bloqueadas superando as não bloqueadas (PDF 1614). O que não se discute: a placa um terço tubular é fraca, quebra, e só pode ser a terceira placa (PDF 1614); a figura 39-43, de pseudartrose, mostra exatamente uma um terço tubular medial revisada com placas paralelas pré-moldadas (PDF 1636). As bloqueadas e pré-moldadas não têm vantagem clínica provada (PDF 1610).

O Campbell tem outro tom: o padrão é a ortogonal (90-90), mas a placa medial e lateral direta (paralela) é biomecanicamente vantajosa, com maior rigidez axial, e as bloqueadas de ângulo variável são hoje o padrão (Campbell, p. 2797 a 2798). Os dois livros concordam que as duas montagens são aceitáveis.

Os princípios de SANCHEZ-SOTELO e O'DRISCOLL

O Campbell adota os objetivos de SANCHEZ-SOTELO, TORCHIA e O'DRISCOLL (Box 62.5, p. 2798): todo parafuso passa por uma placa e engata um fragmento do lado oposto também preso a placa; o máximo de parafusos distais, longos, pegando o máximo de fragmentos; compressão supracondiliana nas duas colunas; placas fortes o bastante para não quebrar antes da consolidação.

Uma coluna só

Nas fraturas B1 e B2, os mesmos princípios valem. Elas podem ser fixadas com múltiplos parafusos ou com placa na coluna, que funciona como antideslizante no traço proximal entre a coluna e a diáfise; os autores do Rockwood preferem a placa (Rockwood, PDF 1611 e 1633). O Campbell diz que as fraturas de coluna lateral ou medial (tipo B) em geral se reduzem por via direta e se fixam com placa de suporte simples (Campbell, p. 2794).

Pós-operatório

Rockwood: tala anterior em extensão, cotovelo mexendo entre o 2º e o 7º dia, extensão passiva só se o extensor foi desinserido, fortalecimento com 12 semanas (PDF 1614). Campbell: movimento no primeiro dia, braço sobre o rosto, carga por volta de 10 semanas (p. 2800).

Resultados da fixação

Com redução anatômica, placas nas duas colunas e fixação rígida para movimento precoce, os resultados são bons: a média dos estudos de 2002 a 2022 dá 86% de bons e excelentes em 46 meses, e o resultado se mantém em 12 a 30 anos. Perde-se algum arco, mas o arco funcional (de 3 a 130°) costuma ser alcançado. Na série de GOFTON (placas ortogonais em tipo C), DASH médio de 12, perto do normal; McKEE encontrou força do cotovelo em cerca de 75% do normal (Rockwood, PDF 1617).

Capítulo e tróclea: tratamento e complicações

Cobrança confirmada · 2 questões

Fixar o capítulo

Na B3.1, a via profunda é o intervalo de KOCHER, com artrotomia anterior ao LUCL (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1611). O fragmento, desviado para a frente, reduz com extensão, supinação e leve varo e se fixa com parafusos escareados de frente para trás ou retrógrados de trás para a frente, que são mais estáveis e não violam a cartilagem. Cominuição posterior (RING III, DUBBERLEY B) pede desimpactação, enxerto e placa posterolateral; o epicôndilo lateral fraturado (RING II) vira osteotomia natural. A KOCHER-LORENZ é difícil de fixar: pinos absorvíveis, excisão, enxerto osteocondral ou artroplastia do capítulo (PDF 1611). A B3.3 exige expor a tróclea (abrir em dobradiça sobre o colateral medial, via medial associada, via anterior ou osteotomia); a tróclea isolada (B3.2) é rara e vai para RAFI (PDF 1611 a 1613).

Resultados e complicações

A RAFI do capítulo com ou sem a crista lateral da tróclea dá resultados previsivelmente bons, que pioram com a complexidade e com a cominuição posterior (Rockwood, PDF 1617); a série da via anterior consolidou sem osteonecrose (PDF 1602).

O Rockwood não ranqueia as complicações da fratura do capítulo. Para o úmero distal em geral, lista consolidação viciosa, pseudartrose, contratura (rigidez), necrose avascular e ossificação heterotópica (PDF 1566 a 1567); o Campbell (Box 62.6) lista rigidez (se imobilizado mais de 2 a 3 semanas), neuropatia ulnar, artrose, osteonecrose, implante sintomático e ferida (Campbell, p. 2799). O raciocínio: a perda de movimento é a queixa mais universal de qualquer fratura articular do cotovelo; a osteonecrose é o risco próprio do fragmento solto, que perde a irrigação da arcada lateral.

Artroplastia total do cotovelo e hemiartroplastia no idoso

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que substituir

A RAFI é o padrão-ouro, mas pode não ser possível no idoso com osteopenia, cominuição e fragmentação articular, ou em quem já tem doença do cotovelo, como artrite reumatoide. Nesses casos, se a fixação rígida não permite movimento precoce, a imobilização prolongada que se segue leva a mau resultado; a ATC é uma opção confiável, com bons resultados (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1617). O raciocínio que a prova testa é exatamente este: a ATC não entra por causa da idade em si; entra porque não se consegue estabilidade para mexer cedo.

As indicações de ATC no Rockwood: idoso com osteopenia, cominuição e fragmentação articular; artrite reumatoide ou outra doença prévia do cotovelo. As contraindicações: jovem ativo de alta demanda (a mais importante contraindicação relativa), infecção ativa e cobertura insuficiente de partes moles (estas duas absolutas) (PDF 1617 e 1619). A fratura exposta grau I de baixa energia no idoso, geralmente uma punção limpa, não é contraindicação absoluta; se houve demora ou a ferida está suja, faz-se primeiro o desbridamento e depois a artroplastia (PDF 1619).

A cirurgia

As vias posteriores são as preferidas; a ATC pela olecranotomia é possível, mas não encorajada (fixação ulnar e consolidação) (Rockwood, PDF 1622). Os autores usam a paraolecraniana lateral para a ATC direta e a divisão do tríceps quando tentam uma RAFI completa com a ATC como saída. Prefere-se o implante vinculado; o não vinculado exige fixar as colunas para tensionar os colaterais (PDF 1624 a 1625). McKEE mostrou que ressecar os côndilos não altera força nem função (PDF 1624). Alinhamento: componente umeral rodado internamente cerca de 14° em relação à cortical posterior; eixo ulnar bissectando a cabeça do rádio; cimento com antibiótico; enxerto sob a flange anterior (PDF 1623 a 1624).

O que os estudos mostraram

A maioria usou o COONRAD-MORREY, vinculado e semiconstrito (PDF 1625). McKEE fez o único ensaio randomizado RAFI contra ATC em idosos com fratura cominutiva: 5 dos 21 da RAFI foram convertidos na mesa; aos 2 anos o MEPS foi melhor na ATC, DASH igual, reoperação 12% contra 27% sem significância; DEHGHAN, aos 12,5 anos, confirmou a ATC como confiável. Mas BAIK (acima de 65 anos) achou RAFI melhor, e LOPIZ (acima de 75) achou 60% de reoperação da ATC aos 72 meses; CELLI mostrou que fixar os côndilos aumenta a sobrevida; o sexo masculino foi o principal fator de revisão (BARCO) (PDF 1625).

O Campbell resume: a artroplastia teve melhor resultado funcional que a RAFI aos 2 anos, com tendência não significativa a mais reoperações após RAFI, e o tratamento deve ser individualizado (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 62, p. 2794); o preço é a restrição vitalícia de levantar 0,9 kg repetidamente ou 4,5 kg de uma vez (cap. 64, p. 2933).

Hemiartroplastia

A hemiartroplastia substitui só a tróclea e o capítulo; a vantagem teórica é não ter polietileno (sem desgaste e osteólise) (Rockwood, PDF 1619 e 1627). Exige colunas reconstrutíveis, colaterais íntegros ou reparáveis, cabeça do rádio e coronoide íntegros; sem isso, ATC vinculada (PDF 1628). Reoperação de 17% na revisão de PIGGOTT; a metanálise de BURDEN favoreceu a hemi no DASH, com evidência fraca (PDF 1630 a 1632).

Nervo ulnar: o nervo do úmero distal

Cobrança confirmada · 4 questões

Por que o ulnar

O Rockwood é categórico: o nervo ulnar é o mais comumente acometido nas fraturas do úmero distal (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1638). Ele passa colado à coluna medial, atrás do epicôndilo, e pode ser lesado na fratura (impacto ou tração; 26% na chegada segundo GOFTON), na cirurgia (tração, manipulação, isquemia) e no pós-operatório (dobra, cicatriz, atrito com o implante) (PDF 1569 e 1638). Por isso é também a complicação neurológica mais comum do tratamento cirúrgico: 62% de alteração na eletroneuromiografia em 6 semanas no ensaio randomizado, 16% clínicos em WIGGERS (mais nas colunares), 33% após olecranotomia em WEBER, e na ATC por trauma persistente em até 28% (PDF 1593, 1599, 1638 e 1639). O Campbell também a lista no Box 62.6 (p. 2799). O prognóstico com nervo íntegro é bom, mas sem volta completa ao normal (PDF 1638).

Transpor ou não transpor

A transposição é controversa (Rockwood, PDF 1593 e 1638): WIGGERS achou a neuropatia independente da transposição; CHEN achou quase quatro vezes mais neuropatia com transposição e recomendou não transpor; o único ensaio nível 1 (in situ contra transposição anterior após placas bicolunares) mostrou resultados equivalentes, e qualquer estratégia é aceitável. O Campbell cita o mesmo estudo canadense (p. 2796). Os autores do Rockwood transpõem em todos, por preferência.

A regra sem controvérsia: com neuropatia pré-operatória, o nervo deve ser explorado, descomprimido e examinado com lupa; lacerado, reparo microcirúrgico; íntegro, neurólise completa (PDF 1638). Neuropatia nova num nervo transposto é observada (PDF 1638).

Fratura exposta, pseudartrose e as outras complicações

Cobrança confirmada · 2 questões

Fratura exposta

Cerca de 7% das fraturas do úmero distal são expostas (GUSTILO e ANDERSON) (Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 39, PDF 1634). O dado de prova: a maioria das feridas puntiformes grau I fica na face posterior ou posterolateral do cotovelo, com laceração do tríceps associada. A ponta do fragmento diafisário perfura o tríceps e a pele posterior; por isso, na fratura articular com tríceps lacerado, preferem-se a língua de VAN GORDER ou a divisão do tríceps, que evitam lesar o extensor uma segunda vez com a osteotomia (PDF 1634). Grandes fragmentos articulares, mesmo expostos, são limpos e preservados sempre que possível. Na série de McKEE (26 expostas), infecção de 11% e retardo de 15% (PDF 1634).

Pseudartrose

A pseudartrose ocorre em cerca de 6% (0 a 25%) com duas placas, no nível supracondiliano, raramente intra-articular, quase sempre por fixação inadequada; fatores de risco: tipo baixo, cominuição e osteopenia (Rockwood, PDF 1634). O bloco articular é esponjoso e bem irrigado; o nível supracondiliano é estreito, cortical e sofre grandes momentos de flexão, e é ali que a placa fraca falha. O Campbell concorda: a fixação inicial ruim é a principal causa da pseudartrose supracondiliana, e a que se estende à tróclea vai pior (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 64, p. 2933). A revisão usa olecranotomia, fixação bicolunar rígida, enxerto autólogo, capsulectomia e neurólise do ulnar, com consolidação acima de 90%; sem chance de fixar, ATC (Rockwood, PDF 1637).

Rigidez e ossificação heterotópica

Fatores de risco: traumatismo craniano, politrauma, lesão grave de partes moles, atraso cirúrgico, imobilização prolongada e exposição; a ossificação também se associou à placa perpendicular (mais que à paralela) e ao enxerto (Rockwood, PDF 1637). Incidência de 0 a 49% (FORURIA, 42%). MORREY divide a contratura em intrínseca, extrínseca e mista; a profilaxia de alto risco é indometacina e/ou radioterapia; a ressecção espera a ossificação corticalizar (PDF 1637).

Infecção, olecranotomia e ATC

Infecção profunda após RAFI de 0 a 10% (Rockwood, PDF 1638). Complicações da olecranotomia de 0 a 31%, pseudartrose ou retardo em até 10%; em 129 chevrons recentes não houve pseudartrose, mas 14% retiraram o material por irritação (PDF 1638). Na ATC: infecção profunda de 2 a 5%, neuropatia ulnar, insuficiência do tríceps em até 11% com vias que o soltam, instabilidade dos não vinculados, desgaste e osteólise, fadiga do metal e fratura periprotética (PDF 1638 a 1639). O Campbell estima que um em cada oito operados precisa de segunda cirurgia (p. 2798).

Perda óssea articular e perda metafisária

Perda metafisária: encurtamento supracondiliano com recriação das fossas, ponte com enxerto ou MASQUELET (Rockwood, PDF 1609); perda articular no jovem: aloenxerto osteocondral (PDF 1634).

Fechamento

Fundamento

O úmero distal é um arco atirantado: duas colunas divergentes (a medial a cerca de 45°, a lateral a cerca de 20°) seguram a tróclea, e o tratamento só funciona quando refaz o bloco articular e o prende às duas colunas com rigidez suficiente para o cotovelo mexer nos primeiros dias. A AO 13 separa extra-articular (A), parcial articular (B, com B3 para o cisalhamento do capítulo e da tróclea) e articular completa (C). No capítulo, HAHN-STEINTHAL leva osso, KOCHER-LORENZ é uma casca, BRYAN e MORREY acrescentaram a cominutiva e McKEE a que leva a tróclea; DUBBERLEY mostra que o resultado piora com a complexidade e com a cominuição posterior.

A olecranotomia em chevron dá a melhor visão e serve à C3; a paratricipital preserva o tríceps e serve às fraturas mais simples e à artroplastia; a BRYAN-MORREY é a via clássica da ATC. Placas paralelas e ortogonais são aceitáveis; a um terço tubular, não. No idoso osteopênico com fratura que não aceita fixação rígida, a ATC vinculada é confiável. O ulnar é o nervo que mais sofre, a transposição é controversa, a exposta é posterior e a pseudartrose é supracondiliana.