Fratura subtrocantérica do fêmur

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 55 (Subtrochanteric Femur Fractures, de JANKOWSKI e YOON) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., com o capítulo 56 do mesmo livro para a fratura atípica, a parte subtrocantérica do capítulo 60 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., e, como apoio para as classificações antigas e a biomecânica, o capítulo 57 do Skeletal Trauma, 5ª ed. O PDF do Rockwood and Green não tem página impressa; por isso as citações dele vêm com a página do PDF.

A fratura subtrocantérica é uma fratura de região "difícil" por três motivos que se encadeiam, e a prova cobra exatamente essa cadeia. Primeiro, os músculos puxam o fragmento proximal curto para uma posição previsível (flexão, abdução e rotação externa), e o distal é puxado para dentro e para cima. Segundo, a região carrega as maiores forças de compressão e de tração do esqueleto, de modo que o implante sofre muito, sobretudo quando o córtex medial está cominuído ou quando a redução fica em varo. Terceiro, o varo nasce na sala de cirurgia: ponto de entrada lateral, fresagem excêntrica e redução incompleta fazem a fratura consolidar torta ou não consolidar.

Por cima dessa cadeia, a banca ama a fratura atípica associada ao bisfosfonato, com seus critérios radiográficos e sua conduta própria.

Definição e quem fratura

Fundamento

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2738), define a fratura subtrocantérica como a que ocorre até 5 cm distal à borda distal do trocânter menor e já a chama, na primeira frase, de lesão instável. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2676), dá duas definições que convivem: a região entre o trocânter menor e o istmo do canal femoral, ou os primeiros 5 cm abaixo do trocânter menor. Lembra também a origem histórica: BOYD e GRIFFIN a descreveram, em 1949, como variante das fraturas peritrocantéricas com alta taxa de maus resultados.

O Rockwood and Green separa três populações: jovens em trauma de alta energia (colisão de carro, quadriciclo, motocross, moto, queda de altura, acidente de trabalho), idosos osteoporóticos com trauma de baixa energia (queda da própria altura) e pacientes expostos a bisfosfonato crônico (5 anos ou mais) ou em dose alta. Há sobreposição entre o segundo e o terceiro grupo, porque o bisfosfonato é remédio de osteoporose, e há também pacientes oncológicos com metástase óssea que usam o medicamento. A fratura do bisfosfonato costuma vir de baixa energia, mas pode ser espontânea, precedida de dor prodrômica na coxa.

O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 57, p. 1738), soma cerca de 25% das fraturas do quadril, com idade média de 40,6 anos na alta energia e 76,2 na baixa, e um quarto de patológicas na série de BERGMAN.

Avaliação clínica e por imagem

O paciente não apoia, o membro parece mais curto, há edema e equimose; procura-se lesão de pele que torne a fratura exposta e documenta-se escoriação e flictena antes de planejar incisões. Com suspeita vascular, mede-se o índice tornozelo-braquial e, se alterado, arteriografia ou angiotomografia; com déficit de pulso, o primeiro passo é reduzir com tração (Rockwood and Green, PDF 2739). O Skeletal Trauma (p. 1739) lembra de documentar o ciático (tibial e fibular), vizinho da região.

A imagem começa com AP e perfil do quadril e do fêmur e AP da bacia. A abdução do proximal aparece bem no AP, enquanto a flexão e a rotação externa aparecem no perfil. Mede-se o comprimento do fragmento proximal e o diâmetro do canal, e procura-se extensão para fossa piriforme, trocânter maior e trocânter menor, que muda a tática de fixação; se o traço não fica claro, tomografia. O quadril contralateral em rotação neutra ou interna serve de molde do ângulo cervicodiafisário, e radiografias com tração mostram o tamanho real do proximal e eventuais lesões patológicas. No politrauma, a tomografia da pelve com cortes finos do colo ajuda a não perder a fratura do colo associada (PDF 2739).

Forças deformantes: o fragmento proximal e o distal

Cobrança confirmada · 6 questões

Este é o fato mais cobrado do tema, e o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2738 e 2743, Fig. 55-4), o escreve sem ambiguidade: o fragmento proximal fica em flexão, abdução e rotação externa pela tração do iliopsoas, do glúteo médio e dos rotadores externos curtos, respectivamente. O distal fica encurtado e medializado pela tração sem oposição do adutor magno e do adutor longo.

O raciocínio é anatômico. O iliopsoas se insere no trocânter menor, que, na fratura típica, fica preso ao fragmento proximal; ao se contrair sem a oposição da diáfise, ele flete o fragmento curto. O glúteo médio se insere no trocânter maior e, com o fragmento solto, o abduz. Os rotadores externos curtos (piriforme, gêmeos, obturadores, quadrado femoral) também chegam à região trocantérica posterior e rodam externamente o fragmento. Do outro lado, os adutores se inserem ao longo da diáfise e, sem nada que os contrarie, aduzem e puxam para cima o fragmento distal, que fica medial e encurtado.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2677), descreve as mesmas forças com dois acréscimos úteis. O primeiro: quanto mais proximal a fratura, maior o efeito das forças deformantes, porque o fragmento é menor e a alavanca muscular, maior. O segundo: quando o trocânter menor está fraturado e não pertence ao fragmento proximal, o iliopsoas perde a ação sobre ele e o proximal sofre menos flexão e menos rotação externa. O Campbell também credita ao conjunto quadríceps e isquiotibiais o encurtamento do membro.

O quadríceps, portanto, não é força deformante do fragmento proximal: ele age encurtando o membro como um todo. É a pegadinha mais comum das alternativas.

Por que o iliopsoas é a resposta da flexão

O iliopsoas cruza a frente do quadril e se prende no trocânter menor. Como o trocânter menor costuma ficar no fragmento proximal, a contração do músculo flete esse fragmento curto como se fosse uma alavanca solta. O Campbell reforça, por exclusão, que a fratura que solta o trocânter menor tem menos flexão e menos rotação externa: o mesmo músculo, portanto, contribui também para a rotação externa. Quando a questão atribui flexão e rotação lateral a um único músculo, a resposta é o iliopsoas; o glúteo médio responde pela abdução, e o adutor magno age no fragmento distal.

Trocânter menor no fragmento proximal

Quando o enunciado frisa que o trocânter menor está no fragmento proximal, ele está dizendo que o iliopsoas está atuando sobre esse fragmento, e a deformidade clássica fica completa: flexão, abdução e rotação externa. É o cenário inverso ao que o Campbell descreve para o trocânter menor solto. O examinador costuma oferecer adução nas alternativas para quem confunde o proximal com o distal.

A resultante: varo e encurtamento

Somando as forças: o proximal vai para abdução e o distal para adução; o ângulo entre eles abre para medial e fecha para lateral, ou seja, a fratura tende ao varo. Os adutores, o quadríceps e os isquiotibiais puxam o distal para cima, o que dá encurtamento. O Rockwood and Green (PDF 2743 e 2744, Fig. 55-4) descreve exatamente isso: o segmento da diáfise fica aduzido e encurtado. O Skeletal Trauma (p. 1741) acrescenta que as deformidades tardias mais comuns são varo e extensão, e o Rockwood and Green ilustra, nas Fig. 55-6 e 55-17, a má consolidação e a pseudartrose em varo.

Biomecânica: a região mais carregada do esqueleto

Cobrança confirmada · 2 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2743, Fig. 55-5), lembra o diagrama clássico de KOCH (1917): a região subtrocantérica suporta as maiores forças de compressão e de tração do esqueleto humano. A compressão fica no córtex medial e a tração, no lateral. Quando o córtex medial está cominuído, a carga sobre o implante passa de 1.200 libras por polegada quadrada num indivíduo de 200 libras, porque o implante deixa de dividir carga com o osso. A redução em varo piora tudo: muda o vetor de carga pelo proximal e aumenta a compressão medial. Por isso a relação entre a ponta do trocânter maior e o centro da cabeça, medida no lado são, deve ser restaurada.

O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 57, p. 1737), explica o mesmo pelo eixo: o eixo mecânico passa medial ao anatômico na região subtrocantérica, então a carga axial gera compressão medial e tração lateral, o que explica a cominuição medial e as cunhas. Daí a vantagem da haste: ela fica no centro do osso, perto do eixo mecânico, enquanto a placa lateral fica excêntrica, com menor rigidez à flexão.

O ponto que a banca transforma em questão é o braço de alavanca. A força que tenta fletir o implante age a partir da cabeça femoral; quanto mais longe do centro do osso estiver o implante, maior o momento fletor sobre ele. A placa, presa na face lateral, fica longe; a haste, dentro do canal, fica perto. O Rockwood and Green (PDF 2747) diz que, pelo braço de alavanca menor e pelo compartilhamento de carga, as hastes são o implante preferido na maioria dos casos. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2670 aprox.), lista as vantagens teóricas do implante intramedular sobre o parafuso com placa lateral: braço de alavanca encurtado, menos sangramento, incisões menores e menos encurtamento do colo.

No mesmo trecho, o Rockwood and Green cita o estudo cadavérico que comparou haste cefalomedular, placa bloqueada femoral proximal e lâmina angulada de 95° num modelo subtrocantérico: a haste teve menos colapso em varo, maior carga até a falha, mais ciclos até a falha e maior força na falha.

Classificações: RUSSELL-TAYLOR, SEINSHEIMER e AO/OTA

Cobrança confirmada · 4 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2740), observa que a maioria das classificações olha a integridade do fragmento proximal, a geometria do traço e a cominuição. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2676), é mais cético: muitas foram descritas desde BOYD e GRIFFIN, mas nenhuma se provou superior.

RUSSELL-TAYLOR

A RUSSELL-TAYLOR foca duas características do fragmento proximal: a extensão do traço para a fossa piriforme (tipo I contra tipo II) e o envolvimento do trocânter menor (subtipo A contra B). O Rockwood and Green considera o valor dela sobretudo histórico, porque o tratamento migrou para as hastes de entrada trocantérica, que não dependem da fossa piriforme; ainda assim, ela pode influenciar a configuração do bloqueio proximal. O Campbell também a chama de "largamente histórica" e diz que, com os avanços das hastes, ela guia menos o tratamento do que guiava.

A lógica fica clara no Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 57, p. 1741), que conta por que ela foi criada: como guia de tratamento na era da haste de entrada piriforme. Se a fossa piriforme está íntegra (tipo I), a haste piriforme fechada funciona; se o traço entra na fossa (tipo II), o portal de entrada está comprometido e a haste piriforme fechada fica imprevisível. O trocânter menor é tomado como substituto do suporte posteromedial: no IA, a haste de primeira geração (bloqueio trocânter maior para trocânter menor) serve; no IB, sem cortical medial para o parafuso proximal, é preciso haste cefalomedular, com bloqueio na cabeça. As fraturas com obliquidade reversa às vezes entram como IB, pelo modo como falham com parafuso deslizante.

Para a pergunta "quando é mais grave", o raciocínio é duplo. A divisão principal da classificação é a fossa piriforme: o tipo II compromete o portal de entrada e muda a estratégia. A subdivisão é o trocânter menor e o suporte posteromedial. O IIB, que reúne as duas coisas, é o mais complexo. O Campbell (p. 2682) lembra que a maioria das IIA e IIB ainda pode ser tratada com haste, só que com mais dificuldade técnica; traços que comprometem o portal muitas vezes são reconstruídos antes com parafuso canulado ou placa pequena.

SEINSHEIMER

O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 57, p. 1741), resume a SEINSHEIMER numa frase: ela agrupa as fraturas pelas fragmentações e configurações mais comuns, pelo número de segmentos, identificando o trocânter menor e o trocânter maior como fragmentos separados. Nenhum dos livros lidos detalha os tipos. O Rockwood and Green cita SEINSHEIMER apenas pela série com tração (veja o tratamento não operatório). Como o eixo da classificação é o número de fragmentos, o tipo mais alto corresponde à fratura mais fragmentada.

AO/OTA

O Rockwood and Green (PDF 2740, Fig. 55-3) apresenta a AO/OTA da região subtrocantérica pela localização, geometria e cominuição: traço oblíquo, transverso ou multifragmentar. O Campbell (p. 2666), ao classificar as trocantéricas, mostra o elo com a subtrocantérica: 31A3 reúne as fraturas com obliquidade reversa, traço transverso ou extensão subtrocantérica. O Skeletal Trauma (p. 1741) lembra que a AO original não descrevia bem as fraturas com extensão para a região trocantérica, um dos motivos de a RUSSELL-TAYLOR existir.

A diretriz da AAOS reproduzida na Tabela 60.1 do Campbell (p. 2664) é direta: para fraturas subtrocantéricas ou com obliquidade reversa, dispositivo cefalomedular. O mesmo capítulo (p. 2670 aprox.) diz que as instáveis, A3 e provavelmente muitas A2, são melhor tratadas com implante intramedular. E há um motivo mecânico extra: a placa com parafuso deslizante depende da parede lateral do trocânter, e no A3 ela está fraturada; numa série, 22% dos pacientes com parede lateral fraturada (A3 ou fratura iatrogênica) foram reoperados em 6 meses, e uma parede com menos de 21 mm de espessura prediz a fratura dela (Campbell, p. 2669 aprox.). Na obliquidade reversa, o parafuso deslizante desliza paralelo ao traço e deixa a diáfise escapar para medial, que é exatamente o que a haste impede.

Tratamento não operatório

Fundamento

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2746 e 2747), reduz o tratamento conservador a quase nada: só na recusa do consentimento, no paciente sem condição clínica para cirurgia e, eventualmente, no não deambulador (hemiplégico, tetraplégico). Mesmo nesses, operar costuma ser melhor: diminui complicações pulmonares, feridas e escaras, e facilita a higiene e o transporte com um osso estável. A tração com quadril e joelho a 90° é histórica. Se precisar, tração por algumas semanas no leito, com mobilização.

A série de SEINSHEIMER mostra por que se abandonou o método: 16% dos pacientes tratados com tração consolidaram em 100% dos casos, mas cinco consolidaram com 15° a 29° de varo, e o grupo tinha média de 34 anos (viés de seleção). O próprio autor alertou para as complicações desastrosas do leito prolongado no idoso. O Rockwood and Green lembra ainda que, no não deambulador, um varo consolidado pode atrapalhar a higiene perineal, sobretudo com contratura em adução prévia.

Escolha do implante: por que a haste vence

Cobrança confirmada · 2 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2747), considera candidatos à cirurgia todos os pacientes sem comorbidade proibitiva, e a base do tratamento é a haste intramedular, pelo braço de alavanca menor e pela divisão de carga. A placa mantém papel em traços simples com fragmento proximal muito curto que aceitam redução anatômica, e em pseudartrose em torno de haste. O fixador externo é temporário no politrauma (ou definitivo só em ambiente sem recursos), e a artroplastia fica para fratura negligenciada, pseudartrose ou fratura patológica com tumor extenso no proximal. O algoritmo dos autores (PDF 2762) prefere, para todas as subtrocantéricas, a haste bloqueada de entrada trocantérica, em decúbito dorsal na mesa de tração, mesmo que precise de mini-incisão com pinça.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2676), concorda: a base é a haste, há evidência de que implantes intramedulares são superiores aos extramedulares na maioria das fraturas da região, e lâmina e placa bloqueada proximal ficam para circunstâncias específicas.

A clínica confirma a biomecânica (Rockwood and Green, PDF 2763): a lâmina de 95° dependeu muito da redução indireta, o DCS colapsou em varo com cominuição medial, e as placas bloqueadas proximais, criadas para dar mais rigidez, decepcionaram, com falhas de 26% a 41,4%.

O parafuso deslizante de 135° e a placa de 95°

O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 57, p. 1751), é o livro que mais fala do parafuso deslizante do quadril (a placa-tubo de 135°) na subtrocantérica: foi recomendado no passado, os resultados são mistos e, com os implantes de hoje, não deve ser usado de rotina; só se outros implantes estiverem indisponíveis. Na fratura inteiramente abaixo do trocânter menor (IA), ele funciona apenas como placa lateral com um grande parafuso no colo, sem vantagem sobre outras placas; nas IIA e IIB, pede cautela. O mesmo livro (p. 1738) diz que a placa de 95° com parafuso condilar (DCS) é mais rígida e mais forte que a lâmina e que, quando há fratura intertrocantérica associada, o parafuso deslizante e o DCS permitem compressão no colo enquanto estabilizam o componente subtrocantérico.

Posição na mesa e o paciente obeso

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2748 e 2749), descreve duas opções: supina na mesa de tração, com o membro são em litotomia ou "em tesoura", e decúbito lateral em mesa radiotransparente, com o arco em C pela frente.

O argumento a favor do lateral é o obeso central: o fragmento distal pode ser fletido para encontrar o proximal fletido, o pannus cai e libera o ponto de entrada, e o tronco não atrapalha. Em contrapartida, a posição é menos fisiológica, e politraumatizados com precaução de coluna, trauma de tórax ou dreno torácico podem não tolerá-la. Os autores preferem a supina: menos ajudantes, ajuste fino da redução e perfil fluoroscópico fácil. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2677), prefere a supina com portal trocantérico medial modificado e reserva a lateral para obesos e padrões difíceis.

No obeso, a questão é sobre implante, e a resposta continua sendo a haste anterógrada: os livros resolvem a dificuldade do obeso mudando a posição (lateral), não o implante. A haste retrógrada não alcança nem controla o fragmento proximal curto, e o parafuso deslizante de 135° e a lâmina pedem acesso lateral amplo justamente onde a gordura mais atrapalha.

Ponto de entrada: o lugar onde nasce o varo

Cobrança confirmada · 2 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2747 e 2748), oferece duas entradas: piriforme e trocantérica. Ambas dão bons resultados, mas a trocantérica é mais fácil (é mais lateral, longe do tronco), torna irrelevante a cominuição da fossa piriforme e, numa grande série, teve menos revisões por má rotação que a piriforme e a retrógrada; muitas hastes cefalomedulares ainda ajudam a acertar a versão pela anteversão própria do implante. Um ensaio de 34 pacientes não achou diferença entre piriforme e trocantérica (PDF 2769).

O ponto de entrada da haste trocantérica, porém, tem uma regra particular na subtrocantérica: medial. O Rockwood and Green (PDF 2752) faz a incisão de 3 a 5 cm cerca de 4 cm proximal e 1 a 2 cm posterior à ponta do trocânter, apoia o pino guia na face medial do trocânter maior no AP e centrado no perfil, e avisa que é imperativo que o ponto não derive para lateral, porque isso contribui para a redução em varo e pode cominuir a parede lateral do trocânter (Fig. 55-11). Ideal, na subtrocantérica, é o ponto na face medial do trocânter: mesmo o ponto recomendado pelo fabricante pode deixar um leve varo.

O estudo que fundamenta isso está resumido nas referências comentadas (PDF 2769): em 21 fêmures de cadáver com quatro hastes trocantéricas, o ponto lateral deu varo, o recomendado deu leve varo e o medial deu posição anatômica ou em valgo. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 57, p. 1737), conta o mesmo: ponto lateral à ponta do trocânter maior gerou abertura da cortical lateral e varo, e a conclusão foi entrar na ponta ou levemente medial a ela.

O mecanismo é geométrico. A haste trocantérica tem uma curva lateral proximal; se ela entra lateral demais, o eixo dela, ao descer pelo canal, empurra o fragmento proximal para a abdução (o proximal "monta" na haste inclinado). Como o proximal já tende à abdução pelas forças musculares, a entrada lateral fixa exatamente a deformidade que se queria corrigir.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2677 a 2681), chama a entrada lateral de erro comum e diz que ela leva a varo com risco maior de pseudartrose (Fig. 60.47, varo com falha do implante). Os defensores da haste piriforme argumentam que ela deixa menos chance de portal lateral, mas o Campbell afirma que não há evidência clara de menos varo com a piriforme do que com o portal trocantérico medial modificado. Se o portal ficou ruim, há duas saídas: colocar uma pequena placa no trajeto lateral fresado e refazer um portal mais medial, ou manter o portal e usar um parafuso bloqueador anteroposterior para corrigir a trajetória.

Redução, fresagem e conferência final

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2749), resume a técnica em passos: tentar a redução fechada ou percutânea; abrir no foco e controlar o proximal, se necessário; posicionar o proximal para conseguir o ponto de entrada perfeito; entrar e fresar a entrada paralela à cortical lateral e centrada no perfil; passar o guia de ponta em bola até a fratura; reduzir e pinçar; avançar o guia, medir, fresar 2 mm acima do diâmetro da haste; inserir; bloquear proximal; conferir rotação e comprimento e bloquear distal.

Quando abrir e como fresar

A frase-chave do capítulo é que o limiar para abrir e pinçar deve ser muito baixo (PDF 2749). A tentativa fechada é breve; se não reduz, abre-se em degraus: incisões puntiformes para pinça, elevador ou "picador", depois uma pequena incisão no foco. Melhor uma incisão a mais e a fratura alinhada. A dissecção pelo vasto lateral é romba e sem desperiostizar; a pinça leva o proximal à posição anatômica ou a uma adução exagerada, o que facilita o ponto de entrada (Fig. 55-9). A cerclagem ajuda no fragmento em borboleta, com cuidado com o ciático e a femoral. Como o traço costuma correr de anterossuperior para posteroinferior, a fresa tende a comer a parte posterior do proximal; por isso a pinça fica durante a fresagem. Um pino de SCHANZ no calcar medial derrota o proximal e, na concavidade, serve de pino bloqueador que empurra para o valgo (Fig. 55-8).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2677 e 2678), chama isso de controle da trajetória: portal preciso, apoio nas corticais anterior e lateral e sem fresagem excêntrica, de preferência por um canal protetor; as deformidades do proximal são corrigidas e mantidas antes de fresar. Na haste piriforme, o pino é "roubado" cerca de 5 mm para anterior no perfil.

Fresa-se 2 mm acima do diâmetro da haste, que costuma ter 10 mm; em osso ruim, não se fresa além do istmo, e a curvatura excessiva pode exigir dobrar a haste (PDF 2756). O bloqueio proximal na cabeça nunca se faz sem perfil perfeito. As opções de bloqueio são um parafuso no trocânter menor, um grande parafuso cefalomedular (o preferido no idoso com osso ruim), dois parafusos no colo (modo recon) ou a configuração cruzada; no jovem, evita-se um trajeto largo no colo (PDF 2748). O distal é estático na maioria e pode ser dinâmico no transverso simples (PDF 2757).

Rotação e comprimento

Com cominuição que impede "ler" o foco, rotação e comprimento se medem no lado são, antes da cirurgia: perfil verdadeiro do joelho e depois o quadril, sem girar o arco, para medir a anteversão, ou comparação do perfil do trocânter menor (Rockwood and Green, PDF 2747). O Campbell (p. 2678) quantifica: uma diferença de 20% no tamanho do trocânter menor corresponde a cerca de 15° de rotação; e, no fim, compara a rotação do quadril a 90° de flexão com o outro lado, corrigindo pela retirada dos parafusos distais.

A conferência antes de acordar o paciente

Esta é a regra numérica que a banca cobra. O Rockwood and Green (PDF 2757) manda, antes de acordar o paciente: fazer uma radiografia em rotação interna máxima para excluir fratura do colo femoral; avaliar comprimento, rotação e estabilidade do joelho; e, se houver má rotação acima de 15° ou discrepância de comprimento acima de 2 cm, revisar na mesma anestesia. O livro não fixa um limite angular de varo ou flexão para revisão imediata; ele trata o varo como algo a prevenir com o ponto de entrada e a redução antes da fresagem.

Pós-operatório da haste

A maioria pode carregar conforme tolerar. As exceções são a ausência de contato ósseo e a perda segmentar: 30 libras de carga parcial por 6 a 12 semanas. Profilaxia de TVP do primeiro dia por 6 semanas ou até mobilizar bem; retornos em 2 semanas e radiografias com 6 semanas, 3, 6, 12 e 24 meses (Rockwood and Green, PDF 2758). O Campbell (p. 2678) também libera carga conforme tolerado após haste, e toque de carga por 6 semanas após placa bloqueada proximal (p. 2683).

Placa: técnica e limites

Fundamento

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2759 a 2761), reserva a placa ao proximal curto com traço simples que aceita redução anatômica, porque a cominuição posteromedial dá maus resultados. O acesso é lateral, elevando o vasto lateral sem dissecção medial, com redução o mais indireta possível. Em lâmina, DHS, DCS ou placa bloqueada, o essencial é a fixação proximal exata na cabeça: posicionada a placa no proximal, traz-se a diáfise até ela (autoalinhamento, Fig. 55-16), e só assim o cervicodiafisário fica certo. No traço simples, comprime-se, porque o mais importante de qualquer montagem é o contato osso com osso. A carga fica limitada por 6 a 12 semanas. Para os autores, a placa é biomecanicamente inferior e cabe sobretudo na pseudartrose e na má consolidação. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60, p. 2682), acrescenta que a lâmina de 95° não pode ser percutânea, mas é muito útil em revisão.

Resultados

Relevância clínica

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2762), resume: alta consolidação e pouca reoperação, mas maus alinhamentos não são raros; a mini-incisão com pinça ou cerclagem não aumentou complicações e ajuda a alinhar.

No idoso, a mortalidade perioperatória é substancial e deve ser conversada com a família; na fratura por bisfosfonato, a fixação de urgência custa mais que a profilática, daí rastrear o outro lado (PDF 2762 e 2763).

Complicações: má consolidação, pseudartrose e infecção

Relevância clínica

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 55, PDF 2763 a 2768), acha a má consolidação mais comum do que se relata. O varo sobe o trocânter maior e diminui a eficiência dos abdutores, além de alterar comprimento e rotação (Fig. 55-18). Na deformidade grave, osteotomia corretiva no ápice com lâmina de 95°, colocada na parte inferior da cabeça, que raramente foi violada por implantes anteriores.

Na pseudartrose, a pergunta é o alinhamento. Alinhada e com haste: troca por haste de maior diâmetro, fechada, de preferência com outra configuração de bloqueio proximal. Com falha do implante, proximal curto ou mau alinhamento: lâmina de 95° aberta, desbridamento, correção e enxerto nas atróficas. No idoso multioperado com dano articular, artroplastia com haste longa diafisária. O varo é fator de risco de retardo e pseudartrose (Fig. 55-17). Na pseudartrose de atípica, técnica aberta com osteotomia da cortical lateral, enxerto, placa bloqueada ou lâmina e carga só após 8 a 12 semanas.

A infecção precoce se trata com desbridamento, manutenção do implante estável e antibiótico; a crônica ou com implante solto pede retirar tudo, fresar o canal e usar espaçador intramedular com antibiótico antes da fixação definitiva.

Fratura atípica: o que ela é e como reconhecer

Cobrança confirmada · 3 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., dedica o capítulo 56 à fratura atípica do fêmur. A história começa com a série de ODVINA, em 2005: um padrão radiográfico próprio, trauma mínimo ou nenhum e remodelação óssea gravemente suprimida. A força-tarefa da ASBMR (American Society for Bone and Mineral Research) publicou dois documentos (2010 e 2014) com uma definição radiográfica padronizada, que separa a atípica das fraturas osteoporóticas "típicas" (PDF 2771). Tumores e doenças como PAGET ficam fora da definição.

Epidemiologia e o bisfosfonato

A incidência estimada vai de 1,6 a 23 por 100.000 pessoas-ano; as atípicas são 3,5% a 10,4% das fraturas subtrocantéricas e diafisárias de baixa energia. São muito mais comuns em mulheres (risco relativo ajustado de 4,31), ocorrem em pacientes pelo menos uma década mais jovens que as típicas e têm forte predileção por asiáticas (risco cerca de 8 vezes o de brancas) (PDF 2772).

O bisfosfonato é o maior fator de risco; glicocorticoide, inibidor de bomba de prótons e denosumabe têm ligação variável. O alendronato é o mais ligado, talvez pela meia-vida acima de 10 anos. O risco cresce com o tempo de uso, sobretudo após 3 anos (razão de chances de 35 abaixo de 2 anos a 176 acima de 9), a média de uso antes da fratura é de 5 a 7 anos, e o risco cai cerca de 70% por ano após parar. O mecanismo proposto é a supressão dos osteoclastos: menos remodelação e microfissuras que não são reabsorvidas e coalescem. O Skeletal Trauma, 5ª ed. (cap. 57, p. 1738), diz o mesmo: o alendronato prejudica o reparo do microdano subtrocantérico. A ligação não está definitivamente provada e o benefício do remédio supera o risco (PDF 2772 e 2773).

Clínica: trauma mínimo, dor prodrômica e o outro lado

A marca clínica é o trauma mínimo ou nenhum: queda da própria altura, um esbarrão, um giro, ou a sensação de que a perna "falseou" antes da queda; numa das primeiras séries, quase metade não caiu (PDF 2773). Ao contrário da subtrocantérica de alta energia, a atípica costuma ser isolada.

A dor prodrômica é o sinal específico: 86% num registro sueco, 30% a 77% em outros estudos, na coxa, mas também na virilha ou no joelho (até perto de uma prótese de joelho que ia bem). Num estudo, a dor na coxa precedeu a fratura completa em 100% dos casos, contra 25% sem dor, e a fratura pode completar-se de dias até 9 meses depois. Os achados contralaterais são comuns: 28% a 54% têm fratura contralateral simultânea ou posterior, contra 2,4% das típicas, e o local da primeira não prevê o da segunda, então se examina o fêmur inteiro, e por anos (até 6 anos depois) (PDF 2774). O capítulo 55 (PDF 2762) dá o número para a subtrocantérica por bisfosfonato: bilateral em até 44%.

O Skeletal Trauma (p. 1738) resume o perfil: a maioria tem dor prodrômica e a bilateralidade é comum.

Imagem e os critérios da ASBMR

O Rockwood and Green (PDF 2775) avisa que a atípica passa despercebida (15 de 16 não foram laudadas como atípicas) e precisa ser distinguida das zonas de LOOSER da osteomalácia e das fraturas de estresse típicas, que são mediais. Os achados mais específicos são o espessamento periosteal, o ângulo transverso do traço e o bico medial; a linha transversa na cortical lateral é a "linha negra temida" (dreaded black line), precursora da fratura. O ângulo transverso na cortical lateral (75° a 105°) é talvez o critério mais específico. A RM mostra edema antes da radiografia; a cintilografia é sensível e pouco específica. O capítulo 55 (PDF 2739) pede, no lado oposto, procurar espessamento cortical lateral, com ou sem bico medial ou linha negra, na região subtrocantérica.

Duas observações finas da Tabela 56-1 e do texto: o medicamento não faz parte da definição, porque a força-tarefa não provou causalidade; e o Skeletal Trauma (p. 1738) descreve o mesmo trio radiográfico com outras palavras: espessamento cortical lateral subtrocantérico, traço transverso ou oblíquo curto e espícula cortical medial.

Na atípica incompleta, então, o que se vê é uma lesão só da cortical lateral, sobre uma área de espessamento local, às vezes com a linha negra transversa. As alternativas erradas costumam inverter o critério: traço acima do trocânter menor (fora da localização), cominuição (o critério pede ausência) e adelgaçamento da cortical (o critério pede espessamento).

Fratura atípica: tratamento

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 56, PDF 2777 a 2784), trata a atípica em dois blocos: completa e incompleta.

Incompleta: observar ou fixar?

O tratamento não operatório não tem papel na fratura completa desviada e tem papel limitado na incompleta. Pode ser considerado, com cautela, quando há achados radiográficos mínimos sem dor, edema na RM sem alteração radiográfica, ou alterações corticais sem a linha negra temida, num paciente que consegue proteger a carga e é aderente ao seguimento. É fortemente desaconselhado com dor intratável, linha negra ou impossibilidade de proteger a carga; a localização subtrocantérica está associada a falha do conservador. A técnica é carga protegida por 2 a 3 meses, suspender o bisfosfonato, investigação endocrinológica, cálcio e vitamina D e, a critério do cirurgião, teriparatida (PDF 2777 e 2778). Os resultados são ruins: progressão para fratura completa em 6 a 10 meses, 5 de 6 numa série; na de EGOL, só 18% consolidaram em 11 meses.

A fixação profilática das incompletas é controversa, mas tem bons resultados (EGOL: 100% de consolidação, 81% sem dor) e é fortemente encorajada com curvatura femoral em varo, atípica contralateral prévia, localização subtrocantérica, dor intensa ou falha após 2 a 3 meses de conservador (PDF 2779).

Completa: haste cefalomedular longa

Toda fratura desviada é cirúrgica. Entre haste intramedular comum e cefalomedular, prefere-se a cefalomedular, pelo risco de fratura proximal (até atraumática) com a haste anterógrada comum; e longa, para proteger o fêmur inteiro. O planejamento olha a curvatura anterior e lateral, porque fêmures muito curvos perfuram a cortical anterior distal: escolhe-se a haste de menor raio de curvatura disponível, às vezes de diâmetro menor; hastes com fenda são desaconselhadas. A posição lateral pode ajudar nas subtrocantéricas com proximal fletido e nos obesos (PDF 2779).

Na técnica, o ponto de entrada é o passo mais crítico: na subtrocantérica com haste trocantérica, entrar logo medial à ponta do trocânter ajuda a evitar o varo, e entrar medial com haste de curva lateral ajuda a conseguir valgo. O mau alinhamento em varo se correlaciona com falha e demora, e diferenças tão pequenas quanto 4,4° no cervicodiafisário e 5,5° no plano sagital já se associam a falha. A redução deve ser anatômica ou quase, com abertura e pinça ou placa provisória se a tração não bastar, sobretudo nas subtrocantéricas. Usa-se a maior haste possível, fresando 2,5 mm acima, e um "backslap" (ou "frontslap") para fechar a distração, porque uma abertura lateral de 2 mm já pode levar à pseudartrose. Parafusos transversos na região subtrocantérica podem gerar novos traços; preferem-se os parafusos cefálicos (PDF 2779 a 2781).

Placa só quando a haste é impossível

Não há regras específicas de placa na atípica, mas, se usada, deve ser longa, de grandes fragmentos, protegendo o fêmur inteiro e, se possível, o colo. Como a placa depende de consolidação direta e de osteoclastos, justamente o que o bisfosfonato afeta, os resultados são menos confiáveis que os da haste, com mais falhas e revisões; por isso ela só deve ser usada quando a haste é cirurgicamente impossível, como em fêmures muito curvos ou canais extremamente estreitos. A técnica trata o foco como uma pseudartrose: expor, curetar até osso sangrante, reduzir anatomicamente, placa lateral como banda de tensão, compressão e, a critério, enxerto (PDF 2782 e 2783). Numa revisão de 77 artigos, a revisão foi de 31% com placas contra 13% com hastes (PDF 2786).

O tratamento médico e o seguimento

Em toda atípica: avaliação endocrinológica, suspensão do bisfosfonato, teriparatida (análogo do PTH) se não houver contraindicação, e avaliação do fêmur contralateral pelo mesmo algoritmo (PDF 2784). A teriparatida acelerou a consolidação em séries, mas não tem ensaio randomizado na atípica. A consolidação leva 5 a 10,7 meses, com retardo e pseudartrose em 20% a 40%; a mortalidade é menor que a da fratura do quadril típica (23% contra 62% em 4 anos) (PDF 2785).

Fechamento

Fundamento

A fratura subtrocantérica é uma fratura instável numa região de cargas máximas, com um fragmento proximal curto puxado em três planos. A haste cefalomedular venceu a placa porque fica no eixo, divide carga e colapsa menos em varo; o varo que sobra quase sempre vem do ponto de entrada lateral, da fresagem excêntrica ou da redução incompleta, e por isso o limiar para abrir e pinçar é baixo. A fratura atípica do bisfosfonato tem perfil próprio e exige olhar o outro fêmur.