Luxação do quadril e fratura da cabeça femoral

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 52 (Hip Dislocations and Femoral Head Fractures, de KAIN e TORNETTA) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (2025), completado pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 60 e cap. 65) e, na parte da criança, pelo Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 24). O PDF do Rockwood não traz página impressa, por isso ele é citado por seção, tabela e figura; o Campbell, pela página impressa.

O quadril é uma articulação intrinsecamente estável: cabeça profunda, lábio, cápsula forte e um manto de músculos que empurram a cabeça contra o acetábulo. Para luxá-lo é preciso muita energia, e quem recebe essa energia raramente tem só o quadril machucado. O capítulo inteiro gira em torno de três ideias que a prova cobra sem parar:

• A posição do quadril no momento do impacto decide a lesão: a direção da luxação e se haverá fratura.
• A cabeça luxada está em isquemia. Por isso a redução é emergência, e o tempo até reduzir é o fator que o cirurgião controla para diminuir a necrose avascular.
• Depois da redução, a pergunta muda: a articulação está congruente e estável? A tomografia responde, e a resposta, junto com a classificação de PIPKIN, decide entre tratamento não operatório, desbridamento, fixação ou luxação cirúrgica.

As bancas brasileiras (TARO, TEOT, SBOT-SP, CET-PR) perguntam quase sempre a mesma família de fatos: a posição do membro no mecanismo, o fulcro e o local da ruptura capsular na anterior, o tipo de lesão da cabeça em cada direção, os números das classificações (THOMPSON e EPSTEIN, STEWART e MILFORD, PIPKIN), a conduta em cada tipo de PIPKIN, a necrose e a complicação mais comum.

Mecanismo: a posição do quadril no impacto

Cobrança confirmada · 4 questões

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 52, seção Mechanisms of Injury, Tabela 52-1 e Fig. 52-1) parte de um fato epidemiológico: as luxações posteriores superam as anteriores em cerca de 9 para 1. A maior parte vem de acidente automobilístico de alta energia; motorista sem cinto parece ter risco maior. Quedas, atropelamentos, acidentes industriais e esportes completam a lista, e a lesão esportiva não é menos grave por ser esportiva.

A luxação posterior: o joelho no painel

O mecanismo clássico é a desaceleração em que o joelho do ocupante bate no painel com joelho e quadril fletidos. A força entra pelo joelho e corre pelo eixo do fêmur até a cabeça. LETOURNEL explicou o resto por análise vetorial: quanto mais flexão e adução o quadril tiver quando a força longitudinal chega, mais provável é a luxação pura. A cabeça, apontada para trás e para dentro, simplesmente escapa por cima da borda posterior, que fica de fora do caminho.

Agora tire um pouco da adução, ou um pouco da rotação interna. A cabeça passa a bater de frente na parede posterior do acetábulo. Duas coisas podem acontecer: ou a parede posterior quebra (fratura-luxação com fratura da parede), ou a cabeça é que cede, cisalhada contra a borda da parede. No segundo caso nasce a lesão do tipo PIPKIN: o fragmento da cabeça fica dentro do acetábulo, preso ao ligamento redondo, e o resto da cabeça e o fêmur luxam para trás.

A anatomia também conta: UPADHYAY mostrou que menos anteversão (até retroversão), como a rotação interna, coloca a cabeça mais para trás e favorece a luxação pura; mais anteversão e menos rotação interna favorecem a fratura-luxação.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65, p. 2943) descreve o mesmo mecanismo posterior (força dirigida para trás no joelho fletido com o quadril fletido) e acrescenta que, com a mesma força, menos flexão e mais abdução costumam produzir fratura do acetábulo. A diferença de vocabulário entre os dois livros importa para uma das questões: o Rockwood fala em "menos adução" para a fratura-luxação, o Campbell fala em "mais abdução" para a fratura acetabular.

A luxação anterior: hiperabdução e extensão

A luxação anterior é menos comum e nasce de hiperabdução e extensão. Pode ocorrer numa desaceleração em que o ocupante estava relaxado, com as pernas fletidas, abduzidas e rodadas externamente, e é típica de motociclistas, cujas pernas são hiperabduzidas no impacto. PRINGLE e EDWARDS conseguiram luxar quadris de cadáver para frente com hiperabdução e rotação externa, e mostraram que o grau de flexão define o subtipo: em extensão, a cabeça vai para cima (luxação superior, púbica); em flexão, vai para baixo (luxação inferior, obturatória).

O Campbell (cap. 65, p. 2943) resume o mesmo: luxação anterior é causada por força de abdução e rotação externa. E, na hora de reduzir, ele lembra que as manobras recriam a força deformante: para a anterior, abdução e rotação externa em extensão (p. 2944).

Patoanatomia: cápsula, psoas e lesões da cabeça

Cobrança confirmada · 5 questões

O que precisa romper para luxar

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 52, seção Pathoanatomy) é direto: para o quadril luxar, o ligamento redondo e pelo menos parte da cápsula precisam romper. Lesões do lábio e dos músculos são comuns. PRINGLE e EDWARDS mostraram no cadáver que a cápsula pode ser arrancada como um manguito do acetábulo ou do fêmur por uma força rotacional, ou rasgada por pressão direta, e as duas coisas juntas dão uma lesão em L.

• Na posterior, a cápsula rasga diretamente atrás, ou atrás e embaixo, conforme a flexão no momento da lesão. O ligamento em Y (iliofemoral) costuma ficar íntegro, com a cápsula arrancada da inserção acetabular posterior a ele; às vezes o Y é avulsionado com um fragmento ósseo.
• Na anterior, o psoas funciona como fulcro: a cabeça é alavancada sobre ele e a cápsula se rompe anterior e inferiormente. Em energia extrema, os vasos femorais podem ser lesados ou a luxação pode ser exposta.

O raciocínio do fulcro é o mesmo de uma alavanca: o fêmur é levado em hiperabdução e extensão, o tendão do iliopsoas, que cruza a frente da cabeça, vira o ponto de apoio, e a cabeça sai pela parte mais fraca da cápsula, a anteroinferior, abaixo do ligamento em Y e perto do pubofemoral.

As lesões da cabeça femoral em cada direção

Este é o ponto mais cobrado e mais confundido do tema. O capítulo descreve três mecanismos de lesão da cabeça: avulsão, impacção e cisalhamento.

• Avulsão: é a lesão da cabeça mais comum na luxação anterior. Quando o quadril luxa, um pequeno fragmento fica preso ao ligamento redondo e é arrancado da cabeça. Se pequeno e dentro da fóvea, tem pouca importância.
• Impacção (indentação): é mais comum após a luxação anterior e pode ser grande, semelhante a uma lesão de HILL-SACHS. A cabeça, ao passar pela borda anteroinferior do acetábulo, fica afundada contra ela. Essas impacções são de risco maior de necrose avascular, porque ocorrem justamente onde os vasos da artéria circunflexa femoral medial entram na cabeça. Na seção de classificação o capítulo reforça: nas luxações anteriores, a impacção da cabeça é mais comum que o cisalhamento, e é mais bem vista na TC que na radiografia.
• Cisalhamento: é a lesão da luxação posterior, quando o fêmur está menos aduzido e em rotação interna e a cabeça é forçada contra a borda da parede posterior. Em vez de a parede quebrar, a cabeça falha por cisalhamento. Pelo mecanismo, o fragmento sai da porção anteromedial da cabeça, com traço de anterolateral para posteromedial (Fig. 52-11). O fragmento pode continuar preso ao ligamento redondo, em posição quase normal, ou ficar solto.

A classificação de BRUMBACK (adiante) amarra essas lesões à direção: o tipo 4 é a luxação anterior, subdividida em 4A, tipo indentação (depressão da superfície superolateral da cabeça) e 4B, transcondral (cisalhamento osteocartilaginoso da área de carga). Ou seja, a fratura por indentação é a assinatura da luxação anterior; na posterior, a lesão típica da cabeça é o cisalhamento do fragmento anteromedial (os tipos de PIPKIN). O Campbell (cap. 65, p. 2946) acrescenta que fraturas por indentação e transcondrais maiores que 4 mm se associam a mais artrose.

Anatomia aplicada: cápsula, ciático e irrigação da cabeça

Fundamento

Biomecânica em poucas linhas

O Rockwood (cap. 52, seção Biomechanics) lembra que a estabilidade do quadril vem sobretudo dos músculos que empurram a cabeça para dentro; a cabeça é cerca de dois terços de uma esfera, a anteversão normal é de cerca de 12 graus e o ângulo colo-diáfise, de 125 graus. A carga articular é de um terço do peso no apoio bipodal, até seis vezes na marcha e mais de duas vezes ao subir na comadre; a menor é com apoio de toque ou pé plano, o regime pós-operatório mais usado.

Cápsula e ligamentos

O lábio aumenta a cobertura da cabeça em mais de 10%, mantendo mais de 50% coberta durante o movimento; são necessários mais de 400 N só para distrair a articulação. A cápsula vai da borda acetabular até a linha intertrocantérica na frente e até o colo atrás.

O nervo ciático

Todos os nervos do membro inferior passam perto do quadril, mas o ciático é o que mais corre risco, porque fica atrás da articulação: sai da incisura isquiática maior profundo ao piriforme e superficial ao obturador interno e aos gêmeos. Na luxação posterior, a cabeça o estira ou o comprime diretamente.

As variações com o piriforme (Fig. 52-14) explicam em parte por que a divisão fibular é a mais lesada: em 85% o nervo é único e na posição normal; em 12% divide-se antes de sair da incisura e a divisão fibular atravessa o piriforme; em 3% as divisões cercam o músculo; em 1% o nervo inteiro o atravessa. Na técnica de KOCHER-LANGENBECK, o capítulo acrescenta que o nervo sai sob o piriforme e passa dorsal ao obturador interno em 84%. O Campbell (cap. 65, p. 2946) lista as explicações para a vulnerabilidade fibular: relação com o piriforme, fixação do nervo na incisura isquiática e no colo da fíbula, e a própria morfologia da divisão.

O nervo obturatório passa pela parte superolateral do forame obturado com a artéria obturatória; o nervo femoral fica medial ao psoas, na mesma bainha, e pode ser lesado na luxação anterior.

A irrigação da cabeça

No adulto, a cabeça depende das artérias cervicais, que saem do anel extracapsular na base do colo, formado pela artéria circunflexa femoral medial (atrás) e pela circunflexa lateral (na frente). Os vasos atravessam a cápsula perto da inserção no colo e sobem paralelos ao colo até a borda da cartilagem. Os vasos superiores e posteriores, derivados da circunflexa medial, são a irrigação dominante. A circunflexa medial também dá o ramo retinacular inferior, que corre no ligamento de WEITBRECHT e nutre a porção inferomedial da cabeça, exatamente onde fica o fragmento de PIPKIN. A artéria foveal, ramo da obturatória dentro do ligamento redondo, contribui de forma significativa para a epífise em cerca de 75% dos quadris, e deve ser preservada ao tratar fraturas da cabeça.

Essa anatomia explica três condutas do capítulo: por que a via posterior pode piorar a necrose (a circunflexa medial corre atrás, junto ao quadrado femoral), por que se tenta manter o ligamento de WEITBRECHT preso ao fragmento inferior, e por que a impacção anterior, na zona de entrada dos vasos, é perigosa.

Lesões associadas, exame e imagem

Relevância clínica

O paciente tem mais de uma lesão

O Rockwood (cap. 52, seção Injuries Associated) é enfático: todo paciente com luxação do quadril deve ser presumido politraumatizado. SURACI relatou que 95% dos que luxaram o quadril em acidente de carro tinham lesão que exigia internação por si só. O Campbell (cap. 60, p. 2685) cita lesões sistêmicas associadas em 40% a 75%.

• Sistêmicas: trauma abdominal, craniano e torácico; MARYMONT descreveu lesão da aorta torácica associada à luxação posterior. O diagnóstico da luxação pode atrasar por causa de lesões mais graves.
• Joelho: lesões ligamentares, luxação posterior do joelho e fratura da patela, pelo choque contra o painel. TABUENCA encontrou lesão grave do joelho em 25% de 187 pacientes, sete não diagnosticadas na internação. O Campbell (cap. 60, p. 2685) relata 89% de lesão do joelho ipsilateral à RM. Ferida na frente do joelho é pista de luxação do quadril (Fig. 52-2).
• Fêmur e pelve: fraturas da cabeça, do colo e da diáfise, do acetábulo e do anel pélvico; tornozelo e pé; lesões nervosas.
• A mais traiçoeira: a fratura do colo sem desvio. É a mais difícil de diagnosticar e de manejar. Radiografias de boa qualidade do colo e, às vezes, TC de cortes finos são necessárias antes de qualquer manipulação, e o colo pode precisar ser fixado antes da redução (Fig. 52-3). Uma fratura do anel pélvico pode impedir a contratração e obrigar à redução aberta (Fig. 52-4).

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O exame físico

A posição do membro denuncia a direção:

O Campbell (cap. 60, p. 2685) descreve uma exceção que vale guardar: a luxação pura com fratura da cabeça, descrita por MEHTA e ROUTT, apresenta o membro em leve flexão do quadril e do joelho e rotação neutra, e é perigosa para a redução fechada (tende a ser irredutível).

Antes da redução é obrigatório documentar a função do ciático, porque o nervo pode ser lesado durante a própria manobra. Testam-se todos os ramos, inclusive a eversão do pé, já que a fraqueza fibular pode ser isolada. Os pulsos distais precisam ser palpados: a luxação posterior do quadril pode vir com luxação posterior do joelho.

Imagem antes e depois da redução

Antes da redução, basta o AP da bacia do atendimento inicial, que é o exame mais útil. A chave é a perda da congruência entre a cabeça e o teto. Ele precisa ser de boa qualidade e examinado em busca de fratura do colo (que pode não ter desvio), da cabeça (fragmento retido na articulação), do acetábulo e do anel. Outros exames só antes da redução se houver dúvida sobre o colo ou lesão de fêmur, joelho ou tíbia que impeça usar o membro. Se o quadril não reduzir, aí sim vale fazer a série completa e a TC antes da cirurgia, para achar o que bloqueia.

Depois da redução, o Rockwood pede as cinco incidências da pelve (AP, duas oblíquas de JUDET a 45 graus, inlet e outlet), centradas na pelve para comparar com o lado normal pela relação cabeça-sourcil, e a TC de cortes finos. A TC é mais sensível para fragmentos intra-articulares, fraturas e impacções da cabeça, fraturas acetabulares e incongruência. A cabeça deve estar centrada no anel subcondral como um "olho de boi", e uma diferença de apenas 0,5 mm pode indicar subluxação. A TC também planeja a cirurgia: número, tamanho e posição dos fragmentos.

A RM ainda não tem papel definido na fase aguda: as alterações de necrose podem não aparecer antes de 6 a 8 semanas, e nem as alterações trabeculares precoces (LAORR) nem o estado do obturador externo (TANNAST) provaram valor preditivo. É o melhor exame para partes moles e, na criança, supera a TC para lábio encarcerado e parede não ossificada. O Campbell (cap. 65, p. 2943) relata 93% de lesões labrais em quadris com dor persistente e imagem negativa.

Classificações

Cobrança confirmada · 3 questões

O Rockwood (cap. 52, seção Classification) começa pela distinção mais simples: anterior ou posterior. As anteriores se descrevem pelo local: superiores (púbica ou subespinhal) ou inferiores (obturatória, tireóidea, perineal). O Campbell (cap. 65, p. 2943 e 2944) traz a classificação de EPSTEIN das anteriores em púbica (superior) e obturatória (inferior), cada uma sem fratura, com fratura da cabeça ou com fratura do acetábulo, e explica que "luxação central" é um termo histórico, hoje mais bem descrito pela fratura acetabular.

THOMPSON e EPSTEIN

É a classificação clássica das luxações posteriores, construída pela fratura associada, do menor para o maior dano, e terminando na cabeça.

STEWART e MILFORD

STEWART e MILFORD reorganizaram a mesma ideia em torno de uma pergunta prática: a articulação fica estável depois de reduzida? Por isso a classificação tem valor prognóstico.

Note o paralelo com a outra classificação: a lesão da cabeça é o último tipo nas duas, V em THOMPSON e EPSTEIN e IV em STEWART e MILFORD, que inclui também o colo.

PIPKIN

O tipo V de EPSTEIN foi subdividido por PIPKIN em quatro tipos (Fig. 52-8). A referência é a fóvea: abaixo dela, o fragmento está fora da área de carga; acima, faz parte dela. O Campbell (cap. 60, p. 2689) diz que fraturas da cabeça acompanham 5% a 44% das luxações e que PIPKIN é a classificação mais usada. O Rockwood a chama de comum e importante na decisão.

BRUMBACK e OTA/AO

BRUMBACK propôs um esquema único para anteriores e posteriores, que considera o tamanho do fragmento, a direção e a estabilidade (Fig. 52-9). É menos cobrado, mas é ele que dá nome à indentação.

A OTA/AO de 2018 codifica a luxação como 30[5_] com modificador de direção e a fratura da cabeça como 31C1 (split) ou 31C2 (depressão). Seja qual for o esquema, o que importa é se existe fratura associada e se o quadril fica estável após a redução.

A redução: emergência e técnica

Relevância clínica

Por que é emergência

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 52, Treatment Options) abre o tratamento assim: o manejo inicial de quase toda luxação e fratura-luxação é tentar a redução fechada para colocar a cabeça sob o sourcil, e essa redução é um procedimento de emergência, inclusive quando há fratura da cabeça ou do acetábulo. A cabeça luxada está isquêmica; quanto mais tempo fora, maior a necrose. Uma análise sistemática mostrou que atraso maior que 12 horas aumenta o risco de necrose em 5,6 vezes.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65, p. 2944) traz os números mais citados: necrose de 4,8% quando a redução ocorre em até 6 horas, contra 53% quando passa de 6 horas. Por isso, depois de estabilizadas as lesões que ameaçam a vida, o quadril luxado tem precedência sobre qualquer outra lesão ortopédica.

A única contraindicação forte: o colo

A fratura do colo, mesmo sem desvio, contraindica a redução fechada imediata, assim como outras lesões que impeçam usar o membro como alavanca. A manobra pode desviar o colo e piorar a lesão dos vasos. A fratura do colo sem desvio deve ser fixada antes (parafusos percutâneos bastam, em geral); a desviada exige redução aberta imediata. O Campbell (cap. 60, p. 2690) é igualmente categórico: não tenta redução fechada com fratura do colo, a menos que ela seja sem desvio e estabilizada antes; o idoso com essa combinação vai para artroplastia, o jovem para redução aberta do colo e depois do quadril. Com fratura da diáfise, ao contrário, tenta-se a redução fechada, e no centro cirúrgico um pino de SCHANZ no fêmur proximal ajuda a controlar.

Onde e como

O paciente precisa estar completamente relaxado. Os autores preferem o centro cirúrgico com anestesia geral e paralisia, que permite fluoroscopia, exame de estabilidade e tração esquelética se necessário; o pronto-socorro serve se o paciente já está intubado ou se não houver sala por horas. Sob sedação consciente, BOMMIASAMY viu que, nas luxações com mais de 6 horas, 58% acabaram precisando de anestesia geral. No máximo duas tentativas fechadas, para não lesar mais a cabeça (o Campbell aceita duas ou três). Tração contínua, nunca movimentos bruscos, que fraturam o colo e lesam a cartilagem.

As manobras recriam a força deformante e a desfazem com tração (Campbell, cap. 65, p. 2944): para a posterior, flexão, adução e rotação interna; para a anterior, abdução e rotação externa em extensão.

Depois de reduzir uma posterior, o quadril é estendido e rodado externamente e se coloca um imobilizador de joelho enquanto se fazem os exames. Se a redução falhar com sedação adequada, o Campbell (cap. 60, p. 2689) pede TC imediata para achar o bloqueio, mais uma tentativa sob anestesia geral e, se preciso, redução aberta.

Depois da redução: congruência, estabilidade e parede posterior

Relevância clínica

Com a cabeça dentro do acetábulo, o Rockwood (Algorithm 52-1) separa três cenários: congruente sem fratura, congruente com fratura e incongruente.

Congruente e sem fratura: tratamento não operatório

Se a redução é concêntrica e não há fratura do acetábulo ou da cabeça que precise de cirurgia, o tratamento não operatório costuma ser definitivo, mesmo com pequenos fragmentos retidos na fossa cotiloide (Fig. 52-16), desde que não toquem a superfície articular durante o movimento nem fiquem entre as superfícies. Esses fragmentos costumam estar presos ao redondo. Dor inguinal ou sintoma mecânico depois justificam RM e, eventualmente, artroscopia.

Congruente com fratura: o exame sob estresse

Há duas situações em que a redução parece boa mas a conduta é duvidosa: PIPKIN I sem incongruência e pequenas fraturas da parede posterior. Para elas, os autores fazem o exame fluoroscópico sob estresse: anestesia geral, quadril fletido e rodado internamente, força axial suficiente para balançar a pelve, imagens em AP, oblíqua obturatória e obturatória outlet. Qualquer perda da relação cabeça-teto significa subluxação posterior: o quadril é instável.

Por que a estabilidade importa tanto? OLSON mostrou que um defeito de 27% da parede posterior já altera as forças de contato, e que a maior mudança ocorre com qualquer fratura, mais que pelo tamanho. HOUGAARD e THOMSEN viram artrose em 83% das paredes instáveis tratadas sem cirurgia; quando reduzidas e fixadas, a artrose caiu ao nível da luxação pura. Os autores fixam toda fratura de parede que permita instabilidade, independentemente do tamanho, e preferem olhar quanto da parede ficou intacto, porque um fragmento pequeno num acetábulo retrovertido pode bastar para instabilizar. Instável com fratura da cabeça, a fixação é por luxação cirúrgica; parede isolada, por KOCHER-LANGENBECK.

Incongruente: tração e cirurgia, mas sem pressa de emergência

Fragmentos ou partes moles entre as superfícies impedem a redução concêntrica. A redução não concêntrica não é emergência: a cabeça está contida e a irrigação foi restabelecida, desde que os vasos não tenham trombosado ou rompido. Enquanto se planeja, tração esquelética femoral distal com a cabeça levemente distraída evita o desgaste por terceiro corpo (Campbell, cap. 60, p. 2686, e cap. 65, p. 2945). A TC mostra número, tamanho e posição dos fragmentos: pequenos vão por artroscopia; grandes, por via anterior ou luxação cirúrgica.

Indicações cirúrgicas e luxação irredutível

Relevância clínica

O Rockwood (cap. 52, Operative Treatment) lista as indicações de cirurgia: quadril irredutível, redução incongruente por corpo livre ou fragmento, lesão do ciático após tentativa de redução e algumas fraturas-luxações. Dividem-se em redução aberta com ou sem desbridamento, redução aberta com fixação interna e desbridamento (aberto ou artroscópico) de corpos livres.

Entre 2% e 15% dos quadris luxados são irredutíveis, e a irredutibilidade exige redução aberta emergencial. A TC ajuda a planejar, mas não deve atrasar substancialmente a cirurgia. A via segue a direção da luxação: posterior por KOCHER-LANGENBECK ou luxação cirúrgica; anterior por SMITH-PETERSEN ou WATSON-JONES. MEHTA relatou irredutibilidade em cerca de 10% das fraturas-luxações da cabeça sem fratura da parede: o fêmur herniava por um intervalo posterossuperior entre a borda e o lábio.

Redução aberta com desbridamento entra em: irredutível, lesão iatrogênica do ciático, fragmentos encarcerados, interposição de partes moles, PIPKIN I incongruente e PIPKIN II. Se o ciático estava normal antes e piorou depois da redução, explora-se o nervo, porque pode estar preso na articulação.

Tratamento da fratura da cabeça por PIPKIN

Cobrança confirmada · 2 questões

PIPKIN I: fora da área de carga

O fragmento caudal à fóvea não é carregado na marcha e pode ser tratado como corpo livre. Se ficou bem posicionado, sem bloqueio e com quadril estável, pode ser deixado; se pequeno e impede o movimento ou impacta, os autores do Rockwood preferem excisá-lo. A excisão no PIPKIN I deu 87% de excelentes e bons resultados na revisão de 453 casos, e o capítulo sugere que, se a cirurgia for escolhida para um fragmento pequeno, excisar pode ser melhor que fixar. Como o fragmento é anteromedial, o PIPKIN I isolado é abordado pela via anterior, que o mostra diretamente sem reluxar o quadril.

O Campbell (cap. 60, p. 2689) põe o peso no tamanho: "a maioria argumentaria" que fragmentos PIPKIN I grandes, sobretudo desviados, devem ser fixados rigidamente, porque quanto maior o fragmento, maior a instabilidade; para os pequenos há controvérsia entre excisão aguda e tratamento não operatório. Os dois livros convergem no princípio: fragmento pequeno se tira ou se deixa; fragmento grande, que participa da estabilidade, se fixa.

PIPKIN II: na área de carga

Acima da fóvea, o fragmento faz parte da superfície de carga e exige alinhamento preciso. Muitas vezes ele se reduz junto com o quadril, porque o redondo o segura. Se a TC mostra redução quase perfeita, pode-se observar (com risco de redeslocamento se as precauções falharem); se não está anatômico, redução aberta e fixação. O Campbell (p. 2689) concorda: todo PIPKIN II não anatômico é cirúrgico.

A fixação é difícil porque o fragmento, nascido de cisalhamento, é raso. Exige implantes subcondrais e que não protruam: parafusos sem cabeça, parafusos escareados de baixo perfil, pinos absorvíveis ou sutura; o Campbell usa parafusos corticais de 2,7 ou 3,5 mm escareados ou sem cabeça. STANNARD teve alta falha com parafusos canulados de 3,0 mm com arruelas especiais.

Por que a via anterior para a cabeça

O fragmento é anteromedial (MOED e MAXEY: traço entre 25 e 45 graus do plano sagital). Pela via posterior seria preciso reluxar o quadril, arriscar arrancar o redondo do fragmento e lesar mais a circunflexa medial, que já pode estar machucada, e ainda assim só se vê parte do traço. A via anterior dá visão direta com rotação externa. SWIONTKOWSKI comparou as duas: necrose não maior pela anterior, redução mais fácil, mas um pouco mais de ossificação heterotópica (cerca de 40% nos estudos recentes), sem piora do resultado. STANNARD viu mais necrose pela posterior (4 de 5).

PIPKIN III e IV

O PIPKIN III é o pior dos quatro: são dois insultos à irrigação (cabeça e colo). O Rockwood sugere considerar artroplastia total aguda, exceto no jovem saudável; na revisão de GIANNOUDIS, 38% dos tipo III receberam artroplastia primária, e na maior série de PIPKIN (SCOLARO, 147 fraturas) todos os tipo III fixados falharam. O Campbell (p. 2689) diz que são raros e sem dados para guiar: jovem, redução aberta e fixação; idoso, artroplastia.

O PIPKIN IV costuma ser cabeça mais parede posterior, e o tratamento é ditado pela fratura acetabular. A luxação cirúrgica de GANZ é a via preferida para o III e o IV, porque mostra a cabeça e o acetábulo inteiros. Duas séries de 12 pacientes com PIPKIN IV operados por luxação cirúrgica tiveram 21 de 24 excelentes ou bons. A KOCHER-LANGENBECK pode ser usada no IV com parede posterior, mas a luxação cirúrgica deu melhores resultados.

As vias de acesso

Possível cobrança

Vias anteriores

O SMITH-PETERSEN (intervalo de HUETER) usa o intervalo entre sartório e tensor da fáscia lata. Riscos: o nervo cutâneo femoral lateral (incisão lateral, sobre a borda do tensor, protege) e o sangramento dos ramos da circunflexa femoral lateral, que devem ser ligados. Para mais exposição medial, libera-se o reto femoral da espinha ilíaca anteroinferior ou se osteotomiza a espinha; a capsulotomia é em T ou H. A posição em "4" (flexão, rotação externa, abdução) expõe a parte anteroinferior da cabeça, local típico do fragmento de PIPKIN. O WATSON-JONES usa o intervalo entre tensor e glúteo médio, mais lateral; é a escolha na anterior irredutível (afasta-se dos vasos femorais deslocados pela cabeça) e quando há fratura do colo desviada, porque permite reduzir e fixar por uma incisão só.

KOCHER-LANGENBECK

Indicações: posterior irredutível, redução não concêntrica com interposição posterior e parede posterior que precisa de fixação. O paciente fica em decúbito lateral (mais fácil que o prono para a redução aberta), com quadril estendido e joelho fletido a 90 graus para relaxar o ciático. O primeiro passo é identificar o ciático, que pode estar estirado sobre a cabeça: acha-se distalmente, medial à inserção do glúteo máximo e dorsal ao quadrado femoral (liberar o tendão do glúteo máximo ajuda), e segue-se o piriforme até a incisura. Removem-se os obstáculos (piriforme, obturador interno, glúteo máximo, redondo, lábio, cápsula, fragmentos), reduz-se, repara-se o lábio e fixam-se pequenas paredes. Cuidados com a irrigação: não dissecar o quadrado femoral do lado do fêmur, onde passa a circunflexa medial; o Campbell (cap. 60, Técnica 60.10, p. 2689) manda cortar piriforme e obturador pelo menos 15 mm da inserção e estender a capsulotomia pela borda acetabular. Desbridar o glúteo mínimo lesado ajuda a prevenir ossificação heterotópica. A grande limitação é não ver a parte anterior da articulação: é preciso estar pronto para converter em luxação cirúrgica.

Luxação cirúrgica de GANZ

A via transtrocantérica de GANZ serve aos quatro tipos de PIPKIN, respeita a irrigação da cabeça e mostra a cabeça e o acetábulo por inteiro, ideal para a combinação cabeça mais acetábulo. Os passos que a prova pode pedir: intervalo de GIBSON (entre tensor e glúteo máximo); osteotomia trocantérica trigástrica, da ponta do trocânter até abaixo da crista do vasto lateral, com quadril em extensão e rotação interna, mantendo glúteo médio e vasto em continuidade; a osteotomia passa pela ponta para não ferir os rotadores externos e a circunflexa medial; capsulotomia em Z; luxação anterior com flexão e rotação externa; seccionar o redondo é seguro; manter o ligamento de WEITBRECHT no fragmento inferior; fechar a cápsula frouxa para não tamponar os vasos; fixar o trocânter com parafusos de 3,5 ou 4,5 mm e proteger com carga parcial por 6 semanas. Na série eletiva original de GANZ (213 casos) não houve necrose; o Campbell (p. 2689 e 2690) cita 334 luxações cirúrgicas sem necrose e pseudartrose do trocânter de 1,8%.

Pós-operatório

Fundamento

Necrose avascular

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood (cap. 52, Avascular Necrosis) resume os dados centrais: a necrose predomina após a luxação posterior e correlaciona-se com o tempo até a redução. Aparece em 1,7% a 40% das séries; se o quadril é reduzido em até 6 horas, 0% a 10%; depois de 12 horas, o risco sobe 5,6 vezes. Além disso, é duas a três vezes mais provável pela via posterior que pela osteotomia trocantérica ou pela via anterior. O Campbell (cap. 60, p. 2686) cita 1% a 22% nas luxações posteriores; no cap. 65 (p. 2945 e 2946), 4% a 22% nas luxações sem fratura, com risco maior na posterior e no politraumatizado.

A causa é multifatorial: os vasos cervicais e os do redondo podem ser lesados no trauma, mas o principal é a isquemia enquanto a cabeça fica luxada. SHIM e DUNCAN mostraram em coelhos que os vasos cervicais em geral não se rompem: deixam de irrigar por espasmo ou por dobra, e a redução precoce restaura o fluxo quase ao normal. YUE achou o mesmo acotovelamento em cadáveres. A conclusão do capítulo é que a maioria das necroses decorre da isquemia inicial, não de vasos rotos, e por isso a redução de emergência diminui a incidência.

Os achados radiográficos aparecem em geral em até 2 anos, mas podem surgir até 5 anos depois. O diagnóstico pode ser difícil antes do colapso, sobretudo se há ossificação heterotópica encobrindo a cabeça. Diferente da necrose sistêmica ou idiopática, a pós-traumática pode ser bem localizada, mais tratável por osteotomia; começa-se com mobilização sem carga.

Entre as fraturas da cabeça, a revisão de 453 casos encontrou necrose em 11,9%, artrose em 20% e ossificação heterotópica em 16%. PIPKIN I e II têm resultados muito melhores que III e IV, e o III é o pior, com dois insultos à irrigação. Na luxação cirúrgica, as necroses relatadas por SOLBERG e HENLE ocorreram em PIPKIN IV. A impacção anterior, na zona de entrada dos vasos, é outro fator de risco (seção de patoanatomia).

Artrose, ossificação heterotópica e o nervo ciático

Cobrança confirmada · 2 questões

Artrose: a complicação mais comum

O Rockwood (cap. 52, Arthritis) e o Campbell (cap. 65, p. 2946) concordam: a artrose é a complicação mais comum após a luxação do quadril. É mais frequente na posterior que na anterior e nas fraturas-luxações; com fratura da cabeça chega a 50% (o Campbell, cap. 60, p. 2690, relata 53% de artrose e 30% de artroplastia em 10 anos). Pesa o dano cartilaginoso do impacto e a apoptose de condrócitos que cresce com o tempo de luxação. STEWART e MILFORD viram 71% de artrose após redução aberta contra 48% após a fechada, achado que outros autores não confirmaram. DREINHOFER encontrou 26% de artrose em 8 anos em luxações sem fratura, mesmo reduzidas em média em 70 minutos. A distinção entre artrose e necrose é difícil na radiografia; a RM ajuda.

Ossificação heterotópica

É muito comum após a fratura-luxação posterior, e mais ainda após redução aberta de uma posterior, pela soma da lesão muscular do trauma com a cirúrgica. Na fratura da cabeça, SWIONTKOWSKI viu mais ossificação pela via anterior que pela posterior; RAPP relatou 58% pela via anterior; PAPE, 60% em politraumatizados graves sem relação com cirurgia. A indometacina pode reduzir a ossificação clinicamente significativa; a radiação em dose única é eficaz, mas o capítulo diz que deixou de ser recomendada por risco de carcinoma, reservada pelos autores a casos de altíssimo risco que não toleram anti-inflamatório.

O nervo ciático

Na apresentação, a disfunção do ciático aparece em até 19% (Rockwood) e é mais comum nas fraturas-luxações que nas luxações puras. O Campbell cita 13% nas luxações posteriores simples (cap. 65, p. 2946) e 27,5% numa série recente (cap. 60, p. 2685); nenhuma sequela neurológica foi relatada após luxação anterior. A divisão fibular é a mais acometida, por isso se testa a eversão e a dorsiflexão.

Na criança, o Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 24) segue a mesma lógica: com redução rápida, a função volta espontaneamente na maioria; se a paralisia já existia antes da redução, não se explora, salvo se a redução aberta for necessária por outro motivo; se o nervo estava íntegro e se perdeu durante a manobra, explora-se para ter certeza de que não entrou na articulação; o tratamento é expectante, salvo suspeita de laceração ou encarceramento. O livro também lembra que a luxação na criança pode se reduzir sozinha e deixar um quadril incongruente, que a recorrência é rara (menos de 3%, mais em menores de 8 anos e em hiperfrouxos) e que o gesso pelvipodálico por pelo menos 3 meses pode resolver a recidiva nos pequenos.

Outras complicações

• Reluxação: rara sem fratura associada; se há parede posterior grande, tração esquelética com o quadril pouco fletido até o teste de estabilidade. O Campbell (cap. 65, p. 2946) atribui a instabilidade recorrente a defeitos da cápsula ou do lábio e trata primeiro com reparo de partes moles, deixando o bloqueio ósseo para quando a estabilidade não for obtida.
• Consolidação viciosa da cabeça: YOON relatou três excisões tardias de fragmentos inferiores consolidados que limitavam o movimento.

Fechamento

Fundamento

A luxação do quadril é uma lesão de alta energia num paciente que quase sempre tem outras lesões. O mecanismo se lê pela posição do membro: flexão, adução e rotação interna levam à luxação posterior pura, menos adução leva à fratura-luxação, e hiperabdução, extensão e rotação externa levam à anterior, com o psoas como fulcro e a cápsula rota embaixo e na frente. A cabeça luxada está isquêmica, e o relógio corre: reduzir em até 6 horas, nunca com o colo fraturado sem fixar antes, no máximo duas tentativas e TC depois. A partir daí, congruência e estabilidade decidem, e PIPKIN orienta a cabeça: I fora da carga, II na carga, III com colo (o pior), IV com acetábulo (luxação cirúrgica).