Luxação acromioclavicular

Como ler este capítulo

Fundamento

A acromioclavicular (AC) é a junta que pendura o membro superior na clavícula. Quando ela se rompe, a clavícula quase não sobe: é o ombro que cai. Esse é o fio de todo o capítulo 32 do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., que trata, no mesmo texto, da AC e da esternoclavicular (SC), as duas pontas da clavícula. A AC é a lesão comum do atleta jovem; a SC é rara, mas a forma posterior pode matar.

As provas de título (TARO, TECOC, SBOT-SP) cobram quatro blocos, nesta ordem: anatomia fina e biomecânica (quem segura a clavícula em cada direção); imagem e classificação (a incidência certa para cada pergunta e os seis tipos de ROCKWOOD); tratamento e técnicas com seus números (BOSWORTH, WEAVER-DUNN, placa gancho, MAZZOCCA); e a esternoclavicular.

Ao lado do Rockwood, entram o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65 e 66), com a técnica de MAZZOCCA e a visão da clínica Campbell, e o Sizínio Hebert, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 43), em português. Este resumo conversa com os resumos de fratura da clavícula (capítulo 34) e da escápula (capítulo 33): a fratura do terço distal com a classificação de NEER fica no resumo da clavícula.

A articulação acromioclavicular e seus ligamentos

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A junta

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Anatomy of the Acromioclavicular Joint), a AC é uma diartrose entre a margem medial do acrômio e a extremidade lateral da clavícula, com um disco fibrocartilaginoso de tamanho e forma muito variáveis. Vista de frente, a interlinha pode ser quase vertical ou inclinada para baixo e medialmente, com a clavícula montando sobre o acrômio num ângulo de até 50 graus; também existe o tipo em que a faceta da clavícula fica por baixo do acrômio. Em cerca de 50% das pessoas a superfície da clavícula sobrepõe a do acrômio, e as superfícies são incongruentes. Por isso uma radiografia "estranha" da AC nem sempre é lesão: a variação anatômica é a regra.

O disco existe em dois tipos, completo e parcial (meniscoide), e degenera com a idade até deixar de funcionar depois da quarta década. O Sizínio Hebert, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 43), repete o mesmo: disco completo ou parcial, que perde a função após os 40 anos.

A inervação vem de ramos do axilar, do supraescapular e do peitoral lateral. Como o peitoral lateral também inerva a face anterior do ombro, a dor da AC se confunde com dor do ombro.

Os ligamentos acromioclaviculares

São quatro, que formam a cápsula: anterior, posterior, superior e inferior. O superior é o mais forte e se mistura às fibras do deltoide e do trapézio, que se inserem em cima da clavícula e do acrômio; essas inserções musculares somam estabilidade à junta. O papel dos ligamentos AC é segurar a articulação no sentido anteroposterior, isto é, no plano horizontal.

Dois números de anatomia cirúrgica importam para a ressecção da clavícula distal: a inserção do ligamento superior e da cápsula fica a 5,2 a 7 mm da ponta da clavícula nas mulheres e a cerca de 8 mm nos homens. Uma ressecção que passe medialmente a essa inserção desfaz a cápsula e cria instabilidade horizontal.

Os ligamentos coracoclaviculares

O coracoclavicular (CC) é muito forte e pesado, vai da face inferior da clavícula à base do coracoide e tem dois componentes:

• Conoide: o mais medial, em forma de cone. O ápice se prende na face posteromedial da base do coracoide; a base do cone, no tubérculo conoide, na face posteroinferior da clavícula, no ápice da curva posterior, onde o terço lateral achatado encontra os dois terços mediais triangulares.
• Trapezoide: nasce do coracoide anterior e lateral ao conoide, logo atrás da inserção do peitoral menor, e sobe até uma linha rugosa na face inferior da clavícula. Suas fibras mais laterais podem estar a apenas 10 mm da ponta da clavícula.

O CC é o principal ligamento suspensor do membro superior: o braço inteiro pende dele. Ele também acopla a abdução e a flexão do ombro à rotação da escápula, porque, quando a clavícula roda para cima, arrasta a escápula pelo conoide e pelo trapezoide.

Quem segura em cada direção: a biomecânica que cai

O Rockwood resume décadas de estudos em cadáver. URIST mostrou que, retirada a cápsula AC, a clavícula luxa por completo para frente e para trás: a cápsula é a trava horizontal. Outros estudos mostraram que o trapezoide tem papel maior contra o desvio posterior da clavícula e o conoide, contra o desvio anterior. FUKUDA cortou os ligamentos em sequência e mediu a contribuição de cada um:

• Pequenos desvios: os AC são a restrição primária tanto ao desvio posterior (89%) quanto ao superior (68%), que são os padrões de falha mais comuns na clínica.
• Grandes desvios: o conoide passa a ser a restrição primária à subida (62%), enquanto os AC continuam primários contra o desvio posterior (90%).
• Em qualquer desvio: o trapezoide é a restrição primária à compressão da AC.

Daí as conclusões que o livro destaca: a estabilidade horizontal é dada sobretudo pelos ligamentos AC e pela cápsula; a estabilidade vertical, pelos coracoclaviculares.

O raciocínio para a prova sai disso. Quando a pergunta é "quem impede a clavícula de ir para trás", a resposta combina os AC (primários contra o desvio posterior, e o superior é o mais forte) com o trapezoide. Quando é "quem impede de ir para frente", entra o conoide. Um detalhe clínico reforça o plano posterior: na ressecção da clavícula distal crônica, o Rockwood manda tirar menos de 10 mm justamente para não romper as estruturas capsulares superiores e posteriores, cuja lesão deixa instabilidade anteroposterior residual e dor; e já se mostrou que 5 mm bastam para evitar o choque posterior, enquanto ressecções maiores causam translação posterior excessiva.

Movimento

A clavícula roda 40 a 50 graus na elevação total, mas só 5 a 8 graus em relação ao acrômio (ROCKWOOD): o resto acompanha a escápula. O Sizínio lembra os estabilizadores dinâmicos, deltoide anterior e trapézio superior.

Mecanismo e lesões associadas

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O ombro que cai

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Mechanisms of Injury), a lesão típica é do homem jovem, com menos de 30 anos, no esporte de contato. Na série de CAVE, com 1.603 lesões da cintura escapular, 85% foram glenoumerais, 12% acromioclaviculares e 3% esternoclaviculares. O Sizínio dá a proporção de 5 a 10 homens para cada mulher, nas três primeiras décadas.

Três mecanismos aparecem:

• Queda sobre a mão espalmada com o cotovelo estendido: a cabeça do úmero sobe contra o acrômio e lesa, em geral, só os AC (baixo grau). O Sizínio descreve o equivalente com força subindo pelo braço aduzido.
• Força medial na face lateral do ombro (o jogador de hóquei prensado contra a placa): o acrômio entra por baixo da clavícula, com mais desvio.
• Queda ou trombada sobre a face lateral do ombro com o braço aduzido, o mais descrito: compressão medial e cisalhamento vertical que rompem AC e CC.

O livro insiste num equívoco comum. A clavícula não sobe: o complexo glenoumeral e a escápula ficam suspensos pela clavícula através da AC e, quando a suspensão se rompe, descem. A força que leva o acrômio para dentro e para baixo produz uma lesão progressiva: primeiro os AC, depois os CC e, por fim, a fáscia deltotrapezial que une as inserções do deltoide e do trapézio sobre a clavícula. Perdida a suspensão, o membro cai pela gravidade; o trapézio pode puxar levemente a clavícula para cima, mas a deformidade grande é a queda do ombro.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65, p. 2947), conta a mesma física com outra imagem: a queda direta sobre a ponta do ombro empurra o acrômio para baixo, a clavícula encosta na primeira costela, que a impede de descer junto, e, se ela não fraturar, rompem-se os AC e os CC. Em cadáver (ROSENØRN e PEDERSEN), cortar AC, cápsula e músculos deixa a clavícula subir 0,5 a 1,0 cm, com grande instabilidade anteroposterior; cortar também os CC, 1,5 a 2,5 cm.

Lesões que vêm junto

• Lesão bipolar ("clavícula flutuante", luxação panclavicular). Quando as duas pontas da clavícula luxam, quase sempre uma absorve o trauma e a outra fica com lesão de baixo grau. Nos casos descritos de dupla luxação desviada, o padrão é luxação anterior da esternoclavicular com luxação posterior da acromioclavicular. SANDERS relatou seis pacientes: dois, de baixa demanda, foram bem sem cirurgia; os outros quatro ficaram com sintomas localizados na AC e melhoraram com a reconstrução da AC. São lesões de alta energia, às vezes com sintomas neurológicos; já se usaram placas gancho bilaterais (BALSER) com bons resultados.
• Lesão intra-articular glenoumeral. Nos graus III a V, SLAP em 18,2% e lesões em 15% em outra série; não há dados para artrorressonância de rotina.
• Fraturas. A mais comum junto da lesão do aparelho suspensor é a da clavícula distal. A base ou o colo do coracoide pode fraturar com os CC presos ao fragmento, e a apresentação é a de uma luxação AC de alto grau. Fratura do terço médio da clavícula com luxação AC é rara (WURTZ, quatro casos).
• Ossificação coracoclavicular e osteólise da clavícula distal: a ossificação é cicatrização dos CC, sem pior função; a osteólise vem de microtrauma repetido (MADSEN; a britadeira) e, se bilateral, manda pensar em artrite reumatoide, hiperparatireoidismo e esclerodermia.
• Dissociação escapulotorácica: pode passar por uma AC de alto grau, uma clavícula desviada ou uma SC. A pista é o desvio lateral da escápula (e não só superior) no doente inconsciente; mortalidade de até 10% e amputação em 21%; a plexopatia completa prevê pior função (ZELLE).

Quadro clínico e exame

Relevância clínica

O que o paciente mostra

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Signs and Symptoms), a AC lesada aparece com deformidade, dor focal e edema; como a junta é subcutânea, a deformidade é evidente e, depois que a dor passa, vira a queixa principal. O grau de deformidade, edema e equimose acompanha a gravidade. Nas lesões de alto grau o paciente segura o braço aduzido e elevado para aliviar a AC; o ombro caído é característico, e a clavícula pode tensionar a pele. A dor piora com qualquer movimento, sobretudo a abdução, e é referida na face anterossuperior do ombro. GERBER mostrou que a irritação da AC dá dor sobre a AC, na região anterolateral do pescoço e na região anterolateral do deltoide.

Os testes

• Palpação: toda a clavícula (para não perder fratura da diáfise), a AC, o espaço coracoclavicular e a face superior da clavícula lateral.
• Instabilidade nos dois planos: segurando o acrômio com uma mão e a clavícula com a outra, a clavícula de um tipo III translada 3 a 5 cm no sentido anteroposterior (Fig. 32-8).
• Teste do encolher (shrug test): se a AC reduz com pressão para cima sob o cotovelo, ou quando o paciente encolhe ativamente o ombro, é tipo III (redutível). Os tipos IV e V não reduzem quando a fáscia deltotrapezial está interposta.
• Visto de cima: no tipo IV a clavícula está posterior, "abotoada" no trapézio, às vezes com a pele posterior em tenda, e em geral não reduz manualmente.
• Adução cruzada (cross-body): braço elevado a 90 graus, aduzido através do tórax com o cotovelo a cerca de 90 graus; o teste é positivo quando dói especificamente na AC, porque o movimento comprime a junta.
• Compressão ativa de O'BRIEN: em 88% (55 de 62) dos pacientes com dor na AC no teste havia alteração confirmada na cirurgia ou na radiografia.
• Infiltração guiada por ultrassom: ajuda a separar dor intra-articular de dor da AC.

Imagem: uma incidência para cada pergunta

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Por que a radiografia de "ombro" não serve

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Imaging), uma boa radiografia da AC precisa de um terço a metade da penetração usada para a glenoumeral. Feita com a técnica de ombro, sai escura (hiperpenetrada) e as fraturas pequenas somem. Por isso o pedido deve dizer "articulação acromioclavicular", e não "ombro". A Tabela 32-1 fala em 50% da penetração do AP.

ZANCA: a AC de frente e sem sobreposição

No AP comum, com o paciente em pé ou sentado, costas no chassi e braços pendentes, a clavícula distal e o acrômio se sobrepõem à espinha da escápula, e fraturas sutis da clavícula distal escapam. ZANCA notou isso revendo 1.000 radiografias de ombros dolorosos e propôs inclinar o raio 10 a 15 graus no sentido cefálico. A inclinação expõe a junta e, de quebra, padroniza a distância coracoclavicular, que aumenta numa incidência mais anteroposterior por paralaxe e pelo contorno ósseo. Hoje a ZANCA é a rotina na avaliação da AC, de preferência bilateral num só chassi, para comparar com o lado são, e serve também para achar pequenos fragmentos e corpos livres.

O Sizínio Hebert, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 43), e o Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 20), dão os mesmos 10 a 15 graus cefálicos, com o paciente em pé e o braço pendente pela gravidade.

Axilar: o plano que mostra o tipo IV

A axilar deve ser feita sempre que se suspeita de luxação AC, com o chassi em cima do ombro e medial o bastante para pegar o terço lateral da clavícula. Ela mostra o desvio posterior da clavícula (o tipo IV) e pequenas fraturas do coracoide que o AP não mostra. Se a axilar for impossível (ombro grosso, politrauma), a tomografia dos dois ombros confirma o desvio posterior.

STRYKER: a base do coracoide

Uma variante da lesão AC é a fratura do processo coracoide. A pista está na própria radiografia: luxação AC no AP com distância coracoclavicular normal, igual à do lado contralateral. Se a AC luxou e a distância CC não aumentou, os CC não romperam; quem cedeu foi o coracoide, que subiu junto com a clavícula. A incidência de STRYKER (notch view) põe o coracoide de perfil e é a melhor para essa lesão: paciente em supino, braço elevado acima da cabeça com a palma atrás da cabeça, úmero paralelo ao eixo longo do corpo e cotovelo apontado para o teto. No caso da Fig. 32-22, a axilar mostrou a fratura da ponta, mas não a da base; a West Point mostrou bem a ponta do coracoide e a STRYKER, a base.

Estresse com pesos: história, não rotina

A radiografia com pesos nos punhos foi feita durante muito tempo para "abrir" o espaço CC e, em tese, julgar a fáscia deltotrapezial e separar o tipo III do V. O Rockwood lembra que isso nunca foi validado contra os achados cirúrgicos, que o exame não aumenta a sensibilidade, não muda o grau nem o tratamento e é muito doloroso no agudo; os autores não recomendam o uso de rotina. O Sizínio cita BOSSART, que chegou à mesma conclusão.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65, p. 2948), ainda descreve a técnica: 10 a 15 libras (4,5 a 6,8 kg) amarradas aos punhos, para o paciente relaxar sem segurar o peso, AP bilateral em pé. Na subluxação importante, a clavícula fica acima do acrômio mais que metade da sua espessura; na luxação, uma espessura inteira ou mais. A Tabela 32-1 do Rockwood cita ainda a incidência de estresse em adução cruzada (BASMANIA), um AP com o braço aduzido.

Classificação de ROCKWOOD e os valores normais

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O normal antes do anormal

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Classification), começa pelo normal, porque a variação individual é grande e um normal não deve virar lesão:

• Largura da AC no plano coronal: 1 a 3 mm. PETERSSON e REDLUND-JOHNELL, medindo 151 pessoas normais, viram que o espaço diminui com a idade: 0,5 mm pode ser normal acima dos 60 anos; mais de 7 mm no homem e de 6 mm na mulher é patológico.
• Distância coracoclavicular: média de 1,1 a 1,3 cm, isto é, 11 a 13 mm, medida da face inferior da clavícula ao topo do coracoide. Um aumento de 50% sobre o lado normal significa luxação completa, mas já se viu luxação completa com apenas 25% de aumento.

Para classificar, o livro pede ZANCA bilateral sem pesos e duas medidas: (1) quanto a clavícula distal está acima do acrômio, em porcentagem da largura da clavícula ou em milímetros entre os bordos superiores; (2) a distância CC (Fig. 32-10).

Os seis tipos

ROCKWOOD ampliou, a partir do trabalho de TOSSY (1963), a classificação mais aceita, baseada na gravidade anatômica: o quanto foram lesados os ligamentos capsulares (AC), os extracapsulares (CC) e a musculatura de suporte (deltoide e trapézio). O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 20), lembra que as descrições clássicas foram de TOSSY e de ALLMAN, modificadas depois por ROCKWOOD.

• Tipo I. Força leve na ponta do ombro distende as fibras dos AC; os ligamentos ficam íntegros e a junta, estável. A radiografia é normal, só com edema de partes moles.
• Tipo II. Força moderada rompe os AC. A clavícula distal fica instável no plano horizontal (anteroposterior), mas a estabilidade vertical é mantida pelos CC, lesados mas íntegros. A escápula pode rodar medialmente e alargar a AC; pode haver pequena subida relativa da clavícula por estiramento dos CC. Na ZANCA bilateral, a subluxação é parcial, menor que 50% da largura da clavícula, e o espaço CC é igual ao do lado normal.
• Tipo III. Força intensa rompe AC e CC: luxação completa. A clavícula parece deslocada para cima porque a escápula e o ombro caem para baixo e para dentro. A clavícula distal fica inteiramente acima do bordo superior do acrômio, e o espaço CC fica 25 a 100% maior que o normal. Podem coexistir fraturas da clavícula distal ou do acrômio.
• Tipo IV. Luxação posterior da clavícula distal, para dentro ou através do trapézio, porque a força no acrômio leva a escápula para frente e para baixo. Relativamente rara. Melhor vista na axilar: clavícula atrás da glenoide e da ponta do acrômio; pode haver aumento do CC; a pele posterior pode ficar em tenda.
• Tipo V. Versão muito mais grave do III. A clavícula distal é despida de todas as inserções: AC, CC e as inserções do deltoide e do trapézio; fica subcutânea. Radiograficamente, o espaço CC aumenta mais de 100% (o livro detalha 100 a 300%). Apesar da aparência, a clavícula está no mesmo nível da contralateral: é a escápula que caiu. A clavícula costuma estar "abotoada" através da fáscia deltotrapezial e é irredutível.
• Tipo VI. Luxação inferior, muito rara, de trauma grave com lesões múltiplas. O mecanismo é hiperabdução e rotação externa do braço com retração da escápula. Há duas formas: subacromial, com distância CC diminuída e CC íntegro; e subcoracoide, com distância CC invertida, clavícula abaixo do coracoide e atrás dos tendões do bíceps e do coracobraquial, e CC roto. Os AC estão rotos nas duas. Procurar fraturas de clavícula e costelas e lesão intratorácica.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65, p. 2947 e 2948), descreve o tipo II com a clavícula acima do acrômio menos que a sua espessura, o III com pelo menos uma espessura e com desinserção do deltoide da clavícula distal, o V com deltoide e trapézio soltos da metade distal da clavícula e desvio de 100% a 300%, e o VI com a clavícula sob o coracoide e atrás dos tendões conjuntos. Cita ainda uma série em que 30% dos pacientes tinham lesão associada que precisou de cirurgia junto com o reparo da AC. O Sizínio repete: II com entorse dos CC e subluxação; III com incongruência de 25 a 100%; V até a metade distal, com 100 a 300%; VI subcoracoide ou subacromial.

A variante do tipo III com fratura do coracoide

Uma variação extremamente incomum do tipo III é a separação completa das superfícies da AC com fratura do processo coracoide. Na maioria dos casos, os CC permanecem íntegros e presos ao fragmento do coracoide, cuja fratura ocorre mais na base. Por isso a distância CC fica normal e a STRYKER é a incidência de escolha. Os resultados de operar ou não são parecidos, e a maioria dos autores trata sem cirurgia. Em geral a fratura é extra-articular; quando o fragmento leva parte da glenoide, o tendão conjunto roda o coracoide e a glenoide para baixo e para fora, e a fixação depende do desvio articular. Os autores do Rockwood operam com 5 mm ou mais de desvio da glenoide, avaliado pela tomografia.

Na criança, a fise da clavícula distal fica medial à cápsula, e muitas "luxações" são fraturas fisárias SALTER-HARRIS II, com os CC presos à manga periosteal (Fig. 32-23); o Sizínio põe a lesão fisária e a fratura do coracoide como "variantes do tipo 3".

A instabilidade horizontal e as subclassificações modernas

O Rockwood mostra, na biomecânica, que a lesão AC tem dois planos: o vertical, medido pela distância CC, e o horizontal, dos AC e da cápsula, que gera a translação anteroposterior dinâmica vista no tipo III (3 a 5 cm na Fig. 32-8). A prova de ombro e cotovelo já cobrou uma subclassificação, atribuída a SCHEIBEL, cujas alternativas cruzam exatamente esses dois planos: instabilidade vertical parcial ou completa e presença ou ausência de translação horizontal dinâmica. Essa classificação, porém, não está descrita nos livros lidos; o que eles dão é a base para entendê-la. A translação horizontal depende dos AC e da cápsula, que já estão rotos desde o tipo II; a instabilidade vertical completa depende da rotura dos CC, que define o tipo III.

Tratamento conservador: tipos I e II, e a controvérsia do III

Relevância clínica

O consenso dos tipos I e II

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Nonoperative Treatment), há consenso em tratar sem cirurgia os tipos I e II. As indicações formais do tratamento não operatório são os tipos I, II e III; as contraindicações relativas são a lesão crônica sintomática, a falha do tratamento e alguns perfis: atleta, politraumatizado e trabalhador braçal.

Isso não quer dizer que o tipo I ou II seja sempre inocente. MOUHSINE achou 52% de pacientes com tipos I e II ainda sintomáticos em média 6 anos depois. As causas listadas são a artrose pós-traumática, a osteólise da clavícula distal, a subluxação anteroposterior recorrente, ligamentos capsulares rotos presos na junta, fragmentos de cartilagem, o menisco destacado e fragmentos de fratura intra-articular. Ainda assim, VERSTIFT não viu diferença clínica com o ombro são em 7 anos; deformidade, osteólise e ossificação foram mais frequentes no lado lesado, sem pior escore.

Como se trata

A tipoia simples substituiu enfaixamentos, órteses e gessos: sustenta o peso do membro e tira tensão dos ligamentos. Na prática dos autores:

• Fase aguda: tipoia, gelo e analgésico; o objetivo é controlar a dor. Usar o braço conforme tolerado.
• Baixo grau: amplitude de movimento a partir de 1 semana; em geral sem dor em 2 a 3 semanas.
• Alto grau tratado sem cirurgia: fisioterapia com fortalecimento periescapular a partir de 2 semanas.
• Retorno: carga, levantamento e contato só com amplitude completa e sem dor à palpação; o contato volta com 4 a 6 semanas. Relatos recentes falam em 10 a 15 dias de retorno ao esporte de contato nos tipos I e II, embora jogar sem dor possa demorar mais, e o atleta muitas vezes pede infiltração anestésica para jogar. Nenhum estudo mostrou progressão do desvio com o retorno precoce.
• Prazo de teste: 6 semanas de tratamento conservador antes de pensar em cirurgia, salvo problema de pele ou neurológico.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65, p. 2948), concorda: tipo I com gelo, analgésico, tipoia e movimento precoce; tipo II igual, salvo instabilidade importante, com 2 a 3 semanas de tipoia quando a clavícula sobe até metade da espessura, e 6 semanas antes de carga pesada ou contato.

O tipo III: o pêndulo da história

O tipo III é o mais discutido, em parte porque é difícil separá-lo dos tipos IV e V. As preferências oscilaram: conservador nas décadas de 1930 e 1940; cirurgia entre 1950 e 1970 (no levantamento de POWERS e BACH, em 1974, a maioria das residências americanas operava, 60% com fixação AC temporária e 35% com fixação CC); de volta ao conservador a partir dos anos 1990, depois de ensaios clínicos que mostraram pouco benefício da redução aberta e reabilitação mais rápida sem cirurgia.

Os ensaios recentes reforçaram a tendência:

• Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS): tipos III, IV e V randomizados entre placa gancho e tipoia por 4 semanas com fisioterapia; resistência liberada com 6 semanas nos dois grupos; placa retirada em média com 8,2 meses. O grupo conservador teve melhores escores com 6 semanas, 3 e 6 meses e voltou antes ao trabalho.
• MURRAY: redução aberta com dispositivo de suspensão (Tightrope) contra tipoia por 3 semanas; o conservador foi melhor com 6 semanas e igual com 1 ano.
• Seguimentos longos do III conservador: retorno ao trabalho em 2,1 semanas com força igual (WOJTYS e NELSON); bons resultados com 12,5 anos apesar da AC luxada (RAWES e DIAS); função preservada e artrose igual à dos operados com 18 a 20 anos (JOUKAINEN).

Mesmo assim, uma pequena porcentagem dos III, IV e V tratados sem cirurgia fica insatisfeita e volta para reconstrução tardia. O politraumatizado é exceção: GALLAY mostrou pior função quando a AC fazia parte de um politrauma, e esses pacientes recebem mais indicação cirúrgica.

A posição dos autores do Rockwood: todos os I e II e a maioria dos III sem cirurgia, com observação próxima; alguns III e a maioria dos IV e V operados no jovem ativo. O Campbell trata todos os III inicialmente sem cirurgia, com reconstrução tardia se necessário, e diz que o tema ficou "menos controverso": o teste isocinético mostra força e resistência iguais aos do lado são, e só atletas de contato e arremesso se queixam de dor. O Sizínio, em português, é mais cirúrgico: indica cirurgia no tipo III do jovem ou do trabalhador braçal e conservador no idoso ou em quem pouco usa o membro.

Para o Campbell, o conservador falha sobretudo pela interposição do disco, de restos de cápsula e de fragmentos de cartilagem entre acrômio e clavícula; a cirurgia, por sua vez, cobra infecção, migração e quebra de implantes, erosão da clavícula distal e segunda operação para retirar material.

Cirurgia: indicações e técnicas

Cobrança confirmada · 4 questões

Quem opera

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Operative Treatment), nenhum estudo prospectivo de alta qualidade mostrou benefício da cirurgia no tipo III, e os tipos I a III podem fazer 6 semanas de reabilitação supervisionada com excelentes resultados de uma reconstrução tardia, se ela for necessária. Os autores recomendam 3 a 6 meses de conservador na maioria e consideram fixação aguda no jovem ativo com atividade acima da cabeça. Nos tipos IV, V e VI, a cirurgia é o padrão no paciente ativo e saudável, pela morbidade de uma AC luxada e instável, com cinemática escapular alterada. Se for operar no agudo, a preferência dos autores é redução aberta e placa gancho. Na variante com fratura do coracoide, conservador, salvo extensão para a glenoide com 5 mm ou mais de desvio.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 65, p. 2949), agrupa as cirurgias em cinco famílias: redução e fixação AC; reparo CC com fixação CC; a combinação das duas; excisão da clavícula distal; transferências musculares (DEWAR e BARRINGTON transferiam o coracoide para a clavícula). E dá três requisitos para qualquer técnica: expor e desbridar a AC; reparar ou reconstruir os CC e os AC; obter redução estável.

As técnicas clássicas

• Fixação transarticular com fios: uma das primeiras; abandonada por falha, perda de redução e migração "desastrosa" dos fios.
• BOSWORTH (1941): parafuso da clavícula ao coracoide, extra-articular e temporário, para a luxação aguda redutível, dando tempo para os CC cicatrizarem. Por ser rígido contra o movimento natural entre clavícula e escápula, teve falhas, migração e fraturas do coracoide.
• Suspensão CC flexível: Dacron, fios, suturas; menos rígida, mantendo a distância CC enquanto os ligamentos cicatrizam.
• WEAVER e DUNN (1972): ressecção da clavícula distal e transferência do ligamento coracoacromial (solto do acrômio) para a clavícula distal, para reconstruir os CC, no agudo e no crônico. A ideia vem de CADENAT, em 1917. É técnica aberta e não anatômica. A versão modificada acrescenta uma sutura de reforço para estabilidade inicial; na Fig. 32-37, o ligamento entra no canal medular e as suturas passam por dois furos na face posterossuperior da clavícula.

Os números do WEAVER-DUNN: bons a excelentes em 75%; carga de falha 39% menor que a dos controles; e taxa de até 30% de instabilidade recorrente, tipicamente no sentido anteroposterior da AC. O Campbell (cap. 66, p. 2963) acrescenta que o relato original teve 27% de redução incompleta, que uma metanálise mostrou o WEAVER-DUNN superado pelas reconstruções coracoclaviculares e que a descrição original "caiu em desuso". Na lista de complicações, o Rockwood avisa que a transferência isolada do coracoacromial não é forte o bastante e precisa de fixação adicional.

A placa gancho

As placas superiores da clavícula com gancho lateral existem desde os anos 1980, com bons resultados. O gancho passa por baixo do acrômio e mantém a clavícula reduzida, elevando o complexo glenoumeral. As complicações são inerentes ao desenho: fratura ou erosão do acrômio e irritação. Para evitá-las, retira-se a placa em data marcada (6 meses após fixação aguda; 9 a 12 meses após reconstrução crônica) e evita-se a hiper-redução. O paciente deve saber que serão duas cirurgias. É a técnica preferida dos autores em alguns III agudos e na maioria dos IV e V.

Artroscopia e botões

As técnicas assistidas por artroscopia com botões corticais e suturas fazem a fixação CC, com enxerto e reparo capsular quando preciso; feitas cedo (menos de 1 semana), deixam os ligamentos cicatrizarem na posição reduzida. Uma metanálise não achou diferença entre aberta e artroscópica em complicações, perda de redução e revisões.

A lesão crônica

Nos tipos I e II com dor tardia: anti-inflamatório, evitar posições dolorosas, infiltração com corticoide. Se falhar, ressecção da clavícula distal, aberta ou artroscópica, sempre preservando ou reparando a cápsula, com menos de 10 mm de ressecção. O Campbell (cap. 66, p. 2962) chama a ressecção de MUMFORD e a indica no crônico grau I ou II, com CC íntegros: se os CC estiverem rotos, a clavícula fica hipermóvel. Na técnica artroscópica tiram-se 0,5 a 1 cm.

Nos tipos III, IV e V crônicos, nunca ressecção isolada: ela só encurta a clavícula sem estabilizá-la. Ressecção e estabilização andam juntas, em três categorias: transferência ligamentar (WEAVER-DUNN modificado, inclusive com um fragmento do acrômio para cicatrização osso a osso); fixação não biológica (enxerto sintético ou alça de sutura); reconstrução biológica com auto ou aloenxerto. Uma revisão sistemática não achou diferença em complicações, mas a função foi melhor com o enxerto biológico, como no estudo de FAUCI com 40 casos crônicos citado pelo Campbell.

A reconstrução anatômica de MAZZOCCA

A reconstrução anatômica dos coracoclaviculares (ACCR) põe um enxerto de tendão em dois túneis da clavícula, nos pontos de inserção do conoide e do trapezoide, e usa o ramo que sobra para reconstruir os AC. O Rockwood descreve a versão dos autores, com uma placa gancho acrescentada para proteger o enxerto até que amadureça.

Os passos que viram pergunta:

• Posição e acesso: cadeira de praia, quadril a 60 a 70 graus, paciente bem lateral na mesa; incisão em sabre, ou curvilínea nas linhas de LANGER, a cerca de 3,5 cm da AC, em direção ao coracoide. A fáscia deltotrapezial é levantada em retalhos espessos até expor a inserção do conoide, a cerca de 46 mm (mais ou menos 5) da ponta da clavícula.
• Ressecção distal: se feita, 8 a 10 mm, biselando o terço posterior; os autores raramente precisam.
• Túnel do conoide: 45 mm medial à clavícula distal, posterior à linha média no plano coronal. Na dúvida, ir mais medial, onde o osso é melhor.
• Túnel do trapezoide: 15 mm lateral ao conoide, logo anterior à linha média, e nunca a menos de 25 mm da extremidade. A legenda da Fig. 32-42 fala em pelo menos 25 mm de ponte óssea e 20 a 25 mm da clavícula distal.
• Segurança: pelo menos 3 mm da cortical; túneis não maiores que 5,5 mm, macheados antes dos parafusos de interferência de PEEK (5,5 x 8 mm). A fratura da clavícula no túnel é complicação real.
• Enxerto: semitendíneo autólogo preferido; aloenxerto com 5 mm ou mais de diâmetro e pelo menos 230 mm (mínimo útil de cerca de 110 mm). Passa sob o coracoide em oito, sem cruzar em volta do colo; o ramo curto (cerca de 2 cm) sai pelo túnel do conoide e o longo pelo trapezoide, para recriar os AC superior e anterior (na Fig. 32-44, também reforça a cápsula posterior). O conoide é fixado primeiro.
• Pós-operatório: tipoia ou órtese por 4 a 6 semanas; fortalecimento entre 6 e 12 semanas; musculação aos 3 meses; contato aos 6 meses; pico de força entre 9 meses e 1 ano; placa gancho retirada com 9 a 12 meses.

O Campbell (cap. 65, p. 2949 e 2950, técnica 65.5) descreve o MAZZOCCA com ressecção dos últimos 10 mm da clavícula, enxerto e cerclagem sob o coracoide de medial para lateral, leve hiper-redução e conferência com ZANCA; a clínica prefere essa reconstrução com ressecção distal de rotina, mas abandonou os túneis ósseos depois de fraturas raras e catastróficas da clavícula (PANARELLO). Na técnica de KOBAYASHI, o túnel do conoide também fica a cerca de 4,5 cm da ponta (p. 2964).

Complicações

Relevância clínica

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Management of Adverse Outcomes), além de infecção e osteomielite, a cirurgia da AC traz:

• Perda de redução: 10 a 30%, variando pela medida radiográfica; o membro inteiro pende de uma área pequena de fixação. Para os autores, a placa gancho bem feita é o meio mais confiável de evitá-la.
• Falha de implante: botões, tightropes e placas gancho podem falhar. Os erros da placa são hiper-redução por gancho raso demais (medir a espessura da clavícula na radiografia ajuda), gancho mal moldado com carga pontual no acrômio e fixação medial insuficiente, com arrancamento. Falha tardia de implante moderno deve levantar suspeita de infecção.
• Placa gancho: retirada na maioria, pelo risco de osteólise e erosão do acrômio.
• Reparo só de partes moles: tende a falhar, sobretudo no crônico; o WEAVER-DUNN isolado não basta.
• Artrose AC: excisar 8 a 10 mm distais. Não há consenso sobre a excisão primária no agudo; os autores preservam a AC e, se ressecam, tiram mais da borda posterior, onde a clavícula bate no acrômio.
• Fratura da clavícula nos túneis: túneis pequenos e ponte óssea adequada.

O Campbell e o Sizínio acrescentam a erosão da clavícula ou do coracoide pelas cerclagens sintéticas, a migração de fios e a quebra do parafuso coracoclavicular.

A articulação esternoclavicular

Cobrança confirmada · 3 questões

Anatomia

Pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 32, seção Anatomy of the Sternoclavicular Joint), a SC é uma diartrose em sela e a única articulação verdadeira entre o membro superior e o esqueleto axial. A superfície da clavícula é muito maior que a do esterno, e a incongruência faz a estabilidade depender dos ligamentos:

• Disco intra-articular: nasce da junção da primeira costela com o esterno, divide a junta em dois espaços e trava o desvio medial da clavícula.
• Costoclavicular (romboide): curto e forte, com fascículos anterior e posterior (CAVE: 1,3 cm de comprimento). O anterior resiste à rotação para cima e ao desvio lateral; o posterior, à rotação para baixo e ao desvio medial.
• Interclavicular: une as duas clavículas pelo alto do esterno; ajuda a "segurar o ombro" e fica tenso com os braços pendentes.
• Capsular: espessamento anterossuperior e posterior; para BEARN, o mais forte e o principal contra a subida da clavícula medial. SPENCER mostrou que a cápsula posterior é a estrutura mais importante contra a translação anterior e posterior.

Atrás da junta, depois de uma "cortina" muscular, ficam tronco e veia braquiocefálicos, vago, frênico, jugular interna, traqueia e esôfago. A fise medial da clavícula é a última a aparecer (18 a 20 anos) e a fechar (23 a 25 anos, às vezes até 31), e muitas "luxações" do jovem são fraturas fisárias (até 16%).

Mecanismo e direção

A força indireta é a causa mais comum: com o ombro comprimido e rodado para frente, a SC luxa para trás; rodado para trás, luxa para frente. A força direta na face anteromedial da clavícula empurra a ponta para trás, rumo ao mediastino. A causa mais comum é o acidente de trânsito, seguido do esporte. A maioria é anterior: NETTLES e LINSCHEID viram 57 anteriores e 3 posteriores; FERY e SOMMELET, 40 para 8. O Sizínio dá 20 para 1. O Campbell (cap. 65, p. 2946) também chama a anterior de a mais frequente.

Imagem

A clínica não separa com segurança a anterior da posterior: a tomografia dos dois lados é o padrão-ouro, e a angio-TC é obrigatória se houver suspeita vascular ou apresentação tardia. A RM separa luxação de lesão fisária. Na radiografia, a incidência de rotina é a serendipity, "a melhor coisa depois de um perfil cefalocaudal verdadeiro": paciente em supino, tubo inclinado 40 graus a partir da vertical, no sentido cefálico, e centrado diretamente no esterno (manúbrio); distância de 114,3 cm na criança e 152,4 cm no adulto. A leitura compara as duas clavículas com uma linha horizontal imaginária: no normal, as duas estão na mesma linha; na anterior, a clavícula luxada projeta-se acima da linha da contralateral; na posterior, abaixo. O Sizínio descreve a mesma incidência com 40 graus craniais. HEINIG e HOBBS são alternativas raramente usadas quando há tomografia.

Classificação

O Rockwood classifica a SC por posição (anterior, a mais comum, e posterior, incomum) e por etiologia. Na entorse leve ou moderada, os ligamentos ficam íntegros e a junta estável, mas pode haver subluxação; a cápsula, o disco e o costoclavicular podem estar parcialmente rotos. Na luxação, a cápsula e o disco estão rotos. A forma atraumática é da mulher jovem com frouxidão, autolimitada, sem cirurgia. O Sizínio separa entorse leve (ligamentos íntegros), moderada (lesão parcial com subluxação) e grave (ruptura completa com luxação), além de luxação recidivante, não reduzida, espontânea e congênita.

Tratamento

Entorse e subluxação: conservador, gelo nas primeiras 12 horas, calor por 24 a 48 horas, tipoia e 4 a 6 semanas antes do contato. A anterior aguda recebe tentativa de redução fechada; se fica luxada, causa poucos sintomas e a cirurgia é só para casos extremos (o Campbell aceita a deformidade). A posterior aguda é emergência ortopédica verdadeira: examinar traqueia, esôfago, plexo, grandes vasos e pulmões. A redução fechada costuma dar certo até 48 horas (relatada até 10 dias; no Campbell, GROH mostrou que reconhecer a lesão antes de 10 dias aumenta a chance de redução fechada) por abdução-tração, com coxim entre as escápulas e tração no braço abduzido levado à extensão, ajudada por pinça de campo estéril na clavícula, ou pela técnica de BUCKERFIELD-CASTLE (tração em adução com pressão para baixo no ombro). Reduzida, costuma ser estável; tipoia por 2 a 4 semanas. Na fisária posterior, a redução fechada falhou em todos os casos de LAFOSSE (0%), contra 50% nas luxações. Se for preciso abrir, chamar o cirurgião torácico; os fios de KIRSCHNER e STEINMANN são contraindicados pela migração, e a reconstrução em oito com semitendíneo teve a melhor resistência inicial (SPENCER). Complicações graves da posterior: 26,7% (WORMAN e LEAGUS).

Fechamento

Fundamento

O capítulo se resolve com uma imagem: o braço pendurado na clavícula pelos coracoclaviculares, com a cápsula AC travando o vaivém horizontal. Rompeu só a cápsula, é tipo II; rompeu também o conoide e o trapezoide, o ombro cai e vem o tipo III em diante, medido contra a distância normal de 11 a 13 mm. O WEAVER-DUNN repõe uma trava vertical não anatômica e recidiva no plano horizontal; o MAZZOCCA recria os dois ligamentos nos seus pontos e reforça os AC. Na outra ponta, a SC luxa quase sempre para frente, mas é a posterior que mata.