Questão de Pé torto congênito (TARO 2021)

Conceito-chave

O método de Ponseti em duas fases. O tratamento do pé torto congênito tem uma fase de correção e uma fase de manutenção.

Na correção, há uma sequência de gessos semanais, com manipulação na ordem do mnemônico CAVE:

1. Cavo: corrige-se primeiro, supinando o antepé (elevando o primeiro raio).
2. Aduto e varo: o pé é abduzido em torno da cabeça do tálus, que serve de fulcro.
3. Equino: por último, geralmente com a tenotomia percutânea do tendão calcâneo, feita na maioria dos casos.

Na manutenção, entra a órtese de abdução (botas presas a uma barra, a antiga Denis Browne). Sem ela, o pé torto recidiva com muita frequência. A falta de adesão é a principal causa de recidiva.

Os parâmetros da órtese.

Parâmetro	Valor
Rotação externa do pé afetado	60 a 70°
Rotação externa do pé normal (casos unilaterais)	30 a 40°
Dorsiflexão	10 a 15°, pela curvatura da barra
Distância entre as botas	Largura dos ombros

Por que esses números.

• A rotação externa mantém o pé abduzido, impedindo que o aduto e o varo voltem.
• A dorsiflexão vem da barra dobrada para baixo no centro, com a convexidade voltada para o chão. Ela mantém o tendão calcâneo alongado e evita a recidiva do equino.
• A distância entre os ombros deixa os quadris em abdução confortável.

O tempo de uso.

• 23 horas por dia nos primeiros 3 meses após o último gesso.
• Depois, à noite e nos cochilos até os 4 anos de idade.

Quando o pé recidiva. Na recidiva, repetem-se gessos e às vezes a tenotomia. Na recidiva dinâmica em supinação após os 3 anos, faz-se a transferência do tibial anterior para o cuneiforme lateral.

A recidiva em detalhe. A recidiva acontece em boa parte dos pés tratados, sobretudo quando a órtese não é usada como orientado. Ela costuma aparecer nos primeiros 2 a 4 anos. O primeiro sinal é a perda da dorsiflexão (equino) ou o varo do retropé ao andar.

O tratamento da recidiva segue uma escada.

1. Recidiva precoce (qualquer componente, sobretudo em criança pequena): repetir o método de Ponseti, com novos gessos seriados, e voltar à órtese. Às vezes, é preciso repetir a tenotomia do tendão calcâneo se o equino persistir.
2. Supinação dinâmica (o pé corrigido em repouso, mas que supina ao andar, pelo tibial anterior mais forte que os fibulares), em criança acima de cerca de 2 anos e meio a 3 anos, com o cuneiforme lateral ossificado: transferência do tibial anterior para o cuneiforme lateral, depois de corrigir com gessos.
3. Deformidades rígidas e recidivas múltiplas em crianças maiores: liberações de partes moles e, mais tarde, osteotomias.

A regra é sempre começar pelo menos invasivo: os gessos resolvem a maioria das recidivas precoces.