Questão de Pé torto congênito (TEPOP 2024)

Conceito-chave

O pé torto congênito e o método de Ponseti. O pé torto idiopático tem quatro componentes, lembrados pela sigla CAVE: cavo, aduto (do antepé), varo (do retropé) e equino. O método de Ponseti os corrige nessa ordem, com manipulações semanais seguidas de gesso cruropodálico.

Por que começar pelo cavo. No pé torto, o antepé está pronado em relação ao retropé: o 1º metatarso está mais flexionado plantarmente que os outros, e isso aprofunda o arco (o cavo). Parece paradoxal, porque o pé todo está supinado; mas o antepé está menos supinado que o retropé. A primeira manobra supina o antepé e eleva (dorsiflete) o 1º metatarso, alinhando o antepé com o retropé. Pronar o antepé seria o erro clássico: aumenta o cavo e cria o pé em feijão (pé complexo).

A sequência completa.

Etapa	Manobra
1º gesso	Correção do cavo: supinação do antepé com elevação do 1º metatarso
Gessos seguintes	Abdução do pé em supinação, com contrapressão na cabeça do tálus (nunca no calcâneo); o varo do retropé se corrige junto
Fim	Abdução de cerca de 60° a 70°
Tenotomia do Aquiles	Para o equino residual (dorsiflexão menor que 15°), necessária em cerca de 80% a 90%
Órtese de abdução (Denis Browne)	23 horas por dia por 3 meses e depois à noite até 4 a 5 anos

O erro de Kite. Apoiar o polegar na articulação calcaneocuboide bloqueia a abdução do calcâneo e impede a correção do varo. O ponto de apoio correto é a face lateral da cabeça do tálus.

A recidiva. Ligada sobretudo à má adesão à órtese. Pode exigir novos gessos e, depois dos 3 anos, a transferência do tibial anterior para o cuneiforme lateral.

A supinação dinâmica. Em alguns pés tortos tratados, o pé está corrigido e flexível em repouso, mas na marcha, sobretudo no balanço, o antepé supina e a criança pisa com a borda lateral. O desbalanço muscular:

• tibial anterior forte: dorsiflete e supina o pé sem oposição adequada;
• fibular longo fraco: não abaixa o 1º metatarso (plantiflexão do 1º raio), seu papel de oposição ao tibial anterior;
• flexor do hálux recrutado: tenta compensar e abaixar o 1º raio, fletindo o hálux (o mesmo mecanismo do joanete dorsal).

O tratamento é a transferência do tibial anterior para o cuneiforme lateral, depois de corrigir qualquer deformidade fixa, em geral acima de 2,5 a 3 anos.