Osteocondroses

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado na seção The Osteochondroses do capítulo 9 (Localized Disorders of Skin and Soft Tissue) do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª edição, completada pelos capítulos do pé (29) e da medicina esportiva (31) do mesmo livro, pelo Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34), e pelo Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. As páginas citadas são as impressas.

O tema parece uma lista de nomes próprios, e a prova o cobra assim: um epônimo, um osso e um paciente típico. Decorar sem entender é o caminho mais curto para trocar SEVER por ISELIN. A chave são dois mecanismos. No primeiro, um núcleo de ossificação sob carga perde a irrigação, para de ossificar, é reabsorvido e refeito: é a osteocondrose articular, isquêmica (KÖHLER, FREIBERG, PANNER). No segundo, um tendão forte puxa repetidamente uma apófise ainda cartilaginosa e a junção cartilagem-osso sofre microfraturas: é a não articular, a apofisite de tração (SEVER, ISELIN, OSGOOD-SCHLATTER, SINDING-LARSEN-JOHANSSON). Um terceiro grupo, o fisário, reúne BLOUNT e SCHEUERMANN, que têm resumos próprios.

Para cada nome, guarde osso, idade, sexo e tratamento (quase sempre tempo e repouso). O LEGG-CALVÉ-PERTHES está em `tachdjian6-perthes` e a osteocondrite dissecante do joelho e do tálus em `tachdjian6-osteocondrite-dissecante`; aqui aparecem só como comparação.

O que é uma osteocondrose

Fundamento

Definição e etiologia

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 9, p. 309), define a osteocondrose como distúrbio localizado comum que afeta a epífise de muitos ossos. A causa exata não é clara, mas o fenômeno é uma perturbação da ossificação endocondral que altera o crescimento da epífise, da apófise ou da fise. Seguindo SIFFERT, o texto insiste: a condrogênese e a osteogênese se alteram numa epífise que vinha crescendo normalmente. Não é displasia, que nasce errada; é um núcleo sadio que sai do trilho e, quase sempre, volta. Por isso as osteocondroses têm história natural bem definida e desfechos previsíveis.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1201), usa osteocondrose e epifisite como sinônimos para distúrbios das epífises em crescimento ativo, que podem atingir uma epífise ou, ocasionalmente, duas ou mais, simultânea ou sucessivamente. A causa em geral é desconhecida, mas há evidência de falta de vascularização por trauma, infecção, uso excessivo, deficiência de vitamina D ou malformação congênita.

Para o LW (p. 309), a etiologia é multifatorial. Dos estudos em animais vêm os fatores: anatomia da área, eventos vasculares, trauma, hereditariedade, período de crescimento rápido e talvez dieta. A patogênese de consenso é a interrupção do suprimento vascular da cartilagem epifisária, por vasos frágeis ou pequenos, microtrauma repetitivo ou oclusão por infecção ou trauma maior. A isquemia focal leva à falha da ossificação endocondral. Duas exceções ficam no mesmo parágrafo. A osteocondrite dissecante talvez seja diferente, porque a necrose segmentar envolve osso subcondral e cartilagem articular, sem se saber qual necrosa primeiro. E as osteocondroses de cartilagem não articular, as apofisites de tração, viriam da ruptura mecânica do mecanismo endocondral por forças de cisalhamento longitudinais nas inserções de tendões e ligamentos. Aqui o problema não é o vaso, é a tração: exatamente o que o TARO 2023 cobrou (seção de SINDING-LARSEN-JOHANSSON).

As fases e a armadilha da imagem

Na radiografia (LW, p. 309), todos os locais passam pelas mesmas etapas. A ossificação para e a epífise fica menor; na revascularização, a reabsorção lembra cistos subcondrais; na reossificação, a epífise volta normal ou deformada, em geral até a maturidade. Se a revascularização de um centro fragmentado atrasa, um segmento pode se separar, como na osteocondrite dissecante.

O alerta vem em seguida: algumas dessas imagens são normais no crescimento. A apófise do calcâneo fragmentada e o tubérculo tibial fragmentado são comuns no adolescente jovem e não significam osteocondrite. Por isso SIFFERT preferia chamar as osteocondroses de "síndrome": o diagnóstico exige clínica compatível com a imagem.

A histologia é pobre, porque quase não se opera: necrose focal, revascularização, tecido de granulação, reabsorção osteoclástica e osteogênese reparadora. A sequência pode levar até 6 anos, com sintomas por só uma fração disso (LW, p. 309). A clínica depende do lugar: no PANNER, dor leve e pequeno derrame com arco completo, às vezes achado incidental; no BLOUNT de longa data, varo evidente e dor.

A classificação: articulares, não articulares e fisárias

Fundamento

O LW (cap. 9, p. 309) registra as muitas tentativas de classificação: por local, por etiologia, ou conforme envolvam a epífise, a epífise fisária ou sejam extra-articulares. As referências dessa frase dão o mapa: SIFFERT classificou as osteocondroses, KATZ escreveu sobre as não articulares, BRADFORD sobre a vertebral (SCHEUERMANN) e LANGENSKIÖLD sobre a tíbia vara (BLOUNT). Daí os três ramos das provas: articulares (núcleo de superfície articular, mecanismo vascular: PERTHES, KÖHLER, FREIBERG, PANNER), não articulares (apófise de tração, mecanismo mecânico: SEVER, ISELIN, OSGOOD-SCHLATTER, SINDING-LARSEN-JOHANSSON) e fisárias (placa de crescimento: BLOUNT, SCHEUERMANN).

Nas articulares, o capítulo do pé do LW (cap. 29, p. 1480 e 1491) usa uma subdivisão de SIFFERT. A primária é aquela em que a cartilagem articular adoece primeiro e pode ou não romper a epífise óssea subjacente: FREIBERG. A secundária é aquela em que o envolvimento da cartilagem, quando existe, é consequência da necrose avascular do osso abaixo dela: KÖHLER.

O Campbell (cap. 34, p. 1211 aprox.) mostra por que o grupo fisário anda à parte. BLOUNT, em 1937, descreveu a tíbia vara como "osteocondrose semelhante à coxa plana e à deformidade de MADELUNG, mas no lado medial da epífise tibial proximal"; hoje ela é considerada doença adquirida da fise tibial proximal, e não osteocondrose. O nome ficou na lista histórica e a prova pode usá-lo como "osteocondrose fisária"; os detalhes estão em `tachdjian6-alinhamento-torcoes-coxa-vara` e `tachdjian6-cifose-scheuermann`.

O mapa dos epônimos

Cobrança confirmada · 1 questão

A Tabela 9-4 do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 9, p. 309), é a lista mais compacta; as provas montam alternativas trocando os ossos entre os nomes.

Dois reparos. A tabela põe o KIENBÖCK no "carpal navicular", mas o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3309), o define como osteonecrose do semilunar, e é o semilunar que a prova espera. E faltam ISELIN e SINDING-LARSEN-JOHANSSON: este o LW descreve no capítulo 31; aquele não aparece nos capítulos lidos do LW e vem do Campbell e do Tachdjian.

Para o pé, ande de trás para a frente. No calcanhar, onde o tendão calcâneo puxa a apófise, SEVER. No ápice do arco, o osso que ossifica por último e recebe a compressão do apoio, o navicular de KÖHLER. Na borda lateral, onde o fibular curto puxa a tuberosidade do 5º, ISELIN. Na frente, sob a cabeça mais longa e carregada, a do 2º metatarso, FREIBERG. Dois de tração, dois articulares.

KÖHLER: o navicular do menino pequeno

Cobrança confirmada · 3 questões

Quem tem e por quê

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 29, p. 1491), começa pela descrição de 1908: KÖHLER relatou uma condição dolorosa e autolimitada do navicular do tarso em crianças pequenas, com achatamento, esclerose e rarefação irregular na radiografia. É incomum, quatro vezes mais frequente em meninos e pode ser bilateral; há KÖHLER bilateral em gêmeos idênticos (TSIRIKOS). A criança típica é um menino com menos de 6 anos, de marcha antálgica, que apoia na borda lateral do pé. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 689), concorda no sexo e dá 2 a 7 anos; os sintomas duram de dias a mais de um ano, sem relação com a radiografia, e um quinto dos pacientes é assintomático, com diagnóstico incidental.

O mecanismo tem três ingredientes. Ossificação tardia: o navicular é o último osso do pé a ossificar, com núcleo em média aos 18 a 24 meses nas meninas e 30 a 36 meses nos meninos (LW); pelo estudo de KARP no Tachdjian, metade das meninas já ossificou aos 2 anos e todas aos 3, mas metade dos meninos só aos 3; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1202), dá 1,5 a 2 anos e 2,5 a 3 anos. KARP achava que esse atraso nos meninos expõe um núcleo jovem à carga quando o resto do pé já é ósseo; daí o predomínio masculino. Compressão: o navicular fica no ápice do arco e é comprimido no apoio, e a doença surgiria em naviculares constitucionalmente vulneráveis (LW, p. 1492). Vasos imaturos: na ossificação inicial, as artérias penetram sem rede anastomótica madura; WAUGH descreveu uma rede de cinco ou seis artérias (mais comum) ou uma artéria única dorsal ou plantar (LW), e o Campbell (p. 1202.e1) acrescenta que uma artéria só pode ser a única fonte até os 4 a 6 anos. O Tachdjian (p. 689) dá o contraponto que explica o bom prognóstico: o navicular tem suprimento abundante, que permite cura rápida, ao contrário de áreas de irrigação marginal como o quadril. Biópsias mostram necrose, reabsorção e osso novo. Na classificação de SIFFERT, é articular secundária.

Exame e imagem

O exame engana: sensibilidade, edema, vermelhidão e calor sugerem infecção, mas o arco de movimento é normal (LW, p. 1491); o Tachdjian descreve o pé em pronação ou, às vezes, em supinação, para aliviar o arco medial. A radiografia em AP e perfil com carga mostra esclerose, fragmentação e achatamento distal-proximal do navicular (LW); esclerose densa e achatamento sobretudo no perfil, esclerose e lucência no AP (Tachdjian).

Não confunda com variante normal. A irregularidade de ossificação é comum, inclusive múltiplos centros que coalescem, mais em meninos e em naviculares tardios; sem clínica compatível, não é KÖHLER, e nos casos sutis radiografam-se os dois pés (LW). O Campbell (p. 1202.e1) dá o critério: múltiplos centros sem aumento de densidade não são KÖHLER, e imagem parecida num pé assintomático é irregularidade de ossificação. O diagnóstico exige dor sobre o navicular com esclerose e diminuição do tamanho. Outros exames são dispensáveis; a RM é cara demais para uma condição benigna, e se houver dúvida de infecção (improvável sem ferimento penetrante) pedem-se hemograma, VHS e PCR (LW).

Evolução e tratamento

É autolimitado. O navicular se reconstitui em 4 meses a 4 anos e é normal na maturidade, sem sequela (LW, p. 1492); para o Tachdjian, a resolução leva 18 meses a 3 anos, e a persistência no adulto é extremamente rara. Alterações avasculares no navicular do adolescente ou adulto são outra condição (LW).

O tratamento é sintomático. No LW, palmilha para sintomas leves e gesso abaixo do joelho para dor maior: três séries mostraram que o gesso por no mínimo 8 semanas reduziu os sintomas para cerca de 3 meses, contra 7 a 15 meses com menos tempo ou outros regimes; o gesso de marcha foi tão eficaz quanto o sem carga, e o desfecho final não mudou. Não há papel para biópsia nem cirurgia. O Tachdjian (p. 689 e 690) parte de KARP (1937), que priorizava restringir a carga; hoje os sintomas cedem mais rápido com gesso de marcha, e a recomendação é gesso curto por 3 a 4 semanas se os sintomas limitam. No seguimento de 31 anos de BORGES, só dois pacientes tinham sintomas, um com coalizão talocalcânea e outro com navicular acessório grande. O Campbell prefere bota gessada com carga protegida e reserva a artrodese (talonavicular com calcaneocubóidea) à rara criança maior com navicular deformado e doloroso.

FREIBERG: a cabeça do 2º metatarso da adolescente

Cobrança confirmada · 2 questões

Nome, quem tem e por quê

Em 1914, FREIBERG descreveu a cabeça do segundo metatarso dolorosa, com achatamento articular, lucência e esclerose; supondo trauma, chamou-a "infraction" e não "infarction", que implicaria isquemia (Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., cap. 29, p. 1480). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 19, p. 690), registra que na literatura europeia ela é a "segunda doença de KÖHLER", mas FREIBERG a descreveu primeiro.

O perfil é o inverso do KÖHLER. O LW descreve a adolescente do meio ao fim da adolescência, com dor no antepé que piora com a carga; é, surpreendentemente, a única "osteocondrose" com predileção pelo sexo feminino. O 2º metatarso é o mais acometido, depois o 3º; 1º, 4º e 5º são raros, e o bilateral fica abaixo de 10%. O Tachdjian a situa em geral depois dos 13 anos, mais em meninas, com dor sob a cabeça do 2º e marcha antálgica com impulsão pobre. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1201 e 1202), lembra que pode ocorrer também no 3º, 4º e 5º.

A causa é desconhecida. O LW (p. 1480) a classifica, por SIFFERT, como articular primária, que pode ou não romper a epífise subjacente, e lista trauma, estresse repetitivo, anomalias vasculares e salto alto. O Tachdjian a atribui comumente à necrose avascular da cabeça e traz o dado de STANLEY: sem evidência de trauma, pressão não aumentada na pedobarografia, mas 85% dos acometidos eram o metatarso mais longo do pé.

Exame, imagem e estágios

Há edema, sensibilidade e restrição da metatarsofalângica; se a dor e o edema ficam mais proximais, na diáfise, com arco completo, o mais provável é fratura de estresse (LW, p. 1480). A radiografia em AP e oblíqua, em poucas semanas, mostra esclerose subcondral, lucência e achatamento, com aspecto que lembra o LEGG-CALVÉ-PERTHES; na fase precoce, sinal do crescente, e na tardia, colapso. A imagem acompanha o estágio patológico, não as queixas, e não define o prognóstico; as classificações radiográficas são pouco úteis. O Tachdjian acrescenta perda do formato dos côndilos e cintilografia positiva.

O LW (p. 1481) descreve três estágios. No primeiro, partes moles intra e periarticulares espessadas e edemaciadas. No segundo, as células epifisárias nutridas por difusão do líquido sinovial sofrem com a pressão da sinovite crônica; vasos trombosados ou com microfraturas trabeculares deixam o contorno deformar. No terceiro, reparo do osso necrótico ou soltura de um corpo livre com defeito articular. O desfecho depende do dano à superfície e dos corpos livres.

Tratamento

Primeiro, não operatório: restringir atividade, evitar carga, gesso, barra metatarsal e palmilhas que aliviam a cabeça, trocar calçado e evitar salto alto (LW, p. 1481); sola rígida ou gesso curto de marcha e depois coxim metatarsal (Tachdjian, p. 691). O Campbell não opera na fase aguda, que pode durar 6 meses a 2 anos. Depois de falha prolongada, não há consenso (LW): desbridamento e corpos livres, elevação da superfície com enxerto, excisão da cabeça e encurtamento, osteotomia de dorsiflexão, com cuidado com a vascularização da cabeça e as lesões de transferência. O Tachdjian soma a interposição do extensor curto dos dedos, a curetagem com enxerto que TACHDJIAN defendia, o encurtamento do 2º (bom alívio, mas rigidez) e a cunha dorsal extra-articular, com alta satisfação.

KÖHLER e FREIBERG lado a lado

Cobrança confirmada · 1 questão

As duas articulares do pé são o par preferido das provas porque cada traço de uma é o inverso da outra: a criança pequena que manca e pisa na borda lateral é KÖHLER; a adolescente com dor no antepé ao correr ou usar salto é FREIBERG. Entre elas ficam as apofisites: SEVER no calcanhar do escolar e ISELIN na borda lateral do adolescente jovem.

SEVER: a apófise do calcâneo

Cobrança confirmada · 1 questão

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 31, p. 1648 e 1649), define a apofisite calcânea de SEVER (descrita em 1912) como condição inflamatória autolimitada do calcâneo em crianças em crescimento. A criança típica tem 9 a 14 anos e corre; o quadro é bilateral na maioria. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, Tabela 40.11, p. 2043), a chama de apofisite comum, agravada por impacto repetitivo em superfície dura, típica dos 8 aos 11 anos. O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 31), explica a idade: a ossificação secundária da apófise do calcâneo ocorre entre 6 e 10 anos, e a inflamação nessa fase é o SEVER.

Exame. O LW descreve dor e sensibilidade difusas sobre a proeminência do calcanhar, e não só plantar, como na fascite plantar. O Tachdjian descreve dor focal no tubérculo do calcâneo, melhor percebida pela compressão de medial para lateral.

Imagem. Aqui está a pegadinha: as radiografias são normais (LW), e densidade aumentada e múltiplos centros da apófise não são diagnósticos (Tachdjian). A radiografia serve para excluir outras causas; o Rockwood and Wilkins lista o diferencial da dor no calcanhar da criança: SEVER, osteomielite, cisto ósseo unicameral e fratura de estresse.

Tratamento. Com repouso, modificação da atividade e tempo, sempre se resolve (LW). Gelo, AINE, alongamento do tendão calcâneo e da fáscia plantar e calcanheiras; gesso só raramente, nos sintomas incapacitantes. O Tachdjian usa palmilhas de gel antichoque. A base é tranquilizar e esperar.

ISELIN: a base do 5º metatarso

Cobrança confirmada · 1 questão

O LW não descreve o ISELIN nos capítulos lidos; a fonte é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1201 a 1202.e1), com o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (Tabela 40.11, p. 2043).

Em 1912, ISELIN descreveu uma epifisite de tração da base do quinto metatarso em adolescentes jovens, quando aparece a epífise proximal do quinto (Campbell, p. 1201). Esse centro secundário é uma lasca em forma de concha, levemente oblíqua à diáfise, na face lateral e plantar da tuberosidade, dentro da expansão cartilaginosa onde se insere o fibular curto; vê-se mal no AP e no perfil e bem na oblíqua. Aparece nas meninas por volta dos 10 anos e nos meninos dos 12, e funde cerca de 2 anos depois (p. 1202.e1); o Campbell repete 10 a 13 anos no capítulo de fraturas da criança (cap. 38, p. 1483 aprox.).

Clínica. Sensibilidade sobre a base do 5º proeminente, dor na borda lateral com a carga, em esportes com corrida, salto e mudança de direção, que geram estresse em inversão do antepé. A área está maior, com edema e eritema; dói à palpação na inserção do fibular curto e à eversão resistida (Campbell). O Tachdjian a chama de apofisite menos comum que o SEVER, entre 8 e 13 anos.

Imagem e diferencial. A oblíqua mostra epífise aumentada e muitas vezes fragmentada e junção cartilagem-osso alargada (Campbell); o Tachdjian diz que a radiografia muitas vezes é normal. Diferenciais: a fratura (epífise não unida não é fratura, e vice-versa; decidem a história de trauma e o ponto doloroso), o os vesalianum (sesamoide no fibular curto) e a epifisite com alargamento. Há relatos de pseudartrose do 5º no adulto por falha de fusão.

Tratamento. Visa prevenir a recidiva: limitar o esporte, gelo e AINE nos leves; gesso nos graves; palmilha que envolve a base do 5º nos crônicos; fixação interna não indicada (Campbell). O Tachdjian usa gesso de marcha por 4 semanas nos recalcitrantes.

As apofisites de tração do joelho

Fundamento

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 31, p. 1641), parte da queixa: a dor anterior no joelho do adolescente é comum e vem de condromalácia ou dor idiopática, OSGOOD-SCHLATTER, SINDING-LARSEN-JOHANSSON, plica ou tendinites, quase sempre por sobrecarga repetitiva. A regra de ouro antes de qualquer epônimo: examinar o quadril, para excluir dor referida de epifisiólise ou PERTHES.

O tendão patelar tem duas inserções cartilaginosas na criança: em cima, o polo inferior da patela; embaixo, o tubérculo tibial. Saltos e corridas puxam o cabo, e qualquer ponta pode ceder: embaixo, OSGOOD-SCHLATTER; em cima, SINDING-LARSEN-JOHANSSON. Mesmo mecanismo, outro endereço, idade um pouco menor.

OSGOOD-SCHLATTER: o tubérculo tibial

Cobrança confirmada · 1 questão

Definição e mecanismo

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 31, p. 1641), define o OSGOOD-SCHLATTER como apofisite de tração do tubérculo tibial, comum entre 10 e 15 anos, sobretudo em esportes de salto, historicamente mais em meninos. A causa é a tração repetitiva sobre o centro secundário da tuberosidade, provavelmente uma avulsão verdadeira ou fratura de estresse desse centro. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2010), dá meninas de 8 a 13 e meninos de 10 a 15 anos, fala em inflamação por tração do tendão patelar e da cartilagem apofisária, em corrida e salto (basquete, futebol), e diverge do LW: a RM mostrou tendinite patelar, sem evidência de avulsão do tubérculo. As descrições de OSGOOD e de SCHLATTER são de 1903. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1202), dá meninos de 12 a 15 e meninas de 9 a 13, basquete e vôlei, e o momento exato: quando a apófise começou a ossificar, mas ainda não se fundiu ao resto da tíbia.

Patela alta e reto femoral

É o ponto do TEOT 2024. O LW (p. 1641) registra as duas hipóteses: uns associam o OSGOOD-SCHLATTER à patela alta; outros, ao oposto, patela ínfera ou baixa; e não escolhe. O Tachdjian (p. 2010 e 2011) é assertivo: esporte regular e encurtamento do reto femoral, medido pela flexão passiva do joelho com o quadril estendido, estão associados à doença, e um estudo mostrou associação com patela alta. O Campbell (p. 1203 aprox.) põe a patela alta entre as complicações. A leitura que concilia: a patela alta acompanha o OSGOOD-SCHLATTER, como fator ou consequência, e o reto femoral, único do quadríceps que cruza o quadril, tensiona mais o tendão patelar com o quadril estendido, como na corrida e no salto. Daí o alongamento do quadríceps no tratamento.

Clínica, imagem e evolução

Na fase aguda, dor e sensibilidade sobre o tubérculo; depois, às vezes só uma massa anterior e dor após a atividade (LW, p. 1641). O Tachdjian (p. 2010 e 2011) descreve início insidioso ou após queda sobre o joelho fletido, bilateral em 25% a 50%, tubérculo aumentado e firme e dor à extensão resistida.

O diagnóstico é quase sempre clínico. Se bilateral, dispensa radiografia; se unilateral, radiografa-se para excluir tumor ou infecção, em perfil verdadeiro com a perna em rotação interna de 10 a 20 graus, que mostra fragmentação ou ossículo solto; RM, TC e US são desnecessárias (LW). A fragmentação muitas vezes é variante normal (Tachdjian). O Campbell descreve alargamento da fise entre apófise e tíbia, irregularidade e ossículos.

Em 50 adultos que tiveram a doença, 76% não tinham sintomas nem limitação, 60% doíam ao ajoelhar e a maioria tinha tubérculo proeminente; o OSGOOD-SCHLATTER foi apontado como fator da fratura do tubérculo tibial, sem causa e efeito demonstrados (LW, p. 1642). Pelo Tachdjian, dura meses a anos e se resolve com o fechamento da apófise, com proeminência residual; a fragmentação associa-se a sintomas persistentes, e raramente, sem tratamento, há fechamento do tubérculo com recurvato grave ou pseudartrose do ossículo (p. 2012).

Tratamento

Na criança em crescimento, sempre não operatório (LW, p. 1642): tempo, repouso, imobilização ocasional, gelo, AINE e, depois, alongamento do quadríceps e fortalecimento de quadríceps e isquiotibiais. O LW admite que há pouca evidência dos AINE nas osteocondroses e que parar a atividade pesa tanto quanto eles. O Tachdjian (p. 2011) pede tranquilizar (os pais temem tumor), repouso relativo, faixa infrapatelar, proteção acolchoada em vôlei e futebol americano, dextrose hiperosmolar nos refratários, e nada de corticoide no tendão (atrofia e ruptura). O Campbell acrescenta órtese e gesso por 3 a 6 semanas.

No esqueleto maduro que segue sintomático, a excisão do ossículo resolve a maioria (LW). O Campbell (p. 1203 aprox.) explica por que esperar: as complicações, com ou sem cirurgia, são subluxação da patela, patela alta, pseudartrose do fragmento e fusão prematura anterior com genu recurvatum; por isso opera-se com a apófise fundida ou quase, retirando só o ossículo, e a tuberosidade apenas se aumentada, dolorosa e com apófise fechada. A técnica de PIHLAJAMÄKI divide o tendão patelar longitudinalmente e resseca a tuberosidade e os ossículos até a inserção; nada de esforço por 6 a 12 semanas. O Tachdjian prefere a artroscopia, com retorno em 4 a 6 semanas, e aponta a proeminência como a principal complicação pós-cirúrgica.

SINDING-LARSEN-JOHANSSON: o polo inferior da patela

Cobrança confirmada · 1 questão

Para o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 31, p. 1642), é uma condição semelhante ao OSGOOD-SCHLATTER que afeta só a inserção proximal do tendão patelar, no polo inferior da patela, em crianças um pouco mais novas (10 a 12 anos). Há sensibilidade pontual no polo inferior, e a radiografia pode mostrar calcificação ali, melhor no perfil. A causa é a tensão de tração repetitiva na junção do tendão com o osso. Trata-se como o OSGOOD-SCHLATTER; a maioria responde a repouso e AINE. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2012), dá 8 a 13 anos, fala em ossículo ou fragmentação do polo inferior por tração repetitiva com calcificação num tendão parcialmente avulsionado, e dor com corrida, salto, escadas e ajoelhar. O alongamento do quadríceps é usado menos que no OSGOOD-SCHLATTER; raramente imobiliza-se em extensão por 3 semanas; às vezes os dois coexistem no mesmo joelho.

Dois diferenciais. Na síndrome de HOFFA, a dor fica na interlinha anterior, dos dois lados e profunda ao tendão, e não no polo inferior (LW, p. 1643). E o tipo 1 de SAUPE da patela bipartida (polo inferior) seria sequela do SINDING-LARSEN-JOHANSSON, e não centro de ossificação verdadeiro (Tachdjian). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1202), resume: dor na porção superior do tendão patelar, em vez do tubérculo.

O distrator do TARO 2023 foi a doença de VAN NECK. O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 23), a descreve como osteocondrite isquiopúbica: a sincondrose isquiopúbica fecha em geral entre 4 e 7 anos (CAFFEY e ROSS: fusão bilateral em 6% aos 4 anos e 83% aos 12); a criança de cerca de 7 anos com dor vaga na virilha ou nádega e hiperostose da junção tem um processo autolimitado que se resolve com a fusão, mas é preciso excluir osteomielite, tumor e fratura de estresse. VAN NECK é da pelve.

PANNER e o cotovelo do pequeno arremessador

Cobrança confirmada · 1 questão

O cotovelo que arremessa

No arremesso, o cotovelo recebe um momento em valgo: tração na face medial (epicôndilo medial e colateral ulnar) e compressão na face lateral (radiocapitelar) (Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., cap. 31, p. 1650). O "thrower's elbow" (1960) reúne apofisite do epicôndilo medial, OCD do capítulo, deformação da cabeça do rádio, apofisite do olécrano e contratura em flexão. Na apofisite do epicôndilo medial, a cartilagem apofisária resiste menos à tração que o músculo e o tendão e sofre microfraturas como no OSGOOD-SCHLATTER; aparece entre 10 e 13 anos, com dor ao valgo e à flexão do punho e pronação resistidas, e se trata com repouso e retorno progressivo em 6 a 12 semanas; se houver avulsão, gesso até 5 mm de desvio e fixação acima de 5 mm no arremessador ou ginasta (p. 1650 e 1651).

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2001), usa o nome popular: o "Little League elbow" designa várias lesões, em geral a apofisite ou avulsão do epicôndilo medial e a OCD do capítulo, mas também a doença de PANNER e lesões de estresse do olécrano e da cabeça do rádio; e critica o termo por não descrever nem a patologia nem o mecanismo. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1209 aprox.), usa-o em sentido mais estreito: fala da "osteocondrite do epicôndilo medial como a vista no Little Leaguer's elbow" e, em contraste, das lesões do capítulo, cuja causa não se limita ao beisebol. É essa diferença que torna delicada a questão do TARO 2022.

A doença de PANNER

PANNER descreveu em 1927 uma lesão da epífise do capítulo semelhante ao LEGG-CALVÉ-PERTHES; SMITH (1964) a considerou autolimitada e não traumática; a histologia mostra necrose avascular focal com reparo (Tachdjian, p. 2004). O LW (p. 1651) lembra que PANNER a descreveu como necrose pós-traumática, mas a forma juvenil é atraumática e provavelmente variação da ossificação. Acomete crianças com menos de 10 anos (LW, Tachdjian e Campbell); no capítulo de artroscopia, o Campbell (cap. 57, p. 2499) estreita para 6 a 8 anos e fala em envolvimento difuso do capítulo.

Há dor e rigidez, sem sintomas constitucionais e raramente com trauma, às vezes contratura em flexão e sinovite difusa. A radiografia mostra lucência irregular com áreas de esclerose e derrame; a RM, edema em torno de osso epifisário mal vascularizado, com cartilagem articular normal (Tachdjian). Trata-se com tranquilização, restrição e AINE, às vezes tala ou gesso; é autolimitada, em geral sem sequela (Campbell, cap. 57), e um PANNER que não segue esse curso deve ser reavaliado como OCD do capítulo (Tachdjian).

PANNER contra osteocondrite dissecante do capítulo

Cobrança confirmada · 2 questões

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 31, p. 1651), manda diferenciar a OCD juvenil do cotovelo do PANNER por quatro critérios: idade maior (10 anos ou mais), envolvimento incompleto do capítulo, corpos livres e curso prolongado. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, p. 2005), diz o mesmo: a OCD ocorre em crianças mais velhas, em atletas de membro superior (beisebol e ginastas) e exige mais cirurgia; como no PANNER, há dor, perda da extensão e às vezes sintomas mecânicos. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1209 aprox.), acrescenta que o PANNER tem sintomas mais leves e que a relação entre os dois pode ou não existir (a Figura 34.30 mostra uma osteocondrose do capítulo que, um ano depois, parece evoluir para OCD).

Repare nos traços comuns, ruins para diferenciar. Dor e perda da extensão aparecem nos dois, e a esclerose também: lucência irregular com esclerose no PANNER, lucência subcondral com esclerose ao redor na OCD; o Tachdjian diz que, na radiografia, a OCD pode ser semelhante ao PANNER, e o LW (p. 1652) lembra a cabeça do rádio irregular e aumentada nos dois. O traço limpo é a idade.

A OCD do capítulo, no que cai junto. Para o LW (p. 1651), a grande maioria são meninos no beisebol e meninas na ginástica; o Campbell (cap. 57, p. 2499) liga a OCD a ginástica, arremesso, raquete e levantamento de peso, entre 10 e 17 anos, mais em homens. A ginástica pesa porque a ginasta transforma os braços em membros de carga, e seus cotovelos ficam em valgo em extensão, com ângulo de carregamento maior: muita carga axial na radiocapitelar (LW). SCHENCK mostrou que o centro da cabeça do rádio é mais rígido que o capítulo lateral, concentrando deformação no capítulo (Tachdjian). A lesão é um infarto subcondral (isquemia, trauma, genética) com dor lateral no braço dominante, bloqueio se houver corpo livre e perda da extensão terminal; a radiografia mostra lucência subcondral na face anterior e distal do capítulo, às vezes com sinal do crescente (LW, p. 1652). Lesões estáveis curam com repouso em 3 a 6 meses (LW); a melhor chance é a lesão menor que 8 mm, estável, em paciente jovem (Tachdjian), ou, por TAKAHARA, com fise do capítulo aberta e bom movimento (Campbell, cap. 57). O resto está em `tachdjian6-osteocondrite-dissecante`.

KIENBÖCK, THIEMANN e os nomes que viram distratores

Possível cobrança

As provas recheiam as alternativas com epônimos de outras regiões; saber onde fica cada um elimina metade das opções.

KIENBÖCK. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3309), o define como osteonecrose do semilunar, mais entre 15 e 40 anos, no punho dominante de homens em trabalho manual; pelos padrões de GELBERMAN, correm mais risco os semilunares com vaso único ou uma só face irrigada (cerca de 20%), e os sintomas podem preceder a radiografia em 18 meses. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 12, p. aprox. 298), registra sua associação com a deformidade de MADELUNG, ao contrário da clássica associação com ulna curta. A forma juvenil não é descrita nos capítulos lidos; para a prova, é o semilunar.

THIEMANN está na Tabela 9-4 do LW (p. 309) como osteocondrose da epífise das falanges, sem outra descrição; foi distrator do ENARE R4 2024 na questão do calcâneo. MADELUNG está na mesma tabela, na epífise distal do rádio. TAKAHARA é autor de um estudo de 106 OCD do capítulo que separou lesões estáveis e instáveis (Campbell, cap. 57, p. 2499); WOJTYS não aparece nos capítulos lidos.

As fisárias e as que têm resumo próprio

Fundamento

BLOUNT. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 9, p. 309 e 310), o cita como a osteocondrose que, de longa data, dá varo evidente e uma das poucas em que se opera, para realinhar a tíbia em varo grave. ERLACHER a descreveu em 1922, mas o reconhecimento veio com BLOUNT em 1937 (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 34, p. 1211 aprox.). Ver `tachdjian6-alinhamento-torcoes-coxa-vara`.

SCHEUERMANN. É a osteocondrose das placas terminais vertebrais da Tabela 9-4. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 7, p. 79 e 80), a define pelo acunhamento anterior de três vértebras consecutivas, com placas irregulares e nódulos de SCHMORL, e a aponta como a causa mais comum de dor torácica no adolescente. Ver `tachdjian6-cifose-scheuermann`.

PERTHES e osteocondrite dissecante. O PERTHES é o modelo das articulares (o FREIBERG "lembra o PERTHES", e PANNER comparou o capítulo a ele); ver `tachdjian6-perthes`. A osteocondrite dissecante, sobretudo de joelho, tornozelo e cotovelo, é com o BLOUNT a outra em que o LW (p. 310) admite cirurgia, para remover ou reparar corpo livre; ver `tachdjian6-osteocondrite-dissecante`.

Tratamento: tempo, repouso e poucas cirurgias

Relevância clínica

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 9, p. 310), resume a filosofia: a maioria é autolimitada, e o essencial é aliviar os sintomas e educar a família sobre o bom desfecho. O tratamento inicial é repouso, gelo, alongamento, analgésicos simples e anti-inflamatórios; a imobilização raramente é necessária, e só por períodos curtos; a volta ao esporte é guiada pela dor. O problema é o tempo: pode haver sintomas por 12 a 18 meses, e é preciso tranquilizar muito. Cirurgia é ocasional, no BLOUNT e na OCD do joelho ou tornozelo. Dois cuidados atravessam os livros: não chamar variante de ossificação de doença (navicular irregular sem dor, apófise do calcâneo ou tubérculo tibial fragmentados) e usar a radiografia do quadro unilateral para excluir tumor, infecção e fratura de estresse.

Fechamento

Fundamento

Osteocondrose é um núcleo sadio que sai do trilho no crescimento e quase sempre volta. Nas articulares (PERTHES, KÖHLER, FREIBERG, PANNER), falha o vaso de um núcleo sob carga; nas não articulares (SEVER, ISELIN, OSGOOD-SCHLATTER, SINDING-LARSEN-JOHANSSON), a tração de um tendão forte sobre uma apófise cartilaginosa; nas fisárias (BLOUNT, SCHEUERMANN), a placa de crescimento. Os livros divergem em detalhes que a banca usa: a idade do KÖHLER (menos de 6 no LW, 2 a 7 no Tachdjian) e do SEVER (9 a 14 contra 8 a 11), a patela no OSGOOD-SCHLATTER (alta ou baixa no LW, alta no Tachdjian, complicação no Campbell), a natureza do OSGOOD-SCHLATTER (avulsão no LW, tendinite na RM do Tachdjian) e o alcance do Little League elbow (com PANNER no Tachdjian, só o epicôndilo medial no Campbell). Cada nome se resolve com osso, idade e sexo.