Osteogênese imperfeita

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado na seção de osteogênese imperfeita do capítulo 38 (Metabolic and Endocrine Disorders of Bone) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (2021), escrito por Harry K.W. KIM e Mouin G. SEIKALY, e completado pela seção correspondente do capítulo 34 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., de Benjamin W. SHEFFER. As páginas citadas são as impressas.

A osteogênese imperfeita (OI) é uma doença do colágeno tipo I, a proteína que dá ao osso a capacidade de dobrar sem quebrar. Quando falta colágeno, ou quando ele é feito torto, o osso fica quebradiço, a esclera fica fina e azulada, a dentina fica opalescente e o ouvido médio ossifica mal. Quase tudo o que a prova pergunta sai dessa frase: o que é o defeito molecular, como ele se distribui nos tipos de SILLENCE e o que o ortopedista faz com ossos que fraturam e encurvam a vida toda.

A banca cobra o tema por cinco portas, sempre as mesmas:

• a molécula: a glicina a cada terceira posição, as duas cadeias alfa-1 e a alfa-2, os genes COL1A1 e COL1A2;
• a classificação de SILLENCE: herança, cor da esclera, dentes, gravidade e o defeito quantitativo contra o qualitativo;
• os tipos novos, sobretudo o tipo V (IFITM5) com o calo hiperplásico que simula osteossarcoma;
• a imagem e a coluna: vértebras bicôncavas, wormianos, escoliose torácica e mais prevalente nos tipos III e IV;
• o tratamento: fratura imobilizada por pouco tempo, osteotomias de SOFIELD-MILLAR, hastes telescópicas (BAILEY-DUBOW, FASSIER-DUVAL) e bisfosfonatos.

Em toda criança com fraturas repetidas, o diferencial com maus-tratos fica no fundo da cena, e erra-se para os dois lados.

O colágeno tipo I: as cadeias, os genes e a glicina

Cobrança confirmada · 1 questão

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1944), começa pelo básico: a OI é um grupo heterogêneo de doenças genéticas raras, uma displasia esquelética das síndromes ligadas ao colágeno, com mais de 280 mutações descritas e prevalência em torno de 1 para 15.000 a 20.000 nascidos vivos.

A molécula

O colágeno tipo I (COL1) é o colágeno estrutural do osso, da pele, dos tendões, da dentina e da esclera. Essa lista é a chave da clínica: cada tecido que depende do COL1 adoece de algum jeito, e por isso a OI junta fratura, esclera azul, dente opalescente, frouxidão ligamentar e pele fina.

A molécula é uma tripla hélice com duas cadeias alfa-1 e uma cadeia alfa-2. As precursoras são sintetizadas no retículo endoplasmático rugoso do fibroblasto:

• a pro-alfa-1(I) é codificada pelo COL1A1, no braço longo do cromossomo 17;
• a pro-alfa-2(I) é codificada pelo COL1A2, no braço longo do cromossomo 7.

A montagem da hélice começa na extremidade carboxiterminal e corre em direção à aminoterminal. Chaperonas do retículo ajudam a alinhar as cadeias: GRP78, Serpin H1 e o complexo de 3-hidroxilação da prolina, formado por CRTAP, P3H1 e PPIB. Guarde esses três nomes, porque são exatamente os genes dos tipos recessivos VII, VIII e IX.

Por que a glicina

Para a hélice se enrolar, cada cadeia precisa de um resíduo de glicina a cada terceira posição, no padrão Gly-X-Y. A glicina é o menor aminoácido, o único que cabe no centro apertado da hélice, e é nesses resíduos que ocorre a ligação cruzada das três cadeias (p. 1944; Fig. 38.16, p. 1945). Trocar uma glicina por um aminoácido maior empurra as cadeias para fora, a hélice não fecha direito e o colágeno sai defeituoso.

Daí vêm duas regras que a prova adora:

• substituições de glicina dão doença mais grave do que a simples falta de colágeno (haploinsuficiência) (p. 1949);
• quanto mais perto da extremidade carboxiterminal estiver o erro, pior, porque a hélice começa a se enrolar por ali e o defeito contamina todo o resto da molécula; os casos letais tendem a ter o defeito na carboxila das cadeias pro-alfa-1 ou pro-alfa-2 (p. 1949).

Quantitativo contra qualitativo

A Fig. 38.16 (p. 1945) desenha os dois mecanismos que organizam toda a classificação:

• Defeito quantitativo (tipo IA): um códon de parada num dos alelos do COL1A1 faz com que aquele alelo não produza RNA mensageiro. A pessoa fabrica cadeias pro-alfa-1 normais em cerca de 50% da quantidade normal e, portanto, cerca de metade do colágeno. O colágeno que existe é eletroforeticamente normal; não há colágeno anormal detectável. É a forma leve.
• Defeito com colágeno mutante: saltos ou substituições de glicina no COL1A1 ou no COL1A2 produzem cadeias que se ligam pior. O procolágeno mutante costuma ser feito em menor quantidade, de modo que o defeito é qualitativo e quantitativo ao mesmo tempo. É o defeito típico dos tipos II, III e IV de SILLENCE.

O texto (p. 1945) resume: mais de 85% dos casos se associam a mutações autossômicas dominantes em COL1A1, COL1A2 e IFITM5, e o defeito fundamental em cerca de 90% é a redução absoluta do COL1 normal ou sua substituição por um colágeno mutante, também em menor quantidade.

O diagnóstico molecular clássico usa eletroforese do colágeno de fibroblastos dérmicos cultivados (p. 1949), e, quando o diagnóstico importa (como no suspeito de maus-tratos), a biópsia de pele com cultura de fibroblastos pode ser necessária (p. 1956). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1220), concorda: não há exame laboratorial específico além da biópsia de pele e do DNA.

A patologia: osso imaturo e turnover alto

Fundamento

Entender o osso da OI explica por que ele fratura, por que consolida e por que às vezes forma calo demais. O Tachdjian (cap. 38, p. 1945 e 1946) descreve mais osso imaturo (woven) que o normal (ainda mais no tipo II), trabéculas finas e desorganizadas, esponjosa escassa e matriz reduzida, com abundância relativa de osteócitos. Osteoclastos numerosos, com mais superfícies de reabsorção, e osteoblastos volumosos em seams largos de osteoide indicam turnover aumentado, confirmado pela tetraciclina. As lamelas são em malha no tipo V e em escama de peixe no tipo VI. A cortical é de osso imaturo, sem sistemas de HAVERS; a fise é larga, irregular e sem colunas.

No calo de fratura, o componente endosteal é sobretudo cartilaginoso e a reação periosteal é abundante: a semente do calo hiperplásico do tipo V. Nos graves, os ossos longos são delgados, com corticais extremamente finas, e as epífises cartilaginosas ficam desproporcionalmente grandes; na coluna, escoliose e vértebras em cunha; no crânio, ossos wormianos (p. 1946).

O raciocínio clínico que sai disso: o bisfosfonato faz sentido porque a reabsorção osteoclástica está aumentada, e o osso consolida (há osteoblastos de sobra), mas com osso de má qualidade.

A classificação de SILLENCE

Cobrança confirmada · 5 questões

A origem e o que mudou

Em 1979, SILLENCE e DANKS separaram quatro tipos de OI a partir de quatro achados clínicos: displasia esquelética, dentinogênese imperfeita, escleras azuladas e otosclerose (Tachdjian, cap. 38, p. 1946). Na descrição original, os tipos I e IV eram autossômicos dominantes e os tipos II e III, autossômicos recessivos (p. 1947).

A genética molecular corrigiu esse quadro: hoje se sabe que a transmissão autossômica recessiva verdadeira é rara (p. 1947). A Tabela 38.7 do mesmo capítulo (p. 1950) já lista os tipos II e III como autossômicos dominantes, quase 100% de novo, por mutações em COL1A1 ou COL1A2. O "recessivo" do quadro original era, na maior parte, mutação nova dominante em criança de pais sadios. Os genes realmente recessivos apareceram depois, nos tipos novos.

COLE propôs modificar a classificação de SILLENCE depois de analisar o defeito do colágeno em 200 pacientes, e a descoberta de defeitos não colágenos levou ao acréscimo dos tipos V a XI: o tipo V é dominante, os tipos VI a XI são recessivos, e juntos somam cerca de 5% dos casos (p. 1947).

A tabela que cai

A tabela tem colunas extras no livro: o crânio (wormianos nos tipos I, III e IV; ausência marcada de ossificação no II; hipoplásico no III e no IV, mais ossificado no III que no II) e o arco senil precoce no tipo I.

Três chaves para ler a tabela sem decorar cada célula:

• A letra A ou B é só o dente. A = dentes normais; B = dentinogênese imperfeita. Isso vale para o tipo I e para o tipo IV. O tipo III tem dentinogênese, o II não tem dente para examinar.
• A esclera acompanha a quantidade de colágeno. Tipo I (pouco colágeno, mas normal): azul a vida toda. Tipo IV (colágeno anormal em espessura normal): normal. Tipo III: azulada ao nascer e clareia com a idade. Tipo II: azul.
• A gravidade sobe assim: I < IV < III < II. O tipo II é o de fragilidade muito extrema e morte perinatal; o III é o mais grave entre os que sobrevivem, o menor de todos, cadeirante; o IV é moderado; o I é o mais leve.

Quantitativo, qualitativo e a esclera

A pergunta clássica junta o tipo de defeito com a cor da esclera. O texto do Tachdjian (p. 1949) diz que o tipo I resulta de códon de parada prematuro num alelo do COL1A1, um defeito quantitativo, enquanto os tipos II a IV têm defeito qualitativo e quantitativo. A Tabela 38.7 (p. 1950) descreve o tipo I como "diminuição da quantidade de colágeno normal" (alelo nulo do COL1A1) e o tipo IV como "colágeno suficiente, porém de má qualidade". Há, portanto, uma pequena diferença de ênfase dentro do mesmo capítulo: o texto e a Fig. 38.16 chamam o defeito do IV de qualitativo e quantitativo; a tabela enfatiza a qualidade. As questões seguem o texto.

O porquê da cor (p. 1947): a esclera azul resulta da camada fina de colágeno, por produção diminuída de COL1, que deixa transparecer a coroide. A esclera de cor normal em quem tem OI tem espessura normal, mas colágeno anormal. Quer dizer: azul é sinal de pouco colágeno, não de colágeno ruim.

A herança

Para orientar a família, o que importa é a herança. Pelo quadro de SILLENCE, os tipos I e IV são autossômicos dominantes. Pela Tabela 38.7 (p. 1950), o tipo I é dominante com 60% de casos de novo; o II e o III, dominantes quase 100% de novo; o IV, dominante com 60% de novo. Na prática, a família de uma criança com tipo I pode ter um dos pais afetado, e a de uma criança com tipo II quase nunca tem.

O risco de recorrência no tipo II, mesmo sendo mutação nova, não é zero: casais com um feto tipo II têm 2% a 7% de risco de outro afetado, por mosaicismo em um dos pais (p. 1954).

A gravidade

O tipo II tem fragilidade "muito extrema": ossos esmigalhados, fêmures em acordeão, ausência marcada de ossificação do crânio e morte perinatal. A Tabela 38.7 (p. 1950) acrescenta que a maioria morre no primeiro ano por insuficiência respiratória, hemorragia cerebral e pulmões pouco desenvolvidos, e subdivide o tipo II pelo aspecto radiográfico:

• IIA: ossos longos largos e curtos, costelas largas e em rosário;
• IIB: ossos longos largos e curtos, costelas finas com pouco ou nenhum rosário;
• IIC: ossos longos finos e mais longos, costelas finas e em rosário.

A versão do Campbell

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, Tabela 34.6, p. 1220), traz uma versão simplificada útil para revisar:

O Campbell lembra ainda que 90% dos pacientes são tipo I ou IV, que a OI provavelmente é um contínuo, e que os únicos achados presentes em todos os pacientes são as fraturas e a osteoporose generalizada; a esclera azul, embora frequente, não está em todos. A tríade diagnóstica clássica é esclera azul, dentinogênese imperfeita e osteoporose generalizada em paciente com fraturas múltiplas ou encurvamento.

Há divergências pequenas entre os livros: a surdez do tipo I é de 40% no Tachdjian e de 50% no Campbell; e o tipo IV tem surdez de "baixa frequência" na Tabela 38.5 e "perda auditiva precoce" na Tabela 38.7 do Tachdjian, mas "audição normal" no Campbell.

Outras classificações

A Tabela 38.6 do Tachdjian (p. 1949) agrupa os pacientes por gravidade e genótipo (leve a moderado: tipos 1, 4 e 5; progressivamente deformante: tipo 3; letal perinatal: tipo 2), mostrando que o mesmo quadro clínico pode vir de genes dominantes do colágeno ou de genes recessivos do processamento. O SHAPIRO usa outra lógica, voltada à marcha (congenita A e B, tarda A e B), vista no prognóstico.

Os tipos novos: IFITM5, SERPINF1 e os recessivos

Cobrança confirmada · 1 questão

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1949), conta pelo menos 18 tipos e propõe agrupá-los pela etapa que falha:

• síntese do colágeno: tipos I a IV;
• mineralização óssea: tipos V e VI;
• modificação do colágeno: tipos VII a IX;
• ligações cruzadas do colágeno: tipos X a XII;
• diferenciação e função dos osteoclastos: tipos XIII a XVIII.

Regra geral: as formas recessivas costumam ser mais graves que as dominantes. Os genes recessivos clássicos (tipos VI a XI) codificam peças do complexo de 3-hidroxilação e chaperonas que ajudam a montar a tripla hélice; somadas, as formas recessivas ficam abaixo de 5% dos casos.

O tipo V: o que o ortopedista precisa reconhecer

O tipo V é o tipo novo que mais cai, porque tem sinais ortopédicos próprios. O gene é o IFITM5, que codifica a BRIL (bone-restricted IFITM-like protein), uma pequena proteína transmembrana específica do osteoblasto que parece regular as primeiras etapas da mineralização (Tabela 38.8, p. 1951). A herança é dominante. O quadro é leve a moderado, parecido com o tipo IV, com uma tríade (Tabela 38.7, p. 1950):

1. faixa radiopaca adjacente à fise dos ossos longos; 2. calos hipertróficos nos locais de fratura; 3. calcificação da membrana interóssea do antebraço, que dificulta a pronossupinação.

Somam-se luxação ou subluxação da cabeça do rádio (mais comum no tipo V que nos outros; p. 1952), encurvamento dos ossos longos e perda auditiva mista. À histologia, lamelas em malha. O Campbell (Tabela 34.6, p. 1220) descreve a ossificação da membrana interóssea entre rádio e ulna e entre tíbia e fíbula.

O porquê clínico: o calo hiperplásico do tipo V pode crescer rápido, doer, esquentar e simular um osteossarcoma. Isso está desenvolvido na seção de complicações.

Note a coerência com o que já foi visto: CRTAP, P3H1 (LEPRE1) e PPIB são justamente as três peças do complexo de 3-hidroxilação da prolina que ajuda a montar a hélice (p. 1944). O Campbell resume os tipos V, VI e VII dizendo que não têm mutação do colágeno tipo I, mas osso anormal à microscopia e fenótipo semelhante (p. 1220).

O quadro clínico: osso, olho, dente e ouvido

Cobrança confirmada · 2 questões

A OI é clinicamente marcada por fragilidade óssea, massa óssea baixa, deformidade, esclera azul, perda auditiva e dentes opalescentes e frágeis (Tachdjian, cap. 38, p. 1947). Fora do esqueleto: insuficiência valvar e dilatação da raiz da aorta, frouxidão, hérnias, equimoses e sudorese excessiva.

A face e o crânio

A fronte é larga, com parietais e temporais proeminentes e o occipício saliente. A calvária abaulada cria uma desproporção crânio-facial que dá à face um aspecto triangular, "de elfo"; as orelhas ficam deslocadas para baixo e para fora. O formato do crânio foi comparado a um capacete de soldado ("helmet head") (p. 1947).

Os ossos e as articulações

A baixa estatura vem da soma das angulações e encavalgamentos de fraturas, do distúrbio de crescimento fisário e da cifoescoliose. A hiperfrouxidão é comum; pé valgo é achado frequente; pode haver luxação recidivante da patela, e eventualmente da cabeça do rádio e do quadril. A displasia do desenvolvimento do quadril pode ocorrer, e já houve fraturas de fêmur causadas pelo próprio rastreio: o bebê com suspeita de OI deve ter o quadril examinado com muita delicadeza, completado pela ultrassonografia sempre que preciso. Adultos têm predisposição a ruptura do ligamento patelar e do tendão calcâneo. Os músculos são hipotônicos, a pele é fina e translúcida, e as cicatrizes cirúrgicas tendem a alargar (p. 1947).

Os olhos

A esclera azul é um dos principais sinais, mas não está presente em todos os tipos. A explicação já vista: camada fina de colágeno. O anel de Saturno é uma faixa de esclera branca logo em torno da córnea. Hipermetropia é frequente, mas a visão em geral é preservada; o embriotóxon (arco juvenil), uma opacidade periférica da córnea, é comum; pode ocorrer descolamento de retina (p. 1947). A Tabela 38.5 ainda registra arco senil precoce no tipo I.

Os dentes

Os dentes adoecem nos tipos IB e IVB (e no III, pela Tabela 38.5) por deficiência de dentina. O esmalte é essencialmente normal, porque é de origem ectodérmica, enquanto a dentina é mesenquimal. Os dentes decíduos e permanentes são afetados; quebram com facilidade, têm cáries e as obturações não seguram. A cor é amarelo-acastanhada ou cinza-azulada translúcida; os incisivos inferiores, os primeiros a erupcionar, são os mais afetados. Um detalhe que cai: a dentinogênese imperfeita (dentina opalescente hereditária) pode existir isolada, de modo que o diagnóstico de OI não pode se apoiar só nos dentes (p. 1949).

O ouvido

A surdez costuma começar na adolescência ou na vida adulta. Está presente em 40% do tipo I e é menos frequente no tipo IV. Pode ser de condução, por otosclerose (proliferação anormal de cartilagem que, ao ossificar, esclerosa a porção petrosa do temporal), ou neurossensorial, por pressão sobre o nervo auditivo na sua saída do crânio (p. 1949).

O metabolismo e a anestesia

Pacientes com tipo III, sobretudo, queixam-se de sudorese excessiva, atribuída a um estado hipermetabólico de repouso, com intolerância ao calor, dificuldade em tolerar órteses e constipação crônica. Daí a possível suscetibilidade a hipertermia maligna na anestesia (febre, acidose, arritmia), para a qual cirurgião e anestesista devem estar prontos (p. 1949).

A imagem: o que a radiografia mostra

Cobrança confirmada · 1 questão

A forma grave

No tipo II de SILLENCE, ou na congenita A de SHAPIRO, os achados são marcantes já ao nascer (Tachdjian, cap. 38, p. 1949 e 1950): ossos longos curtos e largos, com corticais finas, e diáfise tão larga quanto a metáfise. SHAPIRO notou que esse aspecto distingue a congenita A da congenita B, na qual a metáfise do fêmur tem uma tubulização mais normal. Há fraturas múltiplas em várias fases de consolidação; as fraturas de costela e a atrofia do tórax podem simular a distrofia torácica asfixiante. A deformidade da caixa torácica é o outro sinal que separa a congenita A da B.

As calcificações em pipoca

GOLDMAN descreveu calcificações em pipoca nas metáfises e epífises junto à fise: coleções de radiotransparências arredondadas ou recortadas, com margem esclerótica e às vezes centro denso, também chamadas "espirais de radiodensidade" (p. 1950 e 1951). Provavelmente representam fragmentação traumática da fise cartilaginosa. Aparecem na infância, costumam desaparecer ao fim do crescimento, são mais comuns nos membros inferiores e na forma congênita grave, acompanham a irregularidade da fise e aumentam no estirão. Na criança grave que não anda (congenita B), a falta de carga cria um padrão cístico em favo de mel nos ossos longos.

O crânio e os wormianos

O crânio tem aspecto em cogumelo, calvária muito fina, ossificação pobre e atrasada. Os ossos wormianos, descritos pelo anatomista dinamarquês Ole WORM em 1643, são porções destacadas dos centros primários dos ossos membranosos. Para serem significativos, devem ser mais de 10, medir pelo menos 6 por 4 mm e formar um mosaico. CREMIN os encontrou em todos os pacientes com OI e em nenhum crânio normal, mas eles também aparecem na displasia cleidocraniana, no hipotireoidismo congênito, na paquidermoperiostose, na síndrome de MENKES e em algumas trissomias: não são patognomônicos (p. 1951 e 1952). O Campbell (p. 1220) acrescenta que os wormianos múltiplos em torno da base do crânio são achado importante só na forma congênita.

A coluna

A coluna mostra osteoporose marcada, com corpos comprimidos que se tornam bicôncavos entre discos abaulados (Fig. 38.23, p. 1954). Escoliose e cifose surgem na maioria das formas congênitas graves (p. 1952). Nas formas leves, platispondilia e vértebras bicôncavas são comuns, e escoliose e cifose aparecem em até 40% (p. 1952 e 1953). Na vértebra bicôncava, o disco normal empurra as placas de um corpo fraco.

A forma leve

Nas formas mais leves, o quadro é de osteoporose: corticais e trabéculas intramedulares finas. As fraturas variam em frequência e idade e aparecem em várias fases de consolidação; tendem a consolidar e remodelar bem. O encurvamento plástico dos ossos longos é comum, por microfraturas, fraturas de estresse ou consolidação viciosa; um membro pode estar em valgo e o outro em varo. No quadril, coxa vara e protrusão acetabular; patela, cabeça do rádio ou quadril podem luxar (p. 1952). No tipo V, calos hipertróficos, luxação da cabeça do rádio e faixa radiodensa junto à fise.

Depois de bisfosfonato, aparecem faixas metafisárias densas (p. 1956).

Diagnóstico, prognóstico e pré-natal

Fundamento

Como se faz o diagnóstico

O diagnóstico, em geral, vem da história familiar positiva somada a sinais clínicos e radiográficos típicos e ao teste genético (Tachdjian, cap. 38, p. 1953). Os painéis de sequenciamento de nova geração permitem rastrear de uma vez as condições de massa óssea baixa (OI, EHLERS-DANLOS) e alta (osteopetroses, picnodisostose), com rapidez, precisão e custo razoáveis (Tabelas 38.9 e 38.10). Nos exames de rotina, cálcio e fósforo séricos são normais; a fosfatase alcalina pode subir, sobretudo na presença de fraturas.

Quem sobrevive

Os melhores indicadores de sobrevida do recém-nascido afetado são a localização e a gravidade das fraturas e o aspecto radiográfico do esqueleto (tipo II de SILLENCE e congenita A de SHAPIRO) (p. 1953). Pacientes leves, sobretudo tipo IA, costumam ter vida normal; PATERSON viu vida apenas modestamente reduzida nos tipos IB e IV. Os graves podem morrer de insuficiência cardíaca ou pulmonar pela deformidade torácica e pela cifoescoliose; dos 26 pacientes tipo III que tinham morrido, 19 morreram antes dos 10 anos, de modo que quem passa dessa idade parece ter melhor perspectiva. A impressão basilar e o politrauma em acidentes banais também matam.

Quem vai andar

A capacidade futura de andar é melhor prevista pela classificação de SHAPIRO (p. 1954):

DALY confirmou: 76% das crianças que sentavam sozinhas aos 10 meses andaram. A classificação de SILLENCE também previu a marcha: quase todos os tipo I andavam de forma independente, todos os tipo III eram cadeirantes e três de sete tipo IV andavam. ENGELBERT viu que quem sentava ou ficava em pé até os 12 meses tendia a andar.

O pré-natal

A OI é uma das displasias esqueléticas mais diagnosticadas pela ultrassonografia fetal, e a maioria dos casos é do tipo II, um achado inesperado porque em geral não há história familiar (p. 1954). Os sinais aparecem por volta da 16ª semana: deformidade de ossos longos (fratura), fêmur muito curto e ecogenicidade craniana diminuída. No tipo I leve, o exame pode ser normal. Em casais com um feto tipo II, o risco de repetir é de 2% a 7% por mosaicismo parental, e a biópsia de vilo corial com 13 a 14 semanas permite diagnóstico por DNA.

O que dizer aos pais

O Tachdjian insiste num ponto para os pais (p. 1965): os sobreviventes, mesmo muito frágeis, têm em geral inteligência normal, determinação e boas habilidades sociais, que compensam admiravelmente a limitação esquelética. Isso também justifica oferecer cedo cadeira de rodas motorizada a quem não anda.

Diagnóstico diferencial e maus-tratos

Fundamento

O recém-nascido e o lactente

O Tachdjian (cap. 38, p. 1954 e 1955) lista os diferenciais por fase:

Maus-tratos: errar para os dois lados

O ponto mais delicado do capítulo (p. 1955 e 1956). O diagnóstico importante a considerar em criança com fraturas é a lesão não acidental, a síndrome da criança espancada. O livro registra que acontecem as três situações: acusação de maus-tratos em crianças depois provadas portadoras de OI, presunção de OI em crianças que eram vítimas e maus-tratos em crianças que de fato têm OI. Por isso, cada criança com fraturas suspeitas precisa de avaliação cuidadosa.

Em alguns pacientes, a distinção é fácil: história familiar, escleras azuis ou dentinogênese imperfeita resolvem. O difícil são as formas leves sem história familiar e sem esclera francamente azul, ou seja, SILLENCE III e IV e SHAPIRO tarda A e B. E o livro é taxativo: fora as fraturas múltiplas graves, com ou sem deformidade de costelas e crânio, do tipo II, nenhum padrão de fratura confirma ou exclui a OI. Quando o diagnóstico é clinicamente importante, faz-se a biópsia de pele para cultura de fibroblastos e análise do COL1.

Na prova: nenhuma fratura dispensa investigação; decide o conjunto (família, olhos, dentes, wormianos, osteopenia, laboratório).

Bisfosfonatos e tratamento clínico

Relevância clínica

Não há tratamento que corrija o gene (Tachdjian, cap. 38, p. 1956). Transplante de medula e de células estromais teve pega baixa; hormônios, fluoreto, calcitonina, cálcio, hormônio do crescimento e vitaminas falharam.

Os bisfosfonatos mudaram o cenário porque inibem a reabsorção osteoclástica, que está aumentada na OI. A indicação ainda depende de cada centro; no serviço dos autores, guia-se pela frequência de fraturas, dor e densidade mineral óssea, e cálcio, fósforo e 25(OH) vitamina D são normalizados antes de começar.

Sobre o efeito nas fraturas, os dois livros pesam a evidência de modo diferente. O Tachdjian cita a revisão Cochrane (21 estudos, 819 participantes): bisfosfonatos orais e IV aumentam a densidade de modo semelhante e melhoram o tamanho e a forma das vértebras, mas não está claro se reduzem as fraturas; nenhum estudo mostrou aumento. O Campbell (p. 1220) afirma que os IV (pamidronato, zoledronato, risedronato) diminuem dor e fraturas e aumentam densidade, marcha, tamanho dos corpos vertebrais e espessura cortical, mas reconhece que não há diretriz padronizada e que, pela Cochrane, nenhum regime reduziu ou aumentou a taxa de fraturas, nem houve melhora clara da dor ou da mobilidade.

As fraturas

Cobrança confirmada · 1 questão

Princípios

O Tachdjian (cap. 38, p. 1956 e 1957) parte de três observações: a maioria das fraturas consolida, as fraturas se repetem e a imobilização prolongada piora a osteopenia, deixando a criança mais suscetível a nova fratura. Daí a regra: imobilizar só até os sintomas cederem, com o mínimo de imobilização externa que dê conforto, e devolver a criança à atividade habitual o quanto antes. Radiografias nem sempre são necessárias; a imobilização se guia pelos sintomas e radiografias seriadas não costumam ser preciso nas fraturas menores. Se a criança tem dor de fratura e a radiografia é normal, imobiliza-se como fratura, porque quase certamente é.

• Recém-nascido: manuseio cuidadoso; a fratura instável ou que atrapalha os cuidados recebe tala de abaixador de língua acolchoado, alumínio ou gesso; 1 a 2 semanas bastam.
• Criança maior ou adulto com doença leve: tratar como se trata a fratura (redução e gesso, fios percutâneos, fixação interna), com cuidado extremo no manuseio. Haste intramedular é preferível a placa e parafusos, que criam pontos de concentração de tensão. O uso de fixador externo para fratura na OI não foi descrito.
• Órteses: HKAFO leve de plástico e metal permite ficar em pé e andar com andador ou muletas e reduz fraturas dos membros inferiores; não deambulantes se beneficiam de cadeira motorizada.

A pseudartrose é incomum

A pseudartrose é incomum, embora ocorra (p. 1957). GAMBLE a viu mais no fêmur e no úmero, também no rádio, na ulna e no púbis; 9 de 10 pacientes eram tipo III, e ela se associava a fraturas frequentes e deformidade. Oito de nove consolidaram com haste intramedular e enxerto. O Campbell (p. 1220) concorda: a consolidação costuma ser satisfatória, embora o osso consolidado talvez não seja mais forte que o original, e há pseudartroses difíceis.

O olécrano

O Tachdjian diz que, fora a fragilidade extrema e os ossos esmagados dos casos graves, nenhum padrão de fratura é exclusivo da OI. Mas destaca uma fratura que ocorre com frequência, em geral nos pacientes mais leves, tipo I: a fratura desviada do olécrano, muitas vezes bilateral, embora não simultânea, com padrão típico de avulsão; trata-se com banda de tensão, com boa função (Fig. 38.24, p. 1958).

A deformidade dos ossos longos e as osteotomias de SOFIELD-MILLAR

Fundamento

A deformidade dos ossos longos é uma das condições que mais exigem tratamento e é mais comum nos tipos III e IV (Tachdjian, cap. 38, p. 1957). O encurvamento nasce da fragilidade, das forças musculares e das fraturas repetidas e, por sua vez, gera mais fraturas: um círculo. Por isso, a indicação mais importante de correção é a fratura repetida induzida pela deformidade; outra é permitir a órtese ou a marcha. Correção isolada, porém, não garantiu marcha a longo prazo (DALY). Pelo Campbell (p. 1220), nos tipos I e IV a deformidade faz a criança passar de andar a sentar.

A técnica de SOFIELD e MILLAR (1959)

Fragmentação, realinhamento e fixação intramedular (p. 1958). Expõe-se o osso subperiostealmente, fazem-se osteotomias em cunha na metáfise e na diáfise até endireitar o osso, e os fragmentos são enfiados numa haste intramedular que mantém o alinhamento e serve de tala interna de longo prazo. As indicações são muito mais frequentes no membro inferior. SOFIELD e MILLAR usavam haste fixa (aço, RUSH ou KÜNTSCHER); outros usaram WILLIAMS, que na tíbia fica dentro do osso, sem cruzar tornozelo e subtalar. Complicações (pseudartrose, infecção, migração) são surpreendentemente incomuns para um procedimento que cria vários segmentos desvascularizados. O Campbell (p. 1221) chama essa técnica de o método cirúrgico mais bem-sucedido para as deformidades da OI.

Cuidados (p. 1958 e 1959): fratura iatrogênica no posicionamento; temperatura que sobe (vigiar hipertermia maligna); sangramento, que obriga a estagiar cirurgias bilaterais; fêmur por via anterolateral, tíbia anterior; gesso, carga precoce e HKAFO após a consolidação. O Campbell registra transfusão em 14% das cirurgias com hastes.

As hastes telescópicas: BAILEY-DUBOW, SHEFFIELD e FASSIER-DUVAL

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A haste fixa tem um defeito na criança: o osso cresce além dela, a ponta fica no meio da diáfise e o segmento sem tala volta a encurvar e fraturar. A solução foi uma haste que cresce com o osso.

• BAILEY e DUBOW (1963): primeira haste extensível. Manga externa tubular com T destacável e obturador interno com T fixo; cada T se ancora numa epífise e as duas peças deslizam uma dentro da outra com o crescimento. Hoje não está mais disponível e tem interesse histórico (Tachdjian, p. 1959).
• SHEFFIELD (STOCKLEY, 1989): versão modificada, com mais tamanhos, T fixos nas duas peças em forma de borboleta; em 10 anos, menos fraturas e melhor marcha; variante com orifício de bloqueio (p. 1960).
• FASSIER-DUVAL (2003, Canadá): a mais nova. Vantagens: entrada proximal única e porção epifisária rosqueada, que se aparafusa na epífise; colocada por pequenas incisões, com vários segmentos no mesmo ato (p. 1961).

Resultados da FASSIER-DUVAL no Tachdjian (p. 1961): 53% de revisões em média aos 52 meses numa série de 58 pacientes, com 14,5% de pseudartrose ou retardo. Complicações das telescópicas (p. 1962): falha em alongar, extrusão (sobretudo na coxa proximal), encurvamento com fratura na junção das peças, infecção, pseudartrose, calo hipertrófico, raramente parada de crescimento; taxas de 7% a 100% (68% a 72% em séries comparativas). Quando funcionam, vale a pena: devem ser fortemente consideradas abaixo dos 10 anos.

O Campbell (p. 1221) dá números a favor da telescópica: sobrevida em 3 anos de 92,9% contra 7,2% e reoperação de 7,2% contra 31,6%; implantes estáticos falham 13 vezes mais que a FASSIER-DUVAL, que tem 9% de complicações por haste por ano. A FASSIER-DUVAL é indicada a partir de 18 meses; no fêmur, a osteotomia pode ser aberta ou percutânea (percutânea em ossos grandes com cortical fina), e na tíbia, aberta. Na Técnica 34.14 (p. 1222 e 1223), a fresagem do fêmur vai até o trocânter maior, por onde a haste entra.

A coluna

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A coluna cervical é pouco acometida fora da base do crânio; a toracolombar, muito (Tachdjian, cap. 38, p. 1962). A deformidade mais comum é a escoliose, com ou sem cifose, com incidência de 39% a 100%. A curva mais comum é a torácica (p. 1947). Pode haver espondilolistese por alongamento dos pedículos sem lise da pars.

O risco acompanha a fragilidade: a prevalência é maior no tipo III (89%), depois no tipo IV (61%) e no tipo I (36%). Também é maior em quem senta tarde, e ISHIKAWA mostrou que seis ou mais vértebras bicôncavas antes da puberdade predizem curva acima de 50 graus.

Na artrodese (p. 1962 e 1963), o osso frágil dificulta a instrumentação, o sangramento é maior, a crista ilíaca dá pouco enxerto (ter aloenxerto à mão) e a imobilização é mal tolerada. Já se usaram HARRINGTON com metilmetacrilato, LUQUE sublaminar e halo-gravidade. A pseudartrose após fusão posterior não é alta, e a fusão anterior raramente é necessária.

Calo hiperplásico e osteossarcoma

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O calo hiperplásico é raro, mas assusta (Tachdjian, cap. 38, p. 1963 e 1964). É característico do tipo V; antes do reconhecimento desse tipo, era atribuído aos tipos III e IV, e numa instituição só apareceu no tipo V.

O quadro: inflamação localizada aguda, com aumento progressivo e alarmante do membro em 1 a 3 semanas, de modo espontâneo, depois de trauma ou fratura, ou depois de cirurgia, sobretudo haste intramedular. É mais comum nos membros inferiores de meninos. A massa é dolorosa, quente e sensível, a pele fica tensa e translúcida, com veias dilatadas, e há febre baixa prolongada; num caso, o calo bilateral levou a insuficiência cardíaca de alto débito. VHS e fosfatase alcalina sobem. A radiografia mostra uma massa de calo irregular envolvendo o osso.

O problema é o diagnóstico diferencial com osteossarcoma. BANTA relatou 21 casos de calo hiperplásico, e três pacientes foram amputados por suposto osteossarcoma. E a preocupação não é vã: o osteossarcoma ocorre na OI, em todos os tipos sobreviventes. Se houver dúvida, biópsia, com culturas. A histologia do calo hiperplásico mostra tecido fibromucoide e condroide, enquanto o calo normal é osso imaturo em tecido conjuntivo denso. O tratamento é sintomático, com tala; a radioterapia paliativa exige cautela pelo risco de sarcoma, e os difosfonatos não funcionaram.

Quadril e base do crânio

Fundamento

Protrusão acetabular

A protrusão acetabular é relativamente comum (Tachdjian, cap. 38, p. 1964): 45% de 109 quadris, mais nos tipos I e III (65%), com 30% mais risco de fratura do fêmur proximal.

As três anomalias da base do crânio

O osso mole afunda em torno do forame magno (p. 1964 e 1965):

Podem coexistir (44% dos afetados têm mais de uma). A radiografia lateral do crânio rastreia; a RM mostra a anatomia e o efeito neural. O preditor mais forte é a gravidade clínica (escore Z da altura). A compressão do tronco dá cefaleia, sintomas bulbares e sinais longos. A impressão basilar foi causa de morte em seis pacientes de uma série, ocorre em todos os tipos exceto o II e é mais comum no adulto. A cirurgia fica para os sintomáticos: a descompressão posterior isolada alivia por pouco tempo; a descompressão anterior transoral com fusão occipitocervical (HARKEY) parece a mais adequada, com benefício duradouro em 60%.

Fechamento

Fundamento

A OI é a doença do colágeno tipo I: duas cadeias alfa-1 (COL1A1, cromossomo 17) e uma alfa-2 (COL1A2, cromossomo 7), que se ligam pela glicina a cada terceira posição. Quando falta colágeno normal (tipo I, alelo nulo), a doença é leve e a esclera é azul; quando a glicina é trocada (tipos II a IV), o colágeno sai ruim e em menor quantidade, e a gravidade cresce, sobretudo se o erro estiver na carboxila. SILLENCE ordena a gravidade como I < IV < III < II, separa A e B pelos dentes e chama de dominantes os tipos I e IV. Os tipos novos trazem o tipo V (IFITM5), com calo hiperplásico, membrana interóssea calcificada e cabeça do rádio luxada. A radiografia mostra ossos finos, wormianos, calcificações em pipoca e vértebras bicôncavas; a escoliose é torácica e predomina nos tipos III e IV. O tratamento combina bisfosfonato, imobilização curta, órteses e, para a deformidade que fratura, osteotomias de SOFIELD-MILLAR com hastes telescópicas. E diante de fraturas repetidas, a OI e os maus-tratos se investigam juntos.