Paciente do sexo masculino, 4 anos de idade, é levado à consulta ortopédica por claudicação. Ao exame físico, encontra-se afebril e apresenta limitação indolor da abdução e da rotação interna do quadril direito, além de dismetria e teste de TRENDELENBURG positivo. Com base na história clínica, no exame físico e nas imagens a seguir, o diagnóstico mais provável é:
- Coxa vara congênita.
- Doença de Perthes.
- Epifisiólise do fêmur proximal.
- Sequela de pioartrite do quadril.
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Conceito-chave
As imagens. A radiografia em AP da bacia (A) de um menino de 4 anos mostra o quadril direito com o colo femoral em varo: o ângulo entre o colo e a diáfise está diminuído, a fise está verticalizada e há uma área de ossificação anormal na porção inferomedial do colo, junto à fise. O trocânter maior está alto. A ressonância coronal (B) mostra a fise alargada e irregular na porção medial do colo direito, com a epífise preservada. O quadril esquerdo é normal.
A coxa vara congênita (do desenvolvimento). Um defeito primário de ossificação na porção inferomedial do colo deixa o osso fraco, e a carga da marcha fecha progressivamente o ângulo cervicodiafisário. Aparece após o início da marcha, geralmente entre 2 e 6 anos.
Por que o quadro clínico combina.
- Claudicação indolor: não há inflamação nem necrose.
- Limitação da abdução e da rotação interna: com o colo varo e o trocânter alto, o trocânter bate no ilíaco na abdução; o colo frequentemente está retrovertido, limitando a rotação interna.
- Trendelenburg positivo: o trocânter alto encurta o braço de alavanca e afrouxa o glúteo médio, que perde eficiência.
- Dismetria: o membro do lado varo fica mais curto.
- Afebril: afasta infecção.
Os achados radiográficos característicos. Ângulo cervicodiafisário diminuído, triângulo de Fairbank (fragmento ósseo triangular inferomedial delimitado por linhas radiotransparentes em "V" invertido), fise vertical e ângulo de Hilgenreiner-epifisário aumentado. Acima de 60°, a deformidade tende a progredir e indica osteotomia valgizante.
Por que não são as outras.
- Perthes: a alteração está na epífise (densidade, fragmentação, achatamento), com o colo normal; a criança costuma ter dor.
- Epifisiólise: típica do adolescente (10 a 15 anos), com escorregamento da epífise.
- Sequela de pioartrite: história de infecção no lactente, com destruição ou ausência da cabeça e do colo, e não um defeito inferomedial isolado.
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