Questão de Genuvaro, genuvalgo e torções (TEOT 2022)

Conceito-chave

A coxa vara do desenvolvimento. É a diminuição progressiva do ângulo cervicodiafisário (normal de cerca de 135° a 150° na criança) por um defeito de ossificação na parte inferomedial do colo. É rara, uni ou bilateral, e aparece quando a criança começa a andar.

O sinal radiográfico. Um triângulo ósseo isolado na parte inferior do colo, junto à fise (o fragmento triangular de Fairbank), com a fise verticalizada.

O ângulo de Hilgenreiner-epifisário (HE). Ângulo entre a linha de Hilgenreiner e a linha da fise proximal do fêmur:

Ângulo HE	Conduta
Menor que 45°	Resolve sozinho: observação
45° a 60°	Zona cinzenta: acompanhar
Maior que 60°	Progride: osteotomia valgizante

O exame físico e o porquê dos movimentos. O colo em varo faz o trocânter maior subir, encostando no ilíaco. Isso tem duas consequências:

• abdução limitada: o trocânter bate na asa do ilíaco antes do fim do movimento;
• rotação medial (interna) limitada: o colo em varo costuma estar também retrovertido, o que reduz a rotação interna.

Além disso, o glúteo médio fica encurtado e ineficiente (sua alavanca diminui), causando marcha de Trendelenburg (bamboleante, se bilateral), encurtamento do membro e hiperlordose lombar.

O tratamento. A osteotomia valgizante subtrocantérica ou intertrocantérica (Pauwels, Borden) corrige o ângulo para cerca de 40° de HE ou menos e transforma o cisalhamento em compressão na fise; o defeito do colo então ossifica. A recidiva é comum quando a correção é insuficiente.

A osteotomia valgizante em detalhe. É o tratamento definitivo da coxa vara progressiva (ângulo de Hilgenreiner-epifisário maior que 60°, ou entre 45° e 60° com progressão, ou com marcha de Trendelenburg e encurtamento). Pode ser intertrocantérica ou subtrocantérica (Pauwels, Borden, Langenskiöld), com fixação por placa ou fixador externo. O objetivo é levar o ângulo HE para menos de 40° (idealmente 35° a 38°), hipercorrigindo levemente. Com a fise mais horizontal, as forças de cisalhamento viram compressão, e o defeito do colo ossifica em alguns meses. Muitos associam a epifisiodese do trocânter maior, para evitar o hipercrescimento relativo do trocânter. A recidiva é mais comum quando a correção é insuficiente (HE acima de 40° após a cirurgia).