Desenvolvimento neuropsicomotor

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 1 (Growth and Development) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição (2021), escrito pelo editor John A. HERRING, e se apoia em outros capítulos do mesmo livro (exame do lactente, joelho, discrepância de membros e embriologia do membro), no Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed., no Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed., no Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., e no HEBERT. As páginas citadas são as impressas.

O HERRING abre o livro com este capítulo por uma razão simples: na criança, quase todo achado só tem sentido quando comparado com a idade. Um lactente de 4 meses que não anda é normal; uma criança de 18 meses que não anda não é. Um joelho varo aos 12 meses é esperado; o mesmo varo aos 3 anos pede investigação (Tachdjian, cap. 1, p. 3). A prova cobra exatamente essa régua: o que a criança deve fazer em cada idade, como o recém-nascido se comporta, quais reflexos existem e quando somem, quando cada osso começa a ossificar, como o joelho passa do varo ao valgo e como se estima quanto um membro ainda vai crescer.

O tema tem cinco blocos, e todos já caíram:

• O recém-nascido e os reflexos: tônus flexor, movimentos alternados, desenvolvimento cefalocaudal, reflexo do susto (toque no esterno, cotovelos e joelhos fletem) e MORO.
• Os marcos motores: a Tabela 1.1 do Tachdjian, mês a mês, é a fonte direta das questões do TARO.
• A ossificação: primária na 7ª e 8ª semanas de gestação; secundária, com datas que se cruzam com os marcos (a cabeça femoral aos 4 meses, a mesma idade em que o lactente sustenta cabeça e tórax nos antebraços); no cotovelo, o capítulo vem primeiro.
• O alinhamento do joelho: varo até cerca de 18 a 24 meses, valgo máximo entre 3 e 4 anos.
• A previsão de crescimento: MENELAUS (9 mm no fêmur distal e 6 mm na tíbia proximal por ano), ANDERSON-GREEN, MOSELEY e o multiplicador de PALEY.

Crescer, desenvolver e as quatro falhas

Fundamento

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 1, p. 3), separa dois verbos que a prova às vezes troca. Crescimento é o aumento do tamanho do corpo inteiro ou de um órgão. Desenvolvimento é a mudança física da maturação, que envolve forma mas sobretudo função: é o processo que transforma o recém-nascido em um ser cada vez mais complexo. O desenvolvimento é influenciado por genética, trauma, nutrição e nível socioeconômico, e a idade em que cada marco aparece depende da maturação do sistema nervoso central, que varia de criança para criança. Por isso os marcos têm faixas, e a ferramenta de triagem mais usada é o teste de DENVER revisado (DDST, Fig. 1.1).

O raciocínio clínico que o livro ensina tem três passos. Primeiro, perguntar aos pais quais marcos a criança atingiu e quando. Segundo, comparar com as faixas normais. Terceiro, diante de atraso, procurar a causa, que pode ser neuromuscular. Três achados apontam para causa neurológica: ausência das respostas normais do desenvolvimento, persistência prolongada dos reflexos primitivos e atraso dos marcos motores grosseiros.

As quatro falhas do crescimento normal

Muitos problemas ortopédicos pediátricos nascem de uma falha do crescimento e do desenvolvimento. O Tachdjian (p. 3 e 5) lista quatro, e a diferença entre elas muda o tratamento. A malformação é um defeito estrutural por interrupção da organogênese no segundo mês de gestação; não se corrige diretamente. A deformação é uma alteração de forma por estresse mecânico, intrínseco ou extrínseco; o feto é mais vulnerável porque cresce mais depressa que o lactente, e a deformação costuma reverter quando se tira a força ou quando se contrapõe a ela com alongamento, gesso ou órtese. O livro alerta que uma deformação grave pode parecer malformação num exame apressado. A disrupção é a quebra extrínseca de um processo que vinha normal, por drogas, tóxicos ou bandas. A displasia é a diferenciação anormal do tecido quando as células se organizam.

A posição do neonato em apresentação cefálica é o exemplo vivo de deformação benigna: quadris e joelhos fletidos, pernas em rotação interna e pés ainda mais rodados para dentro, mantidos por um tempo variável após o nascimento (Tachdjian, Fig. 1.2, p. 5). Essa posição explica por que tantas "deformidades" dos primeiros meses se resolvem sozinhas.

O recém-nascido: flexão, alternância e direção cefalocaudal

Cobrança confirmada · 1 questão

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 1, p. 3), descreve o neonato como basicamente reflexo, mas já com traços cognitivos: prefere figuras parecidas com rostos a outras de mesmo brilho, prefere preto e branco ao cinza, vira os olhos para o som e distingue a mãe de outras pessoas.

O ponto que a prova cobra é o tônus. O recém-nascido normal nasce com tônus flexor predominante, e as contraturas fisiológicas em flexão são típicas. Ao nascer, os membros ficam em postura de flexão, e o movimento passivo dos membros e do pescoço provoca forte tônus flexor. Quando estimulados, os membros do recém-nascido normal se movem de forma alternada. A Fig. 1.2 (p. 5) mostra de onde vem isso: o neonato de apresentação cefálica nasce com quadris e joelhos fletidos e mantém essa posição por um período variável depois do parto.

O segundo ponto é a direção do desenvolvimento. Ele progride no sentido cefalocaudal: o lactente controla a cabeça e as mãos antes de controlar as pernas. Nos primeiros meses predomina o ganho do controle da cabeça; depois vem o controle das mãos, como a preensão; por fim, cada vez mais controle das pernas (p. 3). O mesmo princípio volta no texto dos marcos motores: o desenvolvimento das habilidades motoras grosseiras depende da maturação do sistema nervoso central, que avança em direção cefalocaudal (p. 6).

Cada alternativa errada da questão do ENARE é a frase do livro com uma palavra invertida. "Contraturas em extensão" troca as contraturas fisiológicas em flexão. "Forte tônus extensor ao mover o pescoço" troca o tônus flexor. "Membros mantidos em extensão" troca a postura em flexão. "Desenvolvimento dos membros à cabeça" inverte o sentido cefalocaudal. Sobra a afirmação correta, copiada do texto: os membros se movem de forma alternada quando estimulados.

Os reflexos do lactente

Cobrança confirmada · 1 questão

O capítulo 3 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (The Orthopaedic Examination, p. 39 a 45), dedica uma seção aos reflexos primitivos, porque eles dão muita informação sobre a função neurológica e o nível de desenvolvimento. O livro chama a atenção para um detalhe: importa a idade em que o reflexo aparece, mas importa ainda mais a idade em que ele some. A infância é um período de desenvolvimento neurológico muito rápido, apoiado na mielinização progressiva, e os reflexos são uma janela para esse processo. O exame neurológico do lactente, diz o livro, é importante no diagnóstico de vários distúrbios musculoesqueléticos e deve ser sistemático: função cerebral, nervos cranianos, medula e nervo periférico.

MORO e o reflexo do susto

O MORO, descrito por MORO em 1918, continua um dos reflexos primitivos mais úteis (p. 39). Pode ser provocado de três formas: levantar o bebê em supino e deixar a cabeça cair com delicadeza até a mesa; baixar o bebê inteiro depressa; ou levantá-lo pelas mãos e soltar. A resposta tem duas fases. Na primeira, abdução e extensão dos quatro membros, extensão da coluna e dedos em leque. Na segunda, adução e flexão dos quatro membros, com os braços vindo à frente num abraço. Está presente ao nascer e desaparece entre 3 e 6 meses. No bebê hipotônico a resposta é fraca. A resposta assimétrica sugere lesão de nervo periférico, como a paralisia do plexo braquial, hemiplegia ou simplesmente uma fratura de parto. A persistência além da idade sugere doença neurológica como a paralisia cerebral.

O reflexo do susto (startle) é outro (p. 42). É provocado por um ruído alto súbito ou por um toque no esterno, que faz o bebê fletir os cotovelos e os joelhos. O livro o diferencia do MORO justamente pela direção: no MORO os membros estendem. O reflexo do susto está presente ao nascer e nunca desaparece.

O alerta acima não é detalhe. No capítulo da paralisia cerebral (Tachdjian, cap. 31, p. 1423), o livro diz que os reflexos primitivos desaparecem nas crianças normais entre 3 e 6 meses, com a maturação do córtex motor, e persistem na paralisia cerebral; ali, o "reflexo do susto, ou MORO" deveria sumir aos 4 meses e é provocado deixando a cabeça cair, com extensão abrupta dos braços e das pernas, e um ruído alto pode fazer a criança mais velha estender o corpo e "pular" da cadeira de rodas. O capítulo 3, de onde o ENARE tirou o enunciado palavra por palavra, separa os dois: susto = flexão e nunca some; MORO = extensão e some. Na prova, a descrição do estímulo decide: toque no esterno e flexão é susto.

Os outros reflexos e o que cada persistência significa

Os demais reflexos seguem a mesma lógica: aparecem ao nascer, somem em semanas ou meses, e a ausência ou a persistência têm significado (Tachdjian, cap. 3, p. 39 a 45; detalhes na tabela abaixo). Três merecem atenção especial. A retirada (picada na planta, flexão do quadril e dorsiflexão) some por volta dos 2 meses e está ausente na mielomeningocele. O suporte positivo some aos 4 meses, e sua persistência indica hipertonia, como na paralisia cerebral, e é indicador negativo para a marcha futura. O tônico cervical assimétrico ("posição do esgrimista") some entre 4 e 6 meses; persistente ou obrigatório (presente toda vez que a cabeça vira), sugere paralisia cerebral.

O paraquedas é o contrário dos primitivos: aparece por volta dos 6 meses e permanece pela vida toda. O bebê inclinado de repente em direção ao chão estende braços e punhos para proteger a cabeça; a resposta não depende da visão, e sua ausência indica disfunção neurológica significativa (p. 43). O GALANT (incurvação do tronco para o lado do estímulo paravertebral, entre a 10ª costela e a pelve) é o distrator clássico das questões de reflexos e some entre 2 e 3 meses.

Nos reflexos tendinosos, as vias corticoespinais ainda estão imaturas: o tricipital costuma faltar até os 6 meses, clônus de até 3 ou 4 batidas é comum (sustentado sugere disfunção) e o BABINSKI positivo às vezes aparece em bebês normais (p. 45).

Os marcos motores grosseiros

Cobrança confirmada · 1 questão

A Tabela 1.1 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 1, p. 20), é a fonte de quase todas as questões de marcos. Ela parte da cabeça e chega aos pés, como manda o princípio cefalocaudal: primeiro o lactente aprende a sustentar a cabeça em prono, depois o tórax, depois senta, depois fica de pé, anda, sobe e desce escadas e, por fim, refina o equilíbrio num pé só.

Vale ler a tabela como uma história. Com 1 mês, quase nada mudou desde o nascimento: o bebê pode levantar a cabeça brevemente quando apoiado em prono. Com 2 meses, mantém a cabeça no plano do corpo em prono e tem controle parcial quando puxado de supino para sentado. Com 3 meses, já levanta a cabeça acima do plano do corpo em prono. Com 4 meses, levanta cabeça e tórax da cama com o peso nos antebraços. Com 6 meses, levanta cabeça e tórax com o peso nas mãos, a cabeça não "fica para trás" quando é puxado para sentar, senta com apoio, mantém a cabeça firme sentado, rola e põe quase todo o peso nas pernas quando seguro de pé. Com 9 meses, senta sem apoio com as pernas estendidas (inclusive "à alfaiate"), puxa-se para ficar de pé, fica de pé com apoio das duas mãos e engatinha.

Com 12 meses, inclina o tronco e recupera o equilíbrio sentado e anda com apoio de uma mão. Com 14 meses, fica de pé sem apoio, anda para a frente sem apoio e agacha e se levanta. Com 18 meses, sobe escadas com apoio das duas mãos. Com 2 anos, sobe escadas sem apoio, um pé de cada vez, corre para a frente, pula no lugar e chuta a bola. Com 3 anos, sobe alternando os pés, desce com apoio um pé de cada vez, fica brevemente num pé e pedala o triciclo. Com 4 anos, desce alternando os pés sem apoio e salta num pé. Com 5 anos, salta num pé sem apoio e anda calcanhar-dedo para a frente; com 6 anos, para trás, e joga a bola para cima e a pega com uma mão.

O texto corrido da mesma página (p. 6) dá faixas um pouco mais largas, e convém conhecer as duas versões: rola entre 4 e 6 meses, senta com apoio mínimo entre 6 e 7 meses, engatinha entre 7 e 9 meses, puxa-se para ficar de pé segurando nos móveis entre 9 e 12 meses, anda com ajuda ("de móvel em móvel") aos 12 meses, fica de pé sem apoio aos 14 meses, anda para a frente sem apoio entre 12 e 16 meses e corre aos 18 meses. Sobe escada com apoio aos 18 meses e sem apoio aos 2 anos; desce com apoio por volta dos 3 anos e sem apoio aos 4 anos.

A questão do TARO é um bom treino do método: cada alternativa é uma linha da tabela. "Inclinar e recuperar o equilíbrio ao sentar-se" é de 12 meses. "Ficar em pé sem apoio e caminhar para a frente sem apoio" é de 14 meses; aos 18 meses isso já deveria estar feito, e o livro lembra que é distintamente anormal uma criança de 18 meses não andar (p. 3). "Subir escadas sem apoio e pular no lugar" é de 2 anos. Sobra "subir escadas com apoio das duas mãos", a linha dos 18 meses.

Como a marcha amadurece

O Tachdjian (cap. 1, p. 6) descreve a primeira marcha independente: base larga, quadris e joelhos hiperfletidos, braços em flexão e movimentos bruscos. Com a maturação, a base estreita, surge o balanço recíproco dos braços e aumentam passo e velocidade. O padrão adulto de marcha se forma entre 3 e 5 anos.

Motricidade fina, linguagem e vida social

Relevância clínica

A prova de ortopedia cobra menos esses marcos, mas eles aparecem como distratores e ajudam a reconhecer o atraso global. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 1, p. 6 e 19 a 21, Tabelas 1.2 e 1.3), mostra que a exploração do ambiente pelas mãos deve surgir de forma ordenada e sequencial.

O reflexo de sucção está presente ao nascer em todo recém-nascido a termo normal e costuma desaparecer entre 3 e 4 meses. Nas mãos, a sequência vai da preensão palmar proposital aos 6 meses à pinça com dedos e polegar e à transferência de uma mão para a outra aos 9 meses, à soltura voluntária e aos rabiscos imitados aos 12 meses, às torres de blocos entre 18 e 24 meses e à cópia do círculo entre 2 e 3 anos.

Um achado tem peso ortopédico direto: a ambidestria é normal até 18 a 24 meses. Se um lactente mostra preferência manual antes disso, pode haver um defeito no membro que ele não usa, e essa preferência precoce pode ser o primeiro sinal de hemiplegia espástica (p. 19).

Do broto ao osso: a ossificação embrionária

Cobrança confirmada · 1 questão

Os livros contam a mesma história com números um pouco diferentes, e a prova usa a versão mais simples: os ossos longos começam a ossificar na 7ª e 8ª semanas.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 21, p. 874), resume o calendário do membro. Os brotos aparecem no fim da 4ª semana como saliências de mesoderma no flanco do embrião; o membro superior vai na frente do inferior por 1 a 2 dias. Na 6ª semana as extremidades se achatam em placas da mão e do pé, com raios digitais, e a cartilagem começa a aparecer nos segmentos proximais. Na 7ª semana os membros rodam: o superior 90° para lateral (o polegar vai para fora) e o inferior 90° para medial (o hálux vai para dentro). Na 8ª semana a rotação está completa, todos os segmentos estão formados, inclusive os dedos, e começa a ossificação. Com 12 semanas há centros de ossificação em todos os ossos longos. Os ossos e o tecido conjuntivo vêm do mesoderma da placa lateral; os músculos, dos miótomos.

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 1, p. 9 a 11), dá mais detalhes. O membro superior surge aos 26 dias após a fertilização e o inferior dois dias depois. A crista ectodérmica apical comanda o crescimento proximal-distal, a zona de atividade polarizante define o eixo do polegar ao dedo mínimo, e a diferenciação ocorre de proximal para distal: no início da 7ª semana já existe o molde cartilaginoso de todo o membro superior, exceto as falanges distais, e o pé segue a mão com uma semana de atraso. Todo osso passa por mesênquima, cartilagem e osso. O osso verdadeiro aparece no fim do período embrionário, primeiro na clavícula, mandíbula e maxila, entre a 6ª e a 7ª semanas; logo depois aparecem os centros do úmero, depois do rádio, do fêmur, da tíbia e da ulna. Pouco antes do nascimento surgem os centros do calcâneo, tálus, cuboide, epífise distal do fêmur e epífise proximal da tíbia. Na Fig. 1-10 do LW, a ossificação da ulna, do fêmur e da tíbia fecha o eixo que vai da 5ª à 8ª semana.

O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 24, quadril), é ainda mais direto: a ossificação do fêmur começa na 7ª semana fetal. No cotovelo (cap. 13), o mesmo livro diz que a ossificação primária começa ao mesmo tempo nas diáfises do úmero, do rádio e da ulna e progride do centro para as extremidades.

A ordem dos eventos ajuda a eliminar as alternativas. Na 5ª e 6ª semanas ainda há broto e placa da mão, só mesênquima e cartilagem começando. A primeira ossificação de todo o esqueleto, na clavícula, fica entre a 6ª e a 7ª semanas (LW). O fêmur começa na 7ª (RWC), e a 8ª é quando o Tachdjian diz que a ossificação começa nos membros já completos. A 9ª a 11ª semanas pertencem ao período fetal, quando a ossificação já está em andamento.

Duas formas de fazer osso

O Lovell and Winter's (cap. 1, p. 22 e 23) lembra que conjuntivo, cartilagem e osso vêm do mesênquima e que o osso se forma de duas maneiras. A intramembranosa transforma tecido fibroso primitivo em osso; é como se formam a clavícula e os ossos chatos do crânio. A endocondral substitui um molde de cartilagem por osso e forma todo o resto do esqueleto axial e apendicular: as células do centro do molde hipertrofiam, a matriz calcifica, os vasos invadem levando osteoblastos, e a ossificação parte do centro primário, na diáfise, para as extremidades. O mesmo ciclo se repete depois nos centros secundários das epífises.

Os centros secundários do membro superior e o cotovelo

Cobrança confirmada · 1 questão

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 1, p. 6), insiste que o aparecimento e a fusão dos centros de ossificação seguem um padrão ordenado, mas que esse padrão varia entre indivíduos e entre meninos e meninas. O ortopedista precisa conhecer as faixas normais para não chamar de fratura um centro que ainda não apareceu ou um que apareceu fragmentado. As Figs. 1.6 e 1.7 trazem as idades do membro superior, sempre com dois números (meninos e meninas), e as meninas vêm antes.

No cotovelo, a Fig. 1.6 (p. 15) coloca o capítulo primeiro, aos 5 meses nos meninos e 4 meses nas meninas (faixas de 6 semanas a 8 meses e de 1 a 6 meses). Depois vêm a cabeça do rádio (5 e 4 anos), o epicôndilo medial (7 e 5 anos), a tróclea (9 e 8 anos), o olécrano (10 e 8 anos) e, por último, o epicôndilo lateral (12 e 11 anos).

O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed. (cap. 13, Tabela 13-1), usa os dados de CHENG (1998) e chega à mesma ordem com idades mais tardias para o capítulo: capítulo 1 ano em ambos os sexos, cabeça do rádio 5 e 6 anos, epicôndilo medial 5 e 7,5 anos, olécrano 8,7 e 10,5, tróclea 9 e 10,7, epicôndilo lateral 10 e 12 anos (meninas e meninos). O texto do RWC diz que o capítulo aparece pouco antes de 1 ano, mas pode atrasar até 18 a 24 meses, e que, por aparecer cedo, é um marco confiável para avaliar lesões e alinhamento a partir dos 2 anos. Quando o núcleo do capítulo surge, a borda lateral da metáfise distal do úmero, até então simétrica, fica reta. As meninas ossificam antes, com diferença que chega a 2 anos no olécrano e no epicôndilo lateral. O epicôndilo medial começa a ossificar entre 5 e 6 anos, numa pequena concavidade da borda medial da metáfise. Mais tarde, capítulo, tróclea e epicôndilo lateral se fundem num único centro, separado do epicôndilo medial pelo osso metafisário (Fig. 13-7).

Os dois livros divergem nos números e num detalhe da ordem: o Tachdjian põe a tróclea antes do olécrano (9 e 10 anos nos meninos), e o RWC põe o olécrano levemente antes (8,7 e 9,0 anos nas meninas). Para a prova, a sequência clássica é a que os dois sustentam no começo e no fim: capítulo primeiro, epicôndilo lateral por último.

O resto do membro superior

A Fig. 1.6 (p. 15) traz também o ombro e o punho. A cabeça do úmero aparece do nascimento aos 3 meses; o tubérculo maior entre 6 meses e 2 anos; o menor entre 3 e 5 anos. O HEBERT (cap. de plexo braquial) lembra a consequência prática: o núcleo da cabeça do úmero só aparece após o terceiro mês, e por isso o descolamento epifisário do recém-nascido pede ultrassonografia. No punho, o rádio distal aparece por volta de 1 ano e a ulna distal aos 6 e 5 anos. Os ossos do carpo seguem uma ordem que vale guardar: capitato e hamato por volta de 6 meses, piramidal entre 2,25 e 1,75 ano, semilunar aos 4 anos, escafoide aos 5,5 e 4,5 anos, trapézio aos 5 e 4, trapezoide aos 6 e 4 e pisiforme por último, aos 11 e 9 anos.

A Fig. 1.7 (p. 16) mostra os fechamentos: no cotovelo, capítulo, epicôndilo lateral e tróclea se fundem entre si na puberdade e à diáfise aos 17 e 14 anos, e o epicôndilo medial fecha por último, aos 18 e 15 anos.

Os centros do membro inferior e o encontro com os marcos

Cobrança confirmada · 1 questão

A Fig. 1.8 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 1, p. 17), tem uma particularidade: vários centros do membro inferior aparecem antes do nascimento, contados em semanas fetais. O calcâneo entre 24 e 36 semanas, o tálus entre 26 e 28, o fêmur distal com 36 semanas e a tíbia proximal e o cuboide com 40 semanas. É o mesmo grupo que o Lovell and Winter's (cap. 1, p. 11) cita como os centros que surgem pouco antes do nascimento. O RWC (cap. 31) põe o calcâneo ainda mais cedo, no 3º mês intrauterino, e o navicular só por volta dos 3 anos.

Depois do nascimento, a cabeça do fêmur aparece aos 4 meses (Tachdjian, p. 17). O RWC (cap. 24) dá 4 meses nas meninas e 5 a 6 meses nos meninos. O trocânter maior aparece aos 3 anos no Tachdjian e aos 4 anos no RWC; o menor aos 12 e 11 anos; a patela aos 4 a 5 e 3 anos; a fíbula proximal aos 4 e 3 anos; a tuberosidade da tíbia entre 7 e 15 anos; a tíbia distal aos 6 meses; a fíbula distal com 1 ano e 9 meses; o navicular aos 3 e 2 anos.

O núcleo da cabeça femoral e o lactente que levanta o tórax

A questão do TARO 2025 junta duas tabelas do mesmo capítulo. Se a radiografia mostra o início da ossificação da cabeça femoral, a criança tem cerca de 4 meses (Fig. 1.8). E o que a Tabela 1.1 diz que o lactente de 4 meses acabou de conquistar? Levantar cabeça e tórax da cama com o peso nos antebraços, em prono. É exatamente "sustentar a cabeça e o tronco em decúbito ventral".

Os distratores são marcos bem posteriores. Puxar-se para ficar de pé com apoio é de 9 a 12 meses; andar sem apoio, de 12 a 16 meses (14 na tabela); subir escadas com apoio, de 18 meses. Quem lembra que o núcleo da cabeça aparece no primeiro semestre elimina os três.

A fise e quanto cada ponta cresce

Fundamento

Para estimar crescimento é preciso saber onde ele acontece. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 20, p. 814), divide a fise em zonas germinativa (de repouso), proliferativa, hipertrófica e de calcificação provisória; o crescimento em largura ocorre no sulco de RANVIER. O principal regulador central é o hormônio do crescimento, que age pelos fatores de crescimento semelhantes à insulina produzidos no fígado e nos próprios condrócitos: a falta dá baixa estatura proporcionada e o excesso, antes do fechamento das fises, gigantismo. Os fatores de crescimento de fibroblastos também agem na fise, e o defeito no receptor 3 desse fator causa a acondroplasia.

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 1, p. 23 e 24), dá a fisiologia por zona. A zona de repouso, logo abaixo do centro secundário, tem poucas células numa matriz abundante e pode ser a fonte de condrócitos para a proliferativa. A proliferativa tem colunas de células achatadas, glicogênio, tensão de oxigênio alta (57 mm Hg) e a maior síntese de matriz. Na hipertrófica, as células crescem 5 a 7 vezes, acumulam e liberam cálcio, produzem colágeno tipo X e fosfatase alcalina e preparam a mineralização. A metáfise remove a cartilagem mineralizada e forma a esponjosa primária. O anel de LACROIX é a cinta fibrosa periférica de sustentação, e o sulco de RANVIER contém células que fazem a fise crescer em diâmetro. A velocidade de crescimento de um osso é o número de células novas por coluna multiplicado pela altura média da célula hipertrófica; fises rápidas, como a do fêmur distal, têm colunas longas.

Cada osso longo cresce pelas duas pontas, mas não por igual. As Figs. 1.10 e 1.11 do Tachdjian (cap. 1, p. 19) dão as porcentagens. No membro inferior o crescimento se concentra em torno do joelho: o fêmur distal faz 70% do fêmur, e a tíbia proximal faz 55% da tíbia. No membro superior, ele se afasta do cotovelo: o úmero proximal faz 80% do úmero, e o rádio distal faz 75% do rádio. O estudo de ANDERSON citado no capítulo 20 (p. 815) chega a números parecidos por linhas de parada de crescimento: 71% do fêmur no distal e 57% da tíbia no proximal, as constantes que o Campbell usa nas fórmulas do multiplicador. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 38, p. 1358), resume: no membro superior os grandes centros são o úmero proximal e o rádio e a ulna distais; no inferior, o fêmur distal e a tíbia e a fíbula proximais.

O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, 10ª ed., dá as taxas absolutas: o fêmur distal cresce cerca de 1 cm por ano (a parada fica evidente em cerca de 6 meses) e a tíbia distal, cerca de 0,25 polegada por ano no adolescente.

Do varo ao valgo: o joelho em crescimento

Cobrança confirmada · 1 questão

O alinhamento do joelho é o exemplo mais claro de que o normal depende da idade. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 18, p. 636), conta a sequência. A maioria dos recém-nascidos tem as pernas arqueadas, com 10 a 15° de varo. Quando começam a ficar de pé e andar, o arqueamento parece maior, e a torção tibial interna agrava a aparência. As medidas clínicas do ângulo tibiofemoral e da distância intercondilar mostram varo máximo entre 6 e 12 meses, alinhamento neutro entre 18 e 24 meses, valgo máximo aos 4 anos (8° de valgo tibiofemoral) e redução gradual até uma média de 6° aos 11 anos. A Fig. 18.13, segundo SALENIUS, ilustra: varo aos 14 meses, neutro aos 25 meses e valgo aos 39 meses.

O HEBERT (cap. 15, Joelho da criança e do adolescente) diz que o genu valgo é normal entre 2 e 8 anos, que o valgo fisiológico máximo ocorre em torno dos 3 anos e que ele diminui até cerca de 7 anos, quando sobra um valgo discreto que não muda até a maturidade. Os dois livros cabem na mesma faixa da prova: o pico do valgo está entre 3 e 4 anos, ou seja, entre 2 e 4 anos.

A importância clínica vem logo em seguida no texto do Tachdjian (p. 636): o varo fisiológico é definido por pelo menos 10° de varo, fise radiograficamente normal e encurvamento de ápice lateral da tíbia proximal e, muitas vezes, do fêmur distal. Esses lactentes chegam entre 12 e 24 meses, por preocupação dos pais e muitas vezes com marcha em rotação interna, e não precisam de radiografia; se feita, pode mostrar atraso aparente da ossificação na face medial das epífises, com fises normais. O varo depois dos 2 anos pode ser considerado anormal, e a radiografia está indicada se o varo persistir ou progredir além de 24 meses ou se for assimétrico. O capítulo 1 traz o mesmo exemplo na abertura: genu varo aos 12 meses é esperado; aos 3 anos, motivo de investigação (p. 3). O HEBERT acrescenta que o valgo acentuado depois dos 8 anos pode ser corrigido quando há distúrbio de marcha, dor, mau alinhamento patelar ou instabilidade, e que, durante o crescimento, a correção pode ser feita com hemiepifisiodese medial.

Proporções, medidas e maturação

Relevância clínica

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 1, p. 5 e 6), lista as medidas que acompanham o crescimento. Ao nascer, a cabeça é desproporcionalmente grande, cerca de um quarto do comprimento do corpo, e no primeiro ano o perímetro cefálico costuma ser maior que o torácico. A evolução das proporções aparece na razão entre os segmentos superior e inferior: do topo da cabeça à sínfise púbica, dividido pela distância da sínfise à planta dos pés. Ao nascer a razão é de cerca de 1,7 (o texto do livro imprime "1:7"); por volta dos 10 anos os dois segmentos quase se igualam (razão de cerca de 1,0); depois dos 10 anos a razão fica abaixo de 1, porque o segmento inferior passa a ser o maior.

O perímetro cefálico deve ser medido em todo exame nos dois primeiros anos e pelo menos a cada dois anos depois, com a fita sobre as proeminências occipital, parietal e frontal, no ponto de maior circunferência. Microcefalia, fechamento precoce das suturas, hidrocefalia, hematoma subdural e tumor cerebral alteram a curva. Altura e peso são dos melhores indicadores de saúde na infância e devem ser plotados em curvas; a investigação está indicada abaixo do percentil 3, acima do 97 ou diante de desvio recente de um percentil antes estável. A Organização Mundial da Saúde publicou em 2006 os padrões de crescimento infantil.

A maturação física pode ser comparada com a idade cronológica pelos estágios de TANNER: mamas nas meninas, genitais nos meninos e pelos pubianos em ambos; a menarca é outro marco importante nas meninas (p. 6). O HEBERT (cap. 23) usa o TANNER 2 como o momento de agir no método de DIMEGLIO.

Quanto ainda falta crescer: ANDERSON-GREEN, MOSELEY, MENELAUS e o multiplicador

Cobrança confirmada · 1 questão

Estimar o crescimento restante serve para decidir quando fazer a epifisiodese do membro longo ou quanto alongar o curto. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 20, de David PODESZWA, p. 815 a 819), apresenta os métodos em ordem histórica, e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1104 a 1107), e o HEBERT (cap. 23) completam com números e fórmulas.

ANDERSON, GREEN e MESSNER

O estudo de 1963 acompanhou 100 crianças (51 normais e 49 com poliomielite de um membro, das quais se usaram as pernas normais) por pelo menos 8 anos antes do fim do crescimento, com ortorradiografias e idade óssea pelo atlas de GREULICH e PYLE (Tachdjian, p. 815). Os achados que caem: a velocidade de crescimento da estatura cai rápido do nascimento aos 6 anos e fica estável dos 6 aos 9 anos (cerca de 5,7 cm por ano); o fêmur cresce 2,0 cm e a tíbia 1,6 cm por ano nessa fase; o estirão vem depois dos 9 anos, com pico entre 10 e 12 anos nas meninas e 12 e 14 nos meninos; e o crescimento continua por cerca de 2 anos depois do estirão. Usar a idade óssea em vez da cronológica não muda a média, mas reduz a variação, o que importa nas crianças com maturação adiantada ou atrasada em 2 anos ou mais. Os gráficos de crescimento remanescente do fêmur distal e da tíbia proximal saíram desse trabalho; o próprio livro mostra a variação: uma menina com idade óssea de 10 anos e 3 meses tem crescimento remanescente médio de 4,1 cm no fêmur distal, mas os extremos vão de 2,2 a 7,2 cm. O estudo de 1964, totalmente longitudinal, mediu 67 meninos e 67 meninas nos aniversários de 1 a 18 anos (p. 816 e 817). O HEBERT acrescenta que a primeira versão do gráfico, de 1947, usou 800 indivíduos e dá os efeitos médios da epifisiodese na tabela de ANDERSON: tíbia proximal 2,7 cm, fêmur distal 4,1 cm, ambos 6,8 cm.

MOSELEY

Em 1977, MOSELEY reanalisou matematicamente os dados de 1964 e transformou as curvas em retas, manipulando a escala do eixo das idades (Tachdjian, p. 818). Com um nomograma de idade óssea que corrige o percentil de crescimento, a perna curta vira uma reta de inclinação menor, a discrepância é a distância vertical entre as retas, e o efeito da epifisiodese aparece como mudança de inclinação. A reta de referência é a da perna normal, não a da longa, o que muda a plotagem nos supercrescimentos como a hemi-hipertrofia. O erro médio foi de 0,6 cm, contra 0,9 cm do método de ANDERSON-GREEN-MESSNER, e é o método que a instituição do livro usa de rotina (p. 819). As limitações: não há comprimentos por idade óssea abaixo de 8 anos, assume-se que a criança mantém o percentil e que a inibição é linear.

MENELAUS (o método aritmético de WHITE)

WHITE e STUBBINS (1944) propuseram uma regra sem gráfico: o fêmur distal cresce 3/8 de polegada e a tíbia proximal 1/4 de polegada por ano, e o crescimento para aos 17 anos nos meninos e 16 nas meninas. MENELAUS (1966 e 1981) manteve as taxas e mudou a parada para 16 anos nos meninos e 14 nas meninas (Tachdjian, p. 818). Em 44 crianças com 53 epifisiodeses de PHEMISTER, 52% ficaram a até 1/4 de polegada do calculado, 41% a até 3/4 e 7% acima de 3/4. A precisão é comparável à do MOSELEY, em parte porque fêmures longos tendem a crescer menos e curtos a crescer mais (p. 819).

O Campbell (cap. 31, p. 1105) dá a versão que a prova cobra, já em milímetros e com a idade: o método de MENELAUS é cômodo porque não exige gráficos e usa a idade cronológica; assume que, acima dos 9 anos, o fêmur distal cresce 3/8 de polegada (9 mm) e a tíbia proximal 1/4 de polegada (6 mm) por ano, e que o crescimento cessa aos 14 anos nas meninas e 16 nos meninos; com ele, MENELAUS obteve discrepância final abaixo de 3/4 de polegada em 94 pacientes.

O HEBERT (cap. 23) arredonda de outro jeito: 1 cm por ano no fêmur distal e 0,6 cm na tíbia proximal, o que corresponderia a 37% do crescimento do membro no fêmur distal e 27% na tíbia proximal, com parada aos 16 anos nos meninos e 14 nas meninas. Recomenda o método quando idade óssea e cronológica diferem no máximo 1 ano, com o comprimento medido clinicamente com blocos, e diz que ele funciona melhor nos últimos anos de crescimento.

O multiplicador de PALEY e o método de DIMEGLIO

PALEY, BHAVE, HERZENBERG e BOWEN criaram o multiplicador: dividiram o comprimento do fêmur e da tíbia na maturidade pelo comprimento em cada idade, para cada sexo e percentil, e chamaram o resultado de M (Campbell, cap. 31, p. 1105 e 1106; Tachdjian, p. 819). O comprimento final é o atual vezes M. Na discrepância congênita, que mantém a porcentagem de inibição, a discrepância final é a atual vezes M. Na discrepância do desenvolvimento (OLLIER, poliomielite, parada de crescimento), soma-se à atual a inibição vezes o crescimento remanescente, calculado com uma medida prévia de 6 a 12 meses antes. Para a epifisiodese, o crescimento remanescente desejado é a correção dividida por 0,71 no fêmur e por 0,57 na tíbia. As vantagens: dispensa gráficos, usa uma ou duas medidas, inclui a altura do pé e, em duas validações, foi mais preciso que MOSELEY e ANDERSON. O Tachdjian registra uma análise em que o multiplicador foi impreciso, frente aos métodos de idade óssea, em malformações vasculares. O HEBERT conclui que nenhum método se mostrou consistentemente superior e que o uso da idade óssea não melhora de forma comprovada a previsão.

O HEBERT descreve ainda o método de DIMEGLIO: o joelho cresce cerca de 2 cm por ano (1,1 cm no fêmur e 0,9 cm na tíbia), a puberdade começa com idade óssea de 11 anos nas meninas e 13 nos meninos, e o crescimento termina com 13,5 e 15,5 anos de idade óssea. Daí saem quatro cenários: discrepância de 5 cm, epifisiodese do fêmur e da tíbia no início da puberdade; 4 cm, fêmur e tíbia seis meses depois; 3 cm, só o fêmur no início; 2 cm, só o fêmur um ano depois. A mensagem é agir no começo da puberdade, no TANNER 2.

Por que as previsões erram

Possível cobrança

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 20, p. 821 a 823), dedica uma parte às fontes de erro. A primeira é a causa da discrepância. A destruição total de uma fise por infecção, fratura, irradiação ou ablação dá um atraso previsível; as deficiências congênitas mantêm a porcentagem de encurtamento constante, mesmo com a diferença absoluta crescendo. Mas nem toda inibição é linear. SHAPIRO estudou 803 pacientes e descreveu cinco padrões: tipo 1, ascendente com inibição constante (deficiência femoral, OLLIER, fise obliterada, poliomielite); tipo 2, ascendente com desaceleração; tipo 3, ascendente com platô, típico do supercrescimento depois da fratura do fêmur (85% estabiliza em 3,5 anos); tipo 4, ascendente, platô e de novo ascendente, visto só no fêmur proximal (artrite séptica, PERTHES, necrose da displasia do quadril); tipo 5, ascendente, platô e descendente, em que a discrepância diminui.

A segunda fonte é a idade óssea. KASSER e JENKINS, estudando crianças normais de 5 a 10 anos, viram que o atlas de GREULICH e PYLE não melhorou a previsão em relação à idade cronológica, exceto em meninas com idade óssea adiantada, com erros médios de 2,4 cm (ANDERSON) e 2,6 cm (MOSELEY). Entre quatro radiologistas, metade das crianças recebeu idades ósseas que diferiam em mais de 1 ano e 10% em mais de 2 anos; como resumiu FERRON, o desvio-padrão do atlas é "mais ou menos uma página" (p. 822 e 823).

O Campbell (cap. 31, p. 1104 e 1107) faz as mesmas ressalvas: os dados de ANDERSON e MOSELEY podem não valer para as crianças de hoje, não incluem a altura do pé (4 cm na escanometria podem ser 5 cm com blocos se o pé também for menor), e o crescimento depende de nutrição, metabolismo, hormônios e da doença de base. Todos os métodos, inclusive GREULICH e PYLE, multiplicador de SANDERS, PALEY, WHITE-MENELAUS e o Fels integrado, são aproximações, e uma discrepância final de 1 a 1,5 cm depois do tratamento é um resultado excelente. Até 1,5 cm não precisa de tratamento; o Campbell (cap. 38, p. 1358) resume as condutas por discrepância prevista na maturidade: até 2 cm, observação ou palmilha; 2 a 5 cm, epifisiodese contralateral; acima de 5 cm, alongamento.

Fechamento

Fundamento

O desenvolvimento neuropsicomotor é uma régua de idade. O recém-nascido vive em flexão e responde por reflexos; o controle avança da cabeça para os pés; os reflexos primitivos somem em semanas ou meses, e a persistência é o sinal de alerta. Os ossos longos começam a ossificar no fim do período embrionário, os centros secundários aparecem em ordem previsível (com datas que se cruzam com os marcos), o joelho passa do varo ao valgo, e a estimativa do crescimento restante usa regras simples (MENELAUS) ou gráficos e multiplicadores, todos aproximados.