Amputações e reimplantes na mão

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 42 (Replantation, de James P. HIGGINS) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), completado pelo capítulo 49 (Digital Amputations) e por trechos dos capítulos 43, 45, 47, 48 e 50, pelos capítulos 20, 21 e 68 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, e pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição. As páginas citadas são as impressas.

O tema tem duas metades. O reimplante: quem merece a tentativa, como conservar a parte, a ordem dos reparos e a vigilância. A amputação como tratamento: ponta do dedo, níveis, raios, polegar não reimplantado, punho. O próprio Green avisa que reimplantar pode ser mais triunfo técnico que benefício ao paciente (cap. 49, p. 1708). As provas cobram listas e números: horas de isquemia, indicações, sequência, falha arterial contra venosa, sanguessuga, ALLEN e TAMAI, o que cada raio leva e a policização. Os retalhos da ponta estão no resumo de retalhos e cobertura cutânea.

O membro mutilado e a parte amputada

Relevância clínica

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 43, p. 1486), lista os objetivos no membro mutilado em ordem: preservar a vida, preservar o tecido, preservar a função e reconstruir a função do membro e do paciente; as outras lesões quase sempre têm precedência. Por isso a instabilidade clínica é a única contraindicação firme ao reimplante (cap. 42, p. 1477). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 68, p. 3030), oferece a saída: durante as medidas salvadoras, dedos podem ser resfriados a 4 °C e reimplantados depois.

No local, recolhem-se todas as partes, mesmo contaminadas, em gaze úmida com soro, num saco plástico colocado sobre gelo: resfriar sem congelar, porque abaixo de 4 °C formam-se cristais intracelulares, lesão semelhante à geladura. O coto recebe curativo compressivo e elevação, sem torniquete e sem ligaduras no campo; depois, radiografias e profilaxia do tétano (Green, cap. 42, p. 1476 e 1478).

Tempo de isquemia: o músculo é o relógio

Cobrança confirmada · 3 questões

O tempo pesa na proporção da massa muscular. O dedo não tem músculo, e a isquemia é muito menos crítica (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 42, p. 1477). No antebraço, 2 a 3 horas de isquemia quente já causam necrose muscular, coagulopatia na reperfusão e liberação de radicais livres. O Campbell (cap. 68, p. 3030) acrescenta o risco renal (mioglobinúria, acidose, hiperpotassemia) e de infecção.

O Green dá ao dedo 6 a 12 horas de isquemia quente e até 24 horas de fria com a parte bem resfriada; há casos de 33 h quentes e 94 h frias, e LIN não achou correlação entre tempo e resultado acima de 24 h; partes resfriadas foram reimplantadas até 36 horas, com sobrevida menor (p. 1477 e 1478). O Campbell (cap. 68, p. 3029 e 3030) usa outros números: necrose irreversível do músculo após 6 horas sem resfriamento, 12 horas se resfriado; partes sem músculo, 8 horas ou mais quentes e mais de 30 horas resfriadas.

O erro clássico é aplicar ao dedo o relógio do músculo. Quando a banca pede o limite de isquemia quente do dedo, a resposta do Green é 6 a 12 horas; quando pede o prazo do dedo "conservado", é 24 horas; quando uma alternativa fala em dedo resfriado até 30 horas, é o número do Campbell. Na mão e no punho, com pouco músculo, o risco é intermediário: os intrínsecos lesados podem ser desbridados, e se ficam, a fibrose costuma ser tolerável (Green, p. 1477).

Quem reimplantar

Cobrança confirmada · 5 questões

O Green (cap. 42, p. 1476 e 1477) começa dizendo que poucas indicações e contraindicações são absolutas. As mais convincentes são o polegar em qualquer nível, vários dedos, qualquer amputação em criança e amputações do punho, antebraço e cotovelo. O polegar vale mesmo com cominuição: o movimento da carpometacarpal basta para o sucesso funcional. As contraindicações relativas são o dedo único na zona 2, a amputação segmentar em vários níveis e a avulsão do anelar pelo anel, porque a cirurgia é difícil e a função pobre.

O dedo único distal à inserção do FDS é indicação relativa favorável: o reimplante é rápido, e a IFP com o FDS intacto dá boa flexão mesmo sem a IFD; prognóstico melhor que a zona 2 (p. 1477). O Campbell (cap. 68, p. 3031) concorda e diz que o reimplante proximal ou na IFP dá rigidez que prejudica os outros dedos, exceto no polegar, reimplantado em qualquer nível porque tolera melhor rigidez e encurtamento.

Na criança, o Campbell (cap. 68, p. 3029 e 3030) mostra a contradição: os vasos podem ter 0,5 mm, a drenagem venosa exige veia volar ou sangramento controlado e a anastomose é mais difícil; mas o sucesso das pontas é maior que no adulto, considera-se reimplantar quase qualquer parte e os reimplantes maiores têm 96% de excelentes. A microcirurgia é tão indispensável quanto no adulto; mudam as indicações, mais amplas. No idoso não há limite de idade; o que limita é a regeneração nervosa, e a idade não contraindica o reimplante muito distal.

O preparo e a ordem dos reparos

Cobrança confirmada · 2 questões

Duas equipes operam ao mesmo tempo, e a parte vai ao centro cirúrgico antes do paciente (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 42, p. 1478). Na parte fazem-se incisões medioaxiais radial e ulnar, com retalhos volar e dorsal (o Campbell, cap. 68, p. 3033, chama de mediolaterais). O flexor recebe sutura de bloqueio; o osso é encurtado generosamente, de preferência na parte amputada, para que o coto não encurte se o reimplante falhar, e o objetivo é a coaptação primária dos nervos. Os fios de Kirschner são passados pela parte e depois avançados. A unha é removida já nessa fase, para facilitar heparina tópica ou sanguessuga depois.

Em vários dedos, trabalha-se estrutura por estrutura: o osso de todos, depois os tendões de todos (p. 1479 e 1484). O Green admite o reimplante ectópico (indicador no lugar do médio), e o Campbell (p. 3036) prioriza o polegar e um dedo no indicador ou médio.

A lógica da sequência é do grosseiro ao delicado: fixar osso sacode o campo, e o microscópio vem por último. O Campbell (cap. 68, p. 3034) dá a ordem clássica: osso, extensores, flexores (podem inverter), artérias, nervos, veias e fechamento. O Green faz no seu centro, sob torniquete, osso, extensor, flexor, nervos e veias se houver tempo; sem torniquete, as veias restantes e as artérias (cap. 42, p. 1480). O Campbell (p. 3036) explica: artéria primeiro mostra o fluxo e enche as veias dorsais; veias primeiro evitam virar a mão; no reimplante proximal com isquemia de 6 h ou mais, a artéria vem primeiro.

No flexor, o Green repara só o FDP nos reimplantes da zona 2, com núcleo de dois ou quatro fios; o extensor é suturado em oito com 3-0, apertado para reduzir o déficit de extensão (cap. 42, p. 1481 aprox.). O Campbell (cap. 68, p. 3036) não repara primariamente o flexor nas amputações por esmagamento ou avulsão proximais ao FDS (planeja enxerto tardio, às vezes com bastão de silicone) e lembra que suturar o FDP proximal no FDS distal dá melhor arco na zona 2. No nervo, a coaptação primária é o grande benefício do encurtamento, porque a sensibilidade recuperada decide o sucesso funcional; na avulsão, o Campbell aproxima as pontas e deixa o enxerto para depois (p. 3038).

Detalhes que caem: fixação com fios e checagem de rotação, porque reimplante vivo e mal alinhado é fracasso funcional; o fio interósseo tem a menor taxa de pseudartrose (Green, p. 1481 aprox.; Campbell, p. 3035). Encurtamento no dedo raramente passa de 1 cm; no antebraço, 2 a 5 cm. A veia é o passo mais difícil; sem veia dorsal (zona 1), usam-se veias volares da polpa ou a segunda artéria digital como drenagem venosa (Green, p. 1479 e 1481 aprox.). Na amputação do polegar perto da MF, a artéria digital ulnar é difícil de ver, e o Green hiperprona o polegar sobre um fio para anastomosá-la. A pele fica frouxa, com as mediaxiais abertas (p. 1482).

Artérias e veias: íntima, enxerto e calibre

Cobrança confirmada · 5 questões

A avulsão disseca as camadas da parede e fratura a íntima perto da zona de lesão; resseca-se até íntima normal ao microscópio (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 42, p. 1479). O Campbell (cap. 68, p. 3037) descreve a íntima "telescopada", puxada para fora, que também se excisa. A falha resultante impede a anastomose sem tensão, e o Green manda usar enxertos venosos liberalmente e transpor vasos (p. 1484). A veia é invertida porque as válvulas só deixam o sangue correr para o coração; no sistema arterial, o fluxo precisa passar a favor delas (Campbell, p. 3028 e 3037).

O Green (p. 1482) é preciso no calibre: as veias volares do antebraço distal combinam com as artérias digitais; as dorsais da mão e do antebraço e as safenas são grandes demais. O Campbell cita como doadoras as partes não reimplantáveis, o dorso da mão ou do antebraço e o pé, e liga os ramos laterais com clipe ou bipolar (p. 3027 e 3037). No enxerto, o Green faz a anastomose distal primeiro, a menor e menos móvel.

Para calibres diferentes, o Campbell (cap. 68, p. 3027) corta as extremidades obliquamente ou em boca de peixe, ou faz a espatulação do vaso menor; na anastomose término-lateral, a extremidade é cortada a cerca de 45 graus. A artéria proximal é confirmada pelo spurt test; antes de ressecar mais, soro morno, papaverina e lidocaína contra o espasmo (Green, p. 1482). Soltam-se os clipes da artéria primeiro e os das veias só após o ingurgitamento venoso. O Campbell pede duas veias por artéria, clipes por menos de 30 minutos e fio 9-0 ou 10-0 (p. 3037).

O macrorreimplante

Relevância clínica

Com muita massa muscular, a reperfusão é urgente (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 42, p. 1480). Parte bem resfriada e isquemia curta: fixação óssea rápida e artéria. Tempo ou temperatura comprometidos: shunt arterial com cateteres nas duas extremidades, e às vezes um shunt venoso para reduzir o sangramento. A regra do autor é reperfundir 20 minutos para cada hora de isquemia; depois retiram-se os shunts e segue-se sob torniquete (p. 1481 aprox.). Os Critical Points (p. 1484) pedem fasciotomias distais e encurtamento ósseo para coaptar os nervos. O Campbell (cap. 68, p. 3036) usa shunts carotídeos ou ventriculoperitoneais com isquemia de 6 h ou mais.

Vigiar e reconhecer a falha

Cobrança confirmada · 3 questões

A monitorização depende do limiar de reexploração: se a trombose não seria salvável, não se vigia de hora em hora; em criança, macrorreimplante e vários dedos, vigia-se de perto (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 42, p. 1482). A vigilância horária, portanto, não é padronizada. O Campbell (cap. 68, p. 3045) considera comprometimento a temperatura abaixo de 30 °C ou 2 a 3 °C abaixo do dedo normal.

O capítulo de retalhos livres do Green (cap. 45, p. 1582 aprox.) descreve a cor. Tecido bem perfundido é rosado. Arterial: mais pálido, cinza-azulado, enchimento capilar muito lento. Venoso: vermelho, depois roxo-azulado, enchimento rápido demais, punção com sangue escuro e prolongado. O Campbell resume: arterial é frio, pálido e sem turgor; venoso é cianótico, congesto e túrgido; congesto, elevar; pálido, abaixar (cap. 68, p. 3039 e 3043).

O Green separa as condutas (cap. 42, p. 1482). Alteração sutil com suspeita de espasmo: analgesia, soltar curativos, aquecer. Trombose arterial: reexploração de urgência, ressecção e enxerto venoso. Congestão venosa com artéria ainda pérvia: compressas de heparina ou sanguessugas no leito ungueal por vários dias, até surgir drenagem nova. O Campbell (p. 3043 e 3044) diz que a reoperação vai melhor em 4 a 6 horas dos sinais e que se revisam todas as anastomoses.

O adjuvante quase universal é o calor local com aspirina diária; dextrana, heparina e varfarina não tiveram eficácia significativa (Green, p. 1482). O Campbell (p. 3039) reserva a heparina para esmagamento, avulsão, fluxo ruim e crianças pequenas e previne o espasmo com quarto quente, proibição do fumo, sem cafeína, analgesia e bloqueios.

Antitrombóticos e sanguessugas

Cobrança confirmada · 2 questões

A tabela 68.3 do Campbell (cap. 68, p. 3040) traz os mecanismos. A aspirina inibe de modo permanente a COX-1 e a COX-2 e reduz o tromboxano A2; 81 a 325 mg por 3 dias a 6 semanas. A heparina liga a antitrombina III; a de baixo peso age no fator Xa. A dextrana 40 tem mecanismo incerto e causa anafilaxia, edema pulmonar e insuficiência renal, sem ganho de sobrevida.

A sanguessuga (Hirudo medicinalis) trata a congestão venosa; o efeito vem do sangramento após se soltar, não do sangue ingerido (Green, cap. 45, p. 1584). A saliva tem hialuronidase, vasodilatador e hirudina, o anticoagulante natural mais potente. O risco é a Aeromonas hydrophila, gram-negativa da flora intestinal da sanguessuga, em 7 a 20%, coberta por cefalosporina de 2ª ou 3ª geração ou aminoglicosídeo; transfusões são frequentes (cap. 42, p. 1482 e 1483). O Campbell (p. 3041) usa uma sanguessuga a cada 8 a 12 horas por 5 a 7 dias com sulfametoxazol-trimetoprima ou ciprofloxacino, e nunca sobre tecido inviável. O sangramento controlado (incisão em boca de peixe na polpa, cratera ou leito ungueal com heparina tópica) tem sobrevida semelhante à da sanguessuga. A heparina sistêmica, quando usada, fica para os casos de risco: esmagamento ou avulsão extensos, fluxo pobre antes da anastomose, fluxo duvidoso depois dela e crianças pequenas (Campbell, p. 3039); alguns dão bolus de 3000 a 5000 U ao tentar salvar um reimplante que falha (p. 3044).

Resultados

Cobrança confirmada · 2 questões

O Green (cap. 42, p. 1483 aprox.) dá sobrevida de 57 a 90%, pior com o mecanismo (esmagamento), a idade e o tabagismo, e melhor com mais de uma artéria e mais de uma veia. O Campbell (cap. 68, p. 3028) cita cerca de 57% nos dedos e só 12% após esmagamento ou avulsão; fumantes falham em 63% contra 3% (p. 3041). O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cita 80 a 90% de perda se o paciente fumou nos 2 meses anteriores. O Campbell (p. 3030) põe o diabetes entre as doenças vasculares que podem impedir o reimplante.

A função depende do mecanismo, do nível e da isquemia; a zona 2 move muito menos que o reimplante distal ao FDS. Em mais de 400 dedos, a discriminação de dois pontos foi de 8 mm no corte e 15 mm no esmagamento-avulsão; útil em 61% dos polegares e 54% dos dedos; DASH de 10 no polegar e melhor que o dos amputados (Green, p. 1483 aprox.). O Campbell (p. 3029) diz que a discriminação raramente fica abaixo de 10 mm e que a intolerância ao frio atinge quase todos, melhorando em 2 anos ou mais.

Os escores DASH foram surpreendentemente bons: 10 no polegar, 11,2 no dedo único e 16,1 nas amputações múltiplas com ao menos um dedo reimplantado (Green, p. 1483 aprox.). Nos reimplantes acima do punho, idade menor e nível mais distal dão melhores escores, e um estudo grande mostrou superioridade funcional do membro reimplantado sobre a prótese. O Campbell (cap. 68, p. 3029) acrescenta que o reimplante transmetacarpal tem mau prognóstico pela lesão dos intrínsecos e que, quanto mais proximal a lesão, menor a chance de voltar ao emprego anterior.

As complicações precoces são o comprometimento circulatório, o sangramento (vasos não cauterizados ou anticoagulação), a necrose de pele que parecia viável, a síndrome compartimental nos reimplantes maiores (fasciotomias) e a infecção, rara; as tardias, pseudartrose e consolidação viciosa, aderência de tendões (tenólise), rigidez (capsulotomia) e falta de recuperação nervosa (Campbell, p. 3044). A reabilitação não move osso, articulação ou tendão nas 3 primeiras semanas (p. 3045). O Green (cap. 42, p. 1483 e 1484) fecha com o alotransplante composto vascularizado: primeiro transplante de mão moderno em 1998, sobrevida de 77,6% no mundo e de 90,5% nos transplantes isolados do Ocidente; o tacrolimo acelera a regeneração nervosa, e o antebraço distal tem os melhores resultados.

A avulsão pelo anel

Cobrança confirmada · 1 questão

O anel prende num prego ou gancho e arranca as partes moles, quase sempre do anelar (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 21, p. 764). Pele e vasos rompem antes; fraturas podem ocorrer, mas os tendões parecem ser os últimos a se separar. A classificação é a de URBANIAK modificada por KAY.

O salvamento falha se a circulação não volta; mesmo com sucesso, rigidez e sensibilidade anormal são frequentes. O raio do anelar pode ser o procedimento inicial, e o trabalhador braçal fica mais forte com a amputação metacarpal simples (p. 764). Através da articulação, o melhor é fechar o coto (cap. 68, p. 3030).

A ponta do dedo: ALLEN e TAMAI

Relevância clínica

A amputação da ponta é a mais comum do membro superior (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 49, p. 1709), e o Green usa HIRASE, ALLEN e TAMAI; ISHIKAWA não aparece nos capítulos lidos. A chave é a lúnula, limite visível da matriz germinativa.

ALLEN 4 corresponde a TAMAI II. Como na zona 4 há veia dorsal, o Campbell (cap. 68, p. 3031) chama a amputação proximal à lúnula de indicação relativa de reimplante; distais ao eponíquio, em geral não se reimplantam (cap. 21, p. 748).

A ponta: cicatrizar, enxerto composto e criança

Cobrança confirmada · 3 questões

Sem osso exposto, a segunda intenção é uma das melhores opções (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 49, p. 1709 e 1710): perdas de até 1,5 cm reepitelizam em 3 a 4 semanas com sensibilidade normal, melhor que as reconstruções; com perda de subcutâneo, 1 a 2 meses. O enxerto parcial decepciona (56% bons contra 90% conservador). No fechamento primário, neurectomia por tração; na lúnula, ablação completa do leito para não sobrar corno ungueal; nunca puxar o leito sobre o osso, o que forma a unha em gancho (p. 1711). O Campbell (cap. 21, p. 749) faz a ablação se metade da unha fica sem apoio ósseo.

O enxerto composto (recolocar a ponta como cobertura biológica) é eficaz em crianças distais à IFD, desengordurado e sem microcirurgia, com o osso fixado por sutura, fio ou agulha (Green, p. 1709). MOIEMEN e ELLIOT tiveram 61% de sobrevida em até 5 horas e nenhuma depois; nos adultos o sucesso é menor (43% entre IFD e eponíquio). O Campbell (cap. 21, p. 749 e 750) chama de técnica do capuz, mais bem-sucedida em crianças, e lembra que pontas de crianças pequenas cicatrizam sem enxerto. A ponta pode necrosar, mas o Green a deixa no lugar enquanto não houver infecção, porque funciona como curativo biológico. Nos adultos, HEISTEIN e COOK tiveram 43% de sucesso entre a IFD e o eponíquio e 58% distal ao eponíquio, com resultados piores no fumo, idade acima de 18 anos, álcool, diabetes e esmagamento; CHEN subiu a sobrevida para mais de 93% desengordurando, desepitelizando e retirando o osso da ponta (Green, p. 1709). O Campbell cita 61% de sobrevida total quando a cirurgia foi feita em até 5 horas, contra 31% de falha após 7 horas, e manda ventilar o enxerto contra hematoma (p. 749). Na criança, o Campbell só considera amputar se as partes não puderem ficar viáveis por microcirurgia (p. 748).

Os retalhos da ponta

Cobrança confirmada · 2 questões

Os retalhos estão no resumo de retalhos e cobertura cutânea; aqui fica a decisão (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 49, p. 1712 a 1716). O ATASOY-KLEINERT (V-Y volar) serve às amputações dorsais oblíquas ou transversas e é contraindicado se a perda palmar é maior. O KUTLER usa dois triângulos laterais e avança só 3 a 4 mm. O MOBERG é um avanço volar bipediculado com os dois feixes, para a ponta do polegar, onde a pele é móvel e a contratura menos provável; avança até 1 cm no Green e 1 a 2 cm no Campbell (cap. 21, p. 766). O cross-finger cobre a perda volar oblíqua e é contraindicado com artrite ou acima de 50 anos; o tenar fica para indicador e médio de jovens.

Os níveis no dedo

Fundamento

Objetivos de toda amputação: comprimento funcional, cobertura durável, sensibilidade, evitar neuroma e contraturas, prótese e volta precoces; na criança, conservadorismo (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 49, p. 1708). O Campbell (cap. 21, p. 748) quer retalho volar longo, nervos ressecados 6 mm proximais à borda e tendões retraídos.

• IFD: encurtar e fechar, preservar o FDP (comprimento, flexão e estabilidade da pinça), aparar os côndilos para dar forma de tufo, cortar os nervos sob tensão e nunca suturar flexor ao extensor, o que limita a excursão dos dois e prejudica os outros dedos (Green, p. 1717). WANG: arco da IFP de 94 graus, frio em 24%, discriminação de 5,6 mm e volta ao trabalho em 7 semanas.
• Lumbrical plus: FDP liberado puxa o lumbrical e estende paradoxalmente a IFP; secciona-se o lumbrical (p. 1718).
• Falange média: preservar o FDS; no indicador a pinça migra para o médio (p. 1718).
• Falange proximal: a MF flete 45 graus, e a tenodese do FDS leva a 90; perto da MF no médio e no anular, objetos caem; no indicador, raio imediato (p. 1719). O Campbell (p. 760) diz que o coto do indicador proximal à IFP é inútil e atrapalha a pinça.

Amputação de raio

Cobrança confirmada · 4 questões

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 49, p. 1719 a 1721), indica o raio por trauma, tumor, infecção, reimplante falho, Dupuytren e macrodactilia, quase sempre como cirurgia secundária. A mão tem três unidades: polegar, indicador e médio (pinça) e anular e mínimo (preensão). Tirar um raio estreita a palma em 10% e diminui a preensão (PEIMER: menos 28%); raios de borda recuperam melhor que os centrais.

Indicador. MURRAY viu queda de 20% na preensão, na pinça lateral e na supinação, e de 50% na pronação, com redução de 25% do fulcro da pronossupinação: perder um raio diminui o vão e a força de rotação do antebraço (p. 1721; fig. 49.16). A hiperestesia pelo nervo digital radial atingiu 59%.

Médio. A pinça de chave enfraquece porque a origem do adutor do polegar sai do terceiro metacarpal (Green, p. 1723); a complicação típica é a tesoura do indicador e do anular. Sem transposição, imbrica-se o ligamento intermetacarpal transverso profundo; com transposição do indicador, fecha-se a falha (HANEL: preensão 65%), com risco de pseudartrose (p. 1723 a 1728). O Campbell (cap. 21, p. 762) não transpõe o indicador sem reinserir o adutor e considera a operação contraindicada se a mão faz trabalho braçal pesado. O raciocínio é mecânico: a transposição exige excisar a diáfise do terceiro metacarpal, onde nasce o adutor; se o músculo não for reinserido no metacarpal transposto, a adução e a chave ficam fracas justamente em quem mais precisa de força. A operação é sobretudo estética (simetria, três dedos menos aparentes), tecnicamente difícil, e exige rotação correta e fixação sólida. No Green (p. 1727 e 1730), a osteotomia é feita na base, o periósteo com a origem do adutor é reinserido no indicador transposto e a primeira comissura fica grande, perdendo a relação entre polegar e indicador da pinça de precisão. Sem transposição, o ligamento intermetacarpal transverso profundo é imbricado apertado, porque estica, e um fio transverso temporário segura os metacarpais; MELIKYAN não viu tesoura com esse reparo (p. 1723 a 1726).

Anelar. É considerado por alguns o dedo menos importante (Green, p. 1730). A CMC do quarto e do quinto tem 15 a 30 graus de mobilidade, e a base do quinto desliza radialmente sobre o hamato fechando a falha; o Campbell não transpõe o quinto e acha a desarticulação do anelar a mais estética (p. 762). Ainda assim, a ressecção tem custo: NUZUMLALI comparou, nas avulsões do anelar na IFP, a ressecção do raio com a amputação na falange proximal, e as pinças lateral e trípode ficaram piores com o raio (Green, p. 1730). Quem quer a transposição do mínimo tem a osteotomia intracárpica com artrodese capitato-hamato de LE VIET e a osteotomia em degrau de POSNER, que alonga o mínimo em 1,5 cm (p. 1733).

Mínimo. Tem o maior valor depois do polegar para alguns, pela preensão digitopalmar e pelo vão; preserva-se a base do quinto (ECU e FCU) (Green, p. 1734 e 1735).

Na mão mutilada, o polegar responde por mais de 40% da função; com mais um dedo há pinça, com um terceiro, trípode e força (Green, p. 1735). O Campbell (p. 768) preserva o terceiro metacarpal pela origem do adutor.

Neuroma e coto doloroso

Cobrança confirmada · 2 questões

O neuroma é inevitável; evita-se o sintomático deixando-o em área acolchoada (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 21, p. 748). O neuroma em área sem coxim é a causa usual de dor, e os sintomáticos são mais comuns no indicador e nas lesões por avulsão (p. 768): o indicador é o dedo da pinça e o seu nervo digital radial é mobilizado no raio; na avulsão, o nervo é arrancado em vários níveis. O diagnóstico é uma área de dor extrema com pequena massa no trajeto do nervo. Previne-se com neurectomia por tração, transposição para o espaço interósseo ou sutura centrocentral, que reduziu neuromas de 22,7% para 12,8% (Green, cap. 49, p. 1719; Campbell, p. 769). Outras causas de dor são a proeminência óssea sob pele fina (resolve-se encurtando o osso e dando coxim) e a cãibra por contratura do coto, por estiramento do extensor ou aderência do flexor (Campbell, p. 768 e 769). O tratamento começa com acolchoamento e dessensibilização; a excisão com corte mais proximal é frequente, e o novo neuroma fica indolor se estiver em área acolchoada. Suturar os nervos digitais radial e ulnar entre si reduz dor em repouso, frio e hipersensibilidade, à custa do tato. Depressão e acidente de trabalho pioram o resultado, e operar depois de 3 semanas dá desfecho pior. No membro proximal, o Campbell (cap. 20, p. 729) descreve também a interface nervosa periférica regenerativa e a reinervação muscular dirigida.

O polegar que não foi reimplantado

Cobrança confirmada · 3 questões

A perda do polegar vale 40 a 50% da mão; reconstrói-se sensibilidade, estabilidade, mobilidade, comprimento e aparência (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 21, p. 771). Nunca se reamputa o polegar para fechar; com falange proximal útil, basta a Z-plastia da comissura (p. 766).

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 48, p. 1696), escolhe pelo nível. Com a basal preservada, o dedo do pé é a escolha ótima; a distração do metacarpal dá 3 a 4 cm (MATEV está nas referências); a osteoplástica cobre um enxerto ósseo com retalho pediculado (NICOLADONI, 1897). Na versão em dois tempos, um retalho inguinal pela circunflexa ilíaca superficial é tubulizado sobre um enxerto tricortical da crista ilíaca, e depois uma ilha neurovascular do médio dá sensibilidade (p. 1696 e 1697). O enxerto mede 7 a 8 mm de espessura, 5 a 6 cm de comprimento e 1,5 cm de largura; o retalho tem pelo menos 7,5 por 12 cm; a divisão vai de pouco mais de 8 dias a 4 semanas. Os problemas históricos da osteoplástica eram a falta de sensibilidade e a reabsorção do enxerto; MOBERG e LITTLER resolveram a primeira com a ilha neurovascular. Variantes são o retalho de GILLIES em "chapéu armado" e a ilha radial composta, com rádio vascularizado num só tempo. Quando o indicador ou o médio também foram amputados, a transposição do coto lesado para o polegar é, para o Green, a mais prática das reconstruções: usa partes sem função e com ótima sensibilidade e ainda aprofunda a comissura (p. 1700 a 1703).

Com a basal destruída, a policização vence porque a MF hiperextendida pode substituir a articulação basal (Green, cap. 48, p. 1703 aprox.): a MF do indicador vira a nova CMC. O Campbell (cap. 21, p. 776) descreve a técnica de FOUCHER: a cabeça é fixada em flexão para evitar hiperextensão da nova CMC; o primeiro interósseo dorsal e o extensor próprio do indicador dão abdução; o segundo interósseo palmar e o adutor dão adução; BUCK-GRAMCKO gira o dedo 160 graus, terminando em 120. A divergência entre hiperextensão e flexão é a que a prova cobra.

A transferência de dedos do pé

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No Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 47, p. 1654), o hálux total é escolhido quando o polegar foi amputado na falange proximal ou no metacarpo, mas é grande; o envoltório de MORRISON fica bonito e não tem IF móvel; o hálux aparado une as vantagens e perde 18 graus na IF. A metatarsal dorsal primeira domina em 70%; com calibres iguais, prefere-se a dorsal, mais fácil (p. 1653 aprox.).

A mão metacarpal de WEI tem tipo I (dedos proximais ao meio da falange proximal, polegar intacto ou distal à IF) e tipo II (polegar proximal à IF) (p. 1649). No tipo I, repõem-se ao menos dois dedos adjacentes; no tipo II com tenar bom (IIA e IIB), polegar e dois dedos num só tempo; com tenar ruim (IIC), em etapas, com um poste protético provisório (p. 1650). Os dedos transferidos na criança crescem 60 a 100% do normal (p. 1651). Na criança, evita-se antes de 2 anos, e a síndrome do anel de constrição é a indicação congênita ideal, porque as estruturas proximais são normais (p. 1650). No aparelho extensor do dedo menor, o tipo I tem banda central atenuada (a tração não corrige o déficit) e o tipo II, banda central distinta (p. 1667).

Punho e antebraço

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A transcárpica e a desarticulação do punho preservam a radioulnar distal e a fibrocartilagem triangular, mantendo a rotação (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 49, p. 1737). O Campbell (cap. 20, p. 730) diz que só 50% da pronação e da supinação chegam à prótese, mas valem o esforço. A prótese é mais difícil e é usada por 54% dos desarticulados, contra 94% abaixo do cotovelo (Green, p. 1737). No caso clínico do capítulo 50, a transradial oferece mais opções protéticas, com nível ideal 8 a 10 cm proximal aos estiloides; o Campbell (p. 731 e 732) mantém dois terços do antebraço e prefere 5 cm de ulna a perder o cotovelo. Na técnica da desarticulação, retalho palmar longo e dorsal curto (2:1), estiloides arredondados para não causar necrose por pressão, nervos tracionados e cortados para retraírem, e tendões fixados ao rádio, que podem comandar uma prótese mioelétrica ou servir a um futuro transplante (Green, p. 1737). A prótese deve ser adaptada em até 30 dias; cerca de 50% a abandonam em 5 anos, e a dor fantasma passa de 50%, raramente impedindo o uso (Campbell, p. 730).

Fechamento

Fundamento

O reimplante é decisão antes de técnica: polegar, vários dedos e criança justificam a tentativa; o dedo distal ao FDS reimplanta-se depressa e funciona. O relógio é o músculo. A técnica vai do grosseiro ao delicado, com osso encurtado para o nervo, íntima ressecada e veia invertida. A cor diz o que falhou. Sem reimplante, a amputação bem feita preserva comprimento, nervo em coxim e o raio certo.