Fibrocartilagem triangular e punho ulnar

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 14 (Distal Radioulnar Joint, de ADAMS e LEVERSEDGE) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), costurado com o capítulo 17 do mesmo livro (Wrist Arthroscopy, de GEISSLER), com o capítulo 74 (Wrist Disorders) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), e com os capítulos 42 e 43 do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª edição (2025), para a lesão aguda. As páginas citadas são as impressas.

No punho ulnar convivem, em poucos milímetros, uma articulação que gira (a radioulnar distal, ARUD), uma que carrega peso (a ulnocárpica) e uma estrutura que faz as duas coisas (o complexo da fibrocartilagem triangular, FCT). Quase tudo o que a banca pergunta sai de duas ideias:

• A ARUD é pouco congruente. O osso não segura a articulação; quem segura são os ligamentos radioulnares, sobretudo as fibras profundas da fóvea. Daí vêm a anatomia, os testes, a luxação, a classificação de FERNANDEZ e as reconstruções.
• A ulna recebe pouca carga, mas muito sensível ao comprimento. Daí vêm o impacto ulnocarpal, as lesões degenerativas de PALMER, o wafer e o encurtamento da ulna.

A ARUD: um encaixe que o osso não segura

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Curvaturas diferentes

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 14, p. 479), resolve metade das questões de anatomia numa frase: a ARUD é diartrodial e sinovial, pivô da pronossupinação, e, como os raios de curvatura do rádio e da ulna são diferentes, as partes moles são críticas para guiar e conter a articulação. A incisura sigmoide tem raio de 15 a 19 mm; a cabeça ulnar, de cerca de 10 mm (o raio da incisura é 50 a 100% maior, p. 483 aprox.).

É uma bola pequena numa tigela larga: durante a rotação há rolamento e deslizamento, o rádio desliza para palmar na pronação e para dorsal na supinação, e a translação dorsopalmar em neutro chega a 8 a 9 mm em cadáver. O contato é máximo em neutro (cerca de 60% da superfície); nos extremos de rotação sobram 2 mm de contato nas bordas, menos de 10% da área (p. 483 aprox.). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3315 e 3316), atribui ao contato articular cerca de 20% da estabilidade e fala em translação de cerca de 1 cm.

As bordas ajudam: a dorsal é aguda; a palmar é arredondada e tem um lábio fibrocartilaginoso (proeminente em 80%, sutil em 18%); perdas pós-traumáticas delas reduzem muito a estabilidade (Green, p. 479).

Os dois planos da incisura

No plano transversal, a incisura subtende cerca de 50 graus, e os quatro tipos vêm do estudo de TOLAT em 50 cadáveres (as porcentagens coronais, como impressas, somam mais de 100%). A incisura plana é a mais comum e a que tem menos contraforte ósseo: numa tigela sem borda, o ligamento faz sozinho todo o trabalho.

Cabeça ulnar, domo e fóvea

A ulna é a unidade estável do antebraço. A cabeça é um cilindro parcial assimétrico de cerca de 130 graus, com pequeno efeito came; a inclinação média da incisura é 8 graus e a da cabeça, 21 graus, descompasso que ajuda a explicar sintomas após encurtar a ulna ou mudar o comprimento do rádio (Green, p. 479 e 480). O domo articula com o disco. Na base do estiloide, no centro geométrico da cabeça, fica a fóvea: concavidade rasa, sem cartilagem, cheia de forames vasculares, principal inserção dos radioulnares e ulnocárpicos. O estiloide projeta 2 a 6 mm além do domo e recebe a bainha do ECU e as inserções secundárias dos radioulnares. A variância ulnar média é -0,9 mm (de -4,2 a 2,3), sem diferença entre os sexos (p. 480).

O complexo da fibrocartilagem triangular

Cobrança confirmada · 3 questões

Cinco componentes e quatro funções

O termo foi cunhado por PALMER e WERNER (Green, cap. 14, p. 480 e 481).

Cada função tem uma palavra que a banca troca: a carga passa pela ulnocárpica (não pela ARUD), o carpo sustentado é o ulnar (não o radial), a conexão é flexível (uma ligação rígida travaria a rotação).

Os três ulnocárpicos palmares (Green, p. 481 e 482): ulnopiramidal e ulnossemilunar nascem do radioulnar palmar; o ulnocapitato fica logo palmar aos outros dois, nasce da margem volar da cabeça e vai ao capitato. Como partilham a origem foveal, doenças da fóvea afetam as duas articulações: na artrite reumatoide, a sinovite leva à subluxação radioulnar e à supinação do carpo. O homólogo do menisco é tecido frouxo bem vascularizado, de provável origem sinovial, entre cápsula, disco e piramidal; às vezes esconde o lunopiramidal na artroscopia (p. 482).

Os radioulnares: duas camadas e uma fóvea

São de colágeno lamelar longitudinal (resistem à tração) e têm rica vascularização (cicatrizam). Partem das margens distais palmar e dorsal da incisura, convergem em triângulo e se dividem em dois ramos (Green, cap. 14, p. 481):

• profundo ou proximal, na fóvea: o ligamentum subcruentum;
• superficial ou distal, na base e no meio do estiloide.

Daí a clínica: a fratura basilar do estiloide desconecta os superficiais e sugere lesão dos profundos; a da ponta não importa, porque a ponta não tem inserções (p. 489). Aqui os livros divergem: o Campbell (cap. 74, p. 3315) põe as fibras superficiais na ponta do estiloide, junto do colateral ulnar.

Qual ligamento segura o quê? Uma teoria diz que o dorsal contém a ulna em pronação e o palmar em supinação; outra, o inverso. A dupla inserção (fóvea e estiloide) reconcilia as duas: um domina, o outro é contenção secundária, e os dois precisam romper para haver luxação completa. Na prática, as inserções foveais são os estabilizadores críticos (p. 482 e 483).

Vascularização: por que o centro não cicatriza

A FCT é irrigada pelas artérias interóssea anterior (ramos dorsal e palmar para as periferias) e ulnar (área do estiloide e periferia volar ulnar). A penetração vai só aos 15% externos do disco; o centro é praticamente avascular, a Figura 14.7 marca regiões avasculares na inserção radial, e a irrigação periférica cai com a idade. Regra: lesão central quase não cicatriza (desbrida-se), periférica cicatriza bem (repara-se) (Green, cap. 14, p. 483).

Estabilizadores secundários

Instabilidade grosseira exige lesão de várias estruturas. A banda central da membrana dá 71% da rigidez longitudinal e impede a migração proximal do rádio. O feixe oblíquo distal (DOB) vai da ulna, perto da borda proximal do pronador quadrado, à cápsula e à borda inferior da incisura; encurtar a ulna proximal ao DOB estabiliza mais (Green, p. 482).

Quanto da carga passa pela ulna

Cerca de 20% da carga do punho passa pela ulna (Green, cap. 14, p. 481; Campbell, p. 3316: 80% rádio e 20% ulna). A fração sobe com desvio ulnar e pronação (até 150%); encurtar a ulna 2,5 mm reduz a 4%; alongar 2,5 mm eleva a 42%; retirar dois terços ou mais do disco reduz a 3%. Sob carga, sobretudo em pronação, a deformação concentra-se na porção radial do disco, o que explica as rupturas traumáticas perto da inserção radial, o lugar da 1A.

O exame do punho ulnar

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Palpação e testes

Dor no recesso mole entre FCU, estiloide e piramidal sugere lesão da FCT; crepitação e perda de rotação que pioram ao comprimir a articulação sugerem artrite da ARUD; tendinite do ECU e lesões lunopiramidais imitam a ARUD (Green, cap. 14, p. 484).

O sinal da fóvea diverge entre os livros. O Green liga a dor volar ao estiloide à 1B, por coincidir com a fóvea (p. 489 e 494); o Campbell diz que indica lesão de ligamento ulnocárpico (p. 3316), e uma tabela de testes do carpo do Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1873) o atribui ao ulnopiramidal. Na instabilidade, a translação é normalmente maior em neutro, por isso testa-se nas três posições, comparando lados; na subluxação palmar há o dimple sign dorsal (Green, p. 494).

O capítulo 17 (p. 676 e 677) completa: lesão por extensão e pronação com carga axial, comum em raquete, golfe e na furadeira que trava; periférica = dor difusa, clique, dor ao girar maçaneta, dor no recesso pré-estiloide; central = dor sobre a ulna distal; foveal = subluxação dorsal da cabeça.

Imagem

O PA neutro padroniza a variância (ombro e cotovelo a 90 graus; sulco do ECU radial ao eixo do estiloide); pronação, preensão ou as duas promovem variância positiva; mede-se pelo método das perpendiculares (Green, cap. 14, p. 485). O perfil engana: 10 graus de rotação mascaram a subluxação (MINO). Sugerem instabilidade o estiloide deslocado mais de 2 mm e, nas avulsões foveais, translação radial, encurtamento e deslocamento do estiloide de 4 mm ou mais. O osteófito na margem proximal da cabeça é sinal precoce de artrite. A TC dos dois punhos em neutro, supinação e pronação é o exame mais preciso para instabilidade (p. 486 e 494). Na RM, a lesão aparece como hipersinal em T2 (Figura 14.12, lesão periférica ulnar); a cintilografia serve ao impacto (p. 486 e 487).

O Campbell (p. 3316 e 3317) avisa: a RM tem sensibilidade e especificidade perto de 100%, mas muitos assintomáticos são positivos, sobretudo acima dos 40 anos, e numa série detectou só 35% das lesões foveais; a artroscopia é o padrão-ouro.

Calcificação da FCT na pseudogota

O Green (cap. 56, p. 1906) descreve que, raramente, o pirofosfato de cálcio precipita no túnel do carpo e causa tenossinovite aguda com síndrome do túnel do carpo; as radiografias mostram calcificações no túnel e muitas vezes dentro da FCT; os cristais são romboides, de birrefringência fracamente positiva. A Figura 12.1 (cap. 12, p. 375 aprox.) mostra artrose escafotrapeziotrapezoide com a doença e calcificação na FCT.

A artroscopia do punho ulnar

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Portais

O 3-4 é o portal de visão mais comum (1 cm distal ao tubérculo de LISTER, alinhado à borda radial do médio); o 4-5 é o principal portal de trabalho, um pouco proximal ao 3-4 e alinhado ao anular; o 6-R é de trabalho e o 6-U, de influxo (Green, cap. 17, p. 654). Uma sonda no 4-5 ou 6-R palpa o disco, que deve estar tenso como um trampolim; o recesso pré-estiloide é normal e não deve ser tomado por lesão periférica (p. 655 aprox.).

Trampolim e gancho

O Green (cap. 14, p. 487) chama de efeito trampolim a FCT frouxa à palpação, sinal de FCT instável, mas que não estabelece instabilidade da ARUD. O Campbell (cap. 74, p. 3317) detalha os dois testes:

• Trampolim: sonda no 6R (ou 4-5) comprime a FCT; perda da resiliência = lesão; confiabilidade de cerca de 67%.
• Gancho: sonda no 6R, dentro do recesso pré-estiloide, puxa a FCT; concordância de cerca de 90%; a FCT só se desloca para o centro da radiocárpica quando o componente proximal está roto ou avulsionado da fóvea.

Segundo ATZEI e LUCHETTI, lesão distal isolada = trampolim positivo e gancho negativo; lesão proximal ou completa = os dois positivos. O trampolim mede a tensão da superfície; o gancho só desloca o disco quando a âncora profunda soltou.

A classificação de PALMER

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Duas famílias

PALMER divide as lesões em traumáticas (classe 1), pela localização, e degenerativas (classe 2), pela gravidade (Green, cap. 14, Tabela 14.1, p. 487; Campbell, Box 74.3, p. 3317, que a atribui a PALMER e WERNER).

Mnemônico anatômico: A no centro, B na ulna, C embaixo, no carpo, D no rádio. A 1D deve ser reservada às desinserções radiais verdadeiras, que alguns confundiram com reparos de 1A (p. 489). A classificação não guia tratamento nem prognóstico e supõe lesões isoladas, quando várias partes rompem juntas (p. 487).

Pelo Green (p. 487), a maioria das traumáticas vem de rotação aguda do antebraço, carga axial com distração ulnar ou queda com o punho pronado; a maioria das agudas isoladas não exige tratamento precoce; a associação com fratura do rádio é de 13 a 60%, mas os problemas persistentes são bem menos frequentes. O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1824) dá 39 a 82%, a maioria avulsões periféricas com fratura do estiloide, e mostra que os operados evoluem como a história natural.

As quatro traumáticas

• 1A (Green, p. 489): dor na preensão com desvio ulnar ou rotação, clique, sem instabilidade; nasce onde o disco mais se deforma sob carga.
• 1B (p. 489): avulsão parcial ou completa das inserções ulnares, com ou sem fratura do estiloide. A fratura da base prediz mais instabilidade que a da haste ou ponta, mas a maioria das fraturas do estiloide não instabiliza; pode haver avulsão completa sem fratura ou só uma lasca da fóvea. Clique costuma faltar; dor volar ao estiloide (sinal da fóvea).
• 1C (p. 489): lesão dos ulnocárpicos, intrassubstancial ou avulsão do carpo, às vezes com 1B ou lunopiramidal; rara, por ser difícil de diagnosticar; sinal = "sag" volar do carpo, como no caput ulnae da AR. O capítulo 17 (p. 682 e 683) acrescenta dor sobre o pisiforme e possível translocação do carpo ulnar.
• 1D (p. 489): avulsão do rádio, com ou sem fragmento; frequentemente com fratura do rádio distal, e responde à redução precisa da fratura.

A família degenerativa

Resulta de carga ulnocárpica excessiva crônica, componente do impacto ulnar; mas há degeneração natural: perfurações e condromalácia em 30 a 70% dos cadáveres, menos na variância negativa (Green, cap. 14, p. 487 e 488). O Campbell (p. 3318) cita 60% de lesões do disco em cadáveres de 75 anos, 64% delas sem artrose.

A escada é cumulativa: a perfuração surge na 2C. Na prática, o envolvimento das estruturas varia em qualquer combinação (Green, p. 488). A perfuração degenerativa costuma ser circular, diferente da traumática longitudinal, e a patologia principal não é o disco, é a ulna longa (cap. 17, p. 687).

Tratamento das lesões traumáticas

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1A: desbridar o centro, preservar a borda

Primeiro conservador (repouso, imobilização, anti-inflamatório, às vezes infiltração); ulna positiva responde pior; se persistir, desbridamento artroscópico, preservando 1 a 2 mm periféricos para não lesar os radioulnares (Green, cap. 14, p. 489). Pelo capítulo 17 (p. 677), artroscópio no 3-4 e faca no 6-R; até dois terços do disco saem sem instabilidade, deixando aro de cerca de 2 mm; ideal em ulna neutra ou negativa. O Campbell (p. 3318) dá cerca de 4 semanas de conservador e, se a ulna for positiva, associa wafer ou encurtamento. Não se sutura a 1A: ela está na zona avascular.

1B: proteger primeiro, reparar quem precisa

A 1B pode progredir, por isso o Green (cap. 14, p. 489 e 490) indica imobilização acima do cotovelo por 4 a 6 semanas, em rotação neutra; a maioria responde; cirurgia para sintomas persistentes ou instabilidade, por reparo artroscópico (transósseo ou capsular) ou aberto nas lesões grosseiramente instáveis ou crônicas com bom tecido. O Campbell (p. 3318) dá 6 semanas. O reparo funciona porque a periferia é vascularizada (cap. 17, p. 678): WHIPPLE prende o disco ao assoalho da bainha do ECU; GEISSLER usa âncora sem nó na fóvea. No reparo aberto (p. 490 e 491), pontos em U da periferia ulnar amarrados sobre o colo da ulna, antebraço neutro, tala a 45 graus para o lado estável; com variância positiva, somar encurtamento da ulna, que descarrega a FCT e tensiona o DOB.

NAKAMURA: a sutura transóssea foveal

O Campbell (cap. 74, p. 3319) descreve a técnica artroscópica de NAKAMURA, com suturas transósseas de fora para dentro, para a desinserção foveal completa ou parcial, em punhos com variância neutra ou negativa (na positiva, o cisalhamento rompe as suturas). A referência: uma linha de um ponto da cortical ulnar 15 mm proximal à ponta do estiloide até a metade ulnar da fibrocartilagem passa pela fóvea. O Green lembra que a artroscopia guia esses reparos transósseos (cap. 14, p. 487) e indica a reinserção foveal quando a ARUD segue instável após reduzir o rádio, sem fratura basistiloide (cap. 15, p. 563 aprox.).

1C e 1D

Na 1C, conservador salvo instabilidade mecânica; há sutura (TRUMBLE), desbridamento e retração térmica (Green, cap. 14, p. 489; cap. 17, p. 683). Na 1D, a redução precisa da fratura do rádio costuma resolver; quando preciso, repara-se o disco ao rebordo raspado até sangrar, para levar vasos do osso; redução aberta para grandes fragmentos deslocados da borda da incisura, e a perda do contraforte volar é particularmente desestabilizante (cap. 14, p. 490).

Instabilidade aguda da ARUD

Relevância clínica

Como luxa e onde fica estável

Por convenção, nomeia-se pela posição da cabeça ulnar (Green, cap. 14, p. 491 e 492). Reconhecida cedo, a redução é fácil, salvo interposição do ECU; depois, testa-se a estabilidade em todo o arco. Dor profunda na membrana e na radioulnar proximal sugere ESSEX-LOPRESTI.

Fratura do rádio, encurtamento e coluna ulnar

A fratura do rádio distal é a causa mais frequente de instabilidade, embora ela seja incomum após redução precisa. Os fatores de risco são grande deslocamento inicial e encurtamento radial grave: os radioulnares toleram no máximo 5 a 7 mm; sem fratura da incisura, a FCT rompe na ulna (Green, cap. 14, p. 491). O Campbell (p. 3324): mais de 5 mm implica lesão significativa. O capítulo 15 (p. 559 aprox.): as queixas residuais mais frequentes após fratura consolidada do rádio vêm da coluna ulnar, e toda fratura desviada tem algum envolvimento da ARUD.

Instabilidade após fixar o rádio: imobilizar na posição estável ou fixar a ulna ao rádio com fios de pelo menos 0,062 pol, proximais à ARUD, nas quatro corticais; se grave ou bidirecional, fixar o estiloide ou reparar a FCT (Green, p. 492). Na GALEAZZI, a 1B é quase inevitável e o risco cresce com fratura a até 7,5 cm da articulação; o Rockwood (cap. 42, pág. PDF 1765) usa o mesmo corte e chama de complexas as luxações irredutíveis por interposição do ECU ou do extensor do mínimo.

O estiloide e o shift coronal

FRYKMAN: fratura do estiloide em cerca de 61% das fraturas do rádio; a ponta não se trata; a base, sobretudo desviada, tem mais risco, e sua fixação restaura a estabilidade se a ARUD seguir instável após fixar o rádio (Green, cap. 14, p. 493). O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1850) relativiza: dois ensaios randomizados com placa volar mostraram que o estiloide não reparado, em qualquer nível ou desvio, não afeta a função nem a estabilidade; testa-se a ARUD e fixa-se só se ela seguir instável. O capítulo 15 do Green (p. 562) também nota essa falta de correlação e aponta outro culpado, o shift coronal: só a translação radial foi preditor independente de avulsão foveal (NAKAMURA), e 2 mm de shift produzem instabilidade com DOB íntegro (DY).

FERNANDEZ: as lesões da ARUD

O Green (cap. 15, p. 527) baseia a estabilidade após realinhar o rádio em duas condições: integridade da incisura e continuidade dos radioulnares na fóvea. O Rockwood (cap. 43, pág. PDF 1829) confirma que FERNANDEZ inclui as lesões ulnares, com foco na estabilidade da ARUD.

Instabilidade crônica da ARUD

Cobrança confirmada · 1 questão

Quando o osso é o culpado

Pelo Green (cap. 14, p. 494):

• angulação dorsal residual acima de 20 a 30 graus aumenta a carga ulnar, gera incongruência, distorce a FCT e se associa a instabilidade palmar;
• com DOB presente, shift coronal de 2 mm ou mais já prejudica a estabilidade;
• a perda isolada de comprimento radial raramente tira rotação ou instabiliza, mas dá impacto;
• as deformidades angulares causam instabilidade grosseira e perda unidirecional de movimento;
• discrepâncias proximais crônicas (ESSEX-LOPRESTI) dão sintomas no eixo inteiro do antebraço;
• MADELUNG comporta-se como as pós-traumáticas, mais devagar.

O Campbell (p. 3324) fala em convexidade volar acima de 20 a 30 graus e em instabilidade crônica com deslocamento dorsal da ulna, a mesma situação vista pelo outro osso. A regra terapêutica: partes moles reconstruídas sobre deformidade óssea falham; corrige-se o rádio (que costuma restaurar a incisura) e o comprimento, e um DARRACH sobre consolidação viciosa deixa o coto instável (Green, p. 498 a 500).

Quando o ligamento é o culpado

Sem fratura, após queda ou torção (a furadeira que trava): dor intermitente, fraqueza ao girar com força e, nos graves, clunk doloroso; raramente melhora sozinha (Green, cap. 14, p. 494). Imobilização de 4 a 6 semanas só na leve, baixa demanda. Incisura plana com hipermobilidade bilateral responde menos previsivelmente à reconstrução; em jovens, pode-se aceitar luxações até a maturidade. Sem deformidade nem artrite, o reparo tardio da 1B vale se os radioulnares forem robustos; a pseudartrose sintomática do estiloide pede excisão subperiosteal (p. 494 e 495).

As reconstruções

Indicadas com FCT irreparável e incisura competente (Green, cap. 14, p. 495).

Em ADAMS e BERGER, o enxerto passa por túneis no rádio e da fóvea ao colo da ulna e é amarrado em neutro. Resultados: estabilidade em 12 de 14, 85% de força e movimento; as falhas vieram de defeito da borda palmar e de instabilidade ulnocárpica persistente (Green, p. 496 a 498). O Campbell (p. 3324) cita 95 casos com 90% estáveis em 65 meses e sucesso em 86%. Com incisura deficiente, soma-se a osteoplastia de WALLWORK e BAIN (retalho osteocartilaginoso com enxerto) (Green, p. 498). Divergência: o Campbell cita GUPTA, em cadáver, sugerindo que os ulnocárpicos podem não precisar de reconstrução em todos.

Impacto ulnocarpal

Cobrança confirmada · 4 questões

A ulna longa demais

A ulnocárpica transmite carga por área pequena e degenera fácil: é a síndrome do impacto ulnar (Green, cap. 14, p. 500). A variância positiva adquirida é o fator de risco: +2,5 mm = +42% de carga ulnocárpica, e 40 graus de inclinação dorsal levam a carga ulnar de 21 para 65% (o Campbell, p. 3328, diz 65% com 45 graus). Causas: encurtamento radial por fratura, ESSEX-LOPRESTI, lesão fisária. PALMER achou perfuração em 73% dos punhos neutros ou positivos contra 17% dos negativos (disco mais fino na ulna positiva); a variância sobe 2 mm na preensão, sobretudo pronada. Em risco: cabeça ulnar, semilunar, piramidal e lunopiramidal.

Clínica: dor ulnar que piora com desvio ulnar na preensão com prono-supinação, dor na cabeça ulnar e no piramidal, pisiform boost doloroso (Green, p. 500 e 501). O Campbell (p. 3328) separa o impacto ulnocárpico (dor com desvio ulnar e pronação ou neutro) do ulnoestiloide (desvio ulnar e supinação, comum na pseudartrose antiga do estiloide, tratado por estiloidectomia).

A imagem: PA pronado, preensão ou preensão pronada; em 22 pacientes, a preensão pronada aumentou a variância em média de 2,5 mm (Green, p. 501; o Campbell, p. 3329, credita TOMAINO). Há cistos no semilunar e na cabeça ulnar (Campbell, p. 3329; Figura 14.28 do Green) e captação na cintilografia. Perfuração central com edema subcondral do semilunar é a assinatura do impacto.

Conservador primeiro, depois descarga

A degeneração ulnocárpica é comum e natural: meses de conservador antes; cirurgia sem artrite da ARUD (Green, cap. 14, p. 501):

• variância negativa ou neutra: desbridamento artroscópico do disco, cartilagens e lunopiramidal;
• variância positiva estática ou dinâmica: encurtamento (diafisário ou metafisário) ou ressecção parcial distal (wafer).

O encurtamento distal não tensiona os estabilizadores secundários; com instabilidade sutil associada, prefere-se o diafisário. Pelo capítulo 17 (p. 687 e 688): 2A e 2B, encurtamento; 2C, desbridamento e wafer artroscópico; 2D, encurtamento aberto; 2E, tratar a artrite.

Wafer x encurtamento

O wafer de FELDON retira os 2 a 4 mm distais da cabeça ulnar, preserva estiloide e inserções foveais e não deve violar a ARUD (no máximo 3 a 4 mm); aberto ou artroscópico; resultados quase idênticos ao encurtamento, com menos reoperações (no encurtamento, retira-se placa), mas recuperação longa (Green, cap. 14, p. 501). Encurtar a cabeça em 3 mm reduz a força pela ulna em 50% (cap. 17, p. 688). O Campbell (p. 3332) marca a contraindicação: wafer não é indicado na instabilidade da ARUD, na artrite da ARUD ou na instabilidade do carpo.

O encurtamento diafisário, descrito por MILCH em 1941 após COLLES, preserva o domo, não viola articulações e tensiona os ulnocárpicos (e, proximal ao DOB, a cápsula); o preço é que 2 mm já reduzem o contato e aumentam a pressão na ARUD, sobretudo na inclinação oblíqua reversa e na incisura profunda (Green, p. 501 e 502).

Artrite da ARUD e salvamentos

Cobrança confirmada · 5 questões

Diferenciar do impacto

A artrite da ARUD é pós-traumática, inflamatória ou artrose, raramente por instabilidade antiga; dói à rotação com compressão manual; começa na porção proximal, com osteófitos na margem proximal da cabeça (Green, cap. 14, p. 503). Na inicial, o encurtamento da ulna tira a margem proximal da incisura. Na avançada, elimina-se a articulação: DARRACH, SAUVÉ-KAPANDJI, BOWERS, implante; ressecção ampla e antebraço de um osso ficam para o salvamento final. Nenhum restaura a anatomia.

BOWERS

BOWERS criou a técnica porque o DARRACH às vezes instabiliza: tira-se a cartilagem da cabeça e preservam-se as inserções ulnares críticas da FCT, ideia vinda de DINGMAN (melhores DARRACH com mínima ressecção e regeneração na manga periosteal). Contraindicações são mecânicas: variância positiva (impacto estiloide-piramidal com a convergência), translação ulnar do carpo (piora) e FCT irreparável (sem vantagem sobre o DARRACH); cautela com artrite mais instabilidade e em jovens. Resultados excelentes na artrite degenerativa ou pós-traumática; falhas por impacto residual; na AR, hoje só em fase inicial (Green, cap. 14, p. 503 e 504).

SAUVÉ-KAPANDJI

Em 1936, SAUVÉ e depois KAPANDJI descreveram a artrodese radioulnar distal com pseudartrose proximal à fusão, alternativa à ressecção, com as indicações do DARRACH (pós-traumática, AR, artrose). Na AR mantém o suporte do carpo ulnar e reduz a translação ulnar; talvez seja melhor no jovem ativo pós-traumático. Complicações: coto ulnar instável e regeneração do segmento com perda de movimento (Green, cap. 14, p. 504). Técnica: ressecar 1 cm do colo (mais se a variância for positiva), fixar a cabeça na incisura com dois parafusos canulados 3,5 em neutro, pronador quadrado no gap; no jovem, tenodese com tira distal do FCU (FERNANDEZ) (p. 504 e 505). O Campbell (p. 3334 a 3336) fala em 15 mm de gap, ou 10 mm na modificação de LAMEY e FERNANDEZ, e lembra a pseudartrose dolorosa e a anquilose.

DARRACH e o coto que balança

A indicação geral do DARRACH é incongruência ou artrite da ARUD com dor ou rigidez, sobretudo no baixa demanda com incisura destruída por fratura articular. DINGMAN mostrou que só a quantidade de osso ressecado se correlacionou com o resultado: ressecar só o adjacente à incisura, de forma subperiosteal, mantendo o estiloide (Green, cap. 14, p. 505). Instabilidade e impacto crescem com a ressecção e os resultados pioram na alta demanda; na AR com sinovite e frouxidão, há risco de translação ulnar do carpo; usa-se seletivamente, considerando artrodese do punho na AR (p. 506). Na AR, o ECU costuma estar subluxado para volar (junto do caput ulnae), e o Green recomenda considerar seu reposicionamento dorsal em toda ressecção da ulna distal (p. 511).

A complicação típica é o coto instável, nos planos anteroposterior e coronal, e a convergência com impacto radioulnar doloroso; é mais associada ao DARRACH, mas ocorre também após BOWERS e SAUVÉ-KAPANDJI (p. 506 e 507). Para estabilizar, o Green prefere no idoso ou na AR um retalho da cápsula ulnocárpica palmar com o ECU dorsal; na alta demanda, BREEN e JUPITER (metade distal do FCU e metade proximal do ECU no canal) (p. 506 e 507). Na falha, o Green prefere a prótese de cabeça ulnar, deixando o antebraço de um osso para o fim (p. 507 e 508).

O ECU: tenossinovite e instabilidade

Relevância clínica

O ECU faz trajeto angulado sobre a cabeça ulnar em supinação, acentuado por flexão e desvio ulnar; quem o segura é a subbainha, porque o retináculo verdadeiro passa por cima sem se prender à ulna (Green, cap. 14, p. 511). O estresse repetido dá tenossinovite estenosante ou instabilidade por atenuação ou ruptura da subbainha. O paciente reproduz dor ou estalo com supinação e desvio ulnar contra resistência. Tratamento agudo: repouso, imobilização com antebraço em pronação e punho neutro, anti-inflamatório; infiltração na forma estenosante. Cirurgia nos recalcitrantes: liberação (baixa demanda), reparo da subbainha (menos de 6 meses, sulco liso) ou reconstrução, que só se faz se houver estalo audível na rotação passiva. O ultrassom dinâmico é o exame (p. 485 e caso 14.1). O Campbell (p. 3319) lembra que a lesão da bainha do ECU pode acompanhar a lesão traumática da FCT.

MADELUNG e o punho ulnar

Cobrança confirmada · 1 questão

MADELUNG é causa do desenvolvimento de variância ulnar positiva (Campbell, cap. 74, p. 3328). O Green (cap. 38, p. 1339) a define como angulação radial e palmar excessiva do rádio distal por distúrbio da porção palmar e ulnar da fise, por lesão óssea e/ou um ligamento palmar anormal que prende o semilunar ao rádio proximal à fise, o ligamento de VICKERS. É bilateral, aparece na adolescência e muitas vezes vem da discondrosteose de LERI-WEILL (gene SHOX). A ulna fica proeminente dorsalmente. Indolor, não se trata; no imaturo, fisiólise com liberação do VICKERS; no maduro, osteotomias do rádio com encurtamento ou ressecção da ulna, ou SAUVÉ-KAPANDJI. Resultados (p. 1344): a dor dorsal do punho é aliviada pela osteotomia do rádio e a dor da ARUD pelo encurtamento da ulna, que também reduz a proeminência dorsal.

Onde os livros divergem

Fundamento

Fechamento

Fundamento

Duas imagens resolvem o punho ulnar. A bola pequena na tigela larga: a incisura rasa não segura a ARUD; seguram os radioulnares, sobretudo o ramo profundo da fóvea. Dela saem a incisura plana instável, os testes, a luxação, FERNANDEZ e as reconstruções. A ulna longa demais: 20% da carga passa pela ulna, e 2,5 mm a mais a sobem para 42%; daí as degenerativas de PALMER, o impacto, o wafer e o encurtamento. A vascularização decide o resto: o centro avascular se desbrida, a periferia se repara.