Dedo em gatilho e outras tenossinovites

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 56 (Tendinopathy, de Scott W. WOLFE) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), completado pelo capítulo 2 do mesmo livro (infecções agudas, de STEVANOVIC e SHARPE), pelo capítulo 37 (polegar em gatilho da criança, de KOZIN), pelo capítulo 81 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Stenosing Tenosynovitis of the Wrist and Hand, de Austin B. MURPHY), pelo Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., e pelo HEBERT, 5ª ed. As páginas citadas são as impressas.

O capítulo cabe numa distinção que o Green faz logo na primeira página: existem duas famílias de doença do tendão na mão. A primeira, muito mais comum, é o aprisionamento tendíneo: um tendão normal que passa por um túnel fibro-ósseo que engrossou, como o dedo em gatilho e a doença de DE QUERVAIN. A segunda é a tenossinovite verdadeira, em que a sinóvia prolifera e invade: artrite reumatoide, cristais, amiloide, infecção. A primeira se trata cortando a polia; a segunda, tirando a sinóvia ou o agente que a inflama.

As bancas cobram cinco blocos, nesta ordem de frequência: a classificação de QUINNELL modificada por GREEN e o tratamento do gatilho (infiltração, aberta, percutânea e onde não fazer); o polegar em gatilho da criança (isolado, A1, nódulo de NOTTA, bilateralidade, idade da cirurgia); a doença de DE QUERVAIN (subcompartimento do EPB, ramo sensitivo do radial); as síndromes dos outros compartimentos (intersecção, ECU) e os cristais (cálcio no FCU, pirofosfato na FCCT); e, como vizinha, a tenossinovite piogênica dos flexores (KANAVEL, PANG, espaço de PARONA).

Aprisionamento não é inflamação

Fundamento

O que o microscópio mostra

O nome "tenossinovite estenosante" ficou pelo uso, mas o Green o chama de impreciso: no gatilho e no DE QUERVAIN quase não há inflamação (p. 1904). Um tendão passa repetidas vezes por um canal fibro-ósseo que serve de fulcro para uma angulação aguda; o atrito causa hipertrofia e fibrose da bainha retinacular, que engrossa até três vezes e sofre metaplasia fibrocartilaginosa. A patologia mostra espessamento, nodularidade e atrito no tendão sob uma bainha espessada, e raramente sinóvia hipertrofiada. GARSTEN (1951) cunhou o termo peritendinitis stenosans; FAHEY e BOLLINGER acharam proliferação sinovial em um único caso; o Green prefere aprisionamento tendíneo (p. 1907). O HEBERT fala em polia mais fibrocartilagínea, sem inflamação característica, e cita o termo constrição tendínea de AMADIO (cap. 8, pág. PDF 607); o Campbell lembra que a estenose surge onde o tendão muda de direção (p. 3535).

Por que algumas pessoas têm e outras não

As condições se agrupam no mesmo paciente (túnel do carpo, gatilho, DE QUERVAIN, epicondilite, bursite subacromial), e quem tem vários gatilhos tem três vezes mais túnel do carpo (Green, p. 1907). São muito mais comuns em mulheres; o gatilho tem pico entre 55 e 60 anos e predomina na mão dominante. O esforço manual sozinho não explica: a doença é rara em homens e atletas, a ocupação dos pacientes é igual à da população e uma revisão de 179 estudos não achou ligação causal entre DE QUERVAIN e trabalho (p. 1908). O Campbell soma diabetes, AR, gravidez e pós-parto e trauma (p. 3535).

As polias e o canal dos flexores

Relevância clínica

Os dedos

O FDP e o FDS entram num túnel fibro-ósseo formado pelo sulco palmar do colo do metacarpo e pelo ligamento anular (Green, p. 1910). DOYLE e BLYTHE descreveram a bainha como um tubo de parede dupla revestido de sinóvia, com quatro polias anulares e três cruciformes (A1, A2, C1, A3, C2, A4, C3). As anulares são espessas e rígidas; A2 (falange proximal) e A4 (falange média) são as mais importantes. Cortar só a A1 não tira flexão; cortar A1 e A2 produz corda de arco e limita a flexão ativa à prega palmar distal. O mecanismo (p. 1908): sem a polia, o tendão se afasta do centro de rotação, o braço de momento cresce, surge contratura em flexão e a excursão útil encurta.

O polegar

O FPL passa pelo sulco do colo do primeiro metacarpo sob fibras transversas, numa bainha dupla com uma polia oblíqua e duas anulares (Green, p. 1910). A A1 do polegar (7 a 9 mm, palmar à MF, entre os sesamoides) é o ponto mais estreito e onde nasce a constrição. Sobre a falange proximal fica a polia oblíqua (9 a 11 mm, contínua com o adutor do polegar), essencial contra a corda de arco do FPL: deve ser preservada (p. 1911). As fibras variáveis entre a oblíqua e a A1 (polia Av de BAYAT) também ficam intactas.

Onde fica a A1 na pele

As incisões dependem de saber onde a A1 começa (Green, p. 1911 e 1912). A borda proximal da A1 coincide com a prega palmar distal no anular e no mínimo, com a prega palmar proximal no indicador e fica no meio das duas no médio. Um estudo de 256 dedos (WILHELMI) mostrou que a prega palmodigital fica exatamente no meio entre a borda proximal da A1 e a prega de flexão da IFP: mede-se a distância entre a prega da IFP e a palmodigital e reporta-se essa mesma distância proximalmente a partir da palmodigital. No polegar, a borda proximal da A1 fica logo abaixo da prega de flexão da MF, sobre a placa volar.

Incisões transversas curtas junto às pregas expõem bem a A1 e deixam a cicatriz longe da proeminência da cabeça do metacarpo, onde a preensão de objetos esféricos ou cilíndricos a comprimiria. Incisões longitudinais dão visão mais longa do tendão e da borda da A2, mas não devem cruzar pregas palmares ou digitais, sob pena de contratura cicatricial dolorosa.

O nervo que mais se lesa

Os feixes digitais correm colados a cada bainha flexora, e o Green aponta um em especial: o nervo digital radial do polegar é vulnerável porque fica muito perto da camada profunda da derme na prega de flexão e é cortado se a incisão inicial for funda demais; mais proximalmente, ele cruza a bainha do polegar em diagonal e pode ser lesado por dissecção às cegas com tesoura (p. 1912). O Campbell repete o alerta com outras palavras: no polegar, os nervos digitais são mais palmares e mais próximos da bainha do que se imagina, e o nervo digital radial do polegar é especialmente vulnerável (p. 3539). É por causa desse nervo cruzado que a liberação percutânea é desaconselhada no polegar.

Dedo em gatilho do adulto: mecanismo e paciente

Cobrança confirmada · 1 questão

O que acontece no dedo

O gatilho é um impacto mecânico dos flexores na A1 estreitada, no nível da cabeça do metacarpo; a borda distal da A1 recebe carga angular alta na preensão (Green, p. 1908). HUESTON e WILSON compararam o tendão a um fio multifilamentar no buraco da agulha, que incha logo antes da polia; mas a lesão maior está na polia, um colar esbranquiçado e cicatricial (BUNNELL), com condrócitos e colágeno tipo III: metaplasia fibrocartilaginosa da A1 e do tendão. MIYAMOTO mostrou A1 mais rígida e espessa, alterações que a infiltração reverte em 3 semanas. Clinicamente, há estalido doloroso, às vezes travamento em flexão que exige a outra mão e, com o tempo, contratura secundária da IFP. O Campbell acrescenta que o paciente pode sentir um nódulo que se move com o tendão, logo proximal ao anel (p. 3538).

Quem tem e quais dedos

A forma mais comum é a primária, em mulheres saudáveis de meia-idade, 2 a 6 vezes mais que em homens (Green, p. 1908). Vários dedos ao mesmo tempo não é raro; nos pacientes com múltiplos gatilhos, a ordem de frequência é polegar, anular, médio, mínimo e indicador. O HEBERT dá a mesma ordem para o gatilho em geral: polegar, seguido do anular e do médio (cap. 7, pág. PDF 557). O Campbell acrescenta que, quando o gatilho se associa a doença do colágeno, vários dedos são acometidos, mais frequentemente o médio e o anular (p. 3538). O indicador é o último da lista, nunca o primeiro.

O gatilho secundário aparece em diabetes, gota, doença renal, artrite reumatoide e outras doenças reumáticas, e tem prognóstico pior tanto com tratamento conservador quanto com cirurgia (Green, p. 1908). A incidência ao longo da vida é de 2,2% nos não diabéticos acima de 30 anos e chega a 10% nos diabéticos insulinodependentes. Na AR, até um quarto dos gatilhos não vem da A1, mas do FDP preso pela sinovite na decussação do FDS (quiasma de CAMPER); HELAL descreveu o sinal: o paciente não flete a IFD quando o examinador segura a IFP em flexão total (p. 1904 e 1908).

O erro de localização

Embora a bainha aperte na MF, paciente e médico costumam apontar a IFP (Green, p. 1908; Campbell, p. 3538). Um dedo travado pode ser confundido com luxação, DUPUYTREN, distonia ou com o travamento verdadeiro da MF; a lidocaína na bainha destrava o gatilho e resolve a dúvida. DE QUERVAIN e o EPL podem fazer o polegar disparar, e um FDP aumentado pode travar numa A3 e persistir após a A1.

Classificação de QUINNELL modificada por GREEN

Cobrança confirmada · 4 questões

O Green é franco sobre o valor prognóstico das classificações: NEWPORT não encontrou correlação entre o grau e o resultado da infiltração (p. 1908; na Tabela 56.1, "o grau não teve efeito no resultado"). Mesmo assim, WOLFE acha útil uma escala simples, ao menos para registrar o prontuário, e transcreve a proposta por QUINNELL e modificada por David GREEN (comunicação pessoal, 1997). Ela segue a lógica de uma escada: primeiro só dor, depois o gatilho que o paciente vence sozinho, depois o gatilho que exige ajuda, e por fim a articulação que não estende mais.

O ponto que mais cai é a divisão do grau III. IIIA é o dedo que trava e só destrava com a outra mão (extensão passiva). IIIB é o dedo que não consegue fletir ativamente por completo, porque o nódulo não passa pela polia no sentido da flexão. Os dois são "passivos" porque dependem de ajuda externa. O IV acrescenta o dano articular: além do gatilho, a IFP tem contratura fixa em flexão, que não se corrige nem passivamente. É esse grau que vai pior na liberação percutânea (Green, p. 1913) e que precisa de terapia depois da cirurgia aberta (p. 1912).

O Green 7 traz, no capítulo 37, uma escala parecida só para a criança (SUGIMOTO), que será vista adiante; não confunda as duas: a de SUGIMOTO fala da IF do polegar, a de QUINNELL e GREEN fala da IFP do dedo.

Tratamento conservador do gatilho

Relevância clínica

Por que começar pela agulha

As séries de cirurgia mostraram 7% a 9% de maus resultados e complicações como lesão nervosa, infecção, rigidez, ruptura de polia, corda de arco e recidiva; esse risco justifica tentar infiltração ou tala antes (Green, p. 1909). A infiltração rende mais no não diabético, com um único dedo, nódulo discreto e poucos meses de sintomas; no diabético rende menos, mas não é ineficaz. O Campbell dá 60% de sucesso com uma injeção e aceita repeti-la (p. 3538).

Riscos da infiltração

Há relatos raros de ruptura do FPL, do FDS e do FDP e de várias polias com corda de arco após infiltrações repetidas (GYURICZA); por isso não se injeta dentro do tendão (Green, p. 1909). A glicemia do diabético sobe transitoriamente (5 dias ou mais, no Campbell). O Green espera 6 semanas entre infiltração e cirurgia aberta. Na técnica do autor, o corticoide solúvel vai com lidocaína tamponada com bicarbonato, sobre a cabeça do metacarpo; injeção extrassinovial dá resultado semelhante (p. 1910).

Custo e diabetes: os livros discordam

KERRIGAN e STANWIX compararam cinco estratégias e concluíram que duas infiltrações seguidas de cirurgia nos que não respondem é o algoritmo mais barato, 250% a 340% mais barato que a cirurgia imediata (Green, p. 1909). O Campbell 15 traz um dado que muda a conversa no diabético: num estudo de custo, a liberação cirúrgica imediata foi a estratégia mais custo-efetiva no diabético; e, numa base de dados com mais de 150 mil injeções e 70 mil liberações, a hipoglicemia pré-operatória aumentou o risco de infecção depois de ambos os procedimentos (p. 3538). O próprio WOLFE, na sua preferência, já trata o diabético e o reumatoide de modo diferente: avisa sobre a menor chance de sucesso e geralmente não oferece a segunda injeção (p. 1914).

Tala

PATEL e BASSINI imobilizaram a MF em 15 graus: 66% sem sintomas em um ano, contra 84% com uma injeção; RODGERS, com a IFD em extensão por 6 semanas, resolveu 55% (Green, p. 1910).

Liberação aberta e percutânea

Cobrança confirmada · 1 questão

Liberação aberta

Técnica do Green (p. 1912 e 1913): paciente acordado com lidocaína tamponada, incisão de 1 a 1,5 cm sobre a A1 (no polegar, transversa de 1,5 cm na prega da MF), dissecção romba, feixes afastados, abrir toda a A1 sob visão e pedir ao paciente que mexa o dedo. A1 e A2 parecem contínuas em 40% a 60%; até 25% de cada ponta da A2 pode ser cortado sem efeito, mas não mais; no polegar, a oblíqua fica inteira. Movimento no mesmo dia; terapia só para contratura fixa prévia.

O Campbell usa incisão transversa de 2 cm logo distal à prega palmar distal (médio, anular, mínimo) ou proximal (indicador) e diverge num ponto: o polegar exige só a A1, mas os dedos exigem A1 e A0 (polia da aponeurose palmar) (p. 3539). A A1 toda aberta deixa folhetos paralelos, não em V. Resultado: cerca de 97% de resolução, e persistência é mais comum que recidiva (p. 3538 e 3539).

Liberação percutânea

A percutânea de consultório tem 74% a 94% de sucesso (Green, p. 1913). Com a MF hiperestendida sobre uma toalha (os feixes vão para dorsal), uma agulha 19 entra no tendão, é recuada, o bisel é alinhado ao eixo e uma varredura corta a A1 até sumir a sensação áspera (p. 1914). Indicações: dedo que falhou a uma ou duas infiltrações e que dispara ativamente (graus II ou III), porque só o gatilho ativo confirma a secção. A regra que cai: não usar no polegar nem no indicador, pela proximidade dos nervos que cruzam, nem em dedos com contratura da IFP (p. 1914). O Campbell tem a mesma ressalva para indicador e polegar (p. 3539).

Complicações: nervo, corda de arco e persistência

Relevância clínica

Sem lesão nervosa relatada na infiltração ou na percutânea do indicador ao mínimo; no polegar percutâneo, 5,7% de lesão do nervo digital (Green, p. 1914 e 1915). Na aberta, as taxas vão de 3% a 31%; numa série de 1598 pacientes, 5% tiveram algum evento e menos de 1% nova cirurgia, mais em diabéticos. Lesão de nervo digital pede exploração e reparo. Cortar a A2 (ou a oblíqua no polegar) causa corda de arco com perda de flexão; se persistir, reconstrução da polia com enxerto. O Campbell lembra o gatilho pós-operatório pelas fibras transversas da aponeurose palmar e por nódulo de laceração parcial (p. 3538).

Polegar em gatilho da criança

Cobrança confirmada · 7 questões

Congênito ou adquirido?

Diante de um polegar infantil travado em flexão, o diferencial inclui polegar aduzido congênito, extensores ausentes, artrogripose e espasticidade; a causa mais comum é o chamado polegar em gatilho congênito, que raramente dispara (Green, p. 1915). O "congênito" é provavelmente um erro: séries com milhares de recém-nascidos não acharam nenhum caso, e nenhuma criança operada fora vista antes dos 3 meses; o consenso é de doença adquirida (p. 1915; Green 37, p. 1320). O Tachdjian diz que é do desenvolvimento, nos primeiros 2 anos (p. 378 e 379); o HEBERT, que costuma ser notada por volta dos 12 meses (cap. 6, pág. PDF 518).

O que há de diferente do adulto

No adulto a doença está na polia; na criança, no tendão, com o nódulo de NOTTA no FPL, palpável logo proximal à A1 (Green, p. 1915). KOZIN diz que o nódulo existe em todos os estágios e que o ultrassom mostra FPL sem inflamação, com área maior que a da A1 (Green 37, p. 1321). O HEBERT acrescenta a metaplasia fibrocartilaginosa da camada interna da A1. O quadro não dói: a maioria chega com flexão fixa da IF, sem conseguir fazer o "sinal de positivo" (HEBERT, pág. PDF 518; Green 37, p. 1320). Para o Campbell, são entidades distintas (p. 3538).

Quantos, em quais dedos, quantos dos dois lados

A incidência gira em torno de 1 por 2000 nascidos (GER; HEBERT) ou 3,3 por 1000 a 1 ano (Green 37, p. 1320). O polegar domina: dez vezes mais que os outros dedos (KOZIN) e 86% dos casos (HEBERT). A bilateralidade é 25% a 33% no Green 56 (p. 1915), 25% a 30% no Green 37 e até 25%, nem sempre ao mesmo tempo, no Tachdjian (p. 379). E não há associação com anomalias congênitas específicas (Green, p. 1915): o polegar em gatilho da criança é isolado e da A1.

Estágios de SUGIMOTO

KOZIN transcreve a classificação de SUGIMOTO para a criança, que lembra a do adulto mas olha a IF do polegar (Green 37, p. 1321).

Esperar ou operar, e até quando

A resolução espontânea varia muito: DINHAM e MEGGITT, 31% nos diagnosticados cedo e 12% entre 6 e 30 meses; GER e WOOD, nenhuma; BAEK, 63% em média de 48 meses (Green, p. 1915), mas, como pondera o Tachdjian, levando 5 anos e sem recuperar a hiperextensão (p. 379). Exercícios pela mãe e tala têm defensores (LEE: tala 71% contra 23% da observação; Green 37, p. 1321); o HEBERT cita até 30% de melhora até os três anos.

Em comum: não há pressa no primeiro ano, e opera-se o polegar que não resolveu depois de 1 ano ou que está em flexão fixa. Nenhum livro conferido fixa "2 anos" como idade ideal.

A cirurgia da criança

Sob anestesia geral, incisão transversa na prega da MF, dissecção romba porque os nervos estão logo sob a pele (sobretudo o digital radial), abertura da A1 e preservação da oblíqua; não se mexe no nódulo (Green, p. 1915 e 1916; Green 37, p. 1322). A percutânea não é oferecida: mesmo risco ao nervo e não dispensa anestesia. Resultado: sem recidiva; McADAMS viu em 15 anos pequeno déficit de extensão da IF em 23%, sem prejuízo funcional, e cicatrizes ruins nas incisões longitudinais. Complicações: liberação inadequada, cicatriz, corda de arco pela secção da oblíqua, lesão nervosa.

Gatilho de outros dedos na criança

O gatilho dos dedos longos na criança é raro e diferente: a A1 isolada resolveu só 10 de 18 dedos de CARDON, porque havia anomalias da decussação do FDS (Green, p. 1916). KOZIN libera a A3 e resseca uma fita do FDS (Green 37, p. 1322); o HEBERT e o Tachdjian pedem exposição ampla. A banca cobra a criança com vários dedos: crianças com doenças de depósito como a síndrome de HURLER acumulam mucopolissacarídeo nos flexores e têm gatilho e túnel do carpo (Green, p. 1916); KOZIN lista artrite inflamatória, diabetes juvenil e mucopolissacaridoses, e o HEBERT, mucopolissacaridoses e trissomia do 13.

Doença de DE QUERVAIN

Cobrança confirmada · 2 questões

O primeiro compartimento

O primeiro dos seis compartimentos dorsais, sobre o estiloide radial, contém APL e EPB num túnel osteoligamentar de cerca de 2 cm (Green, p. 1916). DE QUERVAIN o descreveu em 1895; o mecanismo é abdução do polegar com desvio ulnar. A anatomia "normal" é minoria (menos de 20%); o EPB é mais fino, dorsal ao APL e ausente em 5% a 7%; o APL tem 2 ou 3 fitas; um septo cria túneis separados em 24% a 37% dos espécimes, o ulnar para o EPB (p. 1917 e 1918). O septo é mais frequente na cirurgia e aumenta a falha do conservador: HARVEY achou túnel separado em 10 de 11 punhos que falharam à infiltração. O HEBERT mostra um caso com quatro tendões no túnel e o EPB separado, causa do fracasso da infiltração (pág. PDF 556).

Sobre o compartimento correm dois ou três ramos do nervo radial sensitivo, imediatamente superficiais; a artéria radial passa por baixo, na tabaqueira, e não precisa ser exposta (Green, p. 1918).

Quem tem e como examinar

Os livros divergem na idade e na proporção entre os sexos. O Green coloca a média nas quinta e sexta décadas, até 6 vezes mais em mulheres, com pico no pós-parto e na lactação (p. 1916). O Campbell diz 30 a 50 anos, 6 a 10 vezes mais em mulheres, e explica o pós-parto pelo desvio ulnar repetido do cuidado com o recém-nascido (p. 3535). O HEBERT destaca gestantes e puérperas (pág. PDF 556).

A queixa é dor no lado radial do punho há semanas ou meses, pior ao mexer o polegar, com dor e edema 1 a 2 cm proximal ao estiloide (Green, p. 1916). O Green separa dois testes. No teste de EICHHOFF, o paciente fecha o polegar na palma e o punho é forçado em desvio ulnar, com dor em faca. No teste de FINKELSTEIN, o examinador segura o polegar do paciente e desvia a mão ulnarmente de forma rápida, e a dor na ponta do estiloide é excruciante; o Green recomenda fazer os dois. O Campbell chama o FINKELSTEIN de sinal objetivo mais patognomônico, mas não diagnóstico. O HEBERT descreve o FINKELSTEIN como desvio ulnar com o polegar fletido, que na nomenclatura do Green corresponde ao EICHHOFF.

Os diferenciais (Green, p. 1916; Campbell, p. 3535): síndrome da intersecção (mais proximal), gatilho do polegar (o EPB num túnel próprio pode dar pseudogatilho), artrose da TMC e da STT (podem coexistir), artrose radiocarpal, fratura do escafoide e neuroma do radial superficial. A radiografia às vezes mostra osteopenia ou espícula no estiloide; imagem avançada raramente ajuda.

Tratamento conservador

A tala sozinha falha muito: 70% de falha em 37 punhos, sem benefício quando somada à infiltração (Green, p. 1916). A infiltração cura 50% a 80% com uma ou duas injeções, sobretudo nos casos agudos, e funciona menos nos diabéticos (p. 1917). Na gravidez e lactação, o conservador é muito eficaz e a doença some depois que a lactação termina. O Campbell dá mais de 70% de alívio completo com a infiltração e um algoritmo: corticoide com tala por 3 a 4 semanas, ultrassom se os sintomas seguem, e cirurgia se persistirem aos 3 ou 4 meses (p. 3535 e 3536). O HEBERT cita AINE, tala por 15 dias e fisioterapia, e reconhece a alta taxa de recidiva da infiltração (pág. PDF 556).

Na técnica (Green, p. 1917), preparações menos solúveis dão mais despigmentação, atrofia subcutânea e necrose gordurosa nesse local superficial (risco de 5% a 10%, maior em pele escura); o autor prefere dexametasona ou betametasona solúveis com lidocaína. Parte da dose deve ser redirecionada para dorsal (ulnar), em busca do subcompartimento do EPB: num estudo com contraste, 13 de 19 punhos não encheram o túnel do EPB. A segunda injeção vem 4 a 6 semanas depois; injeções repetidas não são indicadas.

A cirurgia e o nervo

WOLFE usa anestesia local, incisão transversa de 2 cm, 1 cm proximal ao estiloide, e dissecção romba e longitudinal para afastar os ramos sensitivos; o erro comum é cortar a gordura transversalmente (Green, p. 1918). A bainha se abre na margem dorsal, deixando retalho palmar contra a subluxação; exploram-se todos os septos e confirma-se o EPB pela extensão da MF (p. 1918 e 1919). O Campbell prefere incisão oblíqua, abre no lado dorsoulnar e libera o EPB primeiro (p. 3537). A complicação mais grave é o neuroma do ramo sensitivo do radial, que pode doer mais que a doença; WOLFE prefere reparo microcirúrgico imediato (p. 1919). Dor residual: TMC, subcompartimento do EPB não aberto (reexplorar), cicatriz, subluxação.

Síndrome da intersecção

Cobrança confirmada · 2 questões

A síndrome da intersecção dói mais proximal que DE QUERVAIN: cerca de 4 cm acima do punho, sobre os ventres do APL e do EPB, onde eles cruzam por cima dos extensores radiais (ERCL e ERCC, do 2º compartimento) (Green, p. 1920). Nos casos graves há vermelhidão e crepitação. Existe controvérsia sobre o local exato: o atrito entre os ventres do primeiro compartimento e os extensores radiais, ou uma doença só dos tendões do segundo. O FINKELSTEIN positivo e o líquido no ultrassom em volta do primeiro compartimento favorecem o cruzamento; GRUNDBERG e REAGAN, em 13 casos operados, acharam sinovite aguda e crônica no 2º compartimento. O Campbell define a síndrome como tenossinovite no cruzamento do EPB e do APL sobre o ERCL e o ERCC (p. 3535); o HEBERT, como fricção no 2º compartimento entre os extensores radiais (cap. 8, pág. PDF 607).

É rara e típica de atletas: remo, ciclismo e levantamento de peso (Green, p. 1920). Tratamento: parar a atividade, AINE e tala em 15 graus de extensão por 2 a 3 semanas (incluir o polegar acelera); infiltração no ponto de maior dor nos refratários; a maioria fica curada sem cirurgia. Nos persistentes, GRUNDBERG e REAGAN fazem incisão longitudinal do punho para proximal e liberam o 2º compartimento sem fechar o retináculo, com tala por 10 dias e sem corda de arco sintomática (p. 1920 e 1921).

Outros compartimentos dorsais e a artrite reumatoide

Relevância clínica

O Green descreve os compartimentos que restam (p. 1920): o 3º contém o EPL, que angula em torno do tubérculo de LISTER; o 4º, os quatro tendões do EDC e o EIP; o 5º, o EDM; o 6º, o ECU, cujo assoalho é parte estrutural da FCCT e estabiliza a ARUD. Embora qualquer um possa estenosar, os mais envolvidos no aprisionamento são o 1º e o 6º.

O aprisionamento do EPL é raro, mas pede diagnóstico precoce e cirurgia urgente, porque é o único que rompe com frequência (Green, p. 1921): dor e crepitação no LISTER, dor ao fletir a IF; a ruptura aparece sobretudo depois de fraturas distais do rádio inicialmente sem desvio, por isquemia numa zona divisória de vascularização perto do tubérculo (até 5% das fraturas sem desvio imobilizadas), e por parafusos volares longos. Trata-se abrindo o 3º compartimento e transpondo o EPL radialmente ao tubérculo. A estenose primária do 4º e do 5º é raríssima; afeta mais o EDC do indicador e do mínimo, e um ventre distal do EIP dentro do retináculo pode causá-la (p. 1921).

Na artrite reumatoide, a tenossinovite é proliferativa, não estenosante. O Green conta que ela aparece em 64% a 95% dos pacientes, é volumosa e relativamente indolor, move-se com os tendões e se dobra na borda do retináculo ao estender os dedos (tuck sign), o que a distingue de gânglio e lipoma; é mais comum na borda ulnar sobre a ARUD e acomete mais frequentemente o 4º, o 5º e o 6º compartimentos (p. 1904). Nos flexores, o primeiro sinal pode ser a parestesia do mediano; nodularidade, crepitação e gatilho surgem em mais de um terço dos reumatoides.

Tendinite do ECU

Cobrança confirmada · 1 questão

A tendinite do ECU é a segunda tendinopatia mais comum do punho e entra no diferencial da dor ulnar (Green, p. 1921). O tendão corre numa subbainha do 6º compartimento: em pronação o trajeto é linear; em supinação plena ele angula cerca de 30 graus em torno do estiloide ulnar. Há dor e edema após torção ou uso excessivo, dor noturna e disestesia do ramo dorsal sensitivo do ulnar; como o assoalho da bainha integra a FCCT, a lesão desta é o grande diferencial. O Green cita como manobra a extensão com desvio ulnar contra resistência (p. 1921), e no caso 56.1 a paciente tinha dor à supinação e ao desvio ulnar resistidos (p. 1922.e1). A instabilidade surge em supinação forçada (backhand de duas mãos) e o tendão pode subluxar com estalo quando o punho supinado vai da extensão para o desvio ulnar; RM e ultrassom são feitos em supinação e pronação; a lidocaína na bainha confirma (p. 1922). Tratamento: tala, AINE, corticoide; nos refratários, abrir o 6º compartimento protegendo o ramo sensitivo do ulnar.

Tendinopatias do FCR e do FCU

Fundamento

O FCR angula sobre a crista do trapézio num canal em que o tendão ocupa 90% da área e o trapézio forma 61% a 80% da parede (Green, p. 1922 e 1923). Acomete mulheres na quinta década e 25% dos pacientes depois de trapeziectomia com suspensão pelo APL. A dor fica na prega do punho sobre o tubérculo do escafoide, e a dor com flexão e desvio radial resistidos é patognomônica. A ruptura do FCR costuma acabar com a dor e não exige reparo. O FCU aparece como o local mais comum da tendinite calcária (p. 1905) e, no HEBERT, entre as tenossinovites mais frequentes do antebraço (cap. 7, pág. PDF 557).

Cristais e depósitos

Cobrança confirmada · 2 questões

Tendinite calcária

A tendinite calcária da mão e do punho é uma sinovite aguda, intensamente dolorosa, provocada pela liberação de sais de cálcio na bainha ou na articulação (Green, p. 1905). Parece infecção. Hipercalcemia não é necessária nem suficiente, e os exames e sinais sistêmicos são tipicamente normais. A causa é desconhecida; nem trauma nem uso repetitivo se associam. É mais comum em homens de 40 a 60 anos (5:1) e rara em crianças. O local mais comum é o FCU, embora qualquer flexor ou extensor do punho possa ser acometido; o cristal é a hidroxiapatita. O Green ilustra um depósito na bainha do ECU de um empresário de 28 anos e calcificações na A1 que imitaram tenossinovite séptica (p. 1906).

Como distinguir da infecção (p. 1906): falta de sinais sistêmicos, ausência de ferimento penetrante, eritema localizado que não sobe em estrias, e radiografia com calcificação "fofa". O tratamento é AINE por 5 a 7 dias (alívio muitas vezes em 24 horas), corticoide oral em quem não tolera, e tala; os depósitos somem em 2 a 4 semanas. A excisão é exceção; o material sai como pasta de dente.

Pseudogota, gota e hidroxiapatita

O pirofosfato de cálcio (pseudogota) pode precipitar no túnel do carpo e causar tenossinovite fulminante; a radiografia mostra calcificações no túnel e frequentemente na FCCT; o cristal é romboide, de birrefringência fracamente positiva (Green, p. 1906). Hidroxiapatita no túnel também dá túnel do carpo agudo; ambas pedem descompressão precoce. A gota imita infecção e AR; o urato tem birrefringência negativa e a amostra vai em etanol (p. 1905).

Amiloide, ocronose e sarcoide

O amiloide (beta-2-microglobulina, que a diálise não filtra) causa gatilho e túnel do carpo sem inflamação no dialítico; a ocronose dá gatilho múltiplo resistente ao corticoide; a sarcoidose, tenossinovite com granulomas não caseosos (Green, p. 1906 e 1907).

Tenossinovite piogênica dos flexores

Cobrança confirmada · 9 questões

Os sinais de KANAVEL

A tenossinovite piogênica é uma infecção de espaço fechado da bainha flexora: o pus destrói o deslizamento, forma aderências e pode necrosar o tendão (Green, cap. 2, p. 28). Os germes mais comuns são S. aureus e estreptococo beta-hemolítico, quase sempre por perfuração volar.

KANAVEL descreveu três sinais e depois acrescentou o quarto (p. 28 e 29): semiflexão do dedo, edema fusiforme de todo o dedo, dor limitada ao trajeto da bainha e dor excruciante à extensão passiva. Não precisam estar todos no início. Sobre qual vale mais, o Green registra a divergência: KANAVEL considerava a dor à palpação da bainha o sinal mais confiável e reprodutível; NEVIASER preferia a dor à extensão passiva; PANG achou edema fusiforme em 97% e dor à extensão passiva em só 72% (p. 29). O Campbell (cap. 84) chama a dor sobre a bainha de sinal mais significativo (p. 3613 aprox.). Hiperemia difusa da mão não é sinal de KANAVEL, e o dedo fica fletido, não estendido.

Tratamento e prognóstico

O conservador cabe só nas primeiras 24 horas com sinais parciais (antibiótico IV, tala, internação); sem melhora em 12 horas ou com pus na aspiração, cirurgia (Green, p. 29). A pressão na bainha passa de 30 mm Hg e corta a irrigação pelos vínculos. Os autores drenam por incisão médio-lateral dorsal ao CLELAND, abrem a bainha distal à A4 e proximal à A1 e irrigam até clarear (p. 30 e 31); o cateter contínuo não se mostrou necessário (Green) nem melhora o resultado (Campbell), e infecção crônica ou tendão necrótico pede drenagem aberta (Campbell, p. 3613 aprox.).

MALOON apontou diabetes, apresentação tardia e mordida humana; PANG, cinco fatores de mau prognóstico: idade acima de 43 anos; diabetes, doença vascular periférica ou insuficiência renal; pus subcutâneo; isquemia digital; infecção polimicrobiana (Green, p. 32). Tendão necrosado é excisado da A1 à inserção, e no indicador e no mínimo a amputação pode ser considerada.

Bursas e espaço de PARONA

Nos dedos, a bainha vai do colo do metacarpo até logo proximal à IFD (Green, p. 29). No mínimo, ela costuma continuar com a bursa ulnar e, no polegar, com a bursa radial (contínua em 95% dos adultos), ambas até pouco acima do ligamento transverso do carpo (p. 29 e 33). Acima do punho, as bursas se comunicam pelo espaço de PARONA, um espaço potencial profundo do antebraço distal volar, entre a fáscia do pronador quadrado e a bainha dos tendões do FDP, contínuo com o espaço palmar médio (p. 33). É por ele que se forma o abscesso em ferradura: a infecção do polegar sobe pela bursa radial e desce pela ulnar até o mínimo, ou ao contrário. As bursas se comunicam em 85% dos espécimes e há variações em cerca de 15%, por isso todo caso pede exame da palma, do punho e dos dedos vizinhos.

Fechamento

Fundamento

O capítulo se organiza em torno de uma pergunta: o tendão está preso ou está doente? No aprisionamento (gatilho, DE QUERVAIN, intersecção, ECU, FCR), a bainha engrossou e virou fibrocartilagem; o tratamento começa com corticoide e termina, se preciso, com a abertura do túnel, que quase nunca recidiva. Na tenossinovite proliferativa (AR, cristais, amiloide, infecção), a sinóvia é o problema, e a conduta é tirar a sinóvia, o cristal ou o pus.

No dedo, a técnica gira em torno de preservar o que importa: A2 e A4 nos dedos, a oblíqua no polegar, e o nervo digital radial do polegar, superficial e cruzado. Na criança, o polegar em gatilho é outra doença: adquirida, indolor, com nódulo de NOTTA, isolada, que pode esperar o primeiro ano; o gatilho de vários dedos manda procurar HURLER ou outra doença de base. No punho, o que separa as doenças é o lugar da dor: estiloide radial (DE QUERVAIN), 4 cm acima (intersecção), LISTER (EPL), dorsoulnar com supinação (ECU), tubérculo do escafoide (FCR).