Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 28 (Compression Neuropathies, de Susan E. MACKINNON e Christine B. NOVAK) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017). O cabeçalho usa o capítulo 31 do mesmo livro, onde está a oponentoplastia de CAMITZ, porque o capítulo 28 da 7ª edição já abre outro resumo da Biblioteca. Completam o texto o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, William J. WELLER), e o HEBERT (cap. 7). As páginas citadas são as impressas.
O resumo Neuropatias de compressão no membro superior (Green, 8ª edição) já cobre cubital, GUYON, pronador, radial e desfiladeiro. Aqui o foco é um nervo num túnel, do ligamento ao bisturi. A banca cobra quatro blocos: anatomia (conteúdo, teto, ramo motor, ramo cutâneo palmar), fisiopatologia (pressão, isquemia, duplo esmagamento), diagnóstico (testes, sensibilidade, ENMG, ultrassom) e tratamento (órtese, infiltração, liberação aberta e endoscópica, revisão).
O túnel por dentro: paredes, conteúdo e teto
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O túnel é uma canaleta óssea fechada por uma tampa que não cede. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3542), descreve o assoalho como os ossos do carpo arqueados, a parede medial como hâmulo do hamato e pisiforme e a lateral como tubérculo do escafoide e crista do trapézio. O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed., cap. 7) chama o ligamento carpal transverso de forte e inextensível: qualquer aumento de conteúdo vira aumento de pressão.
O teto é o retináculo dos flexores (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, p. 930), do hamato e piramidal ao escafoide e trapézio. Na figura de COBB (Fig. 28.4) ele tem três partes: proximal (fáscia profunda sob FUC e FRC), média (o ligamento transverso do carpo, preso a pisiforme, hamato, tubérculo do trapézio e tubérculo do escafoide) e distal (aponeurose entre tenar e hipotenar). O Campbell (p. 3547) tira a consequência: a liberação exige dividir os três componentes. A banca troca o teto pelo retináculo extensor, que fica no dorso.
Passam pelo túnel o mediano e nove tendões: flexor longo do polegar, quatro superficiais e quatro profundos (Green, p. 930; HEBERT). O Campbell (p. 3542) dá a posição: o mediano é a estrutura mais palmar, logo sob o retináculo, e os tendões ficam dorsais a ele. O nervo está entre o conteúdo que incha e a tampa rígida.
O Green (p. 930) observa que o túnel, embora aberto nas pontas, mantém pressões próprias, e que é mais estreito a cerca de 2 cm da entrada, exatamente onde o nervo muda de forma. O HEBERT descreve esse ponto na cirurgia: área estreitada de cerca de 2 cm, isquêmica, com pseudoneuroma proximal, nervo em ampulheta.
| Elemento | O que é | Por que importa |
|---|---|---|
| Assoalho | Ossos do carpo em arco dorsal | Parede rígida |
| Parede ulnar | Pisiforme e hâmulo do hamato | Guia do endoscópio (abraçar o hâmulo) |
| Parede radial | Tubérculo do escafoide e crista do trapézio | Lado do ramo motor |
| Teto | Retináculo dos flexores: fáscia proximal, ligamento transverso, aponeurose tenar-hipotenar distal | As três partes precisam ser divididas |
| Conteúdo | Mediano, FLP, 4 FSD, 4 FPD | Nove tendões e um nervo |
| Estrutura mais palmar | Nervo mediano | Primeiro a sofrer com a pressão |
| Ponto mais estreito | Cerca de 2 cm da entrada | Local da ampulheta no nervo |
| Limite distal | Gordura em torno do arco palmar superficial, 5 a 8 mm distal ao ligamento | Sinal de liberação completa e risco do arco |
Nenhum dos três livros descreve os tendões em camadas, e o gabarito da questão do TARO aponta os superficiais do médio e do anular como os mais palmares. Um fato do Green (p. 922) ajuda a fixar a ideia de que a parte superficial do túnel é a dos dedos centrais: no início da STC, os fascículos superficiais do nervo, que vão ao médio e ao anular, adoecem antes dos do polegar.
O ramo motor recorrente e as variações de LANZ
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No Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 930), o ramo motor recorrente sai na borda distal do retináculo e inerva o abdutor curto do polegar, a cabeça superficial do flexor curto e o oponente; depois o mediano dá os digitais do polegar, indicador, médio e metade radial do anular. O adutor do polegar e os interósseos são do ulnar, o que derruba as alternativas erradas da questão do IAUPE.
LANZ dividiu as variações do ramo motor em quatro grupos (p. 930 a 932). O padrão extraligamentar e recorrente, saindo distal ao retináculo, é o mais comum (46% a 90%); seguem o subligamentar (31%) e o transligamentar (23%), este perfurando o ligamento. Há ainda saída da borda ulnar e ramo sobre o ligamento; o grupo III é a divisão alta do mediano, separada por artéria mediana persistente ou músculo aberrante; o grupo IV, o ramo tenar acessório proximal ao túnel. O Green cita também mediano bífido com metade em compartimento próprio. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3547, Fig. 82.6), avisa que o ramo pode perfurar o ligamento. A regra prática é do HEBERT (cap. 7): abrir o ligamento do lado ulnar do nervo, porque o ramo motor sai do lado radial.
| Grupo | Padrão | Frequência citada | Risco na cirurgia |
|---|---|---|---|
| I | Extraligamentar, recorrente, distal ao retináculo | 46% a 90% (o mais comum) | Baixo se a incisão do ligamento for ulnar |
| I, subligamentar | Sai dentro do túnel e corre sob o ligamento | 31% | Fica sob a lâmina se o corte for radial |
| I, transligamentar | Atravessa o ligamento | 23% | O mais exposto ao bisturi |
| Variações | Borda ulnar do mediano; ramo sobre o ligamento | Incomuns | Cruza por cima do nervo, sob o ligamento |
| III | Divisão alta do mediano, com artéria mediana persistente ou músculo aberrante | Raro | Dois troncos no túnel |
| IV | Ramo tenar acessório proximal ao túnel | Raro | Ramo fora do campo esperado |
Os autores do Green (p. 934 e 935) só exploram o ramo motor quando há dor tenar profunda ou atrofia tenar com pouca queixa sensitiva. Nesses casos ele costuma ter túnel tendíneo próprio ou sair do lado ulnar e cruzar o nervo, mais comprimido. Puxando a folha radial do ligamento e o mediano em direção ao cirurgião, o ramo se tensiona e aparece. O Campbell (Box 82.5, p. 3550) usa o mesmo sinal, atrofia do abdutor curto sem perda sensitiva, para contraindicar a endoscopia.
O ramo cutâneo palmar e o desenho da incisão
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O ramo cutâneo palmar é o nervo das questões de incisão, porque cortado dá cicatriz dolorosa. No Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 936), ele sai do mediano cerca de 5 cm proximal à prega do punho, entra num túnel imediatamente medial ao FRC e inerva a pele tenar. A Fig. 28.8 (p. 932) o põe radial ao mediano e ulnar ao FRC, podendo perfurar o ligamento carpal volar, o transverso ou a fáscia antebraquial. No capítulo 31 (p. 1033), ele fica logo radial ao palmar longo; no Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, Fig. 82.5), entre o palmar longo e o FRC. Como sai antes do túnel, a sensibilidade tenar é normal na STC e alterada nas compressões altas (HEBERT, cap. 7; Green, p. 936).
A incisão é onde os livros divergem. O Green (p. 934, Fig. 28.9) marca cerca de 6 mm ulnar à prega tenar, curvilínea e paralela a ela, 2 a 3 cm, terminando logo distal à prega do punho; se preciso, cruza o punho em zigue-zague para ulnar, no eixo do anular fletido ou logo ulnar ao palmar longo. TALEISNIK (p. 932) já pedia incisão ulnar ao eixo do anular fletido. O Campbell (técnica 82.2, p. 3547) quer a incisão bem ulnar à prega tenar, mas acha não aconselhável a curva paralela à prega tenar, que põe o ramo cutâneo em risco proximal; prefere o mini-palm (técnica 82.1): longitudinal, logo distal à prega distal do punho, levemente ulnar ao meio do anular, alinhada ao terceiro espaço, e, se estendida, angulada para ulnar, nunca em ângulo reto. O HEBERT descreve a clássica curvilínea paralela à prega tenar com pequena prolongação proximal à prega do punho e a tendência à microincisão, que não cruza a prega.
Se o ramo é cortado, forma neuroma doloroso; o Campbell não repara: secciona mais proximal, sob o superficial do médio (p. 3547).
Fisiopatologia: pressão, isquemia e o nervo que adoece em etapas
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Tudo começa num número do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3542): pressão no túnel acima de 20 a 30 mm Hg impede o fluxo epineural e prejudica a função do nervo. O HEBERT (cap. 7) diz que a compressão compromete a circulação microvascular intraneural e bloqueia a condução metabólica. Na Tabela 82.2, a pressão de repouso de 25 mm Hg ou mais sugere compressão hidrostática como causa.
A posição do punho mexe nessa pressão: flexão e extensão moderadas aumentam a pressão no canal (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, p. 923; HEBERT). Daí o PHALEN nas duas posições e a órtese em neutro, o ponto de menor pressão.
O Green (p. 921 e 922, Fig. 28.1) descreve um contínuo que depende de força e tempo: quebra da barreira hematoneural, edema endoneural, espessamento perineural, isquemia dinâmica, desmielinização localizada, depois difusa, e por fim degeneração axonal. A clínica acompanha: parestesia intermitente antes de dormência persistente; limiares alteram cedo, discriminação de dois pontos só na compressão grave. Os fascículos superficiais sofrem primeiro, e no início da STC são os do médio e anular (p. 922). O Green lembra ainda que estirar o nervo 8% obstrui o retorno venoso e 15% causa isquemia (p. 923).
| Estágio | O que acontece no nervo | O que o paciente sente | O que o exame e a ENMG mostram |
|---|---|---|---|
| Inicial | Barreira hematoneural rompida, edema, isquemia dinâmica | Parestesia intermitente, noturna | Testes provocativos positivos; ENMG em geral normal |
| Intermediário | Espessamento perineural, desmielinização localizada | Parestesia mais frequente | Limiares (vibração, SEMMES-WEINSTEIN) alterados; latência prolongada |
| Avançado | Desmielinização difusa | Dormência persistente | Discriminação de dois pontos anormal; amplitude do SNAP cai antes do CMAP |
| Tardio | Degeneração axonal | Fraqueza e atrofia tenar | Fibrilações, recrutamento reduzido, CMAP baixo |
Duplo esmagamento e as compressões associadas
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O conceito é de UPTON e McCOMAS (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, p. 922): de 115 pacientes com compressão do mediano ou ulnar, 81 tinham lesão de raiz cervical, e a compressão num nível torna o nervo mais suscetível em outro. A hipótese é o fluxo axoplasmático, prejudicado pela compressão proximal e de novo pela distal. LUNDBORG descreveu o reverso: a compressão distal reduz o fluxo de substâncias neurotróficas de volta ao neurônio. HURST, em 1000 STC, ligou a forma bilateral a artrose cervical e diabetes; modelos de NEMOTO (cão) e DELLON e MACKINNON (rato) sustentam as duas versões (p. 922 e 923). Na prática, examinam-se todos os sítios, de distal para proximal, nos dois membros (p. 924).
O capítulo 29 do Green (Thoracic Outlet Compression Syndrome, p. 964) traz o número da SBCM e do SIMÃO: os defensores do duplo esmagamento descrevem STC em 21% a 45% dos pacientes com desfiladeiro torácico, túnel cubital em até 10% e, raramente, túnel radial, pronador e radiculopatia. Os críticos acham que são erros de diagnóstico. Todos concordam em tratar primeiro a compressão distal, mais simples e barata; a ENMG do desfiladeiro serve para afastar compressão distal (p. 968), e os testes do carpo vêm antes das manobras do desfiladeiro (p. 966).
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Box 82.1, p. 3543), lista o duplo esmagamento entre as causas neuropáticas, e o HEBERT (cap. 7) chama a STC de síndrome compressiva mais frequente do organismo.
Quem tem STC: fatores de risco e associações
Cobrança confirmada · 1 questão
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3542), descreve a doença desde PAGET (1854): mais comum entre 30 e 60 anos, até 10% da população dos EUA, duas vezes mais na mulher, idiopática na maioria, relação com trabalho difícil de provar e mão não dominante frequentemente acometida. O HEBERT (cap. 7) diz mulheres de 40 a 60 anos e bilateral em mais da metade. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 921), aceita o trabalho como causa só na vibração e em algumas ocupações; no resto ele é um fator entre muitos.
O Green (p. 923) liga a STC a diabetes, hipotireoidismo, álcool, obesidade e tabaco, mas num caso-controle o tabagismo não aumentou a incidência, enquanto o Campbell põe o tabaco entre os fatores do paciente. Também destaca a HNPP: autossômica dominante, gene PMP-22 no cromossomo 17, compressões recorrentes e multifocais após trauma mínimo, mais no ulnar e no fibular, com recuperação sem cirurgia. Outras associações do Green: artrose trapeziometacarpiana em até 30% (cap. 11), tuberculose com corpos riziformes (cap. 3), amiloide de diálise e cristais (cap. 56). Na criança, a STC é incomum e sugere doença de depósito lisossômico, anomalias congênitas, hipotireoidismo ou família (Campbell, p. 3542).
| Grupo | Exemplos | Mecanismo |
|---|---|---|
| Paciente | Sexo feminino, obesidade, inatividade, tabagismo (Campbell), ocupação | Predisposição e carga |
| Inflamatórios | Artrite reumatoide, gota, tenossinovite inespecífica, infecção | Sinóvia aumenta o conteúdo |
| Túnel menor | Anomalias ósseas do carpo, acromegalia, punho fletido ou estendido | Continente diminui |
| Balanço hídrico | Gravidez, menopausa, eclâmpsia, hipotireoidismo, insuficiência renal, hemodiálise longa | Edema e depósito |
| Conteúdo maior | Fratura de COLLES e do escafoide, luxação do semilunar, osteófitos, músculos aberrantes, tumores, artéria mediana persistente, hematoma | Ocupação de espaço |
| Neuropáticos | Diabetes, alcoolismo, duplo esmagamento, solventes industriais | Nervo mais vulnerável |
| Autoimunes e outros | Amiloidose, lúpus, esclerodermia, esclerose múltipla, PAGET, RAYNAUD | Depósito e vasculopatia |
| Forças externas | Vibração, flexão e extensão forçadas repetidas, dormir com punho fletido, pressão direta, trauma | Pressão mecânica |
A artrite reumatoide está em todas as listas pelo mesmo mecanismo, a sinovite das bainhas flexoras (Green, cap. 55; HEBERT). O Campbell (cap. 78, p. 3492) acrescenta que a hipertrofia sinovial volar comprime o mediano mesmo sem ser detectável e que a STC pode abrir o quadro antes da suspeita de AR. O número "duas vezes maior" da questão da USP não aparece nos livros locais.
O quadro clínico
Cobrança confirmada · 1 questão
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 930), descreve parestesia ou dormência no território do mediano (polegar, indicador, médio e lado radial do anular); a parestesia noturna nos três dedos radiais é quase patognomônica. Piora em atividades de punho fixo (ler, dirigir, teclado); há dor tenar e, tardiamente, fraqueza e atrofia do abdutor curto e do oponente. O diagnóstico é clínico.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3542), chama a parestesia aliviada pelo exercício de sintoma mais frequente e registra atrofia tenar em cerca de metade dos operados. O Box 82.2 lembra que anular e mínimo envolvidos fazem presumir GUYON e que pode haver dor difusa irradiada ao antebraço. O HEBERT (cap. 7) conta a história em ordem: dormência noturna como sintoma inicial, despertares com parestesia, depois sintomas diurnos ao segurar volante, telefone ou secador, coceira na palma e, por fim, fraqueza de oponência e hipotrofia tenar.
O Green e o Campbell falam em parestesia, o HEBERT em dormência; os três apontam o fenômeno sensitivo, não a dor nem a atrofia, como o achado dominante. Os diferenciais são radiculopatia cervical, desfiladeiro, polineuropatia, doenças inflamatórias (Campbell), neurite do plexo, PARSONAGE-TURNER e neuropatias motoras (Green, p. 921); queixas no dorso dos dedos não são do túnel (Green, p. 954).
Testes provocativos: PHALEN, TINEL e DURKAN
Cobrança confirmada · 4 questões
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 924), dá as regras: cada teste dura 1 minuto, é positivo quando reproduz os sintomas no território, testa-se um sítio por vez, de distal para proximal, nos dois membros. O PHALEN usa a flexão do punho; o TINEL é a percussão com formigamento irradiado. O HEBERT (cap. 7) descreve o PHALEN com flexão forçada por 1 a 2 minutos, o PHALEN invertido em extensão e o TINEL como choque elétrico aos dedos. O DURKAN é a compressão direta do mediano no túnel por 30 segundos, com os polegares ou um bulbo ligado a manômetro (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 82, p. 3542).
Os números vêm do Campbell (p. 3542 e Tabela 82.2). Entre os clássicos, o PHALEN é o mais sensível e o TINEL o mais específico e menos sensível. O DURKAN foi mais específico (90%) e mais sensível (87%) que os dois. Por isso é falso dizer que o PHALEN é o mais sensível e específico (especificidade de só 0,47), e a resposta para o teste de maior sensibilidade e especificidade é o DURKAN.
| Teste | Como se faz | Positivo | Sensibilidade | Especificidade |
|---|---|---|---|---|
| PHALEN | Cotovelos na mesa, antebraços verticais, punhos fletidos (HEBERT: 1 a 2 min) | Dormência nos dedos radiais em até 60 s | 0,75 | 0,47 |
| PHALEN invertido | Mesmo teste com punhos estendidos | Idem | Não citada | Não citada |
| TINEL | Percussão leve sobre o mediano, de proximal para distal | Choque elétrico irradiado aos dedos | 0,60 | 0,67 |
| DURKAN | Compressão direta do mediano no túnel (polegares ou bulbo com manômetro) | Parestesia em até 30 s | 0,87 | 0,90 |
| Diagrama da mão | Paciente desenha a área alterada | Dedos radiais, sem marcar a palma | 0,96 | 0,73 (VPN 0,91) |
| Volume da mão | Deslocamento de água após estresse de 7 min | Aumento de 10 mL ou mais | STC dinâmica | Não citada |
O CTS-6 do Campbell (Tabela 82.1) soma história e exame; 12 pontos ou mais dão sensibilidade de 95% (91% da ENMG ou do ultrassom) e especificidade de 91% (83% da ENMG, 94% do ultrassom), sem custo nem desconforto, e o escore acompanha a gravidade na ENMG.
| Achado | Pontos |
|---|---|
| Dormência predominante ou exclusiva no território do mediano | 3,5 |
| Sintomas noturnos | 4 |
| Atrofia ou fraqueza tenar | 5 |
| PHALEN positivo | 5 |
| Perda da discriminação de dois pontos (acima de 5 mm) | 4,5 |
| TINEL positivo | 4 |
| Corte | 12 ou mais = STC provável (S 95%, E 91%) |
Sensibilidade: limiar contra densidade de inervação
Cobrança confirmada · 1 questão
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 927), separa os receptores da pele glabra: os de adaptação lenta (MERKEL, RUFFINI) respondem ao toque estático; os de adaptação rápida (MEISSNER, PACINI), ao toque em movimento. Cada grupo pode ser medido pelo limiar (menor estímulo percebido: vibração para os rápidos, pressão cutânea de SEMMES-WEINSTEIN para os lentos) ou pela discriminação tátil, que reflete a densidade de inervação e é medida pelos dois pontos. A conclusão: os limiares quantificam as alterações precoces, e a discriminação de dois pontos só fica anormal nas fases graves (p. 927 e 928). Os limiares de pressão são sensíveis na STC (p. 928).
Os monofilamentos são fios de náilon em escala logarítmica, pressionados até curvar; o menor percebido é o limiar (p. 928). No Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Tabela 82.2), valor acima de 2,83 indica lesão do mediano. A discriminação de dois pontos serve mais para acompanhar reparo nervoso; para o Green, acima de 8 mm é não funcional; no Campbell, falhar em 5 mm (estática) ou 4 mm (móvel) é disfunção avançada. O ten test de STRAUCH (fibras A-beta) foi mais sensível que os dois pontos na STC, e o vibrômetro de frequência única não serviu para rastreio (p. 928).
| Exame | Receptor ou fibra | Tipo de medida | Quando altera |
|---|---|---|---|
| SEMMES-WEINSTEIN | Adaptação lenta (MERKEL, RUFFINI) | Limiar de pressão | Precoce; anormal acima de 2,83 |
| Vibrometria (120 Hz) | Adaptação rápida (MEISSNER, PACINI) | Limiar de vibração | Precoce; S 0,87 no Campbell |
| Ten test | Fibras A-beta, toque leve em movimento | Escala comparativa 0 a 10 | Rastreio rápido |
| Dois pontos estática | Adaptação lenta | Densidade de inervação | Tardia; falha em 5 mm (Campbell) |
| Dois pontos móvel | Adaptação rápida | Densidade de inervação | Tardia; falha em 4 mm (Campbell) |
| Acima de 8 mm | Qualquer | Discriminação ausente | Não funcional (Green) |
Isso resolve a questão da UFG: o DURKAN é compressão sem dorsiflexão; os monofilamentos são acurados no diagnóstico precoce; o TINEL tem mais especificidade e menos sensibilidade; e a pressão sobe na extensão.
Eletroneuromiografia: o que ela vê e o que ela não vê
Relevância clínica
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 928), avisa que a ENMG não substitui o exame clínico. A condução avalia só as fibras grossas mielinizadas: motoras e sensitivas de vibração e tato leve, não as finas de dor e temperatura. A latência mede as fibras mais bem mielinizadas e pode ser normal com muitas fibras doentes; as primeiras alterações ocorrem nas não mielinizadas, que o exame não vê, e por isso a dor e a parestesia iniciais escapam. Esta é a resposta do SIMÃO: fibras grossas, de sensibilidade vibratória.
Os parâmetros (p. 929 e 930): a fibrilação é o sinal mais precoce de desnervação (após 2 semanas) e o mais sensível de perda axonal; a amplitude conta axônios; latência e velocidade medem as fibras mais rápidas; o SNAP cai antes do CMAP. Na STC, latências prolongadas e EMG normal até tarde, com desmielinização focal típica. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3542 e 3544), dá os cortes (motora acima de 4,5 ms, sensitiva acima de 3,5 ms), sensibilidade de 90% e especificidade de 60%, falso-negativo de 10%, falso-positivo de 43% com CTS-6 zero, e reserva o exame para o diagnóstico duvidoso e a recorrência.
| Parâmetro | Valor ou significado | Fonte |
|---|---|---|
| Latência sensitiva distal | Anormal acima de 3,5 ms ou assimetria acima de 0,5 m/s | Campbell |
| Latência motora distal | Anormal acima de 4,5 ms ou assimetria acima de 1 m/s | Campbell |
| Fibras avaliadas | Só grossas mielinizadas (motoras, vibração, tato) | Green |
| Fibras não avaliadas | Finas de dor e temperatura; não mielinizadas | Green |
| Primeira a cair | Amplitude do SNAP, antes do CMAP | Green |
| Sinal mais precoce de desnervação | Fibrilação, após 2 semanas | Green |
| Acurácia | Sensibilidade 90%, especificidade 60%; falso-negativo 10% | Campbell |
| Valor prognóstico | Estadia e ajuda a prever o tempo de recuperação (Green, HEBERT); não prediz retorno ao trabalho (Campbell) | Divergência de ênfase |
Há divergência de ênfase. O Green (p. 930 e 935) usa a ENMG para estadiar e antecipar o tempo de recuperação, e o HEBERT (cap. 7) diz que ela ajuda a prever o tratamento cirúrgico; o Campbell afirma que ela não prediz recuperação funcional nem retorno ao trabalho. A ENMG diz quão doente está o nervo, não quanto o paciente vai trabalhar.
Ultrassom e ressonância
Cobrança confirmada · 1 questão
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3545), dá o número do TEOT: sensibilidade acima de 97% quando a área do mediano passa de 10 mm² no nível do pisiforme. Com ENMG negativa e clínica positiva, o corte de 9,4 mm² na entrada teve sensibilidade de 73%. A ressonância não é útil. O nervo incha proximal ao estreitamento (o pseudoneuroma do HEBERT), e o pisiforme marca a entrada; o capitato fica no meio do túnel, onde o nervo está achatado. Para o Campbell, os exames auxiliares ficam para quem não tem quadro claro.
Tratamento conservador: órtese, infiltração e deslizamento
Cobrança confirmada · 2 questões
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 932), explica a posição: as órteses prontas vêm na posição funcional de 30 graus de extensão, mas a pressão no túnel sobe ainda mais em extensão; por isso são mais eficazes em neutro. Como o neutro atrapalha o uso da mão, os autores não usam a órtese de dia, só à noite, em neutro; a indicação cirúrgica é a falha da órtese noturna em neutro (p. 935). O HEBERT (cap. 7) prescreve a órtese noturna a 0 grau, e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3546), a órtese noturna na forma leve. Nenhum livro apoia bloquear a flexão dos dedos.
O Campbell (Box 82.3) prevê falha do conservador com três ou mais: idade acima de 50 anos, duração acima de 10 meses, parestesia constante, tenossinovite estenosante e PHALEN positivo em menos de 30 segundos. O HEBERT reserva o conservador ao fator transitório (gravidez), aos sintomas leves e recentes (até seis meses) e ao comprometimento só sensitivo na ENMG.
| Ponto | Campbell 15 | HEBERT 5 | Green 7 |
|---|---|---|---|
| Indicação do conservador | Leve a moderada, sem atrofia | Fator transitório (gravidez), leve e recente (até 6 meses), só sensitivo | STC responde pior ao conservador que as outras compressões |
| Órtese | Noturna | Noturna, punho a 0 grau | Noturna, neutro; não de dia |
| Infiltração | Alívio temporário; benefício longo em cerca de 10% | Uma só, com tala por 2 semanas e AINE | Não de rotina; dexametasona a menos tóxica |
| Prever falha | 3 ou mais: mais de 50 anos, mais de 10 meses, parestesia constante, tenossinovite estenosante, PHALEN abaixo de 30 s | Falha ou longa duração com déficit motor | Falha da órtese noturna em neutro |
| Intermediária e avançada | Melhor com liberação precoce | Cirurgia se há comprometimento motor | Cirurgia |
A infiltração trata pouco, mas diagnostica e prevê. No Campbell's Concepts (p. 3546), órtese e corticoide dão alívio temporário, duradouro em cerca de 10%; não se injeta no nervo; 90% dos que melhoram com a injeção melhoram com a cirurgia; a maioria dos casos é edema sinovial inespecífico, que responde melhor. O Green (p. 932 e 933) cita ATROSHI (melhora temporária, pouca diferença na cirurgia em 1 ano), CELIKER (corticoide, AINE e órtese melhoram, 8 semanas) e GREEN (alívio temporário é excelente fator prognóstico da cirurgia); no rato, a dexametasona não lesou o nervo nem injetada dentro dele, ao contrário dos outros corticoides; os autores não infiltram de rotina. O HEBERT combina uma só infiltração, tala por 2 semanas e AINE. Exercícios de deslizamento evitaram cirurgia em até 80% dos leves e moderados (SERADGE, p. 933).
A pergunta do TARO sobre sexo e idade com resposta mais rápida à infiltração não tem apoio nos livros locais; o Campbell, ao contrário, põe a idade acima de 50 anos entre os fatores de falha.
Liberação aberta: o passo a passo e o que não fazer
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O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 933), atribui a primeira liberação a Herbert GALLOWAY (1924) e manda escolher o método com melhor visão do mediano. A técnica dos autores (p. 934 e 935) usa BIER com dexmedetomidina e torniquete de antebraço no obeso, para evitar torniquete venoso. Os passos cobrados:
- Incisão cerca de 6 mm ulnar à prega tenar, 2 a 3 cm, maior no obeso; ramo cutâneo do ulnar cruzando a parte distal em cerca de 15%.
- Retináculo cortado pelo lado ulnar, de proximal para distal, até a gordura do arco palmar superficial, sinal de liberação distal completa.
- Fáscia antebraquial liberada sob visão direta; inspecionar o assoalho (gânglios).
- Sem neurólise, sem epineurotomia e sem sinovectomia na liberação primária.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3546 e 3547), deixa 2 a 3 mm do ligamento no hâmulo para evitar a subluxação ulnar dos flexores, confirma a divisão pela gordura palmar profunda e lembra que o arco palmar superficial fica 5 a 8 mm distal ao ligamento. Para ele, neurólise interna não melhora e epineurotomia não traz benefício; o HEBERT (cap. 7) diz que endoneurólise não está indicada e trata a sinovectomia como controversa e opcional.
| Gesto | Green 7 | Campbell 15 | HEBERT 5 |
|---|---|---|---|
| Lado do corte no ligamento | Ulnar | Ulnar, deixando 2 a 3 mm no hâmulo | Ulnar ao nervo |
| Limite distal | Gordura do arco superficial | Gordura palmar profunda; arco 5 a 8 mm distal | Não detalha |
| Fáscia antebraquial | Sob visão direta | 2 cm distais com tesoura romba | Não detalha |
| Neurólise | Não na primária (só na revisão) | Interna não melhora; externa se aderido | Endoneurólise não indicada |
| Epineurotomia | Sem benefício | Sem benefício | Não cita |
| Sinovectomia | Não indicada na primária | Ocasional: AR, suspeita de amiloidose | Controversa e opcional |
| Imobilização | Neutro, 2 dias; órtese noturna 2 a 3 semanas | Curativo compressivo leve, tala volar | Curativo compressivo por 1 semana |
Quando entra a tenossinovectomia? O Campbell (técnica 82.2, passo 9, p. 3547): ocasionalmente, sobretudo na artrite reumatoide ou na suspeita de amiloidose. O Green 7 local diz que a sinovectomia não é indicada na primária (p. 935), mas, no capítulo 56 (p. 1906), trata a STC amiloide dos dialíticos com descompressão e desbridamento completo do tenossinóvio, por exposição mais extensa, com sintomas que em geral não voltam. A proteína é a beta-2-microglobulina, que não passa pela membrana de diálise; a gravidade cresce com o tempo de hemodiálise, e parestesia com rigidez num dialítico sugere amiloide no canal.
Liberação endoscópica: CHOW, AGEE e os limites
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No Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 933), CHOW usa dois portais. A entrada é no punho: linha 1 a 1,5 cm radial ao polo proximal do pisiforme, outra 0,5 cm proximal, incisão transversa de 1 cm. A saída é na palma: 0,5 cm, 1 cm proximal à linha que bissecta o ângulo entre o polegar abduzido e o terceiro espaço; anestesia local sem adrenalina. AGEE usa portal único: incisão transversa de 2 a 3 cm na prega distal do punho, entre FRC e FUC, retalho fascial em U de base distal, sonda radial ao hâmulo, punho em leve extensão e lâmina que sobe de dentro do aparelho; sem visão completa, converte-se para aberta.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3550), detalha AGEE: instrumentos alinhados ao anular, abraçando o hâmulo; zona segura entre a metade ulnar da borda distal do ligamento, a borda ulnar do mediano, o digital comum do terceiro espaço e o arco superficial; liberar primeiro a metade a dois terços distais; defeito em V é incompleto. As dez regras de AGEE incluem conferir que a lâmina está no túnel e não no GUYON e terminam em "na dúvida, saia"; a conversão foi de 1%.
Uma armadilha documental: o Campbell (p. 3550) escreve "portal único (CHOW) e dois portais (AGEE)", invertendo os nomes, embora a sua técnica 82.3 seja AGEE por incisão única. Para a prova vale o Green: CHOW dois portais, AGEE um.
Na evidência (Campbell, p. 3546 e 3549), a endoscopia dá retorno mais cedo, força melhor no início e menos dor do pilar; aos 6 meses é igual, com mais lesão nervosa, custo 20% maior e mais revisão em 1 ano. A metanálise do Green (p. 933) achou dados inconclusivos e mais lesão nervosa reversível. O HEBERT (cap. 7) aponta custo, curva de aprendizado, abertura incompleta e lesão do arco, do mediano ou do ramo motor. O Box 82.5 do Campbell contraindica a endoscopia na revisão, quando há necessidade de neurólise, tenossinovectomia ou abertura do GUYON, lesão expansiva, variação anatômica suspeita, cirurgia flexora prévia e extensão do punho limitada.
| Ponto | Aberta | CHOW | AGEE |
|---|---|---|---|
| Portais | Uma incisão palmar | Dois: entrada no punho (a partir do pisiforme), saída na palma | Um: prega distal do punho, entre FRC e FUC |
| Anestesia na descrição | BIER (Green) | Local sem adrenalina | Geral ou regional no início; local com experiência |
| Visão do nervo e variações | Direta | Limitada | Limitada |
| Vantagem | Visualização, lida com variações | Retorno precoce, menos dor no pilar | Idem |
| Risco | Dor na cicatriz e no pilar | Lesão nervosa, arco superficial, liberação incompleta | Idem; lâmina no GUYON |
| Contraindicação da endoscópica | Não se aplica | Revisão, tenossinovectomia, neurólise, lesão expansiva, variação suspeita, extensão limitada | Idem |
A liberação endoscópica é feita fora da articulação; a artroscopia do punho trata fratura do rádio distal e examina fibrocartilagem triangular, escafossemilunar e semilunar na KIENBÖCK, mas não libera o túnel.
Depois da liberação: o que esperar e quando transferir tendão
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O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 935), reduziu a imobilização, que antes servia para evitar a corda de arco dos flexores: curativo por 2 dias, movimento precoce, órtese noturna em neutro por 2 a 3 semanas, pontos em 12 a 14 dias, trabalho com 1 mês e atividade livre com 6 a 8 semanas, evitando fletir o cotovelo (cubital) e imobilizar o ombro.
Na compressão leve e moderada, voltam a sensibilidade "indolor" e a reinervação tenar (p. 935). Na grave, com atrofia e perda sensitiva densa, a liberação só interrompe a progressão (p. 930). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3545 e 3546), dá o prognóstico: melhora máxima nos 6 primeiros meses, sem ganho depois em TINEL, PHALEN, pinça e latência; atrofia tenar resolve devagar, se resolver; alívio incompleto acima de 70 anos; diabéticos piores em 10 anos; na doença eletrofisiologicamente grave (SNAP ausente, CMAP baixo ou ausente), melhora lenta e incompleta em 1 ano; acidentados de trabalho com 3 vezes mais complicações. Assim, quem só tem latência aumentada (desmielinização) recupera mais rápido que quem perdeu CMAP (axônio), e a força tenar é a última a voltar.
CAMITZ: a transferência da sequela grave
O Green (cap. 28, p. 935) diz que, na STC grave com atrofia, a transferência do palmar longo (CAMITZ) é a ideal para a abdução tenar: mínimo déficit doador e mesma incisão. É raramente necessária: o paciente se adaptou, a lesão é em continuidade e o idoso pode não tolerar o gesso. O capítulo 31 (Timothy R. C. DAVIS, p. 1033) descreve a técnica de CAMITZ (1929): palmar longo alongado com uma tira de aponeurose palmar, fixado na inserção do abdutor curto. É usada na perda de abdução e oposição como complicação da STC grave, pode ser feita junto da liberação e restaura a abdução palmar mais que a oposição, por não usar polia. Não é indicada na lesão traumática do mediano, porque palmar longo e pele estão cicatrizados. Confirma-se o palmar longo opondo polegar e mínimo com o punho fletido; o ramo cutâneo palmar está logo radial ao tendão. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (Fig. 82.1), indica o CAMITZ no idoso com atrofia e oposição ruim.
Complicações, recidiva e revisão
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O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 953 e 954), divide as falhas em três grupos: mesmos sintomas sem alívio; alívio e volta após 6 meses ou mais; sintomas novos, o grupo mais difícil, com dor e lesão nervosa. Na persistência, a causa mais comum é a liberação incompleta (ZIESKE: retináculo incompleto e mediano aderido), muitas vezes por incisão curta no obeso, ou diagnóstico errado. Na recorrência, há neurite de tração por cicatriz, favorecida por incisões sobre o nervo. Nos sintomas novos, a SDRC é incomum; as lesões menores do mediano e do cutâneo palmar são as complicações reconhecidas. Mais de duas cirurgias prévias tornam a terceira pouco útil, e a ENMG ajuda pouco porque operados com sucesso mantêm alterações elétricas.
O fato da USP: com a percussão proximal, o paciente aponta o território lesado, e tipicamente o ramo mais superficial, para o terceiro espaço (lado radial do anular e ulnar do médio), é o lesado ou preso na cicatriz (p. 954). Ele sai do lado ulnar do mediano, o lado em que se corta o ligamento.
A revisão (p. 954 e 955) inverte regras da primária: incisão bem ulnar à prega tenar, estendida além da anterior; dissecção de proximal para distal; nervo aderido sob o retináculo; micro neurólise interna quase sempre necessária na recorrência e nunca na primária, até as bandas de FONTANA; cobertura com retalho do abdutor do mínimo ou gordura do GUYON; neuroma do cutâneo palmar transposto entre os flexores; fascículos do terceiro espaço com enxerto ou transposição; pregabalina ou nortriptilina para a dor.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3552 e 3553), dá recorrência de 2% a 5%, falhas de 3% a 19% e reoperação em 12%. Achados: liberação incompleta, retináculo reformado, cicatriz, neuromas, tenossinovite granulomatosa ou inflamatória. Pioram o prognóstico a ENMG pré normal, a compensação trabalhista, os sintomas ulnares e o diabetes; o alívio após infiltração é bom sinal. A gordura hipotenar teve os melhores resultados na revisão sistemática.
| Situação | Causa provável | Conduta |
|---|---|---|
| Mesmos sintomas, sem alívio | Liberação incompleta (retináculo distal ou fáscia proximal), incisão curta no obeso, diagnóstico errado | Reexplorar e reliberar; rever o diagnóstico |
| Alívio e volta após 6 meses ou mais | Cicatriz e neurite de tração; retináculo reformado | Neurólise interna, cobertura com abdutor do mínimo, gordura hipotenar ou do GUYON |
| Sintomas novos com dor | Lesão do ramo do terceiro espaço ou do cutâneo palmar; SDRC (incomum) | Terapia, pregabalina ou nortriptilina; neuroma: transposição proximal ou enxerto |
| Tenossinovite recorrente | AR, granulomatosa (fungo, micobactéria) | Tenossinovectomia, reliberação, tratamento clínico ou antibiótico |
| Cicatriz dolorosa | Fibrose cutânea | Excisão, Z-plastia |
| Prognóstico pior | ENMG pré normal, compensação, sintomas ulnares, diabetes, mais de uma cirurgia | Cautela na indicação |
A SDRC aparece no capítulo 53 do Green (p. 1801 aprox.): quatro mulheres para cada homem, idade média de 46 a 53 anos, também em crianças, mais no membro superior, com fratura como desencadeante mais comum, sobretudo do rádio distal com gesso apertado ou compressão do mediano; o capítulo usa a distrofia após cirurgia do túnel como exemplo (Fig. 53.4). Por isso a SDRC ocorre após trauma ou após a liberação, e não predomina em homens.
Situações especiais: artrite reumatoide, STC aguda, gestação e cristais
Relevância clínica
Na artrite reumatoide, a pergunta é o que comprime. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3492), manda operar se órtese e infiltração falharem e, com hipertrofia evidente do tenossinóvio volar, fazer tenossinovectomia flexora, que alivia a dor e previne ruptura, frequente no túnel. A Fig. 82.1 põe a tenossinovite florida na linha da tenossinovectomia junto da liberação, e o Box 82.5 contraindica a endoscopia quando há tenossinovectomia. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 55), descreve a sinovite flexora que comprime o mediano. Logo: AR com tenossinovite volumosa, liberação aberta com tenossinovectomia; AR leve sem tenossinovite, órtese e medidas conservadoras. A classificação de SHINODA não está nos livros locais; o raciocínio, sim.
Na STC aguda, o Campbell (Fig. 82.1) manda tratar a causa: após fratura de COLLES imobilizada em flexão, afrouxar gesso e curativo e pôr o punho em neutro; se persistir, cirurgia. O Green acrescenta pseudogota e hidroxiapatita, com tenossinovite fulminante tratada por descompressão precoce (cap. 56, p. 1906), a STC aguda da luxação perilunar, que pede o acesso estendido do túnel (cap. 13), e a infecção do espaço de PARONA com sintomas agudos do mediano (cap. 2).
Na gestação, o Campbell (Box 82.1) fala em alteração do balanço hídrico, e o HEBERT (cap. 7) a usa como fator transitório: conservador, órtese noturna, sem anti-inflamatório, sempre com o obstetra.
| Situação | Mecanismo | Conduta nos livros |
|---|---|---|
| AR com tenossinovite volumosa | Sinóvia ocupa o túnel e ameaça os tendões | Liberação aberta com tenossinovectomia flexora; endoscopia contraindicada |
| AR leve sem tenossinovite | Compressão discreta | Órtese e infiltração; cirurgia se falharem |
| Após fratura de COLLES em flexão | Pressão aguda no túnel | Afrouxar, punho neutro; persistindo, liberação |
| Pseudogota, hidroxiapatita | Tenossinovite cristalina fulminante | Descompressão precoce e retirada dos cristais |
| Gestação | Retenção hídrica, causa transitória | Conservador, sem AINE, ouvir o obstetra |
| Hemodiálise | Amiloide (beta-2-microglobulina) | Liberação com desbridamento extenso; tenossinovectomia |
| Criança | Depósito lisossômico, anomalias, família | Investigar; liberação na forma progressiva |
Onde os livros divergem
Fundamento
Os três livros concordam no essencial; os detalhes que divergem estão reunidos abaixo.
| Tema | Green 7 | Campbell 15 | HEBERT 5 |
|---|---|---|---|
| Sintoma principal | Parestesia; noturna quase patognomônica | Parestesia aliviada com exercício é o mais frequente | Dormência noturna, depois dor e fraqueza |
| Idade e sexo | Não detalha | 30 a 60 anos; mulher 2:1 | Mulheres de 40 a 60; bilateral em mais da metade |
| Tabagismo | Não aumentou a incidência (caso-controle) | Fator do paciente (Box 82.1) | Não cita |
| Incisão | Curvilínea paralela à prega tenar, 6 mm ulnar | Curva paralela à prega tenar não aconselhável; mini-palm alinhado ao 3º espaço | Curvilínea paralela à prega tenar, pequena prolongação proximal |
| Sinovectomia | Não indicada na primária | Ocasional na AR e na amiloidose | Controversa e opcional |
| Infiltração | Não de rotina | Diagnóstica e prognóstica; benefício longo em 10% | Uma só, com tala e AINE |
| Valor da ENMG | Estadia e prevê o tempo de recuperação | Não prediz recuperação nem retorno | Ajuda a prever o tratamento |
| Portais endoscópicos | CHOW dois, AGEE um | Frase isolada inverte; a técnica de AGEE é de incisão única | Não nomeia |
| Testes | Valoriza limiares para o precoce | DURKAN o mais sensível e específico | TINEL e PHALEN como típicos |
Fechamento
Fundamento
A STC é a doença de um continente rígido com conteúdo que incha. O teto é o retináculo dos flexores em três partes; dentro, o mediano, a estrutura mais palmar, e nove tendões. Acima de 20 a 30 mm Hg o fluxo epineural cai, e o nervo vai da isquemia dinâmica à desmielinização e à perda axonal; por isso a parestesia noturna precede a atrofia, os limiares alteram antes dos dois pontos, e a ENMG, que só vê fibras grossas, pode ser normal no começo. O nervo doente num ponto fica vulnerável em outro (duplo esmagamento).
No exame, o DURKAN é o mais sensível e específico; o ultrassom confirma acima de 10 mm² no pisiforme. A órtese é noturna e neutra; a infiltração prevê bom resultado cirúrgico. Na liberação, corta-se pelo lado ulnar, longe do ramo motor de LANZ e do ramo cutâneo palmar, até a gordura do arco superficial; sem neurólise, epineurotomia ou sinovectomia na primária, salvo AR e amiloide. CHOW tem dois portais e AGEE um. A falha mais comum é a liberação incompleta, o ramo mais lesado é o do terceiro espaço, e o CAMITZ devolve a abdução na sequela grave.