Deformidades dos dedos

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 10 (Treatment of the Stiff Finger and Hand, de HOTCHKISS) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), lido junto com o capítulo 5 (Extensor Tendon Injury, de STRAUCH), o capítulo 55 (artrite reumatoide) e os capítulos pediátricos 36 e 39 do mesmo livro, além do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., e do HEBERT. As páginas citadas são as impressas.

Um dedo é uma corrente de três elos (MF, IFP e IFD) movida por cabos que cruzam mais de uma articulação. Quase toda deformidade dos dedos nasce do mesmo fenômeno: um cabo falha ou encurta, e o elo vizinho paga a conta. O terminal rompe e a IFD cai (martelo); a tensão sobra na IFP e ela hiperestende (cisne). A banda central rompe e a IFP flete; as bandas laterais escorregam para volar e a IFD hiperestende (botoeira). O intrínseco encurta e a MF flete com as IF estendidas (plus); o intrínseco paralisa e a MF hiperestende com as IF fletidas (minus, a garra). A cápsula e o checkrein encurtam e a IFP fica presa em flexão sem que o extensor tenha culpa (pseudobotoeira).

A prova cobra três camadas: a anatomia (ORL, checkreins, ligamento triangular), o exame (ELSON, BOYES, BUNNELL, BOUVIER) e a conduta escalonada (tala antes de cirurgia, mobilidade passiva antes da reconstrução tendínea, a ordem das liberações).

Este resumo aprofunda as deformidades. A anatomia geral e as zonas do aparelho extensor estão no resumo Tendões extensores da Biblioteca; a mão reumatoide como um todo (sinovite, MF, punho, polegar), no resumo Mão reumatoide; e a embriologia e a classificação das malformações, no resumo Malformações congênitas.

O equilíbrio do dedo: a anatomia que explica as deformidades

Cobrança confirmada · 1 questão

Os três elos e quem os move

O extensor extrínseco chega ao dorso da MF preso pelas bandas sagitais, que nascem da placa volar e do ligamento intermetacarpal e funcionam como uma rede que levanta a falange proximal (Green, p. 155). Logo adiante ele se divide em três: a banda central, que se insere na base dorsal da falange média e estende a IFP, e duas slips laterais, que se juntam às bandas laterais dos intrínsecos para formar as bandas laterais conjuntas. As duas conjuntas se unem sobre o terço distal da média e formam o tendão terminal, que estende a IFD (Green, conteúdo online do cap. 10).

Os intrínsecos entram nesse sistema por baixo e de lado. Há sete interósseos: quatro dorsais (abdutores) e três volares (adutores). Como o eixo da mão passa pelo terceiro metacarpo, o dedo médio tem dois interósseos dorsais e nenhum volar. A cabeça profunda de cada dorsal forma a banda lateral, que flete a MF e estende as IF. Sobre a falange proximal, as fibras transversas passam por cima e fletem a MF; as fibras oblíquas (espirais) chegam à base da média e estendem a IFP. Os lumbricais nascem do profundo, passam volares ao ligamento metacarpal transverso profundo e entram na banda lateral radial; ao contrair, puxam o profundo para distal e a banda para proximal, e por isso estendem as IF com mais eficiência (Green, conteúdo online do cap. 10).

Os ligamentos que seguram as bandas

Duas estruturas mantêm as bandas laterais no lugar certo em relação ao eixo da IFP, e as duas aparecem em todas as deformidades:

• o ligamento triangular, uma lâmina entre as duas bandas conjuntas sobre a média, que as segura dorsalmente; quando ele estira, as bandas descem;
• o ligamento retinacular transverso, que vai da borda lateral das bandas conjuntas ao túnel fibro-ósseo e impede que elas subam demais (bowstring dorsal); quando contrai, ele prende as bandas embaixo.

O ligamento retinacular oblíquo (LANDSMEER)

LANDSMEER descreveu o ligamento retinacular oblíquo (ORL) com origem na bainha flexora, na face volar da IFP, e inserção dorsal no tendão terminal (Green, p. 156). Ele cruza a IFP volar ao eixo e a IFD dorsal ao eixo. Daí a sua função teórica: quando a IFP estende, o ORL fica tenso e puxa a IFD para extensão junto; quando a IFP flete, ele afrouxa e deixa a IFD fletir. É um tenodesis passivo que coordena as duas interfalângicas.

A existência e a importância do ORL são debatidas, e o Green expõe o debate. SHREWSBURY e JOHNSON o acharam em menos de 50% dos dedos, exceto no lado ulnar do anelar (mais de 90%), e não viram déficit de extensão após excisá-lo; UEBA, ao contrário, o encontrou em 38 de 40 dedos, respondendo por até 30% da resistência passiva à flexão da IFD, com máximo a 30 graus de flexão da IFP (Green, p. 157). A conclusão prática do autor é preservar o ORL quando presente e usar o conceito dele para reconstruir: no martelo crônico e no cisne, criar um ORL artificial devolve a extensão automática da IFD.

Na botoeira, o ORL tem o papel inverso. Com a IFP presa em flexão, o ORL encurta; quando o paciente estende a IFP, o ORL curto hiperestende a IFD e impede a flexão dela.

A placa volar da IFP e os checkreins

A IFP é um gínglimo puro. Seus colaterais próprios nascem no recesso da cabeça da falange proximal e entram no terço volar da média e na placa; os acessórios correm mais oblíquos e entram nas bordas da placa. Diferente da MF, a cabeça da proximal não tem efeito came: a tensão dos colaterais é uniforme em todo o arco (Green, conteúdo online do cap. 10).

A placa volar da IFP tem uma porção distal fibrocartilaginosa e uma proximal membranosa. De cada lado sai uma expansão para proximal que se prende nas margens volares da falange proximal: são os checkreins (ligamentos de contenção, ou swallowtail). Eles cruzam a artéria digital transversa logo proximal à IFP. Como a placa da IFP desliza em vez de encolher na flexão, qualquer aderência dela ou qualquer contratura dos checkreins limita a extensão da IFP.

O exame que separa as causas: BUNNELL, extensor e flexor

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Ativo, passivo e a articulação vizinha

O Green (cap. 10, p. 339) organiza o exame do dedo rígido em uma lógica simples. Se ativo e passivo são iguais e diminuídos, a limitação é da articulação (cápsula ou superfície). Se o passivo é maior que o ativo, o problema é do motor: tendão aderido ou incompetente. E como os tendões cruzam várias articulações, a posição da vizinha muda o resultado:

• extensor aderido ou curto: com punho e MF fletidos, a flexão passiva das IF fica difícil (o extensor já foi esticado na MF e não sobra para as IF);
• flexor extrínseco curto: com punho e MF estendidos, a extensão das IF diminui;
• intrínseco curto: com a MF estendida, a IFP flete menos.

O teste de BUNNELL

O teste de BUNNELL examina o efeito da posição da MF sobre a flexão passiva da IFP (Green, p. 339). É positivo quando a IFP flete menos com a MF estendida do que com a MF fletida. O raciocínio é mecânico: o intrínseco passa volar ao eixo da MF e dorsal ao eixo da IFP. Estender a MF estica o intrínseco; se ele estiver curto, a banda lateral fica tensa e não deixa a IFP fletir. Fletir a MF afrouxa o intrínseco e a IFP volta a fletir.

O teste não separa interósseo de lumbrical. O Green sugere repetir em desvio radial e ulnar: tensão simétrica indica que não é só o lumbrical; tensão maior em desvio ulnar sugere componente lumbrical. Há ainda o teste do lumbrical: com BUNNELL normal, a flexão ativa limitada pode vir do lumbrical isolado, avaliado pelo gancho passivo (fletir IFP e IFD juntas), porque as fibras lumbricais são as mais volares (Green, p. 340).

Dedo em martelo: DOYLE, ALBERTONI e a tala

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O que rompe e por que milímetros importam

O martelo é a descontinuidade do tendão terminal, com déficit de extensão da IFD, com ou sem hiperextensão compensatória da IFP (Green, p. 162). O mecanismo mais comum é fechado: o dedo estendido é fletido de repente (enroscar na barra da calça, no lençol). A hiperextensão forçada da IFD, menos comum, arranca um fragmento grande da base da distal. Os dedos mais acometidos são mínimo, anular e médio da mão dominante.

A IFD é extremamente sensível ao comprimento do terminal: 1 mm de alongamento dá 25 graus de déficit, e meio milímetro dá 10 graus. KATZMAN mostrou que só a posição da IFD abre ou fecha o gap; a IFP não precisa entrar na tala.

Fragmentos menores que 43% da superfície articular raramente deixam a distal subluxar; acima de 52%, ela subluxa sempre, porque os colaterais ficam presos ao fragmento e o profundo puxa a distal para volar.

As duas classificações

O Green usa DOYLE (tabela 5.3, p. 163). O HEBERT (cap. 53) usa a classificação brasileira de ALBERTONI, que olha para outra coisa: a queda da distal, com o corte em 30 graus, que muda a conduta.

O texto do HEBERT não escreve o que separa A de B; a sequência mostra o tendíneo antes e o ósseo depois (o C é a fratura articular e o D, a epifisiólise), e o número (1 ou 2) é o da queda. Uma lesão com arrancamento ósseo e queda menor que 30 graus cai, por essa lógica, em B1.

Tala, cirurgia e as fraturas grandes

O tipo I recebe tala da IFD em extensão total por 6 a 8 semanas e desmame (Green, p. 163). STRAUCH usa tala dorsal com leve hiperextensão, 8 semanas em tempo integral e mais 4 à noite, e avisa que 5 a 10 graus de déficit são comuns (p. 164 e 166). O Campbell (cap. 71, p. 3181) mantém a IFD em hiperextensão por 6 a 8 semanas e à noite por mais 2 a 4, e acrescenta que a tala começada em até 2 semanas foi tão eficaz quanto a começada depois de 4. O HEBERT também pede hiperextensão, por 6 semanas. Há aqui uma nuance: CRAWFORD, citado pelo Green (p. 164), avisa para não colocar em hiperextensão o martelo com fragmento grande, porque isso favorece a subluxação volar da distal.

Para as fraturas grandes, o Green expõe a controvérsia: WEHBE e SCHNEIDER trataram todas sem cirurgia, inclusive as subluxadas, e viram a superfície remodelar; KING teve 41% de complicações operatórias; STRAUCH reserva a pinagem em bloqueio de extensão para o fragmento grande com subluxação volar. O HEBERT é mais intervencionista: fixa quando a queda passa de 30 graus.

Martelo crônico, FOWLER e o pescoço de cisne pós-traumático

Relevância clínica

Tala ainda vale a pena

Agudo é o que chega em até 4 semanas (Green, p. 162). Mas o martelo negligenciado responde a tala meses depois: STRAUCH tenta 8 semanas de tala em tempo integral em deformidades de até 6 meses, porque o risco é pequeno (p. 169). O Campbell relata sucesso até 3 meses após a lesão (p. 3182).

A tenotomia central de FOWLER

Quando a tala falha, o problema é mecânico: o terminal cicatrizou alongado. Não adianta reforçá-lo; é preciso puxar o sistema inteiro para proximal para tirar a folga. É o que faz a tenotomia de FOWLER (Green, p. 166): por via mediolateral, sob bloqueio, solta-se o retinacular transverso, passa-se um descolador sob o aparelho extensor e secciona-se a inserção da banda central na base da média, por baixo, mantendo o ligamento triangular intacto. Sem a âncora da banda central, o aparelho extensor desliza para proximal sobre a IFP e aumenta a tensão sobre o terminal, que volta a estender a IFD.

Dois detalhes são cobrados. Primeiro, não se cria uma botoeira, porque o ligamento triangular segura as bandas laterais dorsalmente; a botoeira só aparece quando a banda central e o suporte das laterais falham. Segundo, a cirurgia exige um terminal maduro, em geral 6 a 12 meses após a lesão, e corrige déficits de até 35 graus. Depois dela, a IFD estende melhor com a IFP fletida, o inverso do normal que fundamenta o ELSON. O pós-operatório mantém a IFP a cerca de 20 graus de flexão e a IFD estendida.

STRAUCH indica FOWLER para déficit menor que 35 a 40 graus após 6 meses; para déficit maior que 45 graus, cisne associado ou ausência de continuidade do terminal, prefere a reconstrução do ORL (p. 169).

Por que o martelo vira cisne

O Green explica o mecanismo (p. 162 e 166). O terminal alongado deixa a força do extensor sem destino na IFD; essa força se concentra na banda central, que passa a puxar a IFP com mais intensidade. Se a placa volar da IFP for frouxa (de nascença ou por lesão), a IFP hiperestende. O resultado é a postura em pescoço de cisne: IFP hiperestendida e IFD caída. O mínimo é o dedo mais propenso. O cisne exige, portanto, duas coisas: desequilíbrio extensor e IFP capaz de hiperestender.

O cisne tem outras origens além do martelo: hiperatividade do extensor extrínseco ou intrínseco (espasticidade, contratura intrínseca) e insuficiência dos estabilizadores volares da IFP (placa volar incompetente, lesão do FDS).

O exame que decide a cirurgia

Para saber onde está o problema principal, o examinador bloqueia a hiperextensão da IFP com o dedo (Green, p. 167, uma espécie de "BOUVIER distal"). Se a IFD passa a estender por completo, a causa primária é a IFP frouxa, e basta impedir a hiperextensão: tala em oito, imbricação da placa volar, tenodese do FDS ou translocação de banda lateral. Se a IFD continua caída, é preciso também aumentar a força extensora na IFD, e a cirurgia que resolve os dois problemas é a reconstrução do ORL: LITTLER usa uma banda lateral desinserida proximalmente e passada volar ao eixo da IFP, presa na bainha; THOMPSON (1978) criou o ORL espiral com enxerto de palmar, que sai da distal, contorna a média e se fixa na base da proximal (p. 168). O excesso de tensão no enxerto cria o problema oposto, uma postura em botoeira, alerta repetido pelo Campbell (cap. 71, p. 3185).

Botoeira: a fisiopatologia da banda central

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Por que a banda central sozinha não basta

A botoeira combina déficit de extensão da IFP e hiperextensão da IFD (Green, p. 169). As causas fechadas são o trauma direto no dorso da IFP e a luxação volar da IFP, que avulsiona a banda central, às vezes com fragmento ósseo. O Campbell (cap. 71, p. 3185 e 3186) acrescenta o mecanismo rotacional: com a IFP semifletida, um côndilo da falange proximal atravessa a cápsula entre a banda lateral e a central, rompe a área do triangular e faz a banda lateral escorregar.

O Green faz uma observação que organiza todo o tema (p. 170): uma lesão isolada da banda central não causa déficit de extensão da IFP. As bandas laterais, ainda dorsais ao eixo, continuam estendendo a IFP; o que muda é que sobra tensão proximal na IFD. É exatamente o que a tenotomia de FOWLER explora no martelo. O déficit da IFP só aparece quando, além da banda central, o suporte das bandas laterais falha: corte das laterais ou lesão do ligamento triangular.

Como a deformidade se instala

Logo após a lesão aguda, a botoeira clássica geralmente não está presente e a IFP ainda move bem; por isso o diagnóstico depende do ELSON. Em 2 a 3 semanas sem tratamento, o ligamento triangular estira, as bandas laterais migram para volar do eixo da IFP, e a deformidade aparece (Green, p. 170). A partir daí, os quatro tendões que cruzam a IFP (os dois flexores e as duas bandas laterais) passam todos a fletir a IFP. O aparelho extensor, sem a âncora central, migra para proximal, e a tensão que sobra nas bandas laterais e nos ORL vai inteira para a IFD, que hiperestende.

Com o tempo, o retinacular transverso contrai e prende as bandas embaixo; o Campbell (p. 3185) lembra que também os colaterais e a placa volar da IFP contraem, e que o ORL contraído e as bandas laterais forçam a IFD em hiperextensão, piorada por qualquer tentativa de estender a IFP passivamente.

Botoeira aguda: ELSON e a órtese

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O teste de ELSON

A mecânica do ELSON vem da ligação entre a banda central e as laterais (Green, p. 155). Quando a IFP é fletida passivamente ao máximo, a inserção da banda central é puxada para distal e cria folga nas bandas laterais. No dedo normal, por isso, a IFD não consegue estender com força com a IFP fletida a 90 graus. Se a banda central está rota, essa folga não se forma e a IFD estende com força, ou até hiperestende, quando o paciente tenta estender a IFP contra a resistência do examinador.

Como fazer: dedo sobre a borda da mesa, IFP passivamente a 90 graus, paciente tenta estender a IFP contra resistência; o examinador sente a força na IFD. Banda central rota = sem força na IFP e força (ou hiperextensão) na IFD. É o teste mais sensível para ruptura aguda, e STRAUCH o faz sob bloqueio digital, para que a dor não confunda (p. 156). O BOYES, em comparação, só é positivo quando a deformidade já se formou.

O tratamento conservador

O tratamento da lesão aguda fechada é manter a IFP em extensão total por cerca de 6 semanas, com tala ou fio, deixando a IFD livre e fazendo flexão ativa da IFD de hora em hora (Green, p. 170). A flexão da IFD tem dois papéis mecânicos: puxa as bandas laterais de volta para dorsal e estica a tensão aumentada das laterais e do ORL, que veio da migração proximal do aparelho. Depois das 6 semanas, mais 4 a 6 de uso intermitente e noturno. O resultado esperado, mesmo com tratamento precoce, é alguma hiperextensão da IFD e leve déficit da IFP (p. 171).

O Campbell (p. 3186) concorda: IFP em extensão com a IFD livre para flexão ativa, 4 a 6 semanas contínuas e noturna depois; e opera quando a ruptura completa é diagnosticada. O HEBERT (cap. 53) mantém a tala da IFP em extensão por 6 semanas mesmo sem deformidade quando houve trauma dorsal, e explora cirurgicamente quando a suspeita é forte; no capítulo de reabilitação (cap. 54), lembra que, sem reparo das laterais, a IFD fica livre para flexão ativa, o que evita aderência e alonga o ORL.

Um ponto que pegou muita gente: a tala ainda funciona meses depois, desde que a IFP seja flexível. O Green (p. 171) cita botoeiras flexíveis tratadas com sucesso por tala vários meses após a lesão; a tala permite que as bandas laterais se realinhem, esticando o retinacular transverso. A cirurgia não está indicada só porque passaram 6 semanas.

Pseudobotoeira: a IFP presa sem lesão do extensor

Relevância clínica

A pseudobotoeira é uma contratura em flexão da IFP que costuma seguir uma lesão em hiperextensão ou uma entorse dos colaterais da IFP, sem aumento da tensão extensora na IFD (Green, p. 170). As bandas laterais e a banda central estão competentes; a IFD não hiperestende. O que prende a IFP é a cicatriz dos ligamentos colaterais e da placa volar. O tratamento mira a contratura: tala dinâmica e gesso seriado.

A diferença clínica é simples. Na botoeira verdadeira, a IFD está hiperestendida e resiste à flexão (BOYES positivo). Na pseudobotoeira, a IFD é normal; o problema é só a IFP que não estende, e a história é de hiperextensão, não de pancada dorsal.

Botoeira crônica: BURTON, CURTIS e as reconstruções

Cobrança confirmada · 2 questões

A classificação de BURTON

A botoeira crônica se distingue pela presença de contraturas fixas da IFP, da IFD, ou das duas (Green, p. 171). A banda central pode ter rompido por trauma ou se estirado por sinovite, artrose ou flexão prolongada (Dupuytren, lesão de polias, queimadura). Com contratura fixa, os flexores e as bandas laterais subluxadas são todos forças deformantes, e o resultado é muito mais difícil.

Os estágios I e II são tratados com tala até extensão completa da IFP, mantida por 6 a 12 semanas, sempre com flexão ativa e passiva da IFD (Green, p. 172). Se a extensão passiva não vem, libera-se a articulação (colaterais contraídos). Deformidades de 30 graus ou menos são difíceis de melhorar com cirurgia.

BURTON deixou sete princípios que o Green chama de leitura obrigatória. Os que caem: a cirurgia raramente é necessária na botoeira flexível; o tendão só se opera com a articulação passivamente livre (na rígida, em dois tempos, e muitas vezes o segundo não é preciso); com artrose, o rebalanceamento vai junto com artroplastia ou artrodese; a maioria tem boa flexão e boa preensão, e não se pode sacrificar a flexão para ganhar extensão; e todo procedimento é um rebalanceamento: tirar tônus da IFD e devolvê-lo à IFP.

A reconstrução escalonada de CURTIS

CURTIS organizou a cirurgia em etapas, todas sob anestesia local (para testar a extensão ativa a cada passo) e todas dependentes de IFP passivamente completa antes da operação (Green, p. 172 a 174). A lógica é parar assim que a extensão volta.

O porquê dos estágios I e II é a pergunta clássica: o retinacular transverso contraído é o que prende as bandas laterais volarmente; liberá-lo e, se preciso, seccioná-lo deixa as bandas voltarem para dorsal do eixo, onde voltam a estender. Com isso, CURTIS obteve um déficit residual médio de 10 graus, com melhora média de 31; nos que precisaram do estágio IV, o déficit caiu de 55 para 17 graus. O Green resume o esperado: um déficit de 20 graus é comum, e a perda de flexão é rara com a abordagem escalonada.

Tenotomias, retalhos e enxertos

A tenotomia terminal (FOWLER distal ou DOLPHIN) é o raciocínio inverso do FOWLER do martelo: cria-se de propósito um "martelo" para tirar tônus da IFD, permitir que ela flita e deixar o aparelho deslizar proximal, aumentando a tensão na IFP (Green, p. 172). O corte é transverso, entre o terço médio e o proximal da média, distal ao ligamento triangular, preservando os ORL. Exige IFP passivamente extensível e é contraindicada com flexão fixa da IFP. O Campbell (p. 3187) chama a mesma ideia de FOWLER/DOLPHIN e a indica na botoeira com IFP flexível.

Para reconstruir a banda central, o Campbell (p. 3187) lista as técnicas por nome:

• SNOW: retalho retrógrado da própria banda central, usado como reforço sobre o reparo (também descrito no Green, p. 171);
• AICHE: as bandas laterais são soltas, cada uma dividida longitudinalmente em duas, e as metades mediais são suturadas entre si e à cápsula na linha média (fig. 71.70);
• MATEV: relocação das bandas laterais; no Green, o título do trabalho original é a transposição das bandas laterais na botoeira antiga (referências do cap. 5);
• LITTLER: deslocamento dorsal das bandas laterais, ou enxerto em oito pela base da média (Green, p. 172);
• artrodese ou artroplastia quando há artrose.

O HEBERT (cap. 54) afirma que a técnica reconstrutiva mais utilizada para recuperar a extensão da IFP é a de MATEV, e, como o Green, exige ganho prévio da extensão passiva da IFP e da flexão ativa da IFD por órteses e exercícios. O Green, por sua vez, avisa que a mobilização das bandas laterais (dividi-las e suturá-las à banda central) teve resultados mistos.

Cisne e botoeira na artrite reumatoide: NALEBUFF

Cobrança confirmada · 5 questões

O cisne reumatoide em quatro tipos

No capítulo reumatoide do Green (FELDON, TERRONO, NALEBUFF e MILLENDER, p. 1879 a 1886), o cisne é classificado pela mobilidade da IFP e pelo estado da superfície articular, porque a perda funcional depende da flexão que a IFP ainda tem. A deformidade pode começar na IFD (estiramento ou ruptura do terminal, um martelo, somado à frouxidão da placa volar) ou na IFP (a sinovite estira a cápsula volar, ou o FDS rompe e deixa de conter a hiperextensão). O detalhamento da mão reumatoide está no resumo Mão reumatoide; aqui interessa a lógica da classificação.

O tipo II é, na prática, um teste de BUNNELL positivo num reumatoide: a MF desviada e subluxada deixa os intrínsecos tensos, e a IFP só flete quando a MF flete ou desvia para ulnar. O tipo III engana: a IFP rígida sugere artrose, mas a radiografia mostra espaço articular preservado; o que prende é o aparelho extensor (bandas laterais dorsais que perderam o deslizamento volar), os colaterais e a pele. A mobilização das bandas laterais com duas incisões paralelas que as separam da banda central permite fletir a IFP; a manipulação sob anestesia chega a 80 a 90 graus. O tipo IV pede salvamento: artrodese (fusão de 25 a 45 graus, mais flexão no anelar e no mínimo) ou artroplastia, que funciona bem no cisne desde que a hiperextensão seja corrigida.

No tipo I, a tenodese do FDS ("sublimis sling") é a preferida quando a hiperextensão da IFP é primária: uma hemifita do FDS é cortada cerca de 1,5 cm proximal à IFP, mantida presa distalmente e fixada (âncora ou polia A2) com a IFP a 20 a 30 graus de flexão, criando uma leve contratura em flexão (Green, p. 1881). A artrodese da IFD é preferida quando o martelo é primário.

A botoeira reumatoide

A botoeira reumatoide tem três componentes: flexão da IFP, hiperextensão da IFD e hiperextensão compensatória da MF (Green, p. 1890). Ela sempre começa na IFP: a sinovite estira o aparelho extensor, a banda central alonga e não estende mais a IFP, as bandas laterais deslocam para volar e se fixam, e o encurtamento dos ORL hiperestende a IFD e limita a flexão dela. Note o verbo: a banda central estira, não encurta.

No estágio II, a reconstrução só é feita com pele boa, superfícies lisas, flexores bons e IFP corrigível; a IFP deve fletir passivamente 70 a 80 graus depois da sutura. A artroplastia tem papel limitado na botoeira, porque o extensor está comprometido.

Intrínseco plus: a contratura intrínseca pós-traumática

Relevância clínica

Edema, imobilização e fibrose

O Green preserva, no conteúdo online do capítulo 10, o texto clássico de SMITH. A contratura interóssea pós-traumática vem de edema, imobilização prolongada ou isquemia. Hematoma e edema enchem o compartimento interósseo, presos pela fáscia dorsal e volar firme; a compressão capilar e a estase venosa aumentam a congestão; os dedos se movem pouco pela dor; um enfaixamento compressivo ou gesso circular piora a drenagem, e os interósseos desenvolvem contratura miostática que, quando o edema cede, vira fibrose.

A postura resultante é o oposto da garra: MF fletida e IF estendidas (intrínseco plus). Na forma grave (com necrose dos interósseos), grandes objetos não cabem na palma, a preensão é fraca e a pinça polpa a polpa é impossível.

A forma tardia que só pega a IFP

Meses depois de uma lesão do punho ou da mão, muitos pacientes ficam com flexão limitada das IFP e o cirurgião suspeita de aderência articular. Frequentemente a causa é contratura intrínseca residual (Green, conteúdo online do cap. 10). O mecanismo é fino: para fletir a MF, o intrínseco precisa esticar os colaterais da MF, que estão inchados e resistem; já a extensão da IFP não encontra resistência, porque os colaterais da IFP relaxam na extensão. Resultado: MF livre, IFP em contratura em extensão, BUNNELL positivo.

Não é preciso liberar toda a aponeurose. Como só a flexão da IFP está limitada, basta a liberação intrínseca distal: ressecar a banda lateral e as fibras oblíquas no terço distal da falange proximal, preservando a banda central, as slips laterais e as fibras transversas (que mantêm a flexão da MF e evitam a garra). A MF fica em extensão por 3 semanas e a flexão das IF começa no dia seguinte. O Campbell (cap. 79, p. 3510 e 3511) descreve o mesmo raciocínio sob o nome de LITTLER e acrescenta a escala: leve, liberação distal; moderada (interósseos viáveis mas contraídos), slide muscular dos metacarpos; grave (necrose), tenotomia dos tendões interósseos (SMITH).

Intrínseco minus: a garra

Cobrança confirmada · 3 questões

A garra é a deformidade intrínseca minus: MF em hiperextensão e IF em flexão. Na paralisia ulnar, é a postura de repouso do anelar e do mínimo, o sinal de DUCHENNE (Green, cap. 31, p. 1046), porque os lumbricais desses dedos são ulnares, enquanto os do indicador e do médio são do mediano. A lesão baixa dá garra pior que a alta, porque o profundo do anelar e do mínimo continua funcionando e flete as IF sem oposição.

A manobra de BOUVIER separa o que se corrige com um procedimento simples do que não se corrige: o examinador bloqueia a hiperextensão da MF e pede para estender o dedo. Se as IF estendem por completo, a banda central e as bandas laterais estão íntegras e o problema é só a perda intrínseca da MF; procedimentos que impedem a hiperextensão da MF (capsulodese, tenodese) bastam. Se as IF continuam fletidas, um procedimento estático não corrige (Green, p. 1046).

O Green registra uma variação anatômica cobrada: o lumbrical do anelar tem dupla inervação em 50% dos membros, e nesses casos a lesão ulnar completa dá garra só do mínimo.

Rigidez: a contratura em flexão da IFP

Cobrança confirmada · 1 questão

Tratar sem cortar primeiro

O Green estima que 87% das contraturas de MF e IFP se resolvem sem cirurgia, e só indica operar quando o arco ativo e passivo atinge um platô com resultado inaceitável (cap. 10, p. 340). Exige ainda três condições: paciente colaborador, terapeuta competente e autorização para a reabilitação; faltando uma, não se opera. Na IFP, a via final comum da contratura em flexão é a placa volar e os checkreins, que viram bandas colágenas grossas entre a placa e a proximal. A tala dinâmica é o pilar: força lenta, perpendicular à média, pelo menos 1 hora várias vezes ao dia; dor forte significa carga excessiva (a cicatriz está rasgando, não esticando); à noite, tala estática (conteúdo online do cap. 10).

A liberação passo a passo

O maior desafio não é a placa, é o extensor: se ele estiver atenuado, soltar a frente não devolve a extensão ativa (Green, p. 341). As vias são a ziguezague volar de BRUNER ou a mediolateral (medioaxial); BRUSER viu ganho de 50 graus pela mediolateral contra 30 pela volar. Sob anestesia local com sedação, o paciente move o dedo e o cirurgião ajusta a liberação.

Pela via volar, a bainha é aberta de A2 a A4 e os checkreins são procurados com um marco preciso: a artéria digital transversa, que passa sob o checkrein, 3 mm proximal à articulação. Liberam-se os checkreins poupando a artéria. A ordem segue a resposta: se a extensão não vem, capsulotomia da placa volar e dos colaterais acessórios; se ainda persiste, desinsere-se o colateral próprio da proximal. O autor prefere a mediolateral: secciona o retinacular transverso, libera o checkrein e excisa o acessório. Depois, tala de extensão noturna até 6 meses.

As expectativas são modestas. CURTIS (1954) viu que quanto mais estruturas envolvidas, pior e que cerca de metade do ganho intraoperatório se mantém; GHIDELLA teve média de apenas 7,5 graus.

Rigidez: contratura em extensão da IFP e da MF

Cobrança confirmada · 2 questões

A IFP que não flete

Aderências do tendão extensor são a causa mais comum de contratura em extensão da IFP (Green, conteúdo online do cap. 10); também contribuem cicatriz dorsal, fibrose da cápsula dorsal, intrínsecos aderidos ou contraídos e bloqueio ósseo. A liberação é por via dorsal ou dorsolateral: dividem-se as fibras transversas do retinacular dos dois lados da banda central, faz-se a tenólise do extensor, excisa-se a cápsula dorsal e, se a flexão não vier, liberam-se as fibras dorsais e depois o restante dos colaterais (p. 341 e 343). Em seguida, testa-se a flexão ativa (pode faltar tenólise flexora) e o BUNNELL (pode faltar liberação intrínseca).

A MF que não flete

A MF tem o efeito came: os colaterais ficam frouxos em extensão e tensos em flexão, e a mão edemaciada repousa com a MF estendida. Por isso a MF rígida típica é em extensão, e a prevenção é tala com a MF em flexão (Green, p. 338 e conteúdo online). Com IF flexíveis, é incomum que um paciente cuja MF flete até 60 graus peça ou se beneficie da liberação; os dedos radiais toleram menos flexão que os ulnares.

A liberação da MF em extensão é dorsal (p. 340): divide-se o extensor, faz-se a tenólise, excisa-se a cápsula dorsal com as fibras dorsais dos colaterais, e o objetivo é pelo menos 70 graus de flexão. Se o colateral não passa sobre os côndilos, desinsere-se da cabeça do metacarpo, muitas vezes dos dois lados para evitar rotação; um descolador solta a placa volar da cápsula. A lei dos retornos decrescentes vale aqui: com 0 a 60 graus obtidos, tirar mais tecido arrisca instabilidade; se for preciso fio, ele pode sair tão cedo quanto 5 a 7 dias. O pós-operatório mantém a MF a 70 graus e começa a mobilização em 2 a 3 dias.

Quando a articulação está ruim

Se há artrose pós-traumática ou desalinhamento, a liberação capsular rende pouco (Green, p. 338). A artroplastia com implante para rigidez pós-traumática de MF e IFP deu ganho mínimo e falha frequente, e a artroplastia de distração teve apenas sucesso limitado, sem recomendação geral (p. 339).

Camptodactilia, clinodactilia e KIRNER

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Estas três deformidades congênitas estão no resumo Malformações congênitas; aqui fica o que as questões desta lista cobram.

Camptodactilia

A camptodactilia é a flexão da IFP, não traumática, frequentemente bilateral, em menos de 1% da população, muitas vezes autossômica dominante (Campbell, cap. 85, p. 3672). O Campbell descreve três tipos: o infantil, o mais comum (cerca de 80%); o do adolescente, sobretudo em meninas; e o sindrômico, associado a trissomia 13, síndrome oculodentodigital, orofaciodigital, AARSKOG e cérebro-hepatorrenal. Sem tratamento, 80% pioram no estirão e a deformidade não progride depois dos 18 a 20 anos. O FDS curto (corrige com flexão do punho) é o culpado mais citado.

O Green trata a camptodactilia no capítulo de artrogripose (cap. 39, p. 1387 a 1390): quase todas as crianças com artrogripose do membro superior têm contratura dos dedos, e a camptodactilia é mais comum nas artrogriposes distais, definindo síndromes como BEALS. A radiografia não é útil na criança pequena; mais tarde mostra côndilos hipotróficos, e quanto maior a hipoplasia, menor a correção. O tratamento começa com mobilização passiva e tala noturna, com ganhos até cerca de 5 anos. A cirurgia é a Z-plastia volar sobre o pterígio e a tenotomia do FDS quando o FDP funciona; o FDS pode ser transferido em casos selecionados. Os resultados são imprevisíveis, a família costuma se decepcionar, e a complicação mais comum é a rigidez. O Campbell concorda: a cirurgia pode trazer perda de flexão, anquilose e recidiva; só 35% melhoram com cirurgia e 20% sem ela; abaixo de 30 graus, melhor não operar.

Clinodactilia e KIRNER

A clinodactilia é a angulação no plano radioulnar distal à MF, definida acima de 10 graus; a forma mais comum é a inclinação radial do mínimo, pela média triangular ou trapezoidal, autossômica dominante e bilateral (Green, cap. 36, p. 1270). No esqueleto imaturo, o centro secundário de ossificação forma um suporte epifisário longitudinal em "C" ao longo do lado curto da falange; ossificado cedo, produz a falange delta triangular. A forma mais complexa, a delta dupla ("kissing delta"), aparece em RUBINSTEIN-TAYBI e CENANI-LENZ (p. 1271). A classificação de COONEY põe a sindactilia entre as deformidades associadas da forma complexa.

O mínimo leve não se opera (o risco de rigidez supera o ganho estético) e a tala é inútil. Na deformidade importante, osteotomia (fechamento para a trapezoidal, abertura para a triangular) ou ressecção do suporte com gordura, melhor antes dos 6 anos.

A deformidade de KIRNER é outra coisa: curvatura palmar e radial progressiva da falange distal, em geral do mínimo, em dois planos, diferente da clinodactilia, que fica num plano só (Green, p. 1273). Predomina em mulheres, surge no fim da infância com edema dorsal e unha em bico e preserva o movimento da IFD. A teoria mais aceita é a inserção distal anormal do FDP; o tratamento é estético (tala precoce, osteotomias volares).

Fechamento

Fundamento

As deformidades dos dedos se entendem por desequilíbrio. O martelo é o terminal; a sobra de força na banda central, com placa volar frouxa, faz o cisne; o tratamento é tala longa da IFD e, no crônico, FOWLER (cortar a banda central por baixo, preservando o triangular) ou um ORL reconstruído. A botoeira é a banda central somada à falha do suporte das bandas laterais; instala-se em 2 a 3 semanas, diagnostica-se pelo ELSON e trata-se com IFP estendida e IFD livre; na crônica, BURTON gradua e CURTIS escalona (retinacular transverso, FOWLER distal, avanço da banda central). A pseudobotoeira é cápsula, colaterais e placa volar, com extensor íntegro. Na reumatoide, NALEBUFF separa o cisne pela mobilidade da IFP e pela radiografia, e a botoeira começa pela sinovite que estira a banda central. Intrínseco plus e minus são espelhos, testados por BUNNELL e BOUVIER. Na rigidez, a ordem é checkrein, placa e acessório, colateral próprio, com a artéria digital transversa como guia, e a MF raramente precisa de cirurgia se já flete 60 graus.