Questão de Luxações na criança (TARO 2006)

Conceito-chave

O epicôndilo medial e a luxação do cotovelo. O epicôndilo medial é uma apófise que recebe a origem dos flexores-pronadores e do ligamento colateral medial. Ele ossifica por volta dos 5 a 7 anos e é o último centro do cotovelo a se fundir (14 a 17 anos). Na criança e no adolescente, a apófise é o ponto fraco do lado medial: numa luxação do cotovelo, em vez de romper o ligamento, o valgo e a tração muscular avulsionam o epicôndilo. Cerca de metade das fraturas do epicôndilo medial se associa a luxação.

Como o fragmento entra na articulação. Durante a luxação, a articulação se abre do lado medial. O fragmento, preso aos flexores e ao colateral, pode ser puxado para dentro do espaço articular entre a tróclea e o olécrano. Isso acontece:

• no momento do trauma, ou
• durante a redução da luxação, quando a articulação se fecha em valgo com o fragmento ainda livre no espaço medial.

Por isso, a interposição é frequentemente descoberta após a redução e atribuída a ela; o fragmento pode, porém, já estar preso antes.

Como reconhecer.

• O epicôndilo não aparece no seu lugar na radiografia em AP.
• Um fragmento ósseo projetado na altura da articulação, entre a tróclea e o olécrano.
• Espaço articular alargado ou incongruente, e bloqueio de movimento.
• Em crianças pequenas, não confundir o epicôndilo interposto com o centro de ossificação da tróclea; lembrar a ordem CRITOE (capítulo, rádio, epicôndilo interno, tróclea, olécrano, epicôndilo externo): se a tróclea é visível, o epicôndilo medial também deve ser.

Tratamento. O fragmento encarcerado é indicação absoluta de cirurgia: tentativa de extração por manobra (valgo com supinação e extensão do punho e dedos, a manobra de Roberts) e, na maioria dos casos, redução aberta e fixação com parafuso. Examinar sempre o nervo ulnar, que passa logo atrás.